Инвалидность при кишечных инфекциях

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при неспецифическом язвенном колитеОПРЕДЕЛЕНИЕ
Неспецифический язвенный колит (НЯК)—хроническое заболевание воспалительной природы, неустановленной этиологии с язвенно-деструктивными изменениями слизистой оболочки прямой и ободочной кишки, характеризующееся прогрессивным течением и осложнениями (сужение, перфорация, кровотечение) .ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболеваемость 5—10 на 100 000 населения, за последние десятилетия наблюдается увеличение заболеваемости НЯК. Смертность — 0,5—0,9 на 100 000 населения.ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
Высказываются предположения о роли вирусов, алиментарных нарушений, стрессовых ситуаций, наследственности. Доказано значение образования аутоантител к клеткам слизистой толстого кишечника.ФАКТОРЫ РИСКА
Причины возникновения и прогрессировать заболевания: алиментарные нарушения, гиповитаминоз А, С, U, стрессовые ситуации, наследственная предрасположенность, работа в плохих микроклиматических условиях.КЛАССИФИКАЦИЯ (М. X. Левитан, 1979)

1. Клиническая форма:
а) острая;
б) хроническая.

2. Течение:
а) быстро прогрессирующее;
б) непрерывно рецидивирующее;
в) рецидивирующее;
г) латентное.

3. Степень активности:
а) обострение;
б) затухающее обострение;
в) ремиссия.

4. Степень тяжести:
а) легкая;
б) средней тяжести;
в) тяжелая.

5. Осложнения
А. Местные:
а) перфорация;
б) кровотечение;
в) сужение кишки;
г) псевдополипоз;
д) вторичная кишечная инфекция;
е) исчезновение слизистой оболочки;
ж) токсическое расширение толстой кишки.

Б. Общие:
а) функциональный гипокортицизм;
б) сепсис;
в) артриты, саркоилеиты;
г) поражение глаз, кожи;
д) нефрит, амилоидоз;
е) флебиты;
ж) дистрофия печени.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
1. Ректороманоскопическая картина — эрозивно-геморрагический колит.
2. Копрологический синдром: наличие в кале слизи, эритроцитов и лейкоцитов, при отсутствии патогенной флоры при посеве кала.
3. Наличие клинических признаков колитического синдрома (боли внизу живота, тенезмы, жидкий стул со слизью и кровью).
4. Интоксикационный синдром (повышение температуры, слабость, падение массы тела, лейкоцитоз, анемия).

При постановке диагноза неспецифического язвенного колита необходимо проводить дифференциальный диагноз с другими колитами известной этиологии (дизентерия, глистно-протозойная инвазия, интоксикация), болезнью Крона.

Пример формулировки диагноза:
Неспецифический язвенный колит, рецидивирующее течение, средней степени тяжести, с поражением прямой и сигмовидного отделов толстой кишки, эрозивно-геморрагическая форма, фаза ремиссии. Нарушение функции пищеварения I ст. по энтеральному типу.ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ определяются степенью тяжести заболевания.
Легкая степень тяжести характеризуется частотой стула 2—3 раза в день; общее состояние удовлетворительное, температура нормальная, в кале обнаруживается слизь, лейкоциты и эритроциты; При ректороманоскопии — катаральный сигмоидит, осложнений нет. Частота обострений 1—2 раза в год. Длительность обострения — 2—3 недели. Эффект лечения хороший.Средняя степень тяжести: стул 3—5 раз в день, температура повышена, наблюдается снижение массы тела; определяется лейкоцитоз в периферической крови; при ректоскопии — язвенно-деструктивный колит; ирригоскопия — выявляется распространение процесса па нисходящий отрезок толстой кишки (субтотальное поражение). Обострения возникают 2—3 раза в год. Длительность обострения до 2 месяцев. Эффект лечения неполный.Тяжелое течение характеризуется частым стулом, тенезмами, выраженными общими явлениями, осложнениями (местными и общими) и тотальным поражением кишечника. Отмечается непрерывно рецидивирующее течение. Эффект лечения плохой. Клинический прогноз сомнительный.

Острое начало заболевания ухудшает прогноз (смертность при этом около 50—70%. В молодом возрасте прогноз хуже, чем в пожилом. В целом летальность при НЯК — 5—10%.

ЛЕЧЕНИЕ
1. Диетотерапия. Стол № 4.
2. Медикаментозная терапия — салазопиридазины (легкая форма), глюкокортикоиды (средняя степень тяжести и тяжелая форма). При возникновении осложнении (пенеграция, обильное кровотечение, стеноз), а также при непрерывно рецидивирующем течении показано хирургическое лечение — резекция пораженного участка толстой кишки вплоть до тотальной колонэктомии.МСЭ
ТРУДОСПОСОБНЫЕ: больные с легкой и средне-тяжелой степенью тяжести течения заболевания в фазе ремиссии при отсутствии противопоказанных условий труда.КРИТЕРИЯМИ ВУТ являются фаза обострения, развитие осложнений, характер течения. Длительность временной нетрудоспособности при легком течении — 2—3 недели, при средней степени тяжести течения—1,5—2 месяца, при тяжелой — 2 месяца и более. Развитие осложнений увеличивает сроки временной нетрудоспособности. При хирургическом методе лечения — до 2 месяцев. Критерием восстановления трудоспособности является достижение фазы стойкой ремиссии при отсутствии осложнений и противопоказанных условий и видов труда в профессии больного.ПРОТИВОПОКАЗАННЫЕ УСЛОВИЯ И ВИДЫ ТРУДА
Значительное физическое и нервно-психическое напряжение; работа, связанная с вынужденным положением тела, напряжением брюшного пресса, невозможностью соблюдения режима питания, в неблагоприятных микроклиматических условиях, а также связанная с воздействием гастрогенных ядов (свинец, олово, мышьяк), вибрации, радиации и т. п.ПОКАЗАНИЯ К НАПРАВЛЕНИЮ НА МСЭ
1. Тяжелое течение заболевания.
2. Средней степени течение НЯК при отсутствии положительного эффекта лечения.
3. Средней и легкой степени тяжести течение при наличии противопоказанных условий и видов труда и невозможности трудоустройства по ВКК.
4. Выраженные нервно-психические расстройства (патологическое развитие личности, неврозоподобные состояния).
5. Наличие плохо функционирующей кишечной стомы с нарушением функции пищеварения.Необходимый минимум обследования при направлении больных на МСЭ:
а) общий анализ крови;
б) общий анализ мочи;
в) копрограмма;
г) посев кала на дизентерийную группу;
д) ректороманоскопия;
е) ирригоскопия;
ж) белок и белковые фракции.Дополнительные исследования:
а) колоноскопия;
б) биопсия слизистой кишки;
в) иммунологические исследования.

Решение о продлении лечения по временной нетрудоспособности свыше 4 месяцев принимается МСЭ при затянувшемся обострении, но с благоприятным прогнозом.

КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ, БОЛЕЗНИ КРОНА У ВЗРОСЛЫХ В 2020 ГОДУ

Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеется:
Хроническое течение заболевания (рецидив воспалительного процесса до 2 раз в год), клиниколабораторная и/или эндоскопическая ремиссия (1 год и более) с отсутствием клинических симптомов заболевания, лабораторных и эндоскопических признаков воспалительной активности, либо с минимальной активностью процесса, в том числе на фоне постоянного приема противовоспалительной терапии, отсутствие или незначительно выраженные внекишечные проявления.

Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Рецидивирующее течение (обострения 2 – 3 раза в год); хроническое непрерывное течение заболевания (левосторонний колит, терминальный илеит, в том числе в сочетании с поражением толстой кишки) клиниколабораторная и/или эндоскопическая умеренная активность заболевания на фоне проведения базисной терапии, с умеренными нарушениями функций пищеварительной системы; наличием кишечных осложнений (стриктуры, межкишечные и прямокишечные свищи, ректовагинальные свищи), внекишечных проявлений умеренной тяжести, состояние после хирургического лечения с формированием стомы или тонкокишечного резервуара.

Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Рецидивирующее течение (обострения 4 – 5 раз год); хроническое непрерывное течение заболевания с поражением всего кишечника (панколит, распространенный илеит) клинико-лабораторная и/или эндоскопическая выраженная активность процесса на фоне проведения базисной терапии; свищевая, стенозирующая формы заболевания, а также наличие инфильтрата, ведущие к выраженным нарушениям функций пищеварительной системы; наличием стойких локальных и внекишечных проявлений средней тяжести, необходимость проведения постоянной цитостатической и/или биологической терапии, терапии селективными иммунодепрессантами.

Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Терминальная стадия заболевания с тотальным поражением кишечника, значительно выраженными нарушениями пищеварения (мальабсорбция и малдигестия тяжелой степени, кахексия), других органов и систем организма при неэффективности базисной терапии, малигнизации, последствиях массивной резекции кишечника.

КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ, БОЛЕЗНИ КРОНА У ДЕТЕЙ В 2020 ГОДУ

Инвалидность не устанавливается в случае, если у ребенка имеется:
длительная клинико-лабораторная ремиссия (1 год и более) с отсутствием клинических симптомов заболевания и лабораторных признаков воспалительной активности, либо с минимальной активностью процесса;
хроническое течение заболевания (обострения 1 раз в год и реже) с минимальной активностью процесса (0 – 1 степени) при отсутствии терапии или на фоне проводимой терапии.
Отсутствие осложнений заболевания и осложнений от проводимой медикаментозной терапии.

Категория “ребенок-инвалид” устанавливается в случае, если у больного имеется:
– хроническое рецидивирующее течение (обострения 2 – 3 раза в год) и хроническое непрерывное течение заболевания с умеренной активностью процесса, ведущие к умеренным нарушениям функций организма.
Наличие кишечных осложнений, внекишечных проявлений заболевания на фоне проводимой базисной терапии.

– хроническое рецидивирующее течение (обострения 4 – 5 раз в год) и хроническое непрерывное течение заболевания с высокой активностью процесса, свищевая, стенозирующая формы заболевания, ведущие к выраженным нарушениям функций организма.
Наличие осложнений заболевания (любых) и осложнений от проводимой медикаментозной терапии.

– прогрессирующее течение заболевания с тотальным поражением кишечника, значительно выраженными нарушениями функций организма (мальабсорбция и мальдигестия тяжелой степени, кахексия, последствия массивной резекции кишечника).

Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.

Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума:
Оформление инвалидности простым языком

Источник

Определение степени нарушений функций организма при заболеваниях пищеварительной системы у детей

К стойким нарушениям системы пищеварения приводят врожденные пороки развития (врожденные атрезии и свищи различных отделов пищеварительного тракта, ахалазия кардиального отдела пищевода, долихосигма, болезнь Гиршпрунга и др.) и наследственные заболевания с преимущественным вовлечением различных отделов желудочно-кишечного тракта (дисахаридазная недостаточность, недостаточность фермента лактазы, энтеропатический акродерматит, экссудативная энтеропатия, целиакия и др.),  а также хронические приобретенные заболевания (хронический гастрит и хронический гастродуоденит, хроническии панкреатит, холецистит, хронический гепатит, хронический энтероколит, в том числе, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит).

При этих заболеваниях у детей практически с рождения, либо в первые месяцы и годы жизни формируется синдром недостаточности пищеварения (полостного, пристеночного, внутриклеточного процесса всасывания), что приводит к хроническому расстройству питания (ХРП): у детей до трех лет – состояние гипотрофии, у детей более старшего возраста – белково-калорийная недостаточность. (БКН).

ХРП характеризуется определенными клиническими признаками и массо-ростовыми характеристиками (Шабалов Н.П., 1998).
 
При врожденных и наследственных заболеваниях стойкие нарушения системы пищеварения развиваются у детей с рождения, но имеют разную степень выраженности.

Незначительные, компенсированные на уровне системы пищеварения, изменения проявляются виде гипотрофии 1 ст. у детей до 3 лет или БКН 1 ст. у детей более старшего возраста.

При 2 степени гипотрофии (2 cт. БКН) патологический процесс в системе пищеварения приводит к умеренным нарушениям со стороны всех органов и систем, для восстановления функций которых требуется не менее 6 и более месяцев.

При 3 степени гипотрофии и 3 ст. БКН стойкие нарушения всех видов обмена сопровождаются выраженной полиорганной недостаточностью, что требует еще более длительных сроков восстановления.

Гипотрофия (БКН) 1 ст характеризуется: снижением массо-ростовых показателей с дефицитом массы по росту на 11-20%, умеренным истончением подкожно-жирового слоя преимущественно на животе, незначительно на конечностях; умеренным снижением эластичности и бледностью кожных покровов, умеренным снижением тургора тканей. Кривая массы уплощена, но длина тела не отстает от средневозрастных показателей: аппетит не нарушен, срыгивания и рвоты не характерны,
секреторная функция желудка и кишечника нарушена незначительно; дисбиоз 1 ст., показатели обмена веществ изменены умеренно (ухудшение всасывания жиров, снижение в крови общих липидов, повышение свободных жирных кислот на расходование на энергию зарезервированных углеводов, умеренная гипонатриемия и гипокалиемия, умеренное нарушение фосфорилирования витаминов труппы В): изменение нервно-рефлекторной возбудимости в виде беспокойства, отрицательного эмоционального тонуса; умеренные нарушения сна; у новорожденных и детей до 1 года умеренная гипорефлексия, склонность к гипотермии: снижение иммунных функций в виде склонности к инфекционно-воспалительным заболеваниям.

Гипотрофия (БКН) 2 ст характеризуется – снижением массо-ростовых показателей с дефицитом массы по росту на 21-30%, выраженным истончением подкожно-жирового слоя на животе, на конечностях; выраженным снижением эластичности и бледностью кожных покровов, дряблостью тургора тканей.
Кривая массы плоская, прибавки массы отсутствуют, длина тела отстает от средневозрастных показателей. Аппетит снижен значительно, срыгивания и рвоты характерны, секреторная функция желудка и кишечника нарушена; дисбиоз 2 ст.
Показатели обмена веществ изменены значительно (гипопротеинемия, диспротеинемия, ухудшение всасывания жиров, снижение в крови общих липидов, повышение свободных жирных кислот, снижение в сыворотке фосфолипидов, расход на энергию резервированных жиров, значительное усиление перикиеного окисления липидов, гипогликемия, уплощение гликемической кривой, выраженные гипонатриемия и гипокалиемия, выраженное нарушение фосфорилирования витаминов группы В).
Изменение нервно-рефлекторной возбудимости в виде угнетения, чередование периодов беспокойства и вялости, превалируют отрицательные эмоции; нарушения сна уменьшения глубины и продолжительности.
У новорожденных и детей до 1 года – выраженная гипорефлексия, неспособность образования новых условных рефлексов, гипо- и дистопия, отставание в психомоторном развитии, склонность к охлаждению и перегреванию; снижение иммунных функций в виде склонности к частым инфекционно-воспалительным заболеваниям длительным, рецидивирующим течением; миокардиодистрофия, снижение функции печени и почек в виде канальцевых нарушений.

Гипотрофия (БКН) 3 ст. характеризуется; снижением массо-ростовых показателей с дефицитом массы по росту более чем на 30%, отсутствием подкожно-жирового слоя на животе, на конечностях; лице, резкой бледностью кожных покровов, дряблостью тургора тканей кожа собирается в тонкие складки, почти не расправляющиеся.
Кривая массы снижается, прибавки массы отсутствуют, длина тела значительно отстает oт средневозрастных показателей.
Аппетит снижен вплоть до анорексии, срыгивания и рвоты постоянно, секреторная функция желудка и кишечника резко нарушена; дисбиоз 3 ст.
Показатели обмена веществ изменены значительно (выраженная гипопротеинемия, дисбаланс аминокислот, отрицательный азотистый баланс, расходование на энергию собственных белков; глубокие нарушения липидного обмена, снижение в крови общих липидов, повышение свободных жирных кислот, снижение в сыворотке фосфолипидов, липоидного фосфора, расход на энергию резервированных жиров, значительное усиление перикисного окисления липидов, гипогликемия, плоские гликемические кривые, выраженные гипонатриемия и гипокалиемия, выраженное нарушение фосфорилирования витаминов).
Изменение нервно-рефлекторной возбудимости в виде угнетения, парадоксальных реакций на раздражители, превалируют резко отрицательные эмоции; нарушения сна уменьшения глубины и продолжительности.
У новорожденных и детей до 1 года – выраженная гипорефлексия, утрата ранее приобретенных навыков, неспособность образования новых условных рефлексов, гипо- и дистопия, отставание в психомоторном развитии, склонность к охлаждению и перегреванию; снижение иммунных функций в виде склонности к частым инфекционно-воспалительным заболеваниям с длительным, рецидивирующим течением; миокардиодистрофия, снижение функции печени и почек в виде канальцевых нарушений.

На основании определения соответствующей степени гипотрофии определяется инвалидность при различных наследственных ферментопатиях у детей: сахаразной, лактазной недостаточности, при целиакии.

Целиакия (глютеновая болезнь, болезнь Ги-Гертенера-Гейбнера, нетропическое спру) – заболевание, обусловленное непереносимостью белков некоторых злаковых культур (глютен), токсическим, а затем атрофическим поражением слизистой оболочки тонкой кишки, вторичными дефицитными состояниями и эффективностью безглютеновой диеты.

Эпидемиология: частота в популяции колеблется от 1:300 до 1:3000; предполагается, что реальная частота целиакии выше имеющихся данных из-за несовершенных методов диагностики.

Этиология и патогенез: предполагается, что заболевание является наследственным: отсутствуют специфические ферменты протеазы и пептидазы в тонкой кишке, которые расщепляют глютен злаковых культур (пшеницы, ржи, овса). Энзимный дефект приводит к накоплению глютена и его метаболитов в кишечнике, оказывает токсическое воздействие на клетки тонкой кишки, в результате чего изменяется антигенная структура эпителиальных клеток, вырабатываются антитела на измененные антигены, запускается аутоиммунный механизм.
Возможно также возникновение заболевания под влиянием аденовируса 12 типа, который имеет сходство с одним из компонентов глютена – глиадином.
Аутоиммунный характер воспаления слизистой оболочки тонкой кишки приводит к атрофии, что, в свою очередь, приводит к уменьшению всасывающей поверхности, снижению продукции энтерогормонов, (секретина и холецистокинина) в проксимальном отделе тонкой кишки; сниженная стимуляция желчною пузыря и поджелудочной железы приводит к нарушению полостного переваривания белков и жиров. Повреждение энтероцитов сопровождается уменьшением гидролиза мелких пептидов и дисахаридов в реснитчатой чине, нарушается мембранный транспорт аминокислот, растворимых витаминов, моносахаридов, электролитов (Na, К), нарушается асорбция воды в двенадцатиперстной кишке, что и приводит к диарее и полидефицитному синдрому. Атрофия слизистой оболочки морфологически проявляется уменьшением толщины гликокаликса, уплощением или исчезновением ворсинок, увеличением и удлинение крипт; в собственной пластинке повышается количество клеток – плазмоцитов, продуцирующих все классы иммуноглобулинов, а также определяются аутоантитела (IgA IgG) к глиадину и к эндомизию.
 
Клиническая картина: заболевание может проявиться в любом возрасте: у взрослых обычно после 30 лет, у детей – после введение в рацион продуктов содержащих глютен, т.е. – в 9-24 месяца жизни.
Клинические проявления заболевания полиморфны и сопровождаются вовлечением в процесс многих органов и систем.
Со стороны пищеварительного тракта развиваются симптомы мальабсорбпии и мальдигистии: тошнота, рвота, сильные боли в животе, чередование поносов и запоров, гепатомегалия.
Отмечается характерное изменение стула: он становится учащенным, пенистым, обильным, с неприятным запахом, несколько ахоличным, с характерным жирным блеском (стеаторея).

Ребенок теряет аппетит, происходит постепенное отставание в физическом, а затем и в психомоторном развитии.
Патологические изменения со стороны желудочно-кишечного тракта влекут за собой поражение кожи – атопический дерматит, сухость кожи, ангулярный стоматит, дистрофические изменения зубов, ногтей, волос, патологию костной системы – сильные боли в костях, позвоночнике, спонтанные переломы, рахитические деформации конечностей, задержка роста; развитие железодефицитной анемии; изменения со стороны нервной системы – парестезии с потерей чувствительности, атаксия, частичная демиелинизация спинного мозга, судороги, тетания; нарушения со стороны эндокринной системы – признаки недостаточности коры надпочечников (слабость, снижение артериального давления, гиперпигментация кожи); изменения в свертывающей системе крови: желудочно-кишечные, носовые, почечные кровотечения. Изменяется также психологический статус ребенка: дети становятся раздражительными, угрюмыми, капризными, эгоистичными (характерная поза – неподвижно сидит на кровати, скрестив ноги, и исподлобья сердито наблюдает за окружающими).

Течение заболевания волнообразное, прогрессирующее, возможно присоединение вторичной инфекции, отягчающей состояние ребенка. Имеется связь с другими аутоиммунными заболеваниями: инсулинзависимый сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит, неспецифический язвенный колит, фиброзирующий альвеолит и др.

Осложнения: вторичная инфекция (чаще менингококковая и пневмококковая), высокий риск развития опухолей – лимфом (9-19%).
 
Лабораторные и инструментальные методы, подтверждающие диагноз:
1.    копрограмма в динамике (стеаторея, повышение экскреции жирных кислот);
2.    дуоденоеюноскопия (обнаружение признаков атрофии слизистой оболочки);
3.    биопсия слизистой оболочки тонкой кишки (гистологическое подтверждение атрофических изменений);
4.    определение антиглиадиновых антител и антител к эндомизию;
5.    определение активности фермента транспептидазы в крови.

Лечение: лечебное питание с исключением из рациона глютенсодержащих продуктов; симптоматическая терапия: ферменты, витамины, препараты железа и других микроэлементов.
Прогноз: при ранней диагностике и правильном лечении прогноз благоприятный, больные в основном социально адаптированы.

Критерии инвалидности: глубокие нарушения обменных процессов, отставание в физическом и психомоторном развитии более чем на 2 эпикризных срока, не купируемые в течение 6 месяцев терапии (Гипотрофия или БКН 2-3 ст.)

Таким образом, заболевании системы пищеварения у детей приводят к развитию хронического расстройства питания (дистрофии типа гипотрофии); при гипотрофии I ст. (БКН 1 ст.) нарушения (функции организма сопровождаются стойкими незначительными нарушениями (функции системы пищеварения и обмена веществ и не приводят к ОЖД ни по одной категории.

При гипотрофии 2 ст. (БКН 2 ст.) у детей развиваются стойкие умеренные нарушения обмена веществ (декомпснсированными на уровне пораженного органа), ограничивающими жизнедеятельность ребенка по категориям передвижения (моторного развития) 1 ст.

При гипотрофии 3 ст. (БКН 3 ст.) стойкие выраженные значительно выраженные нарушения обмена веществ сопровождаются полиорганной недостаточностью и приводят к ОЖД по категориям передвижения (моторного развития) 2-3 ст.. самообслуживания по возрасту 2-3 ст., общения и обучения (психического развития) 1-2 ст.

Исключением из общих правил являются:
– хронические гепатиты;
– язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; – неспецифический язвенный колит и болезнь Крона.
 
Перечисленные заболевания являются иммунопатологическими, имеют хроническое течение, неблагоприятный для жизни и выздоровления прогноз, тяжелые осложнения и хроническое расстройство питания является не самым тяжелым из них, поэтому критерии определения инвалидности при этих заболеваниях другие.

Хронический гепатит

Хронический неспецифический язвенный колит (НЯК)

Болезнь Крона

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Источник