Инфузионная терапия при острых кишечных инфекциях у детей

Инфузионная терапия при острых кишечных инфекциях у детей thumbnail

Инфузионная терапия – это внутривенное капельное или струйное вливание медицинских растворов по определённой схеме. Лекарственные препараты, поступающие сразу в кровоток, имеют лучшую биодоступность. Тяжёлые кишечные инфекции приводят к обезвоживанию и обменным нарушениям, требующим инфузионной терапии.

Цели инфузионной терапии

Инфузионную терапию проводят для коррекции патологических изменений в организме:

  • восполнение дефицита жидкости и электролитов в организме, возникающего из-за рвоты и поноса;
  • восстановление кислотно-щелочного равновесия;
  • выведение токсинов;
  • нормализация работы сердца и сосудистого тонуса;
  • улучшение микроциркуляции и тканевого дыхания;
  • профилактика сгущения крови, образования тромбов.

Показания

Инфузионную терапию проводят в инфекционном стационаре или в отделении реанимации. Если вы заметили у себя один из тревожных симптомов, вызывайте скорую помощь:

  • неукротимая рвота;
  • недостаточная эффективность оральной регидратации – при частом водянистом стуле потери жидкости превышают её поступление;
  • отсутствие улучшения в течение 48 часов от начала лечения;
  • редкое мочеиспускание;
  • сухость во рту, жажда;
  • расстройство сознания;
  • судороги;
  • нарушения работы сердца: редкий или частый пульс, перебои, низкое артериальное давление;
  • сахарный диабет – для профилактики декомпенсации заболевания.

Как проводится инфузионная терапия?

Медицинские растворы вводят в вены локтевого сгиба или кисти. Для этого используют одноразовые стерильные системы для капельного вливания. Для удобства ставят периферический катетер. В тяжёлых случаях препараты вводят струйно с помощью шприца.

Если доступа в вены на руках нет, а состояние угрожает жизни, ставят катетер в подключичную вену. Это серьёзная манипуляция, которую проводит только анестезиолог-реаниматолог. В дальнейшем медицинская сестра подключает к центральному катетеру систему для капельниц.

Инфузионная терапия включает два этапа:

  1. Базисный – восполнение потребности в жидкости и электролитах. Вводят физиологический раствор и 5% глюкозу.
  2. Корригирующий – выявление дефицита определённых элементов с помощью анализов и его коррекция. Используют многокомпонентные растворы.

Выбор препарата и схема введения зависит от характера обменных нарушений. Общий суточный объём инфузии зависит от массы тела и степени обезвоживания.

  • I (лёгкая) –130-170 мл/кг
  • II (средней тяжести) – 170-200 мл/кг
  • III (тяжёлая) – до 220 мл/

Во время инфузионной терапии контролируют суточный диурез, относительную плотность мочи, содержание электролитов в крови, уровень гематокрита. По результатам анализов корректируют дозировку лекарств.

Группы препаратов

Кристаллоиды

Кристаллоиды – это водные растворы низкомолекулярные солей, составляют основу инфузионной терапии кишечных инфекций.

  • Однокомпонентные растворы электролитов. Физиологический раствор натрия хлорида 0,9% назначают для восполнения объёма жидкости и дезинтоксикации. 3% гипертонический раствор используют при гипонатриемии. Для коррекции метаболического ацидоза применяют натрия бикарбонат.
  • Многокомпонентные растворы электролитов – восполняют дефицит жизненно важных ионов: натрия, магния, калия, кальция, хлора. Содержат два и более активных веществ: Раствор Рингера, Рингера-Локка, Реамберин, Дисоль, Ацесоль,Трисоль. Составы, по концентрации электролитов близкие к плазме, называют изоионными: Лактасол, Рингер-Лактат. Многокомпонентные растворы назначают для регидратации, дезинтоксикации и восстановления баланса жидкости и электролитов.
  • 5% раствор Декстрозы – главный источник свободной жидкости; применяют, когда потери воды превышают дефицит солей.
  • Поляризующая смесь – раствор глюкозы с добавлением калия и инсулина, назначают при лабораторных и клинических признаках гипокалиемии.

Коллоиды

Это группа растворов веществ, имеющих высокую молекулярную массу. По сравнению с кристаллоидами, коллоиды медленнее выводятся из организма, дольше циркулируют в крови. Их применяют при выраженной интоксикации и низком артериальном давлении. При кишечных инфекциях назначают:

  • Гемодез. Основной компонент препарата поливинилпирролидон связывает и выводит токсины, улучшает микроциркуляцию, активирует почечный кровоток.
  • Рефортан. Действующее вещество – гидроксиэтилкрахмал. Средство препятствует образованию тромбов, уменьшает интоксикацию, повышает артериальное давление.
  • Реополиглюкин. Препарат содержит декстран, при кишечных инфекциях назначают только для коррекции гипотонии.

Растворы для парентерального питания

При поражении кишечника ухудшается всасывание питательных веществ, что приводит к их дефициту в организме. Нарушается образование энергии, синтез белков.

  • Инфезол – раствор аминокислот и электролитов.
  • СМОФлипид – жировая эмульсия, содержит соевое и оливковое масло, комплекс триглицеридов, рыбий жир.

Противопоказания

Внутривенные вливания назначают при тяжёлом течении кишечных инфекций, поэтому все противопоказания относительны. Если нарушения гомеостаза угрожают жизни пациента, инфузионную терапию все равно проводят.

  • Плохой доступ к периферическим венам. Центральный катетер ставят только по жизненным показаниям.
  • Гнойнички на коже рук.
  • Острое психическое расстройство, неадекватное поведение. Для проведения инфузии пациента фиксируют к кровати.
  • Отказ от процедуры.
  • Аллергическая реакция на препарат.

Осложнения

Внутривенная инфузия может привести к негативным последствиям. Ожидаемый эффект от лечения должен оправдывать риск возможных осложнений.

  • Флебиты – воспаление венозной стенки.
  • Тромбозы – повреждение стенки сосуда способствует тромбообразованию.
  • Подкожные гематомы – кровоподтек в зоне инъекции.
  • Травма соседних органов – прокол верхушки легкого при катетеризации подключичной вены.
  • Аллергия на компоненты раствора – чаще возникает реакция на коллоиды и белковые препараты.
  • Передозировка электролитов – бывает при недостаточном контроле над состоянием пациента.
  • Отёк лёгких – развивается у пациентов с хроническими заболеваниями сердца при перегрузке жидкостью.

Длительность инфузионной терапии при кишечных инфекциях в среднем составляет 3-4 дня. При улучшении самочувствия и нормализации показателей водно-солевого обмена капельницы отменяют.

Источник

  • E-mail

Категория: Молодым и будущим мамам

Острые кишечные инфекционные заболевания (ОКЗ) у детей раннего возраста до настоящего времени остаются одной из актуальных проблем практической педиатрии. Наряду с некоторым уменьшением доли «традиционных» бактериальных кишечных инфекций (дизентерия, сальмонеллез, колиэнтерит) возросла частота стафилококковых, вирусных и вирусно-бактериальных    ассоциированных поражений желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Острые кишечные инфекции у этого контингента больных оказывают патологическое воздействие не только на желудочно-кишечный тракт, но также на другие органы и системы организма (сердечно-сосудистая система, печень, водно-солевой обмен, кислотно-щелочное равновесие и др.), особенно на центральную нервную систему.
Характер патологического процесса и клинической картины заболевания зависят главным образом от вида инфекционного агента и реакции организма на его внедрение. Однако при различных по этиологии кишечных инфекциях у детей раннего возраста наблюдается некоторая общность симптоматики, что в какой-то степени позволяет использовать рабочие схемы проведения интенсивной, в том числе инфузионной, терапии на первых этапах заболевания.
Выделяют два основных периода в развитии ОКЗ: синдром первичного нейротоксикоза и токсикоз с интестинальным синдромом (кишечный токсикоз с обезвоживанием). Более развернутая клиническая характеристика динамики патологического процесса при ОКЗ позволяет выделить следующие фазы: ирритативную, сопорозно-адинамическую, токсико-септическую,     токсико-дистрофическую.
Для нейротоксикоза характерны острое начало, гипертермический и энцефалитический синдром. При этом в первые часы заболевания наблюдается резкое возбуждение, которое сменяется нарушениями сознания различной тяжести. На фоне гипертермии могут появляться клонико-то-нические судороги. Нередки менингеальные явления: напряжение большого родничка, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, рвота и пр. Часто наблюдаются резкая тахикардия, расширение границ сердца. Интоксикация может способствовать появлению отека мозга и легких.
При нейротоксикозе показало срочное внутривенное введение плазмы, альбумина или плазмозаменителей (полиглюкин, желатиноль и др.) из расчета 10—15 мл на 1 кг массы тела. С целью дегидратации эффективен лазикс из расчета, 1—3 мг/кг в сутки в 2—3 введения, маннитол на 10% растворе глюкозы в разовой дозе 0,5— 1,5 г. Большое значение в терапии нейротоксикоза имеют кортикостероиды (преднизолон 1—2 мг/кг, гидрокортизон 5 мг/кг в сутки). При упорной гипертермии (40—41°С) показано введение внутримышечно литической смеси (амидопирин, анальгин, димедрол)   или   коктейля,   состоящего   из 1 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2,5% раствора пипольфена на 4 мл 0.5% раствора новокаина. Внутримышечно 1 раз вводят от 0,25 до 1 мл этой смеси в зависимости от возраста. При судорогах одноразово инъецируют 25% раствор сернокислой магнезии из расчета 0,2 мл/кг; внутривенно капельно применяют оксибутират натрия — 50—100 мг/кг (на 10% растворе глюкозы). Рекомендуется внутривенное введение 10% раствора глюконата кальция, а также кокарбоксилазы.
При нейротоксикозе инъекции изотонических растворов (5% раствор глюкозы, физиологический раствор) противопоказаны.
Токсикоз с эксикозом (обезвоживанием) наряду с рациональным назначением антибиотиков (с учетом этиологии заболевания и чувствительности возбудителя), как правило, требует восполнения потерь жидкости и солей. Неотложная инфузионная терапия при ОКЗ включает дезинтоксикацион-ные, регидратационные мероприятия, восстановление водно-солевого обмена, кислотно-щелочного равновесия, ликвидацию гемодинамических расстройств, в том числе нарушений микроциркуляции. Для этой цели определяют объем вводимой жидкости, ее состав, соотношение растворов глюкозы и солевых компонентов (физиологический раствор, раствор Рингера, гемодез и др.). При этом решают две главные тактические задачи: оценивают степень обезвоживания и соответственно необходимый объем жидкости для инфузии, а также вид обезвоживания (водо-, соледефицитный, изотонический).
Лабораторные данные (показатели гематокрита, щелочного резерва крови, уровень электролитов в сыворотке крови) позволяют уточнить характер обезвоживания.
Согласно существующим схемам, суточная потребность здорового ребенка в жидкости составляет: в возрасте 7—14 дней 110 мл/кг, от 14 дней до 3 мес 130 мл/кг, от 3 мес до 1 года 140—150 мл/кг, от 1 года до 3 лет 130—90 мл/кг.
Обезвоживание с потерей массы тела до 5% расценивают как I степень дегидратации (стадиях компенсации), до 10% — II степень (стадия декомпенсации), более 10% — III степень (стадия глубокой декомпенсации). Потеря в массе тела более 15% угрожает жизни ребенка.
Общее количество жидкости в каждом конкретном случае рассчитывают, принимая во внимание возмещение «объема обезвоживания», который в среднем составляет 1/10 массы тела больного, конкретные патологические потери к моменту лечения. Так, при повышении температуры тела выше 38°С на каждый градус добавляют жидкость из расчета 10 мл/кг в сутки, при повторной рвоте и жидком стуле — по 20 мл/кг, при одышке — на каждые 10 дыхательных экскурсий свыше возрастной нормы также 10 мл/кг в сутки. В случае динамической непроходимости кишечника (парез) I—II степени назначают дополнительный объем из расчета 20—45 мл/кг в сутки.
Для нормализации удельной массы крови (гематокрита) требуется дополнительно в среднем 150 мл жидкости в сутки. Восполнение ее потерь за счет диуреза. производят из расчета 50 мл/кг при нормальном объеме мочеиспускания, 30 мл/кг в сутки при олигурии. В связи с тем что точный учет суточного диуреза у детей раннего возраста часто затруднителен, принято считать, что в среднем, суточный диурез (при отсутствии олигурии) составляет: до 3 месяцев — 300 мл, от 3 до 6 месяцев — 450 мл, от 6 до 12 месяцев — 600 мл. Свыше 1 года суточный диурез (в мл) рассчитывают по формуле: 600+100 (n—1), где п — число лет ребенка.
Конкретные патологические потери, связанные с одышкой, повышением, температуры, восстановлением гематокрита, обычно компенсируются 10% раствором глюкозы. Коррекцию потерь жидкости и электролитов при рвоте, поносе, а также парезе кишечника осуществляют за счет введения солевых растворов. Что касается диуреза, то компенсацию потерь проводят растворами глюкозы и солей в соотношении 1:1.
Важное место в инфузионной терапии занимают плазма или плазмозаменители, которые обладают свойством удерживать жидкость в русле крови, способствуя восстановлению объема циркулирующей крови. Эти препараты обладают дезинтоксикационными свойствами, содержат электролиты. Плазма крови способствует повышению пассивного иммунитета.
Альбумин (5—10%) вводят в дозировке 10 мл/кг, полиглюкин — 10— 20 мл/кг, гемодез — 5—10 мл/кг, реополиглюкин — 10—15 мл/кг.
Потребность в натрии обычно обеспечивается введением плазмы или плазмозаменителей. Потери ионов кальция восполняют введением 10% раствора глюконата кальция из расчета 0,5 ммоль/кг. В 1 мл препарата содержится 0,25 ммоль кальция. Потребности в магнии восполняются 25% раствором сульфата магния из расчета 0,1 ммоль/кг. В 1 мл препарата содержится 1 ммоль магния. Возмещение солей калия удобно проводить капельным введением 7,5% раствора хлорида калия, 1 мл которого содержит 1 ммоль калия. Препарат вводят из расчета 0,5—1 ммоль/кг в сутки (реже до 3 ммоль/кг).
Во избежание осложнений электролиты, особенно калий, следует равномерно распределять во всем вводимом объеме жидкости. При снижении суточного диуреза соли, калия вводят очень осторожно из-за опасности их передозировки.
Соотношение глюкозы и солевых растворов определяется видом обезвоживания: 4(3):1 — при вододефицитном, 2(1):1 — при соледефицитном и изотоническом обезвоживании.
Важный компонент терапий — гепарин. Он оказывает многообразное физиологическое действие: противовоспалительное, антитоксическое, антигипоксическое, диуретическое, антикоагуляционное. Препарат способствует улучшению регенеративных и репаративных процессов, благотворно влияет на микроциркуляцию, коронарное кровообращение. Гепарин также способствует усилению фагоцитарной активности лейкоцитов, усиливает бактериостатическое и бактерицидное действие антибиотиков. Его применяют под контролем показателей свертывающей системы крови. Начальная — «базовая» доза гепарина — 100—150 ЕД на 1 кг массы тела.
На практике расчет необходимого объема жидкости по патологическим потерям (с учетом объема обезвоживания) удобно проводить по карте инфузионной терапии (см. таблицу). Для иллюстрации приводим пример из практики: больной Саша.- Т., 8 месяцев, масса тела 10 кг. Потеря в массе около 7%. Температура тела 38°С. Повторная рвота, частый жидкий стул с примесью слизи и зелени. Объем суточного диуреза близок к возрастной норме.

Показатель

Суточная потребность в жидкости по патологическим потерям

Общие

патологические

потери, мл

Возмещение, мл

объема жидкости

солевых потерь

Суточный диурез

Гематокрит

Температура 38°С

Одышка

Рвота

Понос

600 мл

150 мл

10 мл/кг

10 мл/кг

20 мл/кг

20 мл/кг

600

150

100

100

200

200

300

150

100

100

300

200

200

Итого

1350

650

700

В данном случае наблюдается тенденция к соледефицитному типу обезвоживания. В связи с этим показано введение 10% раствора глюкозы и солевых растворов в соотношении 2:1. Общее количество жидкости с учетом объема обезвоживания и конкретных патологических потерь составляет: 1000 мл + 1350 мл = 2350 мл. В первые 8 ч необходимо внутривенно капельно ввести ⅓ рассчитанного объема т. е. около 780 мл. Учитывая, тип обезвоживания, следует назначить 520 мл 10% раствора глюкозы и 260 мл солевых растворов. Если инфузионная терапия проводится в течение 6 ч, то переливают ¼ рассчитанного объема. При необходимости с целью экстренного восполнения дефицита жидкости и электролитов в первые 2 ч ребенку с массой тела до 10 кг можно ввести внутривенно капельно до 40—50 мл/кг жидкости, ребенку с массой тела до 30 кг — 20—25 мл/кг.

Порядок введения жидкости

1. Струйное введение коктейля, который обычно состоит из 0,06% раствора коргликона из расчета 0,03— 0,05 мл/кг в сутки (деленное на 3 приема),   1%   раствора димедрола в разовой дозе 0,1—0,2 мл, 5% раствора аскорбиновой    кислоты    в    разовой дозе      0,5—1   мл      на   20   мл   20% раствора глюкозы. В коктейль добавляют антибиотики (ампициллин, кар-бенициллин, цепорин и др.), нередко по показаниям преднизолон или другой препарат глюкокортикостероидов.

2. Капельное введение компонентов инфузионной, терапии:

  • плазма (лучше сухая, в разведении 1:1), альбумин или полиглюкин. Плазму вводят только одногруппную. В неотложных случаях при отсутствии   одногруппной   плазмы   допускается введение плазмы АВ (IV). В дальнейшем при назначении повторно плазмы этому же больному необходимо введение только одногруппной плазмы;
  • 10% раствор глюкозы + инсулин (1 ЕД на 5 г сухого вещества или на 50 мл 10% раствора глюкозы) + 7,5% раствор хлорида калия (половина   рассчитанной   дозы) + гепарин;
  • солевые растворы: физиологический раствор, раствор Рингера, Дерроу и др.;
  • 10% раствор глюкозы + инсулин + 7,5% раствор хлорида калия (вторая половина) + сульфат магния;
  • гемодез.

В дальнейшем коррекцию проводят с   учетом   продолжающихся   патологических потерь. На более поздних стадиях лечения кишечного токсикоза (через 48—72 ч) инфузионную терапию постепенно заменяют пероральным введением жидкости.
В первый час инфузии скорость введения жидкости составляет 20—25 капель в минуту, в последующем — 12—15 капель. Продолжительность инфузионной терапии определяется состоянием ребенка. С 3-го дня ребенка можно приложить к груди матери на 1—2 кормления. Эффективность регидратации и дезинтоксикации определяется показателями увеличения массы тела, состоянием кровообращения, дыхания, почасового диуреза. Повышение диуреза является благоприятным признаком.
В терапии кишечных токсикозов наряду с кортикостероидами используется дезоксикортикостерона ацетат (ДОКА). Препарат является минерал-кортикостероидом; он вызывает задержку в организме ионов натрия, повышенное выделение ионов калия. При этом увеличивается объем плазмы крови, повышается АД, улучшаются работоспособность мышц и их тонус. ДОКА назначают внутримышечно 1 раз в сутки через день в следующих возрастных дозировках: до 6 месяцев — 0,1 мл, 6—12 месяцев — 0,15—0,2 мл, 1—3 года — 0,25— 0,3 мл 0,5% раствора.
Увеличение массы тела на 7—9% за 24 ч свидетельствует о правильно проведенной инфузионной терапии, меньшие или большие прибавки – о ее нарушениях. Поэтому в 1-е сутки ребенка необходимо взвешивать 2— 3 раза, в последующем — ежедневно 1 раз. Обязателен контроль за показателями   гематокрита,   щелочного   резерва крови, удельной массы   мочи, свертывающей   системы   крови.   Эти методы исследования доступны любой клинической лаборатории.
Таким образом, тактика проведения инфузионной терапии при острых кишечных инфекциях у детей должна быть поэтапной, «шаг за шагом», зависеть от клинической картины заболевания, ведущего патологического процесса, эффективности каждого этапа лечебных мероприятий.


Источник