Инородные тела желудочно кишечного тракта у детей
Различные инородные тела сравнительно часто попадают в желудочно-кишечный тракт детей. Проглатывание инородных тел происходит в результате неосторожного обращения с мелкими предметами, недосмотра родителей или в редких случаях преднамеренно (Э. А. Сусленникова, 1959; М. М. Басе с соавт., 1963, и др.). По данным Д. Э. Абкина, М. П. Позднева (1969), в хирургические стационары Ленинграда за период с 1955 по 1967 г. было направлено 2797 детей с инородными телами пищеварительного тракта в возрасте от нескольких месяцев до 13 лет: до 1 года — 10,1%, от 1 года до 3 лет — 35%, от 3 до 7 лет — 21,9% и старше 7 лет — 23%.
Чаще всего инородные тела беспрепятственно проходят по желудочно-кишечному тракту, однако часть из них задерживается там длительное время и может вызвать серьезные осложнения (пролежень, перфорацию с последующим перитонитом). Возможность осложнений увеличивается с величиной проглоченного предмета и наличием на нем заостренных краев. Из 435 детей, госпитализированных в клинику по поводу проглоченных инородных тел, у 31 произведена операция по срочным показаниям.
Клиническая картина
В большинстве наблюдений наличие инородного тела в желудочно-кишечном тракте обычно не сопровождается нарушением общего состояния ребенка. Диагноз устанавливают на основании анамнестических данных и рентгенологического обследования.
При выяснении анамнеза у больного с инородным телом желудочно-кишечного тракта хирург должен обращать внимание на особенности психомоторного развития ребенка и наклонность его к истероидным состояниям.
В момент проглатывания инородного тела у детей дошкольного возраста преобладают явления испуга (плач, двигательное беспокойство). Старшие дети сообщают о прохождении «комка в горле». Если предмет большой, то вслед за актом глотания появляются симптомы дисфагии, выражающиеся в поперхивании, рвотных движениях, тошноте. В дальнейшем дети могут жаловаться на боль в горле при глотании как следствие травмы слизистой пищевода. При заглатывании острых инородных тел (иголки, булавки, осколки стекла и т. д.) может произойти повреждение слизистой ротовой полости. Возникновение рвоты, особенно у маленьких детей, иногда приводит к аспирации инородного тела в дыхательные пути.
При осмотре и пальпации живота обычно не устанавливают наличие инородного тела. Мы только у одной девочки 11 лет прощупали в желудке проглоченный медицинский градусник и у мальчика 5 лет — чайную ложечку. Иногда пальпация живота может сопровождаться болезненностью, что связано с внедрением в стенку органа острого инородного тела, спазмом кишки или перфорацией. Пальпацию живота проводят всегда поверхностно, осторожно, чтобы не вызвать дополнительную травму.
Дети с инородным телом в желудочно-кишечном тракте нуждаются в динамическом наблюдении. В большинстве случаев инородное тело выходит естественным путем в сроки от двух до четырех суток (чем младше ребенок, тем быстрее).
Однако в ряде случаев бывают осложнения в первые часы заболевания или возникает задержка на длительное время остроконечного предмета в кишке (чаще в двенадцатиперстной), что создает угрозу пролежня (прокола) ее стенки с развитием перитонита.
В диагностике инородного тела желудочно-кишечного тракта и выбора метода лечения основное значение имеет рентгенологическое исследование. Вначале (при обращении ребенка к врачу) производят обзорные снимки брюшной полости в переднезадней и боковой проекциях, выясняя наличие инородного тела и его форму. Затем (при необходимости) назначают прицельные снимки. Исследование с бариевой взвесью показано при подозрении на наличие нерентгеноконтрастного инородного тела.
Взвесь бария в таких случаях, обволакивая проглоченный предмет, создает некоторые условия для его выявления. Применение контрастного вещества возможно при подозрении на перфорацию органа иглой. Вырождение видимого контура инородного тела за тень контрастированной кишки или желудка иногда помогает диагностике. В дальнейшем за детьми, у которых в пищеварительном тракте находится инородное тело, продолжают периодический рентгенологический контроль (не чаще чем одни раз в три дня). В случаях появления боли или перитонеальных симптомов рентгенологическое исследование проводят по показаниям.
Лечение
Хирургическая тактика при попадании инородных тел в желудочно-кишечный тракт ребенка зависит от характера и величины проглоченного предмета или возникающих осложнений.
Госпитализации подлежат все дети, проглотившие остроконечные (режущие) и крупные (свыше 5 см) предметы. Наблюдение за ребенком сочетается с консервативными мероприятиями, направленными на ускорение эвакуации инородного тела. Назначают диету, богатую клетчаткой, атропин (при задержке предмета в тонкой кишке), гипертонические клизмы (при задержке неостроконечного инородного тела в толстой кишке).
Некоторые хирурги советуют давать перед сдой ежедневно 2—3 раза небольшие порции бариевой взвеси (1 столовая ложка), которая способствует продвижению инородного тела но кишечнику (Д. Э. Абкин, М. П. Позднее; Ф. И. Канпов с соавт., 1967). В ряде случаев можно создавать «дренажное» положение: на левом боку при прохождении предмета в двенадцатиперстной кишке или в положении Тренделенбурга — при задержке в слепой кишке.
Рациональное сочетание консервативных способов лечения ускоряет продвижение инородных тел по желудочно-кишечному тракту. Однако в некоторых случаях предмет самостоятельно не выходит и тогда удаляют его оперативным путем. Оперативное лечение показано в случаях попадания в желудок инородного тела больших размеров, которое практически не может пройти через пилорический канал.
Если нет угрозы пролежня от этого предмета, торопиться с операцией нет необходимости и лучше выждать несколько дней. Мы наблюдали новорожденного, проглотившего грудную накладку, которая вышла естественным путем через 8 дней.
Инородные тела желудочно-кишечного тракта
Детей, у которых инородное тело вызвало развитие осложнения вследствие внедрения предмета в стенку кишки, перфорации се (с частичным пли полным выхождением инородного тела в свободную брюшную полость и развитием перитонита), оперируют по показаниям. Инородные тела задерживаются в двенадцатиперстной кишке преимущественно у детей школьного возраста (Г. Л. Баиров с соавт., 1970). Объясняется это тем, что у новорожденных и детей первых лет жизни нижняя часть двенадцатиперстной кишки подвижная, относительно большего диаметра и расположена почти горизонтально, а к 10—14 годам она резко поднимается вверх и ее угол более выраженный.
Перфорация остроконечным инородным телом (игла, гвоздь и др.) может быть в любом возрасте и на различном уровне пищеварительного тракта (М. П. Позднев, 1971).
Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Непосредственно перед вмешательством производят контрастные рентгеновские снимки брюшной полости.
Техника операции
Лапаротомия должна быть достаточно широкой, обеспечивающей свободную ревизию. При локализации инородного тела в верхних отделах брюшной полости пользуются срединным доступом, в нижних — правым или левым парамедиальным разрезом. Извлекают найденное инородное тело путем выкола его через стенку органа или же энтеро- (гастро)томии с последующим наложением двухрядного шва.
Определенные трудности возникают при удалении инородного тела из нижних отделов двенадцатиперстной кишки. Для этого мы используем подход через mesocolon.
Поперечноободочную кишку с сальником смещают кверху. После введения в корень брыжейки 0,25% раствора новокаина находят flexura duodenojejunalis и, слегка потягивая за mesocolon, вскрывают оба листка в бессосудистом месте на 3—5 см правее трейцевой связки. При этом обнажается передняя поверхность нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Все манипуляции производят осторожно, чтобы не повредить проходящую поблизости нижнюю брыжеечную вену, огибающую сзади область перехода двенадцатиперстной кишки в тощую. Если во время операции обнаружен ограниченный гнойник вокруг частично вышедшего в брюшную полость инородного тела, то абсцесс санируют, удаляют инородное тело и ушивают кишку. Брюшную стенку закрывают наглухо.
При перитонеальных явлениях через отдельный прокол в брюшную полость заводят тонкий резиновый ирригатор для последующего введения антибиотиков.
Послеоперационное лечение направлено на предупреждение осложнений. Детям назначают антибиотики широкого спектра действии (3—5 дней) и противоспаечную физиотерапию.
Проводят перидуральную продленную анестезию 2— 3 дня. Первые сутки ребенок находится на парентеральном питании.
Затем назначают жидкий послеоперационный стол. С 7-го дня больного переводят на общий стол. Выписывают домой через 10—12 дней.
Осложнений после оперативного удаления инородных тел из желудочно-кишечного тракта мы не наблюдали.
Г. А. Баиров, Н. Л. Кущ
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Инородными телами (corpora aliena, ИТ) желудочно-кишечного
тракта называют различные предметы, попавшие в него случайно или умышленно либо
образовавшиеся в нем.
Инородные тела верхнего отдела пищеварительного тракта.
Проблема ИТ существовала с зарождения человечества, но пристальное внимание к
себе не привлекала, так как методов диагностики и лечения не существовало до
появления рентгенологии и эндоскопии. К тому же подавляющее большинство всех
проглоченных ИТ спонтанно выходило через задний проход. Однако известны и случаи
смерти лиц, проглотивших ИТ. Например, в США от осложнений (перфорация,
воспаление, кровотечение), связанных с этим, ежегодно умирало до 1,5 тыс.
человек. Кроме перечисленных осложнений возможны перикардиты, тампонада сердца,
пневмоторакс, абсцессы легкого, трахеоэзофагеальные свищи.
В нашей стране наибольшим опытом лечения пациентов с ИТ
пищеварительного тракта, в частности пищевода, располагает НИИ скорой помощи им.
Н.В. Склифосовского. Б.Комаров и соавт. (1981) сообщили о 56 595 пациентах,
обратившихся в институт с жалобами на ИТ в пищеводе. При экстренном обследовании
наличие ИТ было подтверждено у 5959 человек (10,5%), включая 489 (0,9%), у
которых обнаружено повреждение инородным телом пищевода.
Чаще всего (до 80% случаев) ИТ проглатывают дети. Среди них
преимущественно встречаются пациенты от года до 4 лет (36%), 4-7 лет (32%)
старше 7 лет – 22%.
Среди взрослых в проглатывании ИТ “лидируют” заключенные,
психически больные люди, лица со съемным зубными протезами. Дети обычно
проглатывают монеты, мелкие игрушки, пуговицы, цветные мелки, кнопки, шарики от
авторучек и другие предметы. У лиц со стриктурами пищевода застревает
недостаточно прожеванная пища (куски мяса, кости и т.д.). Случайно проглоченные
ИТ обычно бывают одиночными, умышленно проглатывают несколько или много
предметов. Известны случаи удаления из желудка более 2,5 тыс. предметов (S.G.
Chalk, H. Faucer, 1928).
Выделяют несколько групп ИТ, классифицируя их по величине,
форме, числу, локализации, опасности развития фиксации, вида осложнений и т.п.
(см. схему).
По величине среди ИТ различают мелкие – до 1 см в диаметре
или до 5 см в длину, средние – от 1,5 см до 2 см в диаметре или до 10 см в длину
и крупные – более 2 см в диаметре или 10 см в длину. ИТ больше 2 см и длиннее 5
см часто задерживаются в желудке. Длинные ИТ (10 см) чаще застревают в изгибах
двенадцатиперстной кишки или суженных участках пищеварительного тракта. ИТ
пищевода в 70% случаев останавливаются в шейном отделе, в 20% – в средней части
грудного отдела и в 10% – в дистальном отделе.
Клиническую картину при ИТ верхнего отдела пищеварительного
тракта определяют характер, форма, величина и число ИТ. Мелкие, тупые ИТ почти
всегда выходят естественным путем, не вызывая каких-либо болезненных проявлений.
Если такие ИТ застревают в какой-то части верхнего отдела пищеварительного
тракта, появляющаяся в 10-20% случаев симптоматика неспецифична (тошнота, рвота,
боли) и не позволяет точно определить локализацию проглоченных предметов.
Помогает при этом практический опыт, согласно которому подобные ИТ, если и
застревают, то, как правило, в пищеводе и, реже, в пилорическом отделе желудка.
Остроконечные тела нередко продвигаются по всему желудочно-кишечному тракту
бессимптомно. Механизм этого явления объясняют “иголочным рефлексом Экснера”, по
которому соприкосновение колющего конца иглы со слизистой оболочкой вызывает в
точке укола втяжение вследствие сокращения мышечного слоя желудка или кишки.
Стенка как бы “уходит” от колющего конца. Затем продолжающееся сокращение мышц
образует на этом месте уплотненное выпячивание, “отталкивающее” острый конец,
способствуя повороту иглы тупым концом вперед. Крупные, длинные, остроконечные
ИТ чаще также застревают в пищеводе, привратнике желудка, обусловливая более
выраженную клинику непроходимости, воспаления, а при присоединении перфорации –
медиастинита или перитонита.
В современной клинической практике появились ИТ, ранее не
встречавшиеся. В первую очередь это случайно проглатываемые миниатюрные
кнопочные батарейки для часов, компьютеров, фотоаппаратов, электронных устройств
и т.д., а также умышленно проглатываемые контейнеры с наркотическими веществами.
В таких случаях в клинической картине могут доминировать, соответственно,
признаки острого изъязвления слизистой оболочки, ее ожога или отравления
наркотиками при повреждении контейнера.
Своеобразными ИТ можно считать лигатуры из нерассасывающегося
шовного материала, пенетрирующие через слизистую оболочку просвет органа. Вокруг
них возникает воспалительный процесс с последующим развитием гранулем и
изъязвлений, определяемый числом и размером нитей, с язвеноподобной клиникой и
даже кровотечениями. Такие лигатурные свищи обнаруживаются у 2-23% оперированных
больных (Ю.Мареев и соавт. 1977; W. Roesch, 1970). Диагностика этих ИТ возможна
только при эндоскопическом исследовании.
Инородные тела, образовавшиеся в организме. К этой группе ИТ
относятся безоары, крупные желчные камни, копролиты (каловые камни) и клубки
аскарид.
Трихобезоар – “волосяная опухоль” – образуется у женщин,
имеющих привычку жевать свои волосы. Последние, попадая в желудок, склеиваются и
под влиянием перистальтики спрессовываются подобно войлоку. Трихобезоары могут
иметь значительные размеры и массу. В.Мыш описал “волосяную опухоль” весом 2800
г (!). В процессе образования трихобезоары принимают форму желудка. Аналогичен
механизм образования трихобезоаров в желудке животных (коровы, собаки, кошки),
слизывающих шерсть с детенышей или собственную.
Фитобезоар – “опухоль” из растительной клетчатки (70% всех
безоаров). Последняя при скоплении в желудке в значительном объеме
спрессовывается и превращается в ИТ круглой формы. Наиболее часто фитобезоары
образуются при употреблении хурмы, фиников, реже семян подсолнечника.
Стеатобезоары (себобезоары) образуются из проглоченного животного жира,
шеллакобезоары – из элементов смолы. Последние два вида ИТ встречаются несколько
реже.
Безоары желудка не имеют специфических клинических признаков.
Тупые боли в подложечной области, чувство быстрого переполнения желудка, тошнота
и рвота, нередко похудание напоминает симптоматику рака желудка.
Рентгенологически может выявляться дефект наполнения, также симулирующий опухоль
желудка, если безоар фиксирован к слизистой оболочки и не смещается. При
гастроскопии формирующиеся безоары представляются крупными рыхлыми комками с
элементами волос, пищевых масс, покрытыми густой слизью. Сформировавшиеся
фитобезоары выглядят как большие овальной или неправильной формы плотные камни
темно-зеленого цвета, достаточно легко смещаемые в просвете желудка.
Предрасполагающими причинами образования фитобезоаров считают плохое
пережевывание пищи, резекцию желудка или ваготомию с пилоропластикой, спаечную
болезнь брюшной полости. При больших размерах безоары могут пальпироваться через
брюшную стенку.
Решающая роль в диагностике ИТ принадлежит эндоскопии и
полипозиционному рентгенологическому исследованию. Продвижение ИТ контролируют
рентгенологически через 2-3 дня. Прекращение продвижения ИТ свидетельствует о
возможности развития осложнения – внедрения в стенку органа. Пациентам,
нуждающимся в оперативном лечении, необходимо повторить рентгенологическое
исследование непосредственно перед операцией: иногда ИТ начинает перемещаться и
покидает орган, в котором застряло.
В просвет пищеварительного тракта могут попадать желчные
камни при формировании билиодегестивных соустий, чаще пузырно-желудочных,
пузырнодуоденальных или холедоходуоденальных. Желчные камни небольших размеров
спонтанно эвакуируются из пищеварительного тракта. Крупные желчные камни могут
ущемиться в тонкой кишке, обусловливая острую кишечную непроходимость.
В лечении пациентов с ИТ верхнего отдела пищеварительного
тракта до недавних пор доминировала выжидательная тактика, учитывающая число,
размеры, форму ИТ и сроки продвижения их по пищеварительному каналу. Методом
выбора лечения оставалась плановая операция: при прекращении продвижения острого
ИТ в течение 3 суток, тупого ИТ крупного размера в течение 5 суток. Срочную
операцию предпринимали при появлении возникновении осложнений (перфорация,
кровотечение, непроходимость) или их малейших признаков. Эндоскопическое
удаление ИТ предполагалось только при нахождении их в пищеводе.
Современная тактика лечения пациентов с ИТ более активна и
рациональна. ИТ больших размеров, острые, колющие необходимо извлечь
эндоскопически до того, как они продвинутся дистальнее желудка. При этом
используются все стандартные инструменты к фиброскопам и специально созданные
приспособления типа дополнительной наружной трубки, защитного капюшона-колпачка,
сетки-ловушки и т.д. У детей, психически больных лиц, при множественных ИТ их
удаление осуществляют под наркозом. К эндоскопическому удалению ИТ не прибегают
в единственном случае – при проглатывании контейнеров с наркотиками из-за
опасности их разгерметизации, наркотического отравления и даже смерти
наркокурьера.
Опыт применения фиброскопов для удаления ИТ из верхних
отделов пищеварительного тракта насчитывает всего около 20 лет, но при этом
эффективность его очень высока и составляет не менее 95-98%. После удаления ИТ
пациенты могут быть выписаны из стационара. В отдельных случаях (удаление
безоаров, шовного материала) возможно продление госпитализации до 3-5 дней, так
как удалять такие ИТ приходится в 2-3 этапа. Лиц, проглотивших тупой предмет
небольших размеров, можно наблюдать амбулаторно при рентгенологическом контроле.
Диета должна быть обычной, хотя есть сторонники как щадящего питания, так и
более объемистой и богатой клетчаткой пищи.
При несвоевременном обращении, когда острые, колющие, длинные
ИТ находятся уже в тонкой кишке, тактика хирурга традиционна. В экстренном
порядке оперируют пациентов с развившимися осложнениями (перфорация,
непроходимость, кровотечение, флегмона).
Инородные тела нижнего отдела пищеварительного тракта. В
случаях, когда проглоченные ИТ проходят дистальнее желудка и двенадцатиперстной
кишки, они могут остановиться в илеоцекальной зоне, червеобразном отростке,
сигмовидной кишке или других местах патологически измененной ободочной и прямой
кишки либо в заднем проходе. Это – одна большая группа больных, куда входят
лица, которые сами или с помощью других вводят ИТ в прямую или сигмовидную кишку
через задний проход. Такими ИТ могут быть бутылки, вибраторы, электрические
лампочки и т.д.
Проглоченные ИТ, дошедшие до толстой кишки, в большинстве
случаев спонтанно выходят через задний проход. Какой-либо симптоматикой такие
инородные тела не проявляются, если не вызывают осложнений. Среди последних
превалируют пенетрация остроконечных ИТ в стенку кишки с возможным формированием
абсцесса или наружного кишечного свища либо перфорация кишки в свободную брюшную
полость с развитием перитонита. Редко ИТ ободочной кишки дают картину острой
обтурационной кишечной непроходимости.
В отношении бессимптомных тупых, округлых ИТ толстой кишки
принята выжидательная тактика в течение нескольких дней. Если продвижение их
задерживается, выполняют лечебную колоноскопию. Острые и колющие ИТ необходимо
эндоскопически удалить по неотложным показаниям до развития осложнений. Таким
способом удается удалить даже внедрившиеся в стенку кишки остроконечные ИТ.
Единственным противопоказанием для эндоскопического исследования является
картина перитонита.
Удаляют ИТ с помощью колоноскопа либо сигмоскопа, в
зависимости от локализации инородного тела. Предварительно это определяют
рентгенографически и проводят подготовку кишечника клизмами.
Введение в прямую кишку крупных ИТ, иногда насильственное,
могут сопровождаться болевыми ощущениями в области заднего прохода,
кровотечением из ануса и дизурией. Более мелкие ИТ (термометры, клизменные
наконечники и т.д.) чаще бессимптомны. Тактика при ИТ включает точную
диагностику, распознавание осложнений, собственно удаление ИТ и лечение
возникших повреждений кишки. Диагноз формируется из анамнестических данных,
результатов пальцевого ректального исследования, данных пальпации живота и
полипозиционной рентгенографии таза.
Для удаления ИТ используют либо ригидный ректоскоп, либо
фиброскоп и различные приспособления (катетеры Фолея, акушерские щипцы,
вакуум-экстрактор и т.д.). Нередко приходится выполнять местную анестезию для
релаксации анального сфинктера, а у детей – давать наркоз. Разумеется, при
возникновении осложнений, в первую очередь перфорации кишки, показана экстренная
операция. Эффективность эндоскопического удаления введенных в прямую кишку ИТ,
по данным литературы, достигает 90-98% (A.N. Kingsley, H. Abcarian,1985).
Из сказанного следует, что в проблеме ИТ пищеварительного
тракта сегодня утвердилась активная тактика, особенно в отношении тех ИТ,
которые чаще могут сопровождаться осложнениями (перфорация, кровотечение,
обтурация). Такими проглатываемыми телами являются режущие, остроконечные,
длинные твердые предметы, электрические батарейки, кости и крупные куски мяса, а
также безоары и т.п., которые следует извлечь с помощью эндоскопической техники
из верхнего отдела пищеварительного тракта до перемещения в его дистальные
отделы. Аналогичные ИТ, выявленные уже в толстой кишке, также подлежат удалению
с помощью колоноскопа для профилактики возможных осложнений при их, в дальнейшем
спонтанном, продвижении по кишке. Особого внимания заслуживают крупные ИТ,
введенные в прямую кишку, при извлечении которых с помощью эндоскопов возможно
поверхностное повреждение слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки,
требующее лечения.
Игорь БЕЛОВ,
профессор.
Гайяс АКЖИГИТОВ,
профессор.
Источник