Иерсиниоз кишечный его формы

При желудочно-кишечной форме клинические проявления сходны с кишечными инфекциями другой этиологии. Заболевание начинается чаще остро, с подъёма температуры тела до 38-39 °С, выражены симптомы интоксикации: вялость, слабость, снижение аппетита, головная боль, головокружение, часто бывают тошнота, повторная рвота, боли в животе. Постоянный симптом болезни – диарея. Стул учащается от 2-3 до 15 раз в сутки. Кал разжиженный, часто с примесью слизи и зелени, иногда крови. В копрограмме отмечают слизь, полиморфнонуклеарные лейкоциты, единичные эритроциты, нарушение ферментативной функции кишечника. В периферической крови умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

В тяжёлых случаях у детей раннего возраста могут возникать картина кишечного токсикоза и эксикоза, симптомы раздражения мозговых оболочек. На высоте клинических проявлений живот умеренно вздут. При пальпации отмечают болезненность и урчание по ходу кишечника, преимущественно в области слепой и подвздошной кишки. Иногда увеличены печень и селезёнка. У некоторых больных на коже появляется полиморфная сыпь (точечная, пятнисто-папулёзная, геморрагическая) с излюбленной локализацией вокруг суставов, на кистях, стопах (симптомы перчаток, носков). В некоторых случаях возникают воспалительные изменения в суставах (припухлость, покраснение, болезненность и ограничение движений), явления миокардита.

Псевдоаппендикулярная форма, или синдром правой подвздошной области, бывает преимущественно у детей старше 5 лет. Постоянный и ведущий признак болезни – боль в животе, которая чаще бывает схваткообразной, локализуется вокруг пупка или в правой подвздошной области. При пальпации определяют урчание по ходу тонкой кишки, разлитую или локальную болезненность в правой подвздошной области, иногда отмечают симптомы раздражения брюшины. Могут быть кратковременная диарея или запор, летучие боли в суставах, лёгкий катар верхних дыхательных путей. В крови лейкоцитоз (8-25х109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ (10-40 мм/ч). Во время операции по поводу острого живота иногда обнаруживают катаральный или гангренозный аппендицит, а чаще мезаденит (увеличение мезентериальных лимфатических узлов), отёк и воспаление конечного отдела подвздошной кишки. В посевах из удалённого червеобразного отростка обнаруживают Y. enterocolitica.

Септическая (генерализованная) форма кишечного иерсиниоза бывает редко. Выделяют острую и подострую септицемию.

Иерсиниозный гепатит начинается остро, с выраженных признаков интоксикации, высокой температуры тела, не снижающейся в желтушном периоде, повышенной СОЭ. Иногда возникают кратковременная диарея, боли в животе. У некоторых больных в ранние сроки от начала заболевания появляется экзантема различного характера. На 3-5-й день болезни отмечают тёмную мочу, обесцвеченный кал и желтуху. Печень увеличена, уплотнена и болезненна. Пальпируется край селезёнки. Клиническая картина весьма напоминает вирусный гепатит. Без дополнительных методов обследования диагностика затруднительна. Необходимо учитывать, что при иерсиниозном гепатите активность печеночных ферментов низкая или даже нормальная.

Узловатая (нодозная) эритема встречается преимущественно у детей старше 10 лет. На голенях появляются высыпания в виде болезненных розовых узлов с цианотическим оттенком, которые исчезают через 2-3 нед, чем отличаются от эритемы ревматической этиологии, которая держится дольше. У половины больных с узловатой эритемой удаётся установить предшествующий гастроэнтерит, боли в животе, иногда выявляются изменения верхних дыхательных путей.

Суставная форма кишечного иерсиниоза протекает по типу негнойного полиартрита и артралгии. Наблюдают её редко, преимущественно у детей старше 10 лет. За 5-20 дней до появления артрита у детей отмечают кишечные расстройства, сопровождающиеся лихорадкой. В процесс вовлекаются чаще коленные и локтевые суставы, реже – мелкие суставы кистей и стоп. Суставы болезненные, припухшие, кожа над ними гиперемирована. При рентгенологическом исследовании поражённых суставов в острой фазе болезни патологических изменений не обнаруживается.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

  — инфекционное заболевание, вызываемое Y.enterocolitica, с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся выраженным синдромом интоксикации, преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и возможностью вовлечения в патологический процесс различных органов и систем.

Исторические данные. Возбудитель кишечного иерсиниоза впервые обнаружен в 1939 г. (США). В нашей стране Y. enterocolitica выделена М. А. Беловой и Г. В. Ющенко в 1968 г., позже описаны случаи заболеваний кишечным иерсинио- зом. Первые вспышки кишечного иерсиниоза в Европе зарегистрированы в 1962-1963 гг.

Этиология. Возбудитель заболевания Yersinia enterocolitica относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Yersinia. Это грамотрицательные палочки с закругленными концами длиной 1,8—2,7 мкм, шириной 0,7—0,9 мкм. Спор и капсул не образуют. Обладают перитрихиальными жгутиками. В отличие от Y. pseudotuberculosis, в мазках из бульонных культур цепочек не образуют. Окрашиваются всеми анилиновыми красителями. Кишечные иерсинии — факультативные аэробы. Оптимальная для роста pH среды 7,2—7,4, температура +22—25° С. Подвижны при +20—22° С. Подвижность более выражена, чем у Y. pseudotuberculosis. Растут как на обычных, так и обедненных питательных средах. По биохимическим свойствам различают 5 биоваров Y. enterocolitica. У человека чаще обнаруживают III и IV биовары, реже — II.

Y. enterocolitica имеют соматический термостабильный (О), жгутиковый термолабильный (Н) антигены и антигены вирулентности в наружной мембране. По

О-антигену различают 51 серовар Y. enterocolitica. Большинство штаммов, выделенных от людей, животных и из внешней среды, принадлежат к серовару 03, часть — 05, 027, 07, 08 и 09; единичные — другим 17 сероварам.

Все штаммы Y. enterocolitica имеют поверхностный антиген энтеробактерий, общий с рядом представителей семейства Enterobacteriaceae. Штаммы серовара 09 имеют антигенное родство с бруцеллами.

Энтеротоксигенность Y. enterocolitica связана с продукцией большого количества термостабильного энтеротоксина. Ин- вазивность и способность к внутриклеточному размножению особенно выражены у следующих сероваров Y.enterocolitica: 03, 05,027,09. Заболевания могут также вызывать серовары 08, 07, 06, 030 и др. Патогенный потенциал иерсиний детерминируется плазмидами вирулентности с молекулярной массой 42—48 МД. Кишечные иерсинии длительно сохраняются во внешней среде, хорошо переносят низкие температуры, чувствительны к дейст

вию дезинфицирующих средств и физических факторов (солнечный свет, кипячение и др.).

Эпидемиология. Истогник инфекции — человек и животные, больные и носители. Среди животных чаще болеют свиньи, коровы, овцы, козы, реже — собаки, кошки.

Механизм передаги — фекально-оральный. Пути передаги: пищевой, водный, контактно-бытовой.

Восприимгивость: всеобщая.

Заболеваемость: преобладают спорадические случаи. Возможны вспышки кишечного иерсиниоза в организованных детских коллективах, семьях, стационарах.

Возрастная структура. Болеют дети всех возрастных групп, но чаще 3—5 лет. У детей первого года жизни заболевание регистрируется в единичных случаях.

Сезонность: отмечается подъем в весенний период (март—май).

Иммунитет типоспецифический.

Патогенез. Входные ворота: возбудитель проникает в макроорганизм энтеральным путем. Патологический процесс развивается в 2-х направлениях: местное воспаление в желудочно-кишечном тракте, а также воздействие микробов, токсинов и других продуктов жизнедеятельности иерсиний на различные органы и системы (при диссеминации возбудителя лимфогенным и гематогенным путями). Развивается синдром интоксикации с вовлечением ЦНС, вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем. У большинства больных возникает поражение желудка и кишечника (гастрит, гастроэнтерит, энтероколит). Происходит адгезия иерсиний к кишечному эпителию, его колонизация при минимальной инвазии или ее отсутствии. Местный воспалительный процесс может быть различной выраженности — от катарально-десквамативного до язвенно-некротического. Выделяемый иерсиниями термостабильный энтеротоксин вызывает интенсивную энтеросорбцию жидкости в кишечнике и нарушение водно-электролитного баланса. Механизм его действия связан с активацией системы простагландинов и аденилатциклазы в эпителиальных клетках кишечника.

Инфекционный процесс распространяется на регионарные лимфатические узлы (особенно мезентериальные) — происходит их гиперплазия, возникают микроабсцессы. Возможны некрозы лимфатических узлов, прорыв брыжейки и развитие перитонита. В процесс может вовлекаться аппендикулярный отросток.

Некоторые серов ары Y. enterocolitica (03, 09, 08 и др.), обладающие выраженными инвазивными свойствами, вызывают генерализованную инфекцию. Из первичных очагов иерсинии попадают в кровь, затем — в печень, селезенку, головной мозг, почки, поджелудочную железу, легкие, кости, где образуются множественные микроабсцессы.

В развитии патологического процесса участвуют иммунные комплексы, содержащие специфические антигены.

При тяжелых формах кишечного иерсиниоза возникают глубокие нарушения в системе иммунитета: снижаются фагоцитарная активность нейтрофилов, общее количество лимфоцитов, популяции хел- пер-индукторов и супрессор-цитотоксиче- ских клеток, В-лимфоцитов, отсутствуют пролиферативные процессы В-клеток.

Y. enterocolitica могут вызывать аутоиммунные процессы. Этому, в частности, способствует наличие антигена гистосовместимости HLA В-27, сходного по строению с антигеном возбудителя. Возможно, с данным процессом связаны такие редкие проявления кишечного иерсиниоза, как сыпь, артралгии, артриты, миалгии, узловатая эритема, а также развитие затяжных и хронических форм болезни.

Классификация кишечного иерсиниоза аналогична классификации псевдотуберкулеза.

Клиническая картина. Типигные формы кишечного иерсиниоза характеризуются цикличностью течения со сменой следующих периодов: инкубационного, начального, разгара и реконвалес- ценции. Ведущим синдромом является поражение желудочно-кишечного тракта, которое наблюдается у всех больных детей.

Инкубационный период составляет 3— 19 дней, чаще 5-7 дней.

Нагольный период продолжается 1— 5 дней, характеризуется синдромом интоксикации, повышением температуры тела, умеренно выраженным полиморфизмом местных проявлений.

Период разгара. Заболевание, как правило, начинается остро. Симптомы начального периода достигают максимального развития, появляются новые признаки поражения различных органов и систем.

Синдром интоксикации. У больных кишечным иерсиниозом выражен синдром интоксикации: головная боль, головокружение, недомогание, снижение аппетита.

Лихорадка. Температура тела повышается до 38—39° С и выше. Длительность лихорадки около 1 недели, при генерализованных формах она более продолжительная.

Синдром поражения желудочно-кишечного тракта является основным, отмечается с первого дня болезни, характеризуется наличием диареи. Стул жидкий, иногда зловонный, от 3 до 10—15 раз в сутки, часто с примесью слизи и зелени, редко — крови. Как правило, отмечаются тошнота и повторная рвота. В редких случаях рвота и диарея могут быть частыми и обильными, что приводит к развитию обезвоживания. В большинстве случаев у больных кишечным иерсиниозом наблюдается абдоминальный синдром: боли в животе, которые бывают умеренными или сильными, постоянными или схваткообразными, локализуются чаще в правой подвздошной или около- пупочной областях. Они обусловлены мезентериальным лимфаденитом, терминальным илеитом или острым аппендицитом. Живот умеренно вздут, при его пальпации отмечаются болезненность и урчание по ходу кишечника, преимущественно в области слепой и подвздошной кишки.

Поражение пегени проявляется гепа- томегалией, в ряде случаев желтушным окрашиванием кожи, склер, потемнением мочи, умеренным повышением уровня трансаминаз и билирубина в сыворотке крови. Возможно развитие спленомегалии.

Синдром поражения сердечно-сосудистой системы. У больных кишечным иерсиниозом снижение артериального давления может сопровождаться развитием коллаптоидного состояния (слабость, головная боль, бледность кожи, цианоз слизистых оболочек, холодный липкий пот, частый малый пульс). Возможны приглушение сердечных тонов, систолический шум, иногда незначительные нарушения сердечного ритма, связанные с функциональными расстройствами сердечной мышцы. При электрокардиографическом обследовании часто выявляют синусовую брадикардию и синусовую аритмию, снижение вольтажа зубцов Р и Т, а также их деформацию. При кишечном иерсиниозе (особенно тяжелой форме) может развиться миокардит, обусловленный токсическим поражением сердечной мышцы.

Синдром поражения суставов. У детей старшего возраста и взрослых в патологический процесс часто вовлекаются суставы. В основном поражаются крупные суставы (плечевые, коленные, локтевые, голеностопные), реже — мелкие суставы кистей и стоп. Характерно поражение крестцово-подвздошного сочленения, суставов большого пальца стопы. Преимущественно возникают артралгии, реже — моно- или полиартриты. Могут развиваться тендосиновиты и тендопериости- ты. У некоторых больных в остром периоде заболевания отмечаются миалгии.

Синдром поражения мочевыделительной системы. Поражение погек бывает чаще при среднетяжелых и тяжелых формах кишечного иер- синиоза и проявляется протеинурией, цилиндрурией, лейкоцитурией, микрогематурией; возможно развитие пиелитов, пиелонефритов, гломерулонефритов.

Синдром поражения нервной системы характеризуется, в основном, вегетативными расстройствами, появляющимися в остром периоде болезни и сохраняющимися длительное время.

Синдром экзантемы при кишечном иерсиниозе обычно появляется на 2—6 день болезни; в отдельных случаях заболевание начинается с сыпи. По морфологии, локализации, характеру обратного развития она сходна с высыпаниями при псевдотуберкулезе. Узловатая эритема отмечается преимущественно у детей старше 10 лет и взрослых и характеризуется теми же особенностями, что и при псевдотуберкулезе.

Отмечаются гиперемия кожи лица и шеи, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив.

Период реконвалесценции обычно продолжается 1 мес. и более, длительное время сохраняются астения, слабость, быстрая утомляемость.

В зависимости от выраженности ведущего синдрома выделяют клинигеские варианты (формы) кишечного иерсиниоза, аналогичные таковым при псевдотуберкулезе.

Атипигные формы. Стертая форма проявляется незначительно выраженным синдромом интоксикации и непродолжительными, слабо выраженными местными проявлениями. При бессимптомной форме клинические проявления отсутствуют. Атипичные формы диагностируются на основании эпидемиологических и лабораторных данных.

По тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы кишечного иерсиниоза.

Легкая форма. Симптомы интоксикации выражены слабо, температура тела не выше 38,5° С. Местные проявления кратковременные.

Среднетяжелая форма характеризуется выраженными симптомами интоксикации, температура тела повышается до

6. 39,5° С. Местные изменения выражены значительно.

Тяжелая форма. Резко выражен синдром интоксикации, характерна гипертермия (температура тела выше 39,5° С). Выражены признаки поражения различных органов и систем.

Тегение заболевания чаще острое, но может быть затяжным и хроническим. Возможны неблагоприятные исходы — развитие хронических коллагенозов (склеродермия, узелковые периартерииты и др.), аутоиммунных заболеваний. Нередко отмечаются обострения и рецидивы; число рецидивов, их тяжесть и длительность бывают различными.

Осложнения. Специфигеские:              пе

ритонит, миокардит, уретрит, синдром Рейтера, которые чаще возникают на 2—3-й нед. болезни.