Хроническая диарея лечение диета

Хроническая диарея – это полиэтиологическое патологическое состояние, при котором в течение 3-6 и более недель наблюдается учащение акта дефекации до 2-3 и более раз в сутки с отхождением неоформленного стула. Может сопровождаться тенезмами, вздутием, урчанием, болями в животе, императивными позывами и наличием патологических примесей в каловых массах. Хроническая диарея диагностируется с учетом жалоб, анамнеза, данных осмотра, контрастных радиологических методов, колоноскопии (возможно – с биопсией), анализов кала и других диагностических методик. Лечение – диета, симптоматическая и патогенетическая медикаментозная терапия.

Общие сведения

Хроническая диарея – симптомокомплекс, проявляющийся увеличением частоты дефекаций с отхождением недостаточно оформленных каловых масс. Хроническая диарея встречается при инфекционных и неинфекционных поражениях кишечника, некоторых заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта, других органов и систем, а также при хронических интоксикациях и состояниях, обусловленных психоэмоциональными нарушениями. Распространенность неизвестна из-за отсутствия обобщенных статистических данных о частоте хронической диареи при различных заболеваниях и патологических состояниях. Лечение проводят специалисты в области гастроэнтерологии, колопроктологии и других отраслей медицины.

Хроническая диарея

Причины

Существует несколько механизмов развития диареи: гиперсекреторный, гиперосмотический, гиперкинетический и гиперэкссудативный.

1. При гиперсекреторной диарее наблюдается более интенсивная, чем в норме, секреция воды и электролитов в просвет кишечника. Секреция может быть пассивной либо активной. Хроническая диарея в результате повышения пассивной секреции выявляется при увеличении гидростатического давления вследствие:

правожелудочковой сердечной недостаточности;
некоторых заболеваниях лимфатической системы и системных болезнях, сопровождающихся поражением лимфатических сосудов данной анатомической области (болезни Уиппла, амилоидозе, лимфоме, лимфангиэктазиях).

Причиной хронической диареи с интенсивной активной секрецией могут стать некоторые жирные кислоты, желчные кислоты, токсины, выделяемые патогенными микроорганизмами (холерным вибрионом, кишечной палочкой, стафилококком), слабительные препараты и пептидные гормоны (серотонин, глюкагон, вазоинтестинальный пептид).

2. Гиперосмотическая хроническая диарея развивается при расстройствах переваривания и всасывания питательных веществ в различных отделах ЖКТ. Спровоцировать данный тип хронической диареи может:

патология поджелудочной железы (опухоль, хронический панкреатит);
механическая желтуха;
уменьшение продолжительности контакта кишечного содержимого со стенкой тонкой кишки (состояние после удаления части тонкого кишечника, наличие анастомоза или межкишечного свища);
врожденные и приобретенные расстройства всасывания (синдром мальабсорбции).

3. Гиперкинетическая хроническая диарея возникает в результате излишней неврогенной, гормональной либо фармакологической стимуляции моторной активности кишечника.

Неврогенная стимуляция наблюдается при синдроме раздраженного кишечника, функциональной хронической диарее и диабетической энтеропатии.
Гормональная стимуляция выявляется при тиреотоксикозе, болезни Аддисона и нейроэндокринных неоплазиях.
Фармакологическая стимуляция отмечается при приеме некоторых слабительных средств. Последний механизм чаще встречается при острой, а не при хронической диарее, поскольку после появления поноса пациенты корректируют дозу препарата. Вместе с тем, некоторые больные злоупотребляют слабительными втайне от врача или даже вопреки его рекомендациям, поэтому данную причину диареи следует исключать в ходе дифференциальной диагностики.

4. Гиперэкссудативная хроническая диарея обусловлена воспалением кишечной стенки и повышенным выделением экссудата в просвет кишки. Хроническая диарея с усилением экссудации наблюдается при:

воспалительных заболеваниях кишечника (язвенном колите, болезни Крона);
хронических инфекциях (актиномикозе, туберкулезе, сифилисе);
энтеропатиях, ишемической болезни кишечника, полипах и злокачественных новообразованиях толстой кишки.

В числе причин возникновения хронической диареи исследователи указывают полипоз, колоректальный рак, гельминтозы, протозойные инвазии и функциональные кишечные расстройства (СРК, функциональная диарея). Кроме того, хроническая диарея может наблюдаться при панкреатической и желудочной ахилии, карциноиде тонкой кишки, кишечной липодистрофии, пеллагре, амилоидозе кишечника, хронических экзогенных интоксикациях, уремии, эндокринных и нейроэндокринных заболеваниях.

Симптомы хронической диареи

Основными признаками данной патологии являются 2-3 и более актов дефекации в течение суток и отхождение недостаточно оформленного (водянистого, жидкого либо кашицеобразного) кала. Мнения специалистов о продолжительности поносов расходятся. Одни исследователи считают, что для постановки диагноза «хроническая диарея» достаточно нарушений стула, сохраняющихся в течение 3 недель, другие указывают цифры 4-6 и более недель. Наряду с перечисленными симптомами, у пациентов могут наблюдаться боли в животе, урчание, метеоризм, тенезмы, императивные позывы и патологические примеси в фекальных массах.

Для хронической диареи при патологии тонкого кишечника характерен обильный жирный либо водянистый стул. При поражении толстого кишечника объем стула уменьшается, а количество дефекаций увеличивается, в кале нередко обнаруживаются примеси гноя, слизи и крови. Толстокишечная хроническая диарея часто сопровождается болевым синдромом (за исключением функциональной диареи), при тонкокишечных поносах боли обычно не наблюдаются. При хронической диарее, возникающей вследствие заболеваний нижних отделов толстого кишечника (при проктитах и ректосигмоидитах различной этиологии) стул еще более скудный, а дефекации – еще более частые, чем при колитах. Пациентов беспокоят ложные позывы.

Остальные симптомы определяются основным заболеванием, ставшим причиной развития хронической диареи. При колоректальном раке наблюдаются слабость, утомляемость, потеря аппетита и снижение веса. Возможно развитие кишечной непроходимости или перфорации кишечника. На поздних стадиях отмечаются раковая интоксикация, гипертермия и кахексия. Для воспалительных заболеваний кишечника, сопровождающихся хронической диареей, характерны гипертермия различной степени выраженности (в зависимости от тяжести заболевания) и внекишечные проявления: артралгии, стоматит и пр. При эндокринных и нейроэндокринных расстройствах наблюдаются признаки нарушений гормональной регуляции.

Диагностика

Поскольку хроническая диарея является не самостоятельным заболеванием, а проявлением других патологических состояний, основной целью диагностики становится выявление причины развития поносов. В процессе обследования врач собирает анамнез, выясняя особенности симптоматики и определяя уровень поражения (тонкокишечная или толстокишечная диарея, заболевания прямой кишки). В диагностических целях проводится:

Клинический осмотр. При проведении объективного осмотра пациента с хронической диареей специалист обращает внимание на наличие вздутия, болезненности, асимметрии живота, асцита и пр. При осмотре области ануса врач-проктолог выявляет очаги мацерации, следы кала, гноя и слизи.
Анализы кала. Микроскопическое исследование кала свидетельствует о наличии воспаления. При проведении копрологического исследования у больных с хронической диареей в ряде случаев обнаруживаются стеаторея, амилорея и креаторея.
Рентгенография. При полипозе и раке в процессе ирригоскопии выявляются одиночные или множественные дефекты наполнения.
Эндоскопия кишечника. Колоноскопия и ректороманоскопия дают возможность оценить состояние кишечной стенки, определить количество, размеры и локализацию язв, полипов и злокачественных опухолей. При необходимости во время исследования эндоскопист осуществляет биопсию.

При подозрении на заболевания эндокринной системы назначают консультацию эндокринолога, при наличии признаков уремии – консультацию нефролога и т. д.

Лечение хронической диареи

Лечение хронической диареи может быть патогенетическим и симптоматическим. План патогенетического лечения составляют с учетом выявленной патологии, возможно использование консервативных (медикаментозных и немедикаментозных) и оперативных методик. Пациентам с хронической диареей назначают специальную диету, исключающую употребление продуктов, стимулирующих моторику, процессы брожения и газообразование. Рекомендуют протертые блюда, приготовленные на пару.

При необходимости осуществляют антибактериальную терапию с использованием средств, не вызывающих развития дисбактериоза (нифуроксазида, тилихинола). При хронической диарее на фоне дисбактериоза используют пробиотики. Применяют симптоматические средства адсорбирующего, обволакивающего и вяжущего действия. Для регуляции моторики назначают лоперамид, реже – октреотид и антагонисты кальция.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется причиной развития хронической диареи и возможностью ее устранения. Профилактика заключается в своевременной диагностике и обоснованном этиопатогенетическом лечении заболеваний, протекающих с хронической диареей. Следует исключить бесконтрольный прием лекарственных препаратов, в т. ч. слабительных средств.

Источник

Статья написана в ознакомительных целях. Проконсультируйтесь с врачом.

Питание при диарее: что можно и нельзя есть, примерное меню и особенности для пожилых людей

Правильное питание при диарее способствует быстрой стабилизации состояния. Диета подбирается с учетом причины появления проблемы, наличия хронических заболеваний, возраста пациента и многих других индивидуальных особенностей.

Полный отказ от пищи и употребления жидкости может спровоцировать осложнения, в т.ч. связанные с обезвоживанием организма. При диарее требуется щадящее питание для нормализации работы органов ЖКТ и особый питьевой режим.

При наличии диареи необходимо правильно подобрать питание.

Кратко о патологии

Диарея – это патологическое состояние, характеризующееся увеличением водянистости кала. Часто это нарушение сопровождается учащением позывов к дефекации.

Подобная проблема возникает из-за нарушения работы тонкого кишечника, сопровождающегося отделением большого количества экссудата и усилением перистальтики.

Диарея – это симптом, а не самостоятельное заболевание. Она возникает в ответ на отравление, бактериальную инфекцию, паразитарную инвазию, воспалительный процесс аутоиммунной или эндокринной этиологии и т.д.

Считается, что диарея – это проявление работы защитных механизмов организма. Она способствует быстрому очищению кишечника и выведению токсинов.

В то же время жидкий стул опасен, т.к. приводит к потере жидкости и полезных микроэлементов. В зависимости от этиологии диарея может протекать как в острой, так и хронической форме.

Возможные причины диареи.

Острая форма

Острая форма диагностируется, когда диарея сохраняется не более 5-7 дней.

К частым причинам появления проблемы относят:

употребление некипяченой воды;
переедание;
аллергические реакции на отдельные виды еды и лекарств;
кишечные и вирусные инфекции;
отравление;
паразитарные инвазии;
сильный стресс;
употребление плохо сочетающихся продуктов и т.д.

После выведения аллергенов и токсинов из организма состояние быстро стабилизируется. Кроме того, острая диарея возникает при употреблении пищи с высоким содержанием минеральных солей.

В этом случае вода из крови возвращаются в кишечник. Понос в этом случае способствует быстрому устранению излишков солей и предотвращает повреждение тканей.

Хроническая форма

При этой форме приступы диареи возникают не менее 3-5 раз в месяц. У некоторых пациентов жидкий стул и частые позывы к дефекации отмечаются постоянно. Периоды ремиссии носят кратковременный характер.

Хроническая диарея часто сопровождает следующие заболевания:

синдром «раздраженного кишечника»;
рак прямой кишки;
язвенный колит;
болезнь Крона;
синдром мальабсорбции и т.д.

Стоит ли есть во время острой диареи

При острой диарее у пациентов часто снижается аппетит. В первые часы появления проблемы следует отказываться от приема пищи. При этом нужно пить воду, кисели, овсяные отвары и ромашковый чай.

Это поспособствует восполнению потерянной жидкости и очищению кишечника. В дальнейшем можно употреблять продукты, имеющее вяжущее и обволакивающее действие. Блюда следует принимать небольшими порциями, т.к. переедание при этом патологическом состоянии приведет к усугублению ситуации.

Особенности и принципы питания при разных формах заболевания

При поносе диета подбирается с учетом возрастных особенностей пациента и причины появления проблемы.

Однако есть общие для всех случаев рекомендации:

Принимать пищу 5-7 раз в день.
Объем порции должен быть не более 200-300 мл.
Пить не менее 2 л жидкости в день.
Исключить все продукты, тяжелые для переваривания и способствующие усилению диареи.
Подбирать блюда, содержащие много белка, витаминов и минералов.

У пожилых

Из-за естественных процессов старения у пожилых людей часто наблюдаются проблемы с пищеварением. При составлении диеты при диарее важно формировать рацион так, чтобы потребляемые блюда включали достаточное количество полезных веществ и при этом не создавали нагрузку на воспаленные органы ЖКТ.

Крайне важно чтобы блюда содержали много калия, кальция и железа. При этом общая калорийность меню не должна превышать 1800-2000 ккал.

Диета должна быть направлена на устранение процессов брожения. Это ускорит восстановление работы кишечника и стабилизации стула. Нельзя есть продукты, стимулирующие газообразование.

Важно потреблять много воды и травяных отваров. Это поспособствует выведению токсинов и нормализации состояния.

Крайне важно придерживаться щадящего режима, исключив продукты с высоким содержанием кислот.

У детей

Для детей диарея особенно опасна, т.к. быстро приводит к обезвоживанию. При отсутствии лечения и без соблюдения диеты ребенок может погибнуть из-за развития гиповолемического шока, т.е. критического снижения объема циркулирующей крови.

Детей, находящихся на грудном вскармливании, нужно продолжать кормить молоком, т.к. в нем содержится достаточное количество витаминов, минерала и белка. Кроме того, в нем присутствует достаточное количество активных веществ, защищающих кишечник ребенка от влияния патогенной микрофлоры.

Детям старше 1,5 л нужно давать как можно больше жидкости, разбавленные каши, приготовленные на воде и без добавления масла, а также хорошо измельченные пропаренные овощи.

По мере стабилизации состояния в рацион в небольших количествах вводятся нежирные сорта мяса и рыбы, молочные продукты и т.д. Меню расширяют постепенно, чтобы не спровоцировать обострение.

Понос у детей может вызвать обезвоживание.

При синдроме раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника – это функциональное расстройство, сопровождающееся диарей, болями в животе и метеоризмом и т.д. Для стабилизации состояния при этом нарушении требуется регулярный прием пищи. Длительные перерывы недопустимы. Еду следует употреблять небольшими порциями.

Основой рациона выступают нежирные блюда, приготовленные на пару или путем отваривания. Еду следует перетирать до состояния пюре. Это облегчит пищеварение.

Следует исключать все продукты, усиливающие брожение. Кроме того, нужно отказаться от приема алкоголя и напитков, содержащих кофеин. Соки можно пить только в разбавленном виде.

Во время беременности

Диету беременным женщинам должен подбирать врач. Крайне важно, чтобы в рационе присутствовали все вещества, необходимые для развивающегося плода.

Беременной женщине следует выпивать не менее 2 л жидкости, в т.ч. компотов, травяных сборов и т.д. Нельзя употреблять слишком горячие или холодные блюда.

В меню можно вводить нежирные сорта рыбы и мяса, молочнокислые продукты, легкие овощные супы с рисом или лапшой, жидкие каши, яйца, сваренные вкрутую и т.д. Принимать пищу следует небольшими порциями.

Беременным рекомендовано выпивать до 2-х литров воды в день.

Дисбактериоз

При дисбактериозе требуется щадящий режим питания. Блюда должны быть легкими для переваривания. Есть нужно медленно, тщательно пережевывая каждую порцию.

Обязательно включение в рацион молочнокислых продуктов, обогащенных бифидобактериями. Нужно исключить из меню блюда, в которых содержатся вещества, подавляющие активность полезных микроорганизмов.

Можно есть паровые омлеты, легкие супы, отварные яйца и жидкие каши. В небольших количествах допустимо употребление паровых котлет, нежирных сортов рыбы и мяса.

Иные причины

При лечении диареи, вызванной другими патологическими состояниями, также требуется щадящий режим питания. Диета подбирается с учетом имеющегося заболевания.

Если проблема вызвана аллергией, исключаются все продукты и лекарства, вызывающие реакцию. При лактозной непереносимости нужно отказаться от употребления молочных продуктов. Блюда должны быть максимально легкими и не создавать нагрузку на органы ЖКТ.

Основные принципы питания при диарее у взрослых

Взрослым людям, не имеющим хронических заболеваний, назначается диетический стол №4. Рацион должен содержать необходимое количество пищевых волокон, витаминов, минералов и других веществ.

Меню составляется так, чтобы пища не раздражала кишечник, а обволакивала его. Взрослому человеку нужно употреблять перетертые блюда.

Исключаются продукты, содержащие органические кислоты. После диареи нужно соблюдать диеты не менее недели для восстановления работы органов пищеварения.

Стол №4.

Полезные продукты во время диареи

Для устранения диареи продукты подбираются с учетом возрастных особенностей пациента. Блюда готовят щадящими методами, т.е. путем варки, обработки паром, запекания и т.д.

Для пожилых

При приготовлении пищи следует отказаться от применения острых специй, соли и других веществ, оказывающих раздражающее действие на стенки кишечника. Пожилым людям, страдающим диареей, рекомендовано употребление каш, приготовленных на воде без добавления сливочного масла.

Особенно полезны рис и гречка. Обязательно в рационе должны присутствовать термически обработанные овощи. Важным источником клетчатки выступает морковь, цукини, тыква, картофель.

Рекомендовано употребление нежирных сортов мяса, в т.ч.:

телятины;
крольчатины;
индейки;
курицы.

При приготовлении блюд мясо очищают от шкурки, хрящей и сухожилий. В рационе пожилого человека должны присутствовать кисломолочные продукты, в т.ч. кефир, ряженка, сыворотка, нежирные сыр, творог и т.д.

Допустимо употребление подсушенного хлеба. Кроме того, можно термически обработанные некислые ягоды и фрукты, в виде соусов, муссов, киселя и пюре.

Кисломолочные продукты должны присутствовать в рационе.

Для взрослых

Взрослым людям при диарее нужно включать в рацион блюда, разрешенные диетическим столом №4. Полный список допустимых продуктов представлен ниже.

Для детей

Детям при диарее для стабилизации состояния можно давать следующие блюда:

слизистые каши;
рисовые и вермишелевые супы, приготовленные на втором бульоне;
нежирные сорта мяса и рыбы в отварном виде;
яблочное пюре;
отварные овощи;
разбавленные фруктовые и овощные соки;
куриные яйца, сваренные вкрутую;
нежирный творог;
кефир;
йогурт;
ряженку;
кисели;
подсушенный пшеничный хлеб и т.д.

Недопустимо применение соли и острых специй при приготовлении пищи. Кроме того, нужно отказаться от использования жирных соусов.

Блюда при диарее.

Запрещенные продукты при диарее

При диарее нужно исключить следующие продукты:

жирные сорта рыбы и мяса;
газированные напитки;
алкоголь;
жирные молочные продукты;
кофе;
шоколад;
маринады;
свежие и консервированные овощи;
майонез;
растительные масла;
бобовые;
свежую выпечку;
копчености;
полуфабрикаты и т.д.

Что пить во время диареи

Для восполнения потерянной жидкости при диарее можно употреблять:

компоты из сухофруктов;
рисовый отвар;
ромашковый чай;
кисель из черники;
негазированную воду;
разбавленные овощные и фруктовые соки;
черничный отвар;
настой изюма и т.д.

Ромашковый чай успокоит возбужденный кишечник.

Питьевой режим

Часто люди, страдающие диареей, испытывают сильную жажду. Не рекомендуется избегать потребления жидкости. При появлении жажды следует пить рекомендованные напитки. Даже если желания выпить воды нет, следует употреблять не менее 1,5-2 л жидкости в сутки.

Меню на 3 дня

Ниже представлено меню, рекомендованное для людей, страдающих диареей, рассчитанное на 3 дня.

Первый день

Завтрак: слизистая рисовая каша с изюмом – 150 г, паровой белковый омлет из 2 яиц, компот – 1 ст.
Ланч: крекеры – 50 г, натуральный йогурт – 1 ст.
Обед: суп на курином бульоне с фрикадельками – 150 мл, гречневая каша – 100 г, паровая котлета из индейки – 1 шт., кисель – 1 ст.
Полдник: компот из сухофруктов – 1 ст, сырники – 2-3 шт.
Ужин: рисовая каша – 100 г, рыба, приготовленная на пару, – 50 г, овощное рагу – 100 г, травяной чай – 1 ст.
Второй ужин: кефир – 1 ст.

Второй день

Завтрак: тыквенная каша с рисом – 150 г, куриные котлеты – 2 шт., компот – 1 ст.
Ланч: овсяная каша с кусочками фруктов и изюмом – 150 мл, чай – 1 ст.
Обед: уха из нежирной рыбы – 150 мл, картофельное пюре – 100 г, запеченная куриная грудка – 50 г, кисель – 1 ст.
Полдник: запеченные яблоки – 2 шт., крекеры – 50 г, рисовый отвар – 1 ст.
Ужин: гречневая каша – 150 г, запеченная рыба – 50 г, овощное рагу – 50 г, компот – 1 ст.
Второй ужин: ряженка – 1 ст.

Третий день

Завтрак: тефтели из куриного фарша и риса – 2-3 шт., подсушенный хлеб – 2 ломтика, кисель – 1 ст.
Ланч: мюсли – 150 г, травяной чай – 1 ст.
Обед: овощной суп с вермишелью – 150 мл, морковное пюре – 50 г, отварная крольчатина – 50 г, компот – 1 ст.
Полдник: пюре из отварной груши – 150 г, чай – 1 ст.
Ужин: макароны – 100 г, отварная рыба – 50 г, запечный кабачок – 50 г, кисель – 1 ст.
Второй ужин: натуральный йогурт – 1 ст.

Примерное меню на неделю.

Диетический стол №4

Диетический стол №4 разработан специально для взрослых людей, страдающих диареей. Эта система питания включает продукты, содержащие все вещества, необходимые для нормального функционирования организма.

Диета рассчитана на 2-7 дней. Рекомендованная калорийность суточного меню составляет 2500 ккал. При этом нужно употреблять не более 10 г соли и 40 г сахара.

Запрещенные продукты

При соблюдении диетического стола № 4 нужно исключить из рациона следующие продукты:

пшено;
ячневую кашу;
животные жиры;
жареные блюда;
копчености;
маринады;
мясные консервы;
свежий хлеб;
выпечку;
сырые овощи;
кофе и какао;
жирные виды мяса и рыбы;
колбасы;
полуфабрикаты;
сдобу и т.д.

Свежая выпечка запрещена к употреблению.

Разрешенные продукты питания

Соблюдая диету №4, можно употреблять следующие продукты:

подсушенный хлеб;
телятину;
курятину;
индейку;
печень;
рисовую кашу;
нежирный творог;
мягкий сыр;
сухое печенье;
манку;
яйца;
макароны;
нежирные сорта рыбы;
кефир;
термические обработанные овощи;
разбавленные соки и т.д.

Примерное меню

При диете №4 примерное меню на 1 день может быть следующим:

Завтрак: овсяная каша с изюмом на воде – 150 мл, бутерброд из подсушенного хлеба и нежирного сыра – 1 шт., кисель – 1 ст.
Ланч: сухое печенье – 50 г, компот из сухофруктов – 1 ст.
Обед: уха из судака с сухариками, тефтели, приготовленные на пару, – 3 шт., кабачковая игра – 50 г, кисель – 1 шт.
Полдник: фруктово-ягодное желе – 100 г.
Ужин: картофельное пюре – 100 г, паровые котлеты – 2 шт., подсушенный хлеб – 2 ломтика, рисовый отвар – 1 ст.
Второй ужин: кефир – 1 ст.

Как избежать осложнений диареи

На фоне хронической диареи часто наблюдается развитие гиповитаминоза, возникающего из-за выведения из организма витаминов и минералов. Для восполнения возникшего дефицита нужно включать в рацион термически обработанные овощи и фрукты.

В ряде случаев следует принимать поливитамины. Для профилактики обезвоживания требуется пить как можно больше жидкости.

Для недопущения истощения следует придерживаться щадящей диеты. Рекомендованные блюда не создадут повышенную нагрузку на органы пищеварения, поэтому полезные вещества из пищи будут освоены.

В каких случаях человек нуждается в медицинской помощи

Требуется срочная медицинская помощь, если диарея сохраняется длительное время, а также присутствуют дополнительные симптомы, в.ч. сильная боль в животе, тошнота, нарушение сознания. В этом случае назначается медикаментозная терапия.

Вспомогательные препараты

Для улучшения состояния пациентов, страдающих диареей, назначают следующие препараты:

Полисорб.
Полифепан.
Аципол.
Хилак Форте.
Атропин.
Имодиум.
Лоперамид.
Смекта и т.д.

Лекарственные средства должен назначить врач с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Добавлено: 5-12-2020 22:37 Сообщить про неверную информацию в статье.

Печатать статью

Источник