Инфузионная терапия у детей с кишечной непроходимостью
Кишечная
непроходимость представляет
собой нару шение пассажа в желудочно-кишечном
тракте в результате механических или
функционально-динамических причин с
тяжелым влиянием на организм в целом.
Тяжесть клинической картины зависит
от уровня кишечной непроходимости, ее
причин, продолжительности, проводимой
терапии. Чем выше место непроходимости,
тем тяжелее протекает заболевание.
Летальность при кишечной непроходимости,
по данным многих авторов, колеблется в
широких пределах — от 10 до 40 % и зависит
от вида непроходимости, быстроты
диагностики и адекватного лечения.
Патофизиологические
изменения. Желудочно-кишечный
тракт представляет собой резервуар,
где происходит интенсивный обмен воды
и электролитов. При поступлении пищи
многочисленные железы верхнего отдела
тракта выделяют обильный секрет, который
полностью реабсорбируется в нижележащих
отделах кишечника. Чтобы представить
влияние кишечной непроходимости на
водный обмен, необходимо знать, что за
сутки в процессе пассажа по кишечнику
происходит реабсорбция 8—12 л жидкости
и более, т.е. такого объема, который
превышает объем плазмы в 2—3 раза.
Нарушение пассажа по кишечнику приводит
к снижению и даже полному прекращению
реабсорбции, что зависит от места
обструкции При высокой непроходимости
реабсорбция нарушена особенно сильно.
Задержка
жидкости и газов приводит к раздуванию
кишечника выше места обструкции,
истончению его стенки, нарушению в ней
микроциркуляции, отеку и глубоким
функциональным и морфологическим
изменениям. Депонирование значительного
количества жидкости в просвете кишечника,
часто потеря жидкости с рвотными массами
сопровождаются прогрессирующим дефицитом
жидкости, ведущим к шоку. Кишечная
непроходимость может закончиться
перитонитом.
Кишечная
непроходимость, особенно тонкокишечная,
быстро приводит больного в состояние
тяжелого дегидратационного и
интоксикационного шока. Хроническая
закупорка просвета кишечника в нижнем
отделе развивается более медленно, без
манифестирующих клинических проявлений.
Нарушения
водно-электролитного баланса. При
кишечной непроходимости развивается
дефицит жидкости вследствие
перераспределения ее и скопления в
просвете кишечника (до 6—8 л), отека
стенки кишки и париетальной брюшины
(2—3 л), рвоты, перитонита «от просачивания»,
возможны потери крови и плазмы из-за
застойной гиперемии кишечника, воздержания
от приема воды и пищи, введения желудочного
зонда и т.д. Таким образом, общий объем
потерянной жидкости может быть очень
большим. Учитывая то, что потери носят
изотонический характер, они быстро
приводят к нарушениям центральной и
периферической гемодинамики, вначале
по типу гиповолемического шока. Нарушения
микроциркуляции во многом зависят от
гемоконцентрации, повышения вязкости
крови, приводящих к стазу крови в мелких
сосудах, особенно кишечника. Все это
ведет к значительному уменьшению объема
внеклеточного пространства, т.е. объема
плазмы и интерстициального сектора.
При этом потеря главного осмотического
катиона (натрия) может быть очень большой.
Он выделяется с секретами пищеварительных
желез, и часть его уходит в клетки. Потери
натрия с мочой в остром периоде заболевания
незначительны ввиду олигурии или анурии,
состояния гиперальдостеронизма.
Одновременно
с дефицитом натрия развивается и дефицит
калия. Он обусловлен изменениями обмена
калия в связи со стрессом (выход калия
из клеток), скоплением этого иона в
кишечнике и потерями при рвоте и
постоянном отсасывании из желудка и
кишечника. Дисбаланс калия обусловлен
также катаболизмом белка. Концентрация
сывороточного калия не всегда отражает
его истинные потери. Несмотря на
значительные потери, концентрация
натрия в плазме может быть умеренно
сниженной, нормальной или повышенной.
Одновременно развивается и дефицит
магния, динамика его изменений во многом
сходна с изменениями баланса калия.
Кишечная
непроходимость сопровождается обычно
и изменениями КОС. При высокой кишечной
непроходимости и потерях желудочного
сока чаще развивается метаболический
алкалоз. Причинами этого сдвига могут
быть рвота, постоянное отсасывание из
желудка, депонирование и потеря ионов
Н+, К+ Na+ Сl+-. Наряду с метаболическим
алкалозом может быть и метаболический
ацидоз, обусловленный потерей бикарбонатов
из кишечника, анаэробным гликолизом,
повышенным образованием органических
и неорганических кислот. Определить
характер нарушений по клиническим
признакам непросто. Точные результаты
дает определение рН,
рСО2, BE крови. Нередко в связи с
перераздуванием кишечника и высоким
стоянием купола диафрагмы развивается
и дыхательный ацидоз.
Таким
образом, кишечная непроходимость ведет
к дефициту жидкости и всех основных
ионов. Дефицит калия и магния приводит
к атонии кишечника и паралитической
непроходимости. Это нужно иметь в виду,
особенно в послеоперационном периоде,
когда операционный стресс, гиперкатехолемия,
дефицит калия и магния могут вызвать
стойкую и длительную паралитическую
непроходимость. Нарушается функционирование
органов, систем и каждой клетки, что
сопровождается замедлением движения
жидкости и тяжелой интоксикацией.
Нарушения
функции почек. Дефицит
жидкости и шок сопровождаются олигурией
и анурией, неспособностью почек к
регуляции водно-электролитного баланса.
Если во время предоперационной подготовки
и операции не проводятся мероприятия
по профилактике и лечению почечной
недостаточности, то в послеоперационном
периоде может развиться уремия,
представляющая собой грозное осложнение
и требующая специальной терапии.
При
кишечной непроходимости всегда
развиваются значительный энергетический
дефицит и повышенный распад белков,
которые имеют общие закономерности,
характерные для стресса. Вследствие
нарушений барьерной функции кишечника
(перитонит от просачивания) в крови
накапливаются токсичные вещества,
которые впоследствии могут вести к
развитию септического шока.
Диагностические
критерии. Несмотря на наличие характерных
клинических признаков: схваткообразные
боли, вздутие живота, отсутствие стула,
рвота, обезвоживание и т.д., диагностировать
непроходимость не всегда просто. Позднее
поступление больных в стационар, как
правило, связано с поздним установлением
диагноза. При странгуляционной
непроходимости превалируют явления
быстро развивающегося шока, связанного
с нарушением артериального и венозного
кровообращения в брыжейке кишки.
Динамическая непроходимость кишечника
характерна для перитонита. Затруднения
при определении показаний к операции
возникают у больных со спаечной болезнью,
послеоперационными грыжами, ожирением,
сердечно-сосудистой и дыхательной
недостаточностью. Улучшение общего
состояния, наступающее после проведенной
консервативной терапии, нередко
расценивают как доказательство отсутствия
кишечной непроходимости и правильности
избранной тактики лечения. Большое
значение придают анамнезу (начало
заболевания, степень предшествующих
потерь). Лабораторные показатели: уровень
Ht, Hb, общего белка, КОС, ионограмма
сыворотки, остаточный азот, диурез.
Параметры кровообращения: динамическое
определение АД, ЧП, ЦВД, ЭКГ, СИ, ОПСС.
Предоперационная
подготовка должна
быть направлена на коррекцию дисбаланса
воды, улучшение центрального и
периферического кровообращения,
устранение метаболических нарушений.
Центральным звеном предоперационной
подготовки является дозированная по
объему и качественному составу инфузионная
терапия с одновременным нейровегетативным
торможением.
В
среднем подготовка к операции занимает
2—3 ч и зависит от тяжести и продолжительности
заболевания. Устанавливают катетер в
полую вену, катетер в мочевой пузырь и,
по возможности, желудочный зонд. При
шоке инфузии начинают с гетерогенных
объемозамещающих растворов типа
гидроксиэтилкрахмала. Наряду с этими
растворами рекомендуется введение
низкомолекулярных декстранов или
растворов крахмала с мол. массой 200 000.
Общая доза декстранов не должна быть
больше 1,5 г/кг массы тела. После
восстановления нормальных или близких
к нормальным показателей АД, частоты
пульса, улучшения показателей ЦВД
переливают изотонические растворы,
содержащие натрий и хлор. При дефиците
белка, который нередко возникает при
опухолевой непроходимости, применяют
альбумин, протеин или плазму для
выравнивания КОД. Иногда требуются
трансфузии крови, если уровень гематокрита
исходно был снижен до 0,25 и более. Общая
доза инфузионных растворов за первые
24 ч должна составлять 2,4—3,0 л/м2 поверхности
тела. Скорость введения определяют по
клинической симптоматике, параметрам
гемодинамики.
При
олигурии и тем более при анурии, на фоне
продолжающейся инфузионной терапии
целесообразно использование стимуляторов
диуреза, причем при сниженном ОЦК
предпочтение следует отдавать маннитолу.
В
острой стадии дегидратации, олигурии
или анурии, несмотря на выявленный
дефицит калия, не следует применять
растворы с калием. Калий обычно назначают
в послеоперационном периоде, когда
восстановлены показатели гемодинамики,
в основном ликвидирован дефицит жидкости
и нормализована функция почек. Умеренные
изменения КОС обычно требуют специальной
коррекции, они, как правило, связаны с
электролитным дисбалансом, и лечение
заключается в восстановлении гидроионного
равновесия.
В
операционном периоде продолжается
начатая терапия. Если диурез отсутствует
или недостаточен, то необходимо в этот
период применить диуретики. Гемотрансфузию
проводят только при выраженной кровопотере
и сниженном уровне гематокрита. В период
наиболее травматического этапа операции
скорость инфузии необходимо увеличить.
Достижение стабильной гемодинамики,
нормального уровня ЦВД и выделения мочи
(в среднем 50 мл/ч) — важнейшее условие
стабильного состояния больного в
послеоперационном периоде. Интубация
кишечника (в основном трансназальным
методом) улучшает течение ближайшего
послеоперационного периода, обеспечивает
декомпрессию желудочно-кишечного тракта
и способствует более раннему восстановлению
перистальтики кишечника. Интубационный
зонд находится в тонкой кишке в течение
3—4 сут. Показаниями к его удалению
являются появление кишечной перистальтики
и уменьшение количества отделяемого.
В
послеоперационном периоде проводят
поддерживающую инфузионную терапию в
соответствии с потерями жидкости и
выявленными дефицитами. Для возмещения
гидроионных дефицитов применяют раствор
Рингера, лактасол, поляризующие коктейли,
содержащие глюкозу, инсулин и калий.
Объем плазмы восполняют путем введения
желатиноля, альбумина, плазмы и других
сред, избегая при этом избыточной
инфузионной терапии. Назначают
реополиглюкин и другие средства с целью
профилактики тромбообразования и
восстановления микроциркуляции. К
инфузионным средам добавляют растворы,
содержащие магний, кальций, витамины
(аскорбиновая кислота, тиамин, пиридоксин).
Калий вводится только при достаточной
функции почек. Важнейшим методом
профилактики и лечения послеоперационной
атонии кишечника является восстановление
водного и электролитного баланса,
важнейшее звено которого — ликвидация
дефицита калия. Для обеспечения
достаточной перистальтики применяют
прозерин. Усиление перистальтики можно
достичь путем улучшения мезентериального
кровообращения с помощью
гиперосмолярно-гиперонкотических
растворов. Полное восстановление
жидкостных дефицитов при неосложненном
течении послеоперационного периода
происходит на 3—4-е сутки.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Инфузионная терапия – это внутривенное капельное или струйное вливание медицинских растворов по определённой схеме. Лекарственные препараты, поступающие сразу в кровоток, имеют лучшую биодоступность. Тяжёлые кишечные инфекции приводят к обезвоживанию и обменным нарушениям, требующим инфузионной терапии.
Цели инфузионной терапии
Инфузионную терапию проводят для коррекции патологических изменений в организме:
- восполнение дефицита жидкости и электролитов в организме, возникающего из-за рвоты и поноса;
- восстановление кислотно-щелочного равновесия;
- выведение токсинов;
- нормализация работы сердца и сосудистого тонуса;
- улучшение микроциркуляции и тканевого дыхания;
- профилактика сгущения крови, образования тромбов.
Показания
Инфузионную терапию проводят в инфекционном стационаре или в отделении реанимации. Если вы заметили у себя один из тревожных симптомов, вызывайте скорую помощь:
- неукротимая рвота;
- недостаточная эффективность оральной регидратации – при частом водянистом стуле потери жидкости превышают её поступление;
- отсутствие улучшения в течение 48 часов от начала лечения;
- редкое мочеиспускание;
- сухость во рту, жажда;
- расстройство сознания;
- судороги;
- нарушения работы сердца: редкий или частый пульс, перебои, низкое артериальное давление;
- сахарный диабет – для профилактики декомпенсации заболевания.
Как проводится инфузионная терапия?
Медицинские растворы вводят в вены локтевого сгиба или кисти. Для этого используют одноразовые стерильные системы для капельного вливания. Для удобства ставят периферический катетер. В тяжёлых случаях препараты вводят струйно с помощью шприца.
Если доступа в вены на руках нет, а состояние угрожает жизни, ставят катетер в подключичную вену. Это серьёзная манипуляция, которую проводит только анестезиолог-реаниматолог. В дальнейшем медицинская сестра подключает к центральному катетеру систему для капельниц.
Инфузионная терапия включает два этапа:
- Базисный – восполнение потребности в жидкости и электролитах. Вводят физиологический раствор и 5% глюкозу.
- Корригирующий – выявление дефицита определённых элементов с помощью анализов и его коррекция. Используют многокомпонентные растворы.
Выбор препарата и схема введения зависит от характера обменных нарушений. Общий суточный объём инфузии зависит от массы тела и степени обезвоживания.
- I (лёгкая) –130-170 мл/кг
- II (средней тяжести) – 170-200 мл/кг
- III (тяжёлая) – до 220 мл/
Во время инфузионной терапии контролируют суточный диурез, относительную плотность мочи, содержание электролитов в крови, уровень гематокрита. По результатам анализов корректируют дозировку лекарств.
Группы препаратов
Кристаллоиды
Кристаллоиды – это водные растворы низкомолекулярные солей, составляют основу инфузионной терапии кишечных инфекций.
- Однокомпонентные растворы электролитов. Физиологический раствор натрия хлорида 0,9% назначают для восполнения объёма жидкости и дезинтоксикации. 3% гипертонический раствор используют при гипонатриемии. Для коррекции метаболического ацидоза применяют натрия бикарбонат.
- Многокомпонентные растворы электролитов – восполняют дефицит жизненно важных ионов: натрия, магния, калия, кальция, хлора. Содержат два и более активных веществ: Раствор Рингера, Рингера-Локка, Реамберин, Дисоль, Ацесоль,Трисоль. Составы, по концентрации электролитов близкие к плазме, называют изоионными: Лактасол, Рингер-Лактат. Многокомпонентные растворы назначают для регидратации, дезинтоксикации и восстановления баланса жидкости и электролитов.
- 5% раствор Декстрозы – главный источник свободной жидкости; применяют, когда потери воды превышают дефицит солей.
- Поляризующая смесь – раствор глюкозы с добавлением калия и инсулина, назначают при лабораторных и клинических признаках гипокалиемии.
Коллоиды
Это группа растворов веществ, имеющих высокую молекулярную массу. По сравнению с кристаллоидами, коллоиды медленнее выводятся из организма, дольше циркулируют в крови. Их применяют при выраженной интоксикации и низком артериальном давлении. При кишечных инфекциях назначают:
- Гемодез. Основной компонент препарата поливинилпирролидон связывает и выводит токсины, улучшает микроциркуляцию, активирует почечный кровоток.
- Рефортан. Действующее вещество – гидроксиэтилкрахмал. Средство препятствует образованию тромбов, уменьшает интоксикацию, повышает артериальное давление.
- Реополиглюкин. Препарат содержит декстран, при кишечных инфекциях назначают только для коррекции гипотонии.
Растворы для парентерального питания
При поражении кишечника ухудшается всасывание питательных веществ, что приводит к их дефициту в организме. Нарушается образование энергии, синтез белков.
- Инфезол – раствор аминокислот и электролитов.
- СМОФлипид – жировая эмульсия, содержит соевое и оливковое масло, комплекс триглицеридов, рыбий жир.
Противопоказания
Внутривенные вливания назначают при тяжёлом течении кишечных инфекций, поэтому все противопоказания относительны. Если нарушения гомеостаза угрожают жизни пациента, инфузионную терапию все равно проводят.
- Плохой доступ к периферическим венам. Центральный катетер ставят только по жизненным показаниям.
- Гнойнички на коже рук.
- Острое психическое расстройство, неадекватное поведение. Для проведения инфузии пациента фиксируют к кровати.
- Отказ от процедуры.
- Аллергическая реакция на препарат.
Осложнения
Внутривенная инфузия может привести к негативным последствиям. Ожидаемый эффект от лечения должен оправдывать риск возможных осложнений.
- Флебиты – воспаление венозной стенки.
- Тромбозы – повреждение стенки сосуда способствует тромбообразованию.
- Подкожные гематомы – кровоподтек в зоне инъекции.
- Травма соседних органов – прокол верхушки легкого при катетеризации подключичной вены.
- Аллергия на компоненты раствора – чаще возникает реакция на коллоиды и белковые препараты.
- Передозировка электролитов – бывает при недостаточном контроле над состоянием пациента.
- Отёк лёгких – развивается у пациентов с хроническими заболеваниями сердца при перегрузке жидкостью.
Длительность инфузионной терапии при кишечных инфекциях в среднем составляет 3-4 дня. При улучшении самочувствия и нормализации показателей водно-солевого обмена капельницы отменяют.
Источник
Восполняющая инфузионная терапия у детей – программа регидратацииСуществует множество подходов к проведению регидратации; большинство из них взаимозаменяемы, основываются на одних и тех же принципах, и превосходство какого-либо одного из них не доказано. Из практических соображений для расчетов берут значение веса при поступлении, а не величину должного веса. В первую очередь следует добиться стабильности гемодинамики; это обеспечивает поддержание мозгового и почечного кровотока и включение компенсаторных механизмов, направленных на восстановление ОЦК. Первый этап терапии заключается в быстрой инфузии относительно изотоничной жидкости (физиологического раствора или раствора Рингера с лактатом). Если главную роль в дегидратации играет рвота (например, при стенозе привратника), раствор Рингера с лактатом не применяют, поскольку лактат усугубляет метаболический алкалоз, вызванный потерей кислого желудочного содержимого. Большинство растворов для пероральной регидратации содержат буферы, также способствующие нарастанию метаболического алкалоза у детей младшего возраста с профузной рвотой. При легкой и среднетяжелой дегидратации инфузия проводится в течение 1—2 ч из расчета 10—20 мл/кг (1—2% веса). При тяжелой дегидратации проводят инфузию со скоростью 30—50 мл/кг/ч до восстановления стабильной гемодинамики. Начальная быстрая инфузия изотоничной жидкости преследует несколько целей: Объем жидкости, введенной на этом этапе, при дальнейших расчетах не учитывается. На втором этапе возмещаются потери жидкости и электролитов до поступления ребенка в больницу. Многие подходы к проведению регидратации основываются на одних и тех же принципах.
Выше приведены два примера программ восполняющей инфузионной терапии. В программе I поддерживающая терапия к восполняющей не добавляется. Скорость инфузии рассчитывают таким образом, чтобы полностью восполнить предполагаемый дефицит в течение 6— 8 ч. Основное внимание уделяют восполнению дефицита, а остальные компоненты инфузионной терапии оставляют на потом. В некоторых случаях подразумевается быстрое введение большого объема, что ограничивает применение этой программы у подростков, больных с диабетическим кетоацидозом, грудных детей с гипертонической дегидратацией и детей с дегидратацией больше 10%. В таких случаях, а также у старших детей предпочтительнее программа II — медленное и длительное восполнение дефицита жидкости. При этом восполняющая терапия дополняется поддерживающей. Расчеты в этом случае сложнее, чем при программе I. Скорость инфузии складывается из скорости, необходимой для поддерживающей терапии, и скорости, обеспечивающей устранение половины дефицита жидкости в течение 8 ч. Для детей весом до 10 кг объем инфузии примерно одинаков в обеих программах. Так, у ребенка весом 10 кг со степенью дегидратации 10% дефицит жидкости составит 1000 мл. В соответствии с программой I восполнение такого дефицита за 8 ч возможно при скорости инфузии 125 мл/ч. В случае программы II за 8 ч возмещается половина дефицита (500 мл), то есть скорость восполняющей инфузии составляет 62,5 мл/ч; скорость поддерживающей инфузии при этом равна 40 мл/ч. Таким образом, общая скорость инфузии составляет 102 мл/ч. Обе эти программы возможны при изотонической или гипотонической дегидратации, но не при гипертонической дегидратации. Лечение гипертонической дегидратации — это совершенно особенная и сложная задача, требующая тщательной оценки состояния и иного подхода к скорости восстановления дефицита жидкости. У таких детей на основании клинической картины легко недооценить тяжесть дегидратации. Потери натрия меньше, чем при других видах дегидратации, поэтому, казалось бы, содержание натрия во вводимых растворах должно быть снижено. Однако быстрое введение гипотоничных растворов влечет за собой перемещение воды в дегидратированные клетки с гипертоничной цитоплазмой, что может привести к отеку мозга. В связи с этим при гипертонической дегидратации следует с особой тщательностью рассчитывать скорость инфузии. Можно использовать 0,18% NaCl с 5% глюкозы или 0,45% NaCl с 5% глюкозы. Дефицит следует восполнить за 24—48 ч одновременно с поддерживающей инфузионной терапией. Скорость инфузии подбирают так, чтобы сывороточная концентрация натрия снижалась на 0,5 мэкв/л/ч, или на 12 мэкв/л/сут. Гипертоническая дегидратация может быть осложнена гипокальциемией (редко) или гипергликемией.
При наличии клинических проявлений гипокальциемии вводят глюконат кальция в/в под мониторным наблюдением. Гипергликемия возникает из-за снижения секреции инсулина и чувствительности клеток к инсулину. Важно помнить, что на фоне гипергликемии измерение сывороточной концентрации Na+ дает заниженный результат: увеличение концентрации глюкозы на каждые 100 мг% выше уровня 100 мг% понижает концентрацию Na+ на 1,6 мэкв/л. Например, при измеренной концентрации натрия 178 мэкв/л и концентрации глюкозы 600 мг% действительная концентрация натрия составляет 170 мэкв/л (600 — 100 = 500; 500 х х 1,6/100 = 8). При всех типах дегидратации второй этап восполняющей инфузионной терапии требует тщательного наблюдения. Поскольку исходная степень дегидратации определяется по субъективным критериям, чрезвычайно важно постоянно оценивать адекватность инфузионной терапии по изменению клинических показателей. Так, если при поступлении отмечается повышенный удельный вес мочи (1,020— 1,030), то при правильно подобранной инфузионной терапии частота мочеиспускания должна возрастать, а удельный вес мочи — снижаться. Параметры инфузии (скорость, объем, длительность) рассчитывают заранее, однако необходима постоянная коррекция на основании изменений клинической картины. Если сохраняются тахикардия и другие признаки дегидратации, то либо тяжесть дегидратации недооценили, либо продолжающиеся потери жидкости превышают ожидаемые. В таком случае следует увеличить скорость инфузии или провести дополнительную быструю инфузию. Признаками улучшения состояния считаются нарастание диуреза, снижение удельного веса мочи, восстановление ОЦК. При быстром улучшении состояния второй этап восполняющей терапии можно сократить и перевести больного на поддерживающую терапию. Учебное видео степени дегидратации по Покровскому и их коррекцияПри проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь – Также рекомендуем “Принципы и задачи замещающей инфузионной терапии” Оглавление темы “Инфузионная терапия в нефрологии”:
|
Источник