Хронический аппендицит и кишечная непроходимость
Хронический аппендицит – это вялотекущая форма воспалительного процесса в червеобразном отростке слепой кишки, чаще всего связанная с ранее перенесенным приступом острого аппендицита. Клиническая картина хронического аппендицита характеризуется дискомфортом, ноющими болями в подвздошной области справа, усиливающимися при физическом напряжении; тошнотой, метеоризмом, диареей или запором, мочепузырными, вагинальными или ректальными симптомами. Диагностика хронического аппендицита основана на исключении иных возможных причин данной симптоматики и может включать изучение анамнеза, проведение обзорной рентгенографии, ирригоскопии, колоноскопии, УЗИ и других дифференциально-диагностических исследований органов брюшной полости. Лечение хронического аппендицита при невыраженных проявлениях – консервативное, при стойком болевом синдроме показана аппендэктомия.
Общие сведения
Хронический аппендицит, в отличие от его острой формы, достаточно редко встречающееся в клинической гастроэнтерологии заболевание. При хроническом аппендиците на фоне вялотекущего воспаления могут развиваться атрофические и склеротические изменения в аппендиксе, разрастания грануляционной ткани, рубцы и спайки, приводящие к облитерации просвета и деформации отростка, его сращению с соседними органами и окружающими тканями.
Хронический аппендицит
Причины
Различают три формы хронического аппендицита: резидуальную, рецидивирующую и первично-хроническую.
- Резидуальная (остаточная) форма хронического аппендицита характеризуется наличием в анамнезе больного одного острого приступа, который закончился выздоровлением без оперативного вмешательства.
- При хронической рецидивирующей форме отмечаются повторные приступы острого аппендицита с минимальными клиническими проявлениями в стадии ремиссии.
- Ряд авторов выделяет также первично-хронический (бесприступный) аппендицит, развивающийся постепенно, без предшествовавшего ему острого приступа.
Патогенез
Резидуальная (остаточная) форма хронического аппендицита является следствием ранее перенесенного приступа острого аппендицита, купировавшегося без хирургического удаления отростка. При этом после стихания острых проявлений в слепой кишке сохраняются условия для поддержания воспалительного процесса: спайки, кисты, перегибы аппендикса, гиперплазия лимфоидной ткани, затрудняющие его опорожнение.
Нарушение кровообращения в пораженном слепом отростке способствует снижению местного иммунитета слизистой оболочки и активации патогенной микрофлоры. Рецидив аппендицита возможен, как в отсутствие его оперативного лечения, так и после субтотальной аппендэктомии при оставлении отростка длиной от 2 см.
Симптомы хронического аппендицита
Клиническая картина хронического аппендицита характеризуется преобладанием неявно выраженных, смазанных симптомов. Хронический аппендицит проявляется ощущением дискомфорта и тяжести, тупыми ноющими болями в правой подвздошной области, постоянными или возникающими эпизодически, после физической нагрузки и погрешностей в диете. Больные хроническим аппендицитом могут жаловаться на расстройства пищеварения: тошноту, метеоризм, запоры или понос. Температура при этом чаще остается нормальной, иногда по вечерам поднимается до субфебрильной.
При хроническом аппендиците могут наблюдаться и другие симптомы: мочепузырный (болезненное и частое мочеиспускание), вагинальный (боль при гинекологическом исследовании), ректальный (болевые ощущения при ректальном исследовании). Повторные приступы острого воспаления слепого отростка проявляются симптомами острого аппендицита.
Диагностика
Диагностика хронического аппендицита вызывает затруднения в связи с отсутствием объективных клинических симптомов заболевания. Легче всего диагностировать хронический рецидивирующий аппендицит, при этом очень важны данные анамнеза (наличие нескольких острых приступов). Во время очередного острого приступа ставится диагноз острого аппендицита, а не обострение хронического.
Косвенными признаками хронического аппендицита при пальпации живота могут быть локальная болезненность в правой подвздошной области, нередко положительный симптом Образцова, иногда – положительные симптомы Ровзинга, Ситковского.
Для диагностики хронического аппендицита обязательно выполняют рентгенконтрастную ирригоскопию толстого кишечника, позволяющую выявить отсутствие или частичное заполнение барием слепого отростка и замедление его опорожнения, что свидетельствует об изменении формы аппендикса, деформации, сужении его просвета. Проведение колоноскопии помогает отвергнуть наличие новообразований в слепой и толстой кишке, а обзорной рентгенографии и УЗИ – в брюшной полости. Клинические анализы крови и мочи больного при хроническом аппендиците, как правило, без выраженных изменений.
Дифференциальная диагностика
При первично-хроническом аппендиците диагноз ставят методом исключения других возможных заболеваний органов брюшной полости, дающих схожую симптоматику. Необходимо проводить дифференциальную диагностику хронического аппендицита с:
- язвой желудка;
- болезнью Крона;
- синдромом раздраженного кишечника;
- хроническим холециститом;
- спастическим колитом;
- брюшной жабой;
- иерсиниозом;
- тифлитом и илеотифлитом другой этиологии (например, туберкулезной, злокачественной);
- болезнями почек и мочевых путей;
- гинекологическими заболеваниями;
- глистной инвазией у детей и др.
Лечение хронического аппендицита
При установленном диагнозе хронического аппендицита и стойком болевом синдроме показано хирургическое лечение: удаление слепого отростка – аппендэктомия открытым способом или лапароскопическим способом. В ходе операции также выполняют ревизию органов брюшной полости для выявления других возможных причин болей в правой подвздошной области.
В послеоперационном периоде обязательно проводится антибиотикотерапия. Отдаленные результаты после оперативного лечения хронического аппендицита несколько хуже, чем после острого аппендицита, так как чаще отмечается развитие спаечного процесса.
Если у больного с хроническим аппендицитом отмечается невыраженная симптоматика, применяют консервативное лечение – прием спазмолитических препаратов, физиотерапевтические процедуры, устранение расстройств кишечника.
Макроскопические изменения в аппендиксе при хроническом аппендиците могут быть настолько невыраженными, что выявить их можно только при морфологическом исследовании удаленного отростка. Если слепой отросток оказался неизмененным, есть вероятность, что хирургическое вмешательство может еще более усугубить имеющийся болевой синдром, послуживший основанием для аппендэктомии.
Источник
Глава II. Клинические маски острого аппендицита
НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА И ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Острый аппендицит, особенно в тех случаях, когда он осложняется перитонитом, может протекать как непроходимость кишечника (динамическая непроходимость). В других
случаях болевой синдром при непроходимости кишечника может симулировать острый аппендицит.
Как гипердиагностика, так и гиподиагностика могут обусловить летальный исход. В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Мальчик 10 лет был оперирован по поводу острого катарального аппендицита. После аппендэктомии ребенок беспокоен,
жалуется на боли в животе, которые врачи расценили как послеоперационные. В связи с этим применяли наркотики и купировали болевой синдром. На 3-й и 4-й дни
после операции появились вздутие живота, рвота и звонкая перистальтика. Газы не отходили, рвота повторялась. Было решено, что у мальчика наблюдается
послеоперационный парез кишечника с обычными для этого периода болезненной перистальтикой, схваткообразными болями в животе и звонкими кишечными шумами. В
последующие дни также применялись меры по борьбе с затянувшимся парезом кишечника. Летальный исход был для лечащего врача “ударом грома среди ясного неба”.
На вскрытии обнаружена тонкокишечная непроходимость, вызванная врожденным тяжем, который сдавил петлю кишки и явился причиной странгуляционной
непроходимости.
Диагностическая ошибка в этом случае объяснялась невнимательным, поверхностным обследованием больного до операции, неправильной трактовкой патологических
проявлений, наблюдавшихся после операции. С другой стороны, эта ошибка показывает, что иногда в начальной фазе острая кишечная непроходимость может восприниматься
врачом как острый аппендицит.
Диагностическая ошибка может быть обусловлена также тем, что начальная фаза острой кишечной непроходимости в некоторых случаях начинается с разлитых,
нелокализованных болей в животе, какие обычно наблюдаются при остром аппендиците. В дальнейшем боли отмечаются чаще всего в правой половине живота и даже в правой
подвздошной области. Тошнота и рефлекторная рвота, которые наблюдаются при непроходимости кишечника, иногда могут быть и при остром аппендиците. В этих случаях врач
фиксирует внимание на болях в правой подвздошной области и склоняется в пользу диагноза острого аппендицита, не учитывая при этом отсутствие аппендикулярных
симптомов или их слабую выраженность.
Во всяком случае нельзя с легкостью отбрасывать мысль о возможной непроходимости кишечника при дифференциации острого аппендицита и других острых заболеваний
брюшной полости. В первую очередь больного следует спросить о характере имеющихся у него болей. При этом нередко больной не понимает вопроса о характере болей и
точно не может ответить врачу. Но если спросить о том, постоянные ли, одинаковые ли по своей интенсивности боли у него в животе или они имеют схваткообразный
характер, подчеркнуть, что боли могут временами исчезать или резко уменьшаться, то на подобный разъясняющий вопрос нередко можно получить четкий ответ. Следует,
однако, избегать наводящих вопросов, особенно об иррадиации болей.
Получив ответ больного о наличии схваткообразных болей, следует уточнить, не сопровождаются ли они усиленной перистальтикой. Любые боли в животе, имеющие
схваткообразный характер, должны насторожить врача, дать повод для предположения о возможности начальной фазы непроходимости кишечника, которая пока еще нечетко
выражена. И хотя известно, что и при остром аппендиците в некоторых случаях бывают схваткообразные боли, необходимо наряду с аппендикулярными симптомами оценить
все возможные клинические признаки, которые могут свидетельствовать как о наличии, так и об отсутствии непроходимости кишечника. Следует выяснить хотя бы характер
перистальтических шумов, установить, нет ли шума плеска при сотрясении брюшной стенки, отходят ли газы, когда последний раз была дефекация и др.
Ошибки дифференциальной диагностики острого аппендицита и непроходимости кишечника встречаются крайне редко, иногда приходится дифференцировать имеющуюся
клиническую картину, исключить кишечную непроходимость. При этом следует учитывать, что симптомы острого аппендицита в некоторых случаях могут подавляться
проявлениями динамической непроходимости кишечника, которая может развиваться параллельно острому аппендициту [Gupta S., Vaidya М. P., 1969].
Выше, в разделе, посвященном ошибкам диагностики острого аппендицита и пищевой токсикоинфекции, описывался случай, когда схваткообразные боли заставили
дежурного врача подумать о возможности заворота кишки. Обратная ситуация, когда резко выраженная картина непроходимости кишечника давала основание заподозрить
перфоративный аппендицит, наблюдалась не раз, причем при самых тяжелых формах непроходимости. Приведем пример.
Больной 15 лет поступил с жалобами на резкие схваткообразные боли в животе. Направляющий диагноз врача службы скорой
помощи – острый аппендицит. Утром больной почувствовал сильные боли в животе, которые временами настолько усиливались, что мальчик кричал, не находил удобного
положения, метался, корчился. Два раза была рвота. Госпитализирован через 2 ч с момента возникновения заболевания.
Дежурный хирург записал в историю болезни, что живот мягкий, определяется разлитая болезненность при пальпации, больной щадит живот при дыхании. При аускультации
отмечена обычная перистальтика, шума плеска и асимметрии живота нет. Выявлены положительный симптом Щеткина – Блюмберга, но нерезко выраженный. Учитывая имеющуюся
картину, анамнез заболевания, характер болей и поведение больного, дежурный врач заподозрил непроходимость кишечцика. Произведена обзорная рентгенография брюшной
полости. На рентгенограмме чаши Клойбера не выявлены. При обследовании через прямую кишку патологии не отмечено. Сделана клизма; отошло небольшое количество каловых
масс. Больной продолжал вести себя беспокойно. Высказано предположение о возможности острого аппендицита и решено наблюдать за больным. Все же врачей смущали
необычная клиническая картина, не соответствовавшая обычному течению острого аппендицита, характер наблюдавшихся болей, поведение больного. Высказывалось
предположение о возможности кишечной непроходимости у больного, хотя усиленной звучной перистальтики, шума плеска, чаш Клойбера не было, а после клизмы был
необильный стул.
Больной был осмотрен заведующим хирургическим отделением, который отметил наличие симптомов Ровсинга, Ситковского и решил, что имеется больше данных,
свидетельствующих об остром аппендиците, возможно с перфорацией червеобразного отростка. Количество лейкоцитов в крови 9,9 x 109/л, пульс 110 в минуту.
Через 5 ч с момента госпитализации (прошло 7 ч от начала заболевания) решено срочно оперировать больного. Диагноз: острый аппендицит, возможно, прободение
червеобразного отростка. Ввиду нечеткости клинической картины и имеющихся сомнений в диагнозе решено произвести срединную лапаротомию. По вскрытии брюшной полости
удалено 500 мл геморрагической жидкости. Обнаружено узлообразование между подвздошной и сигмовидной ободочной кишками. Участок подвздошной кишки на протяжении
1,5 м, а также сигмовидная ободочная кишка некротизированы. Пересечена петля подвздошной кишки, ущемлявшая узлом основание сигмовидной ободочной кишки. Резецирован
омертвевший участок подвздошной кишки, наложен анастомоз конец в конец. Резецирована омертвевшая сигмовидная ободочная кишка. Ушит ее дистальный конец в
ректосигмоидном отделе. Выведен проксимальный конец сигмовидной ободочной кишки (противоестественный задний проход) в левой подвздошной области. Послеоперационный
период без осложнений. В последующем колостома была закрыта.
Ретроспективно можно отметить, что в данном случае наблюдалась классическая картина узлообразования и что предполагать наличие даже перфоративного аппендицита
имелось очень мало оснований. Но если вспомнить о том, как редко врачу приходится встречаться с картиной особого вида кишечной непроходимости – узлообразованием
и хирургу неясна причина явной катастрофы в животе, а максимальная болезненность отмечается в правой подвздошной области, то отказаться от предположения о
возможности острого аппендицита, может быть, осложненного, перфоративного, очень трудно.
Располагая личным опытом (несколько раз наблюдали, как клинически протекает узлообразование), наблюдая аналогичную картину у больного 65 лет мы не могли
отказаться от предположения, что у него имеется узлообразование. У этого больного внезапно появились резкие боли в животе, доскообразное напряжение передней брюшной
стенки. Больной кричал от болей в животе. Дифференцировать пришлось прикрытую перфорацию язвы желудка, узлообразование и острый аппендицит. Поставив диагноз
узлообразования кишки, мы срочно произвели срединную лапаротомию. Оказалось, что у больного был перфоративный аппендицит.
То, что дифференциация острого аппендицита и непроходимости кишечника не является сугубо теоретическим вопросом, показывает наблюдение Л. Г. Лимонникова (1956),
который описал летальный исход, вызванный диагностической ошибкой, когда острый аппендицит, осложненный перитонитом, был принят за непроходимость кишечника.
Больной В., 47 лет, поступил в больницу с диагнозом “частичная кишечная непроходимость”. На основании результатов
клинического наблюдения в течение первых 2 дней и обзорной рентгеноскопии брюшной полости создалось впечатление, что показаний к операции нет. Была сделана
паранефральная блокада, после которой самочувствие больного улучшилось, однако через 2 сут его состояние вновь резко ухудшилось, и больной был оперирован по поводу
перитонита.
Во время операции были обнаружены серозно-гнойный выпот в малом тазе, фибринозно-гнойные наложения, особенно на подвздошной и слепой кишках, а также на
сальнике, часть которого оказалась некротизированной. Червеобразный отросток, по описанию хирурга, макроскопически не был изменен, поэтому его не удалили. Поставлен
операционный диагноз: перитонит на почве некроза сальника (?) Резецирован почти весь большой сальник. Введен пенициллин в брюшную полость. Послойно наложены швы
на брюшную стенку и в подкожную жировую клетчатку введен тампон с мазью Вишневского. Течение послеоперационного периода очень тяжелое. На 5-й день после операции
наступила смерть.
Патологоанатомический диагноз: гангренозный аппендицит, периаппендикулярный инфильтрат, разлитой фибринозно-гнойный перитонит. В протоколе вскрытия: червеобразный
отросток длиной 12 см на протяжении 1 см резко отечен, темно-красного цвета, окружен со всех сторон, за исключением начального отдела, спаянными петлями
тонкой кишки. Патологоанатом в присутствии хирурга записал: “… Чуть выше места впадения червеобразного отростка в слепую кишку отходит тяж – дупликатура брюшины,
напоминающий до некоторой степени по внешнему виду червеобразный отросток, измененный хроническим воспалительным процессом”. В акте судебной экспертизы, кроме
примера явной диагностической ошибки, описаны и тактические ошибки, которые привели к летальному исходу.
Л. Г. Лимонников, описавший этой случай, подчеркнул опасность применения паранефральных блокад в клинически неясных ситуациях. Паранефральная блокада затушевала
клиническую картину, вызвала мнимое улучшение общего состояния больного, что привело к задержке операции.
В приведенном наблюдении допущен ряд тактических ошибок. Вторичные патологические изменения были приняты за основной процесс, а дупликатура брюшины – за
неизмененный червеобразный отросток. Произведена резекция почти всего сальника, тем самым значительно уменьшены шансы на отграничение процесса. Но, пожалуй, самое
главное, что предопределило исход, – это потеря 2 сут на дифференциальную диагностику.
Хирургам не так уж редко приходится задумываться над вопросом о причине наблюдающегося у больного вздутия живота при болях. Возможно, оно вызвано непроходимостью
кишечника. Чаще всего при тщательном анализе клинических данных обнаруживают, что явления непроходимости кишечника обусловлены парезом: у больного начинающийся
перитонит. Но как часто хирургам приходится брать на операционный стол больного с предоперационным диагнозом “перитонит неясной этиологии”!
При явлениях разлитого перитонита очень трудно утверждать, что причиной его является аппендицит. Нередко только во время операции хирург обнаруживает, что
гнойный выпот имеет колибациллярный запах, гиперемия серозной оболочки и фибринозные наложения увеличиваются по направлению к правой подвздошной области, и
устанавливает диагноз “деструктивный аппендицит”.
Ничуть не лучше, если рефлекторное вздутие живота, парез кишечника, сопутствующий иногда острому аппендициту, принимают за непроходимость кишечника и хирург
начинает предпринимать все меры консервативного характера, необходимые для ликвидации предполагаемой кишечной непроходимости, в надежде, что эти меры позволят
избежать операции.
В подобных ситуациях, когда приходится проводить дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и непроходимостью кишечника, последующий ретроспективный
анализ истории болезни нередко показывает, что хирург был неправ в своих сомнениях, ожидая перелома в лучшую сторону.
Виртуальные консультации
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
Последние сообщения
Реальные консультации
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Заметки на полях
Нажми на картинку –
узнай подробности!
Новости сайта
Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на
нашем форуме
05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная
HTML-версия МКБ-10 – Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума “Компас здоровья” – Библиотека сайта “Островок здоровья”
Источник