Инфекция желудок кишечного тракта
- 22 Июня, 2018
- Инфекционные болезни
- Наталья Балагурова
Инфекционные заболевания пищеварительной системы – категория патологических состояний, проявляющих себя дискомфортом и специфической симптоматикой. Причина болезни – некий возбудитель. Известно несколько разновидностей опасных микроскопических форм жизни, приживающихся в среде пищеварительного тракта человека. Некоторые устраняются довольно просто, другие представляют собой немалую опасность и даже угрозу жизни.
Заболевания: возбудители
Довольно частая причина заболеваний пищеварительной системы – Хеликобактер пилори. Эта патологическая микроскопическая форма жизни присутствует в организме многих людей, при ряде внешних условий начинает активно размножаться, инициируя болезнь. Как правило, возбудитель выявляется в желудочной полости. Ему свойственна способность реагировать с пищеварительными ферментами, раздражая слизистые, что дает старт воспалительным процессам. Продолжительное влияние на слизистые может стать причиной язвы, спровоцировать гастрит. Кроме того, инвазия Хеликобактер пилори считается предраковым состоянием – на фоне такого заражения высока вероятность малигнизации тканей.
Инфекционные заболевания пищеварительной системы человека провоцируют стрепто-, стафилококки. Эти возбудители чаще становятся причиной симптоматического комплекса, указывающего на общее отравление организма. Больной страдает от лихорадки, жидкого стула, его тошнит и рвет. Если обследования показывают гастрит, предположительно, болезнь объясняется инвазией сальмонеллы. Все эти формы микробов могут проникнуть в ЖКТ с низкокачественными, недостаточно тщательно обработанными продуктами питания. Есть вероятность орального заражения, контактного, бытового от больного или носителя патологической микрофлоры. Образ жизни, правильное и корректное употребление пищи снижают вероятность заражения бактериями и формирования в организме комфортной для их развития среды.
Факторы и опасности
Выше вероятность развития неинфекционных, инфекционных заболеваний ЖКТ, если человек нетщательно прожевывает пищу, не разжевывает ее до конца, а также спешит во время трапезы, наспех заглатывая крупные куски и воздух. Спровоцировать болезнь может пристрастие к холодным продуктам или излишне горячим. Выше риски для тех, кто ест очень много, потребляет в больших объемах соль, сладости, острое, пряное, консервированное, маринованное, а также питается некачественными продуктами или слишком однообразной пищей. Выше опасность для приверженцев строгих диет, лиц, использующих продолжительными курсами медикаменты, подверженных стрессам и переживаниям людей.
К числу факторов, способных дать толчок инфекционным заболеваниям пищеварения, относится неправильный рацион, употребление пищи со слишком большими временными промежутками между порциями, поедание больших объемов за один раз. Болезнь может развиться, если человек болеет различными патологиями внутренних органов – как инфекционными, так и другого характера, а также курит, употребляет алкоголь. Статистические исследования показали: внушительный процент всех пациентов с болезнями ЖКТ – неуверенные в себе люди, склонные к замкнутости.
Инфекции: гастрит
Причины, симптомы, лечение заболеваний ЖКТ, последствия инфекционных инвазий – все эти аспекты привлекают внимание передовых врачей разных научных институтов, клиник во всех странах мира. В этом нет ничего удивительного – проблема исключительно актуальна. В настоящее время выявлено, что чаще всего встречается гастрит. Этим термином обозначают такое патологическое состояние, когда слизистая становится областью локализации воспалительного очага. Среди взрослых лиц гастрит в среднем наблюдается у каждого второго. Принято делить все случаи на острые и хронику. Первый характеризуется сильными симптомами через несколько часов после трапезы, второй продолжается годы, периодически обостряясь и снова стихая. Также бывает ограниченный гастрит, при котором характерная симптоматика возникает только при употреблении некоторых типов продуктов – к примеру, острых или пряных, алкогольных.
Гастрит – заболевание пищеварительной системы, разновидности которого выделяют, оценивая уровень кислотности среды в желудке: она может быть выше или ниже нормы, стандартной.
Инфекционные болезни: балантидиаз
Балантидиаз провоцируется инфузориями, проникающими в человеческий организм от свиней. Возбудитель поступает орально-фекальным путем, провоцирует участки изъязвления в кишечнике. Болезнь протекает довольно тяжело, особенно если выявлена поздно, случай затянут, лечение подобрано некорректно. Балантидия, провоцирующая балантидиаз, впервые официально описана в середине позапрошлого столетия ученым из Швеции. В 1901 официально доказали способность провоцировать инфекционные человеческие болезни ЖКТ.
В настоящее время балантидиаз не принадлежит к числу распространенных патологий. Среди обитателей сельской местности количество носителей в среднем оценено в 5 % населения. Чаще инфицирование выявляют у тех, кто по работе вынужден взаимодействовать со свиньями или задействован на производстве колбасы. Среди прочих простейших, способных прижиться в кишечнике, возбудитель балантидиаза – наиболее крупный. Его поверхность сформирована многочисленными ресничками, обеспечивающими возможность двигаться. Размножение вегетативное, цистами, способными выжить в неблагоприятной среде до месяца.
Как заметить?
Латентный период инфекционной болезни длится до двух недель, после чего заболевание может проявить остро или развиться в хронической форме. Определенный процент больных вовсе не замечает ухудшения состояния. Проникая в ЖКТ, возбудитель продолжительное время может не показывать отравляющего эффекта, существуя в нижних отделах тракта. В настоящий момент врачи не знают причины, стимулирующие балантидии на агрессию, но точно известно: простейшие могут непредсказуемо начать внедрение в слизистые, за чем следует активное размножение делением.
Первое проявление – отечность, покраснение слизистых, после чего появляется симптоматика эрозии. Простейшие внедряются глубоко в слизистые, что инициирует некротические процессы, кровоизлияния, отторжение больных тканей. На слизистых формируются неправильной формы изъязвленные участки, края и нижняя часть которых толще нормы, словно бы изрезана. Для этой области характерен гнойный налет.
Указывают на балантидиаз колиты, энтероколиты, общее отравление, тенезмы, диспепсия, спазмы в ЖКТ, сухость языка. Возможен жар, больного рвет и тошнит, печень становится больше размером, отзывается болью.
Как избавиться?
Наилучшие прогнозы – в случае если болезнь вовремя выявили и правильно диагностировали. Больному показан пятидневный антибактериальный курс, повторяющийся трижды. Наилучшие медикаменты, зарекомендовавшие себя эффективностью – «Метронидазол», «Окситетрациклин».
На остром этапе болезни необходимо принимать меры для предупреждения дегидратации, облегчения отравления. Через капельницу пациенту в вену вливают натриевый хлорид, растворы белков, глюкозу. Назначают витамины для общего укрепления, питание с высокой калорийностью.
Инфицирование: амебиаз
Это заболевание также принадлежит к категории протозойных, по симптоматике похоже на дизентерию. Проявления наблюдаются, когда в организме накапливается достаточно многочисленная популяция возбудителей – амеб. Область их локализации – кишечный тракт. Возможна инвазия одновременно нескольких разновидностей. Известны амебы, способные стать причиной тяжелого инфицирования с выраженными кишечными нарушениями. Наибольшая активность этого паразита наблюдается в жарких странах с влажным воздухом. Число носителей самой опасной формы амеб оценено приблизительно в 480 миллионов. Количество летальных исходов за год от острого инфицирования – до 100 000.
Заболевание протекает в два этапа, связанных с нюансами жизнедеятельности возбудителя, существующего в качестве трофозоиты и цисты. Трофозоиты сперва переживают тканевый этап. При остром инфицировании именно эту форму можно выявить в пораженных органических тканях, в редких случаях – выделениях больного. При хронике обнаруживают просветную форму, предцистную. Цисты выявляют в случае если патология склонна к рецидиву, а также при носительстве инфекции.
Нюансы течения
Амебиаз бывает склонный к манифестации и протекающий без симптомов. Первый вариант проявляет себя типичными клиническими явлениями, второй не сопровождается симптомами, но при исследовании содержимого кишечника можно обнаружить цисты амеб. Существует кишечный дизентерийный колит – острый, хронический. Внекишечные случаи разделяются на заражение легких, печени, мочеполовой системы. Бывает церебральный амебиаз, кожный. Зачастую все указанные формы являются осложнением кишечной. Хроника возможна в течение десятилетия, иногда – дольше.
Развитие болезни определяется иммунным статусом пациента. Чаще амебиаз выявляют у вынашивающих ребенка женщин, особенно в последней трети срока и после рождения, поскольку организм в это время слаб. При нехватке иммунитета и в раннем возрасте у ребенка возможно агрессивное, очень быстрое течение при сильной симптоматике общего отравления. Кишечные стенки при обследовании оказываются изъязвленными. В сочетании с токсическим синдромом с высокой степенью вероятности это может спровоцировать смертельный исход.
Болезни ЖКТ: язва и другие патологии
Язва – довольно часто встречающееся заболевание ЖКТ. Симптомы и лечение болезни – одна из наиболее актуальных тем для многих жителей нашей планеты. Распространено язвенное заболевание исключительно широко. Термином принято обозначать патологические процессы, при которых нарушена целостность желудочных, кишечных слизистых. Под влиянием агрессивных факторов формируются участки изъязвления. Обычно язва формируется на фоне гастрита при отсутствии адекватного лечения, а также у продолжительно курящих, употребляющих спиртное лиц и людей, отдающих предпочтение жирной, тяжелой пище, вредным продуктам. Выше риски заболеть язвой у мужчин.
Аденокарцинома – относительно распространенная злокачественная болезнь, при которой клетки слизистых склонны к патологической пролиферации. Опухоль может развиться в любом участке ЖКТ. Предраковым состоянием считается инфицирование Хеликобактер пилори. Аденокарцинома склонна к быстрому агрессивному росту, инфильтрации. Продуцируемые больными клетками отравляющие соединения ухудшают состояние пациента в целом.
Как заподозрить?
Изучение причин, симптомов болезней органов пищеварения в настоящее время – объект интересов медицинской науки. Определенные сведения в этой области, безусловно, получены, но врачи не отрицают: многое еще только предстоит уточнить. Определен список клинических проявлений, свойственных инфекционным желудочным болезням. В него включена болезненность этой области разного характера, склонность к тошноте и рвоте, формирование на поверхности языка налета. Пациенты обычно жалуются на изжогу, отрыжку и газообразование, проблемы со стулом, тягу к питью и нарушение аппетита от его полного исчезновения до нездоровой активизации. На фоне желудочных инфекционных заболеваний может активизироваться работа слюнных желез, в больном органе появляется чувство распирания.
Если инфекционные заболевания пищеварительной системы и их возбудители спровоцировали язву, пациент ощущает особенно сильную болезненность в пострадавшей зоне ночью и в случае если проголодается. Иногда язва инициирует кровотечение. Если начались злокачественные процессы, пациент страдает от голода, худеет на фоне сильного аппетита, ощущает себя слабым и обессиленным. Возможна дисфагия разной степени тяжести. Иногда беспокоит отрыжка, рвота тухлым.
Уточнение состояния
Заметив признаки заболеваний желудочно-кишечного тракта, следует обратиться к терапевту, который перенаправит к гастроэнтерологу, но может дополнительно порекомендовать пройти другие обследования, приемы у врачей. Чтобы уточнить диагноз, гастроэнтеролог сперва осмотрит пациента и зафиксирует все жалобы, проведет пальпацию больной области и выберет актуальные для конкретного случая инструментальные обследования. Как правило, в первую очередь делают гастроскопию с применением эндоскопа. Во время процедуры специальный зонд вводят в желудочную полость, видеокамера передает на монитор в режиме реального времени изображение внутренних структур. Иногда необходим рентгеновский снимок для изучения желудочной формы, нюансов расположения, состояния слизистой, наличия сомнительных образований. В ряде случаев рекомендовано сделать КТ, УЗИ.
Предполагая инфекционные заболевания пищеварительной системы, врач наверняка направит больного на анализ урины, крови для определения биохимического состава, специфических маркеров, ферментов. Из желудка берут пробы содержимого для лабораторного изучения. По итогам проведенных мероприятий доктор ставит диагноз или назначает дополнительные обследования, выбирает подходящий терапевтический курс.
Что делать дальше?
Лечение инфекций пищеварительной системы начинается с определения оптимальной программы питания. Одно из базовых правил гастроэнтерологии: пренебрегая режимом и диетой, невозможно вылечить болезнь ЖКТ, что бы ее ни спровоцировало, какие бы эффективные средства ни применял больной. Второй аспект – медикаментозный курс. Препараты подбирает врач, ориентируясь на диагноз, состояние пациента, индивидуальные особенности, противопоказания, склонность к аллергии и ответ на уже практиковавшееся ранее лечение.
Если следует взять под контроль активность желудочного сока, показаны антациды. Меры против инфекционных заболеваний пищеварительной системы включают прием «Де-нола», «Алмагеля». Иногда пациентам прописывают «Фосфалюгель», «Маалокс».
Если следует привести в норму показатели кислотности, прибегают к альгинатам – «Ламиналь», «Гевискон». Активизировать желудочную моторику можно препаратами «Мотилиум», «Бимарал». Для улучшения процесса пищеварения назначают ферменты «Креон», «Мезим», «Панзинорм». Борьба с болезненностью эффективна с применением спазмолитиков, в продаже представленных под торговыми наименованиями «Но-шпа», «Дибазол».
Многогранный курс
Чтобы регулировать выработку желудочного сока, назначают антисекреторные средства. Самое популярное называется «Омез». Сходными качествами обладают «Квамател», «Гастрозол». Для улучшения общего состояния больного и восстановления нормального баланса микрофлоры в ЖКТ показаны пробиотики. Среди аптечных продуктов особенного внимания заслуживают «Лакто-джи», «Линекс». Популярностью пользуются средства «Лактобактерин», «Бифидумбактерин».
Если инфекционные заболевания пищеварительной системы дали старт злокачественному новообразованию, терапевтический курс практикуется комплексный. Больному назначают операцию, облучение, химиотерапию. Набор конкретных препаратов и процедур зависит от тяжести случая и его особенностей.
Правила питания
Профилактика и лечение заболеваний пищеварительной системы предполагают строгое соблюдение диеты, минимизирующей вредоносное влияние продуктов питания на ЖКТ. При любой инфекции придется полностью исключить из рациона маринованную пищу, консервы, жареное и острое, соленое и жирное. Пережевывать блюда следует медленно и аккуратно, методично, без спешки. Показаны только продукты комфортной температуры, не слишком горячие, но и не очень холодные. Следует кушать небольшими порциями, часто.
Чтобы минимизировать риск инфицирования и его последствий, быстрее вылечить болезнь, если она началась, исключают спиртное и бросают курить.
Особенный случай: болеют дети
Чаще у детей инфекционные заболевания пищеварительной системы спровоцированы носительством бактерий кем-либо из членов семьи (либо случаем болезни среди родственников). Больной человек целует, обнимает малыша. Возбудитель может перенестись через посуду и другие бытовые принадлежности. Кроме того, далеко не все дети умеют тщательно мыть руки и осознают важность этого, что также повышает риски инфицирования.
У самых маленьких чаще заболевание появляется при неправильном применении прикорма, пренебрежении гигиеной со стороны ребенка и родителей. У детишек постарше нередки случаи инфицирования из-за употребления еды быстрого приготовления, сладких, газированных жидкостей, снеков. Выше опасность заболеть, если в рационе нет горячего питания, жидкой пищи.
Симптоматика патологических процессов аналогична свойственной взрослым. Профилактика инфекционных заболеваний пищеварительной системы предполагает исключение всех указанных факторов, обучение правилам гигиены и донесение важности следования им.
Предупреждение болезни
Меры профилактики инфекционных заболеваний пищеварительной системы довольно просты – следует исключить из повседневности стресс, сильные нервные напряжения, взять под контроль рацион, исключить питание в спешке, нездоровой пищей, есть разумные объемы и часто. Предупреждение заболеваний включает отказ от питания всухомятку, пересмотр ежедневного режима таким образом, чтобы на отдых выделялось достаточно времени. Продукты должны быть полезными, а питание – здоровым.
Ответ на билет в ОГЭ о профилактике инфекционных заболеваний пищеварительной системы должен включать упоминание об отказе от вредных привычек. Минимизировать риски можно, если исключить и алкогольные напитки, и табачную продукцию, и другие отравляющие, снижающие иммунитет, опасные вещества.
Источник
КЛАССИФИКАЦИЯ
Инфекции ЖКТ классифицируют в зависимости от их основной локализации, этиологии и клинической картины. Среди заболеваний бактериальной этиологии выделяют инфекции ороцервикальной области (в данной главе не рассматриваются), инфекции желудка (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), инфекции кишечника – острая диарея (энтерит и энтероколит).
ИНФЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
Этиология и патогенез
Основным возбудителем инфекций желудка является H.pylori, в незначительной части случаев этиологическим агентом может быть H.heilmannii. H.pylori колонизует слизистую оболочку желудка у значительной части взрослого населения. По окончательно не установленным причинам (повышенная вирулентность отдельных штаммов микроорганизма, сниженная резистентность организма хозяина, внешние условия) у части инфицированных людей развивается клинически выраженная картина. Ее основными проявлениями являются:
- хронический гастрит (пангастрит или антральный);
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- аденокарцинома желудка;
- лимфома желудка.
Ключевым моментом в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки является развитие антрального гастрита, приводящего к снижению секреции соматостатина – фактора, ингибирующего продукцию гастрина. Гиперпродукция гастрина обусловливает высокий уровень кислотообразования. Попадающая в двенадцатиперстную кишку кислота вызывает метаплазию кишечного эпителия и, в конечном счете, формирование язвенной болезни. Формированию язвенной болезни желудка обычно предшествует развитие пангастрита.
Выбор антимикробных препаратов
К настоящему времени убедительно показано, что эрадикация H.pylori из слизистой оболочки желудка не только приводит к ускорению заживления язвы, но и предотвращает ее рецидив. Проведение антимикробной терапии, направленной на эрадикацию возбудителя, показано при наличии следующих патологических состояний:
- язвенная болезнь желудка;
- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
- лимфомы желудка.
При функциональных расстройствах (неязвенная диспепсия), рефлюкс-эзофагите эффективность антибактериальной терапии однозначно не подтверждена.
Несмотря на чувствительность H.pylori in vitro ко многим АМП в клинике при проведении монотерапии всеми известными препаратами удается получить лишь невысокий процент эрадикации возбудителя, что вызвало необходимость разработки схем комбинированной терапии. Применявшиеся ранее комбинации из двух АМП (“двойная” терапия) оказались недостаточно эффективными.
Согласно современным рекомендациям (Мааст-рихт2). различают терапию первой и второй линии.
В терапию первой линии входят три компонента:
- ИПП* или ранитидина висмута цитрат;
- кларитромицин;
- амоксициллин или метронидазол.
*Омепразол, эзомепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол
В случае неуспеха терапии первой линии, назначают терапию второй линии, в которую входят четыре компонента:
- ИПП
- препарат висмута (субцитрат или субсалицилат);
- метронидазол;
- тетрациклин.
Дозы препаратов при проведении эрадикационной терапии представлены в табл. 1. Длительность лечения составляет как минимум 7 дней.
Таблица 1. Схемы антибактериальной терапии для эрадикации H.pylori
*Возможно применение тинидазола
Судить о преимуществах каждой из этих схем не представляется возможным, поскольку сравнительные исследования их эффективности не проводились.
Схемы тройной терапии наиболее удобны для пациентов, так как при их применении отмечается наименьшая частота НР. ИПП не только обеспечивают эффективное уменьшение кислотообразования, но и проявляют синергизм с АМП.
“Квадротерапия” является высокоэффективной, но более дорогостоящей, и ее применение сопряжено с более высокой частотой НР по сравнению с “тройной”.
Эффективность терапии необходимо оценивать клинически. При полном исчезновении симптоматики дополнительные методы исследования не показаны. При сохранении клинической картины необходимо использовать неинвазивные (дыхательный тест с мочевиной, серология) или инвазивные (уреазный тест, гистологическое исследование, выделение культуры возбудителя) методы контроля эффективности лечения.
Основными причинами неэффективности эрадикационной терапии являются недостаточная исполнительность (комплаентность) пациентов и формирование у H.pylori приобретенной устойчивости к АМП. Наиболее широко распространена устойчивость к метронидазолу, резистентность к кларитромицину отмечается реже. Устойчивость к амоксициллину практически отсутствует.
Эмпирическую терапию инфекций H.pylori необходимо планировать, учитывая локальные данные о частоте распространения устойчивости. Резистентность к кларитромицину связана с высокой частотой неудач, меньшее значение имеет резистентность к метронидазолу.
Режим терапии после неэффективности первого и второго курсов лечения целесообразно выбирать на основе данных о чувствительности возбудителя у конкретного пациента.
К сожалению, данные о частоте распространения устойчивости среди H.pylori на территории России крайне ограничены, что не позволяет предложить обоснованные рекомендации. Исходя из самых общих соображений, в качестве схемы первого ряда можно рекомендовать комбинацию ИПП, амоксициллина и кларитромицина. Для повторного курса можно назначать “квадротерапию”.
ИНФЕКЦИИ КИШЕЧНИКА
ОСТРАЯ ДИАРЕЯ
Этиология и патогенез
Известны следующие физиологические механизмы развития диареи:
- увеличение секреции электролитов эпителием кишечника, вызывающее массивную потерю жидкости;
- понижение абсорбции из просвета кишечника электролитов и питательных веществ, развивающееся вследствие повреждения щеточной каемки эпителия толстого или тонкого кишечника;
- повышение осмолярности кишечного содержимого вследствие дефицита сахаролитических ферментов и непереносимости лактозы;
- нарушение двигательной активности кишечника.
В основе двух первых механизмов диареи лежит инфекция. Этиологическими агентами диареи могут быть бактерии, вирусы и простейшие. Этиология, патогенез и клинико-лабораторная картина диареи в значительной степени связаны между собой, что позволяет со значительной долей вероятности обосновывать эмпирическую терапию до выявления этиологии микробиологическими методами. На основании клинико-лабораторных данных выделяют несколько форм инфекций кишечника (табл. 2).
Таблица 2. Клинико-лабораторные характеристики и этиология инфекций кишечника
Клинико-лабораторные характеристики | Этиология | |
---|---|---|
“Водянистая диарея” Обильный жидкий стул умеренной частоты Признаки воспаления в фекалиях (лейкоциты) отсутствуют | Бактерии | V.Cholerae Энтеротоксигенные E.coli Энтеропатогенные E.coli Salmonella spp. C.perfringens B. cereus S.aureus |
Вирусы | Rotavirus | |
Простейшие | G.lamblia C.parvum | |
“Кровянистая” диарея (дизентериеподобный синдром) Частый скудный стул, болезненная дефекация,тенезмы В фекалиях примеси крови, слизи, лейкоциты | Бактерии | Shigella spp. Энтероинвазивные E.coli Энтерогеморрагические E.coli V.Parahaemolyticus S.enteritidis Aeromonas spp. Plesiomonas spp. Y.enterocolitica Campylobacter spp. C. difficile |
Простейшие | E.histolytica | |
Брюшной тиф и инфекции с преобладанием общей симптоматики Диарея различной степени тяжести Бактериемия Признаки генерализованной инфекции Возможны внекишечные очаги (менингит, пневмония и эмпиема плевры, эндокардит и перикардит, артрит, абсцессы печени, селезенки, мягких тканей, пиелонефриты) | Бактерии | S.typhi S.paratyphi A, B, C Y.enterocolitica Y.pseudotuberculosis C.jejuni |
“Водянистая” диарея.
Непосредственной причиной диареи, вызываемой V.cholerae, энтеротоксигенными и энтеропатогенными E.coli, а также некоторыми сальмонеллами является продукция микроорганизмами энтеротоксинов, вызывающих выход электролитов и жидкости в просвет кишечника. Перечисленные микроорганизмы способны к адгезии к кишечному эпителию, пролиферации и токсинообразованию в кишечнике, однако для них нехарактерны инвазия и цитотоксические эффекты в отношении кишечного эпителия.
B.cereus, C.perfringens и S.aureus вызывают диарею в результате продукции различных по свойствам токсинов. Токсинообразование происходит в ходе пролиферации микроорганизмов в контаминированных пищевых продуктах, в то время как пролиферация микроорганизмов в кишечнике не имеет существенного значения.
Вирусы и G.lamblia поражают проксимальные отделы тонкого кишечника, не вызывая выраженного местного воспаления.
“Кровянистая” диарея (дизентериеподобный синдром).
Возбудителями диареи, сопровождающейся поражением слизистой оболочки толстого и дистального отдела тонкого кишечника, являются Shigella spp. энтероинвазивные E.coli, V.parahaemolyticus и некоторые сальмонеллы (чаще S.enteritidis). Причиной развития патологических изменений в кишечнике является продукция цитотоксического токсина Шига и сходных токсинов, а также способность микроорганизмов к инвазии в клетки эпителия.
Отдельного упоминания заслуживают штаммы энтерогеморрагической E.coli (серотип О157:Н7, реже других серотипов), продуцирующие токсин, сходный с токсином Шига, и вызывающие, кроме геморрагического колита, гемолитико-уремический синдром.
Поражения кишечника, вызываемые Y.enterocolitica и C.jejuni, связаны, в основном, с инвазивными свойствами этих микроорганизмов.
C.difficile вызывает заболевания различной степени тяжести от сравнительно легких антибиотик-ассоциированных диарей до угрожающего жизни псевдомембранозного колита. Псевдомембранозный колит вызывают штаммы микроорганизма, продуцирующие цитотоксины.
Из простейших наиболее частым возбудителем диареи с выраженными признаками воспаления вызывает E.histolytica (амебная дизентерия).
Системные проявления кишечных инфекций. Кишечные патогены, основным фактором вирулентности которых является инвазивность, способны проникать в лимфоидную ткань кишечника и пролиферировать в этих локусах. В ряде случаев наблюдается выход микроорганизмов за пределы лимфоидной ткани и развитие бактериемии с соответствующей клинической картиной. В качестве редких осложнений возможно формирование внекишечных очагов инфекции различной локализации.
В наибольшей степени способность к генерализации свойственна сальмонеллам тифопаратифозной группы.
“Диарея путешественников”.
Под “диареей путешественников” понимают три и более случая неоформленного стула в сутки при перемене места постоянного жительства. Возбудителями “диареи путешественников” могут быть все известные кишечные патогены в зависимости от их превалирования в отдельных географических регионах. Так, например, у людей, побывавших в России, часто описывают легкую водянистую диарею, вызываемую C.parvum.
Выбор антимикробных препаратов
Целесообразность проведения антимикробной терапии и ее характер полностью зависят от этиологии диареи и, соответственно, от особенностей диарейного синдрома. Первичный осмотр пациента и визуальное исследование фекалий (оценка наличия крови и слизи) позволяют со значительной долей вероятности судить о возможной этиологии диареи до получения результатов бактериологического исследования. Важную дополнительную информацию может представить простая микроскопия фекалий, окрашенных метиленовым синим (увеличение x 400), позволяющая оценить присутствие лейкоцитов.
При “водянистой” диарее, вызванной бактериями, продуцирующими энтеротоксины, а также вирусами и простейшими, антибактериальная терапия не показана. В этом случае основу лечения составляет патогенетическая терапия, направленная на поддержание водно-электролитного баланса (пероральная или парентеральная регидратация). АМП показаны лишь при холере с целью сокращения периода бактериовыделения и предотвращения распространения возбудителя в окружающей среде.
Диарея с выраженными признаками воспаления (присутствие крови, гноя, слизи и лейкоцитов в фекалиях), сопровождающаяся лихорадкой, скорее всего, вызвана патогенами (табл. 2), в отношении которых назначение этиотропных препаратов может обеспечить клинический и бактериологический эффект. Активностью in vitro и подтвержденной клинической эффективностью при дизентериеподобном синдроме обладают: фторхинолоны; ко-тримоксазол; ампициллин; тетрациклины; налидиксовая кислота.
Однако на территории России среди основных возбудителей острой диари, прежде всего Shigella spp., Salmonella spp., энтероинвазивных E.coli, наблюдается высокая частота распространения приобретенной резистентности к ко-тримоксазолу, ампициллину и тетрациклинам. Необходимо также иметь в виду, что сальмонеллы могут вызывать как “водянистую” диарею, так и диарею с выраженными признаками воспаления, а также генерализованные процессы. Препараты выбора для лечения диареи известной этиологии приведены в табл. 3.
Таблица 3. Препараты выбора для лечения диареи известной этиологии
Возбудитель | Взрослые |
---|---|
Shigella spp., Этероинвазивные E.coli Aeromonas spp. Plesiomonas spp. | Фторхинолоны Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней Ко-тримоксазол по 0,96 г каждые 12 ч |
Salmonella spp. | При легких формах “водянистой” диареи антибиотики не показаны. При тяжелых формах и у пациентов с сопутствующими заболеваниями – фторхинолоны (внутрь или парентерально). Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней. Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней. Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней Цефтриаксон по 1,0-2,0 г каждые 24 ч в течение 5-7 дней. |
S.typhi S.paratyphi A, B, C | Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 10 дней. Цефтриаксон по 2,0 г каждые 24 ч в течение 10 дней. |
Campylobacter spp.* | Эритромицин по 0,5 г каждые 6 ч в течение 5 дней. Фторхинолоны Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней |
V.cholerae | Ципрофлоксацин 1,0 г однократно Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 3 дней Доксициклин внутрь 0,3 г однократно |
V.parahaemolyticus | Эффективность антибиотиков не доказана, возможно применение тетрациклинов, фторхинолонов |
E.coli O157:H7 | Целесообразность антибактериальной терапии не подтверждена, возможно ухудшение состояния |
Y.enterocolitica | Ко-тримоксазол по 0,96 г каждые 12 ч Фторхинолоны Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 5 дней Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 5 дней Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 5 дней Цефтриаксон по 1,0-2,0 г каждые 24 ч в течение 5 дней |
E.histolytica | Метронидазол по 30 мг/кг/сут в 3 приема в течение 8-10 дней |
G.lamblia | Метронидазол по 0,25 мг каждые 8 ч в течение 7 дней. |
*В регионах с высокой частотой распространения инфекций, вызываемых Campylobacter spp., рекомендуется комбинированная эмпирическая терапия ко-тримоксазолом и эритромицином (по 40 мг/кг/сут каждые 6 ч в течение 5 дней).
Основываясь на данных об эффективности АМП при острой диареи, вызванной различными возбудителями, можно обосновать показания и схемы проведения эмпирической терапии. У взрослых средствами выбора являются фторхинолоны, у детей, несмотря на распространение устойчивости, целесообразно применять ко-тримоксазол. Показания к проведению эмпирической терапии острой диареи и схемы назначения АМП суммированы в табл. 4.
Таблица 4. Эмпирическая терапия острой диареи
Клинический синдром | Терапия у взрослых |
---|---|
Спорадические случаи “водянистой” диареи без признаков воспаления кишечника в фекалиях | Антимикробная терапия не показана |
Спорадические случаи диареи с лихорадкой и признаками воспаления в фекалиях | Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней |
Источник