Исследование фекалий на кишечные простейшие и гельминты
Анализ кала на яйца глист и простейших в норме. Как сдавать и что можно выявить?
Наша пищеварительная система является комфортным местом обитания многих паразитов, таких как глисты (гельминты) и простейшие. Их наличие в желудочно-кишечном тракте довольно болезненно сказывается на организме. Во-первых, они поглощают значительное количество питательных веществ из просвета кишечника, в частности железо и ряд витаминов, поэтому у человека, который страдает гельминтозом, наблюдается потеря массы тела, анемия и признаки авитаминоза – ломкость ногтей и волос, плохое состояние кожи.
Во-вторых, паразит не только поглощает полезные вещества, но и выделяет ряд продуктов своей жизнедеятельности, большая часть которых токсичны. Всасываясь в кишечнике, эти соединения приводят к хронической интоксикации организма, что выражается в повышенной утомляемости, сонливости, частом плохом самочувствии. Наконец, гельминт является “чужим” для нашей иммунной системы и, скрываясь от нее, последний выделяет особые вещества, снижающие ее активность. Это ведет к снижению защитных сил организма ко всем инфекционным агентам.
Наиболее эффективным критерием наличия или отсутствия паразитов в желудочно-кишечном тракте является анализ кала на яйца глистов – как и все организмы, ведущий паразитический образ жизни, гельминты выделяют каждые сутки баснословное количество яиц. Данное исследование проводиться отдельно от общего анализа кала. Показаниями для назначения анализа кала на яйца глистов являются:
– Необоснованное похудение, особенно в сочетании с изменившейся картиной крови – снижением количества гемоглобина (анемия) и повышением уровня такой фракции лейкоцитов как эозинофилы. Частая диарея, тошнота, рвота также могут быть поводом для подобной проверки;
– Недавнее употребление воды из открытых водоемов, поездка в тропические страны, использование колодезной воды без кипячения;
– Обязательную проверку на яйца глистов раз в год проходят лица, работающие в сфере общественного питания и в детских учреждениях. Производиться проверка в рамках обязательного медицинского осмотра, в том числе и перед приемом на работу.
Готовиться к сдаче фекалий на анализ нужно начинать за несколько дней. В данном случае требования к диете менее жесткие, как при общем анализе кала, однако прием слабительных и других препаратов, влияющих на перистальтику кишечника (например, спазмолитических средств) следует все же прекратить за несколько суток. Также не следует злоупотреблять зелеными овощами и мясными продуктами, лучше всего включить в рацион молоко и продукты его переработки.
После утренней дефекации следует специальной лопаточкой выделить 15-20 грамм каловых масс и поместить их в стерильную емкость, которая имеет плотно закрывающуюся крышку.
Доставить образец в лабораторию необходимо не позднее, чем за два часа после сбора образца для анализа.
Анализ кала на яйца глистов производиться путем микроскопии. При этом в кале можно определить яйца человеческой аскариды, лентеца широкого, власоглава, печеночного сосальщика, шистосом и других червей паразитов. Преимуществом прямой микроскопии при анализе кала на яйца глистов является тот факт, что по их форме можно определить тип паразита и тем самым скорректировать лечение.
– Яйца аскариды человеческой имеют размер 50-70 мкм, овальной формы, окружены пятью хорошо различимыми оболочками. Наружная оболочка имеет бугристую поверхность. В ряде яиц можно обнаружить свернутого зародыша.
– Яйца власоглава, который является причиной трихоцефалеза, вытянутой формы с характерными крышечками на концах.
– Яйца печеночного сосальщика отличаются большим размером – 130-150 на 60-70 мкм, светло-коричневого цвета, окружены двухслойной оболочкой. На одном из полюсов имеется крышечка, содержимое однородно или имеет небольшую зернистость.
– Яйца бычьего цепня имеют округлую форму и окружены двухслойной оболочкой. При попадании во внешнюю среду оболочка яиц очень быстро разрушается, поэтому определяются только зародыши округлой формы, которые носят название онкосферы.
– Яйца свиного цепня также округлой формы, но имеют плотную оболочку, покрытую радиальными полосами.
– Яйца кошачьей двуустки овальной формы, имеют крышечку на одном из полюсов и тем самым похожи на яйца печеночного сосальщика, однако при этом в полтора-два раза меньше.
– При шистосомозе в кале находят яйца шистосом, которые легко отличить от других наличием шипа на одном из полюсов.
Иногда в анализе кала на яйца глистов могут определяться яйца острицы – мелкого червя, обитающего в прямой кишке и откладывающего яйца в коже вокруг анального отверстия. Процесс откладывания яиц в коже вызывает сильный зуд. Для диагностики энтеробиоза (заболевания, вызываемого острицами) чаще используется не анализ кала, а соскоб кожи с перианальных складок. Яйца острицы обладают неправильной формой и окружены двухслойной бугристой оболочкой.
Помимо глистов в кишечнике человека могут обитать многочисленные одноклеточные паразиты – простейшие. Как правило, их наличие сопровождается более явной симптоматикой – диареей, наличием крови в кале, тошнотой и рвотой. Но в то же время диагностика протозойной инвазии более сложна и требует выполнения определенных условий. Все дело в том, что простейшие способны переходить в защищенное состояние (образовывать цисты) и таким образом выделяться из желудочно-кишечного тракта с калом.
В организме человека и в норме находиться большое количество простейших, которые относятся к симбиотической микрофлоре или условно-патогенным организмам. А по внешнему виду цист практически невозможно определить – патогенный это микроорганизм или нет. Поэтому для эффективной диагностики необходимо исследовать именно вегетативные формы простейших, которые в кале сохраняются весьма непродолжительное время. По этой причине анализ кала на наличие патогенных простейших производиться практически сразу после дефекации, пока фекальные массы не остыли.
При исследовании кала на наличие патогенных простейших можно обнаружить такие микроорганизмы:
– Бластоцисты -вызывают тошноту и диарею, к этим простейшим различные специалисты относятся по-разному – одни относят их к болезнетворным микроорганизмам, другие – к условно-патогенным.
– Дизентерийная амеба – микроорганизм, внутри которого определяется наличие эритроцитов, которыми он питается. Разрушает слизистую оболочку кишечника, вызывая тяжелое воспаление – амебиаз. Ее родственником является кишечная амеба, некоторые авторы рассматривают их как две стадии или формы одного и того же вида.
– Лямблии – как правило, вызывают поражение желчных путей, но при этом в большом количестве выделяются вместе с каловыми массами.
Анализ кала на яйца глистов и простейших может назначаться не только с целью диагностики, но и для контроля качества производимого лечения. Для этого производят повторные анализы после начала лечения и сравнивают их результаты. Иногда анализ кала дополняется другими клиническими исследованиями – общим анализом крови, забором желчи и дуоденального содержимого.
– Рекомендуем посетить наш раздел с интересными материалами на аналогичные тематики “Профилактика заболеваний”
Автор: Искандер Милевски
Источник
Исследование, направленное на выявление паразитов, обитающих в нижних отделах желудочно-кишечного тракта, с помощью системы Parasep, предназначенной для концентрирования яиц и личинок гельминтов, цист и ооцист простейших.
Синонимы русские
Анализ кала методом Parasep, анализ кала на простейшие, исследование кала на простейшие и яйца гельминтов, парасеп
Амебиаз, амебиаз кишечника, кишечная амеба, энтамеба коли
Аскариды, аскаридоз
Балантидий, кишечный балантидиаз, инфузорная дизентерия, балантидиоз
Бластоцисты, бластоциста хомини, бластоцитоз
Дикроцелиоз
Дифиллоботриоз
Дифилоботриум латум
Йодамеба Бючли
Карликовая амеба, эндолимакс нана, непатогенная амеба, амебиаз
Карликовый цепень, крысиный цепень, гименолепидоз, гименолепис нана
Ланцетовидная двуустка, ланцетовидный сосальщик
Лямблии интестиналис, лямблии, кишечные лямблии, ляблиоз
Описторхис фелинеус, кошачья двуустка
Описторхоз, описторхи
Печёночная двуустка, печёночная фасциола, обыкновенная фасциола
Печеночный сосальщик
Тениаты, тениид, тениидоз, тениоз, цепень свиной
Томинксоз (эуколеоз), томинкс, нитевидные нематоды
Трихуроз (трихоцефалез), власоглав
Фасциола гепатика
Фасциолез
Хиломастикс
Широкий лентец
Шистосома гематобиум, бильгарциоз, урогенитальный (мочеполовой) шистосомоз
Шистосома мансони, кишечный шистосомоз
Шистосома японикум, японский шистосомоз, японский сосальщик, кровяной сосальщик
Энтамеба хистолитика, дизентерийная амеба, амебиаз, амебная дизентерия, амебный колит
Синонимы английские
Helminth eggs.
Метод исследования
Parasep – сендиментационный эфир-формалиновый метод.
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Кал.
Как правильно подготовиться к исследованию?
- Исключить прием слабительных препаратов, введение ректальных свечей, масел, ограничить (по согласованию с врачом) прием медикаментов, влияющих на перистальтику кишечника (белладонна, пилокарпин и др.), и препаратов, влияющих на окраску кала (железо, висмут, сернокислый барий), в течение 72 часов до сбора кала.
Общая информация об исследовании
Кишечные паразитические инфекции распространены по всему миру и являются частой причиной нарушений функций пищеварительного тракта, аллергических заболеваний, а также общесоматических расстройств. Существует несколько сотен видов паразитов, которые могут быть причиной болезни у человека. Наиболее часто кишечные паразитические инфекции вызывают такие гельминты, как аскариды, анкилостомы, острицы, бычьи и свиные цепни, трихинеллы, а также простейшие – лямблии, амебы. Заражение возможно при несоблюдении санитарно-гигиеничных норм, плохой очистке питьевой воды, употреблении немытых овощей и фруктов, недостаточной термической обработке мяса и рыбы. Клинические проявления кишечного паразитоза варьируются от бессимптомного носительства до тяжелой диареи, интенсивных болей в животе, признаков нарушения питания и всасывания питательных веществ, тяжелой анемии.
Основным диагностическим методом, который позволяет выявить яйца гельминтов и цист простейших и подтвердить клинический диагноз, является световая микроскопия кала. Однако чувствительность метода прямой микроскопии в диагностике гельминтозов недостаточно высока в связи с возможной невысокой концентрацией паразитов в материале, непостоянным их выделением из организма. Для увеличения чувствительности исследования применяются концентрационные методы. Ранее применяемые открытые методы обогащения фекального материала являлись достаточно трудоемкими и небезопасными для лабораторного персонала. Исследования с помощью современных закрытых концентрационных систем, среди которых Parasep, – быстрые и надежные способы обнаружения кишечных паразитов в кале.
Концентрационная тест-система Parasep представляет собой более новую модификацию замкнутой системы обогащения, которая может быть легко принята и исследована в любой обычной микробиологической лаборатории. При использовании данного метода материал помещается в трубку тест-системы Parasep с добавлением специальных растворов, центрифугируется, что позволяет за счет разницы в удельном весе различных частиц, в том числе яиц и цист, выделить из субстрата и накопить их в одном слое, а затем исследовать с помощью микроскопии.
Однако в связи с непостоянным выделением яиц гельминтов и цист простейших при отрицательном результате любого микроскопического анализа кала и сохраняющихся клинических симптомах могут потребоваться повторные исследования кала с интервалом в несколько дней.
Для чего используется исследование?
- Диагностика кишечных паразитарных инфекций, а также бессимптомного носительства;
- оценка эффективности проведенного противопаразитарного лечения.
Когда назначается исследование?
- При подозрении на наличие кишечной паразитарной инфекции;
- при диарее, наличии слизи и крови в стуле, боли в животе, тошноте, зуде и высыпаниях на коже по типу крапивницы, повышении температуры, снижении веса, анемии, общей слабости;
- при обследовании людей, прибывших из эндемичной зоны по некоторым гельминтозам;
- при плановом диспансерном обследовании, при прохождении медицинской комиссии (например, для работы, поступления в детский сад, перед плановой госпитализацией).
- после проведенного курса противопаразитарной терапии.
Что означают результаты?
Референсные значения
Diphyllobothrium latum | не обнаружены |
Ascaris lumbricoides | не обнаружены |
Trichocephalus trichiurus | не обнаружены |
Thominx aerophilus | не обнаружены |
Ancylostomatidae genus sp. | не обнаружены |
Fasciola hepatica | не обнаружены |
Opisthorchis felineus | не обнаружены |
Trichostrongylidae sp. | не обнаружены |
Dicrocoelium lanceatum | не обнаружены |
Schistosoma mansoni | не обнаружены |
Schistosoma japonicum | не обнаружены |
Schistosoma haematobium | не обнаружены |
Taeniidae genus sp. | не обнаружены |
Hymenolepis nana | не обнаружены |
Blastocystis hominis | не обнаружены |
Entamoeba histolytica | не обнаружены |
Balantidium coli | не обнаружены |
Lamblia intestinalis | не обнаружены |
Entamoeba coli | не обнаружены |
Endolimax nana | не обнаружены |
Chilomastix mesnill | не обнаружены |
Jodamoeba butshli | не обнаружены |
Важно!
При наличии клинических признаков:
- обнаружение определенного вида паразита говорит о заражении пациента;
- единичный отрицательный результат не дает гарантии отсутствия глистной инвазии, в связи с чем рекомендуется повторение анализа 2-кратно с интервалом в 7 дней;
- при обследовании на лямблии (Giardia Lamblia) может быть получен отрицательный результат на ранней стадии заражения, при хронической инвазии и у больных, выделяющих паразита циклически.
Важные замечания
- Диагностическая чувствительность исследования в 2,5 раза выше метода Като и Миура.
- Более высокая диагностическая эффективность анализа достигается за счет стандартизации каждого этапа процедуры.
- Высокая достоверность анализа достигается вследствие уменьшения вероятности ложноположительных (низкая вероятность артефактов) и ложноотрицательных результатов.
Кто назначает исследование?
Терапевт, педиатр, паразитолог, инфекционист, гастроэнтеролог, аллерголог, врач общей практики.
Также рекомендуется
[02-053] Анализ на энтеробиоз
[02-012] Анализ кала на цисты простейших
Источник
Комплексное лабораторное обследование для выявления основных гельминтозов и протозойных инфекций человека, включающее общеклинические и специфические тесты.
Синонимы русские
Анализы для диагностики гельминтозов и протозойных инфекций.
Синонимы английские
Laboratory diagnosis of protozoal and helminthic infections; CBC, Stool Ova and Parasites test, Cellulose tape test, Protozoal and Helminthic Serology.
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Венозную кровь, кал, отпечаток с перианальной области.
Как правильно подготовиться к исследованию?
- Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.
- Детям в возрасте до 1 года не принимать пищу в течение 30-40 минут до исследования.
- Детям в возрасте от 1 до 5 лет не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования.
- Не принимать пищу в течение 8 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
- Исключить прием слабительных препаратов, введение ректальных свечей, масел, ограничить (по согласованию с врачом) прием медикаментов, влияющих на перистальтику кишечника (белладонна, пилокарпин и др.), и препаратов, влияющих на окраску кала (железо, висмут, сернокислый барий), в течение 72 часов до сбора кала.
- Полностью исключить (по согласованию с врачом) прием лекарственных препаратов в течение 24 часов перед исследованием.
- Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
- Не курить в течение 30 минут до исследования.
- Сбор биоматериала на исследование проводится только утром (до 10:00), до дефекации. Накануне взятия биоматериала не проводить туалет кожных покровов в области ануса и ягодиц.
Общая информация об исследовании
Гельминтозы и протозойные инфекции наблюдаются повсеместно и особенно распространены среди детей и людей, по роду деятельности контактирующих с домашними и дикими животными. Как правило, инфицирование человека является одним из этапов развития гельминтов или простейших. Многие из паразитов имеют фекально-оральный механизм передачи инфекции и по крайней мере на одном этапе жизненного цикла поражают различные отделы пищеварительного тракта. Несмотря на то что некоторые гельминтозы и паразитозы человека имеют специфические клинические признаки, в целом дифференцировать эти заболевания на основании клинической картины очень сложно. Основную роль в диагностике этих заболеваний играют лабораторные тесты. С учетом того, что у одного и того же человека может наблюдаться сочетание нескольких гельминтозов и паразитозов, рекомендуется выполнение сразу нескольких тестов или, что более удобно для врача и пациента, комплексного анализа на распространенные гельминтозы и паразитозы.
Комплексное лабораторное обследование включает общеклинические и специфические анализы на самые распространенные и важные в клиническом плане гельминтозы и протозойные инфекции. Общеклинические тесты: общий анализ крови, лейкоцитарная формула, анализ кала на яйца гельминтов и анализ кала на цисты простейших.
Общий анализ крови и лейкоцитарная формула используются для того, чтобы определить, является ли гельминтоз или паразитоз инвазивным, и также позволяет выявить возможные осложнения, связанные с инфекцией (анемию). Об инвазивности гельминтозов и паразитозов свидетельствует эозинофилия. Она характерна для амебиаза, эхинококкоза, описторхоза, токсокароза, трихинеллеза и аскаридоза (в фазу миграции личинок). Эозинофилия не характерна для кишечного аскаридоза, энтеробиоза и лямблиоза. Любая длительно текущая инфекция может приводить к развитию анемии (анемии хронического заболевания). Гельминтозы и паразитозы, протекающие с изъязвлением слизистой оболочки пищеварительного тракта (например, амебиаз), приводят к развитию железодефицитной анемии.
Анализ кала на яйца гельминтов и анализ кала на цисты простейших включают макроскопическую оценку кала (цвет, консистенция, наличие крови, избытка слизи, макроскопически определяемых паразитов), микроскопию нативного образца кала (наличие цист простейших – трофозоитов, личинок и взрослых особей гельминтов) и микроскопию окрашенного мазка кала (наличие цист и трофозоитов). Анализ кала на яйца гельминтов позволяет выявить большинство кишечных нематод, цестод и трематод. Анализ кала на цисты простейших позволяет выявить Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Balantidium coli и других простейших. Учитывая, что поступление яиц гельминтов или цист простейших в кал может носить непостоянный характер, однократное исследование кала малоинформативно – рекомендуется исследование трех образцов кала. Следует учитывать, что при некоторых гельминтозах (например, описторхоз) появление яиц в кале начинается только через 2-4 недели после возникновения симптомов заболевания. Отрицательный результат исследований не позволяет полностью исключить наличие гельминтоза или паразитоза.
К специфическим тестам для диагностики гельминтозов и паразитозов относятся серологические тесты и анализ на энтеробоз.
Echinococcus, IgG – определение специфических антител IgG к возбудителю эхинококкоза (Echinococcus granulosus или Echinococcus multilocularis). Чувствительность серологических тестов в отношении E. granulosus при поражении печени (самая частая локализация) составляет около 80 %, при поражении других органов (легкие, головной мозг, кости скелета) – несколько ниже.
Opistorchis, IgG – определение специфических антител IgG к возбудителю описторхоза (Opistorchis felineus или Opistorchis viverrini). Из-за невысокой специфичности серологические тесты являются дополнительным способом диагностики описторхоза (главный тест – анализ кала на яйца гельминта).
Toxocara, IgG, титр – количественное определение специфических антител IgG к возбудителю токсокароза (Тохосаra canis). Серологические тесты обладают достаточно высокой чувствительностью (78 %) и специфичностью (92 %) и могут служить хорошим дополнением или даже альтернативой “золотому стандарту” диагностики данного заболевания – микроскопическому исследованию биопсии ткани, содержащей личинки гельминта (частая локализация – печень и легкие), учитывая, что многие пациенты с токсокарозом – маленькие дети.
Учитывая системный характер таких инфекций, как эхинококкоз, описторхоз и токсокароз, при подозрении на эти заболевания проводят дополнительные обследования, в том числе оценку функции печени.
Trichinella, IgG – определение специфических антител IgG к возбудителю трихинеллеза (Trichinella spiralis и родственные виды). Серологические тесты становятся положительными через 3 недели после инфицирования. Учитывая, что личинки гельминта поражают мышечную ткань, при данном заболевании также могут быть повышены следующие клинико-лабораторные маркеры: креатинкиназа (КК), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ).
Ascaris lumbricoides, IgG – определение специфических антител IgG к возбудителю аскаридоза. Аскаридоз – это самый распространенный гельминтоз человека. Серологические тесты являются дополнительным способом диагностики аскаридоза (главный тест – выявление взрослых особей в области рта и ануса, а также анализ кала на яйца гельминта).
Giardia lamblia, антитела – определение специфических антител к возбудителю лямблиоза. Серологические тесты являются дополнительным способом диагностики лямблиоза (главный тест – анализ кала на цисты паразита). Серологический тест становится отрицательным через 1 год после перенесенной инфекции. Также может быть использован тест на антиген G. lamblia в кале.
Энтеробиоз – распространенный гельминтоз, вызываемый Enterobius vermicularis (острица). Яйца остриц не выделяются с калом, поэтому микроскопическое или любые другие исследования кала не применяются. Лабораторная диагностика энтеробиоза осуществляется с помощью специального метода – микроскопического исследования мазков-отпечатков с кожи перианальной области. Микроскопическое исследование позволяет произвести дифференциальную диагностику энтеробиоза с аскаридозом, а также другими неинфекционными заболеваниями, сопровождающимися зудом перианальной области (контактным дерматитом, сахарным диабетом). Учитывая повышенную активность самки в ночные часы, оптимально производить мазок-отпечаток с утра, до совершения утреннего туалета.
Комбинация общеклинических и специфических тестов позволяет достичь наибольшей точности при диагностике гельминтозов и паразитозов. При эффективном лечении изменения, выявленные в общеклинических тестах, нормализуются, а яйца/личинки/взрослые особи гельминтов или цисты простейших перестают определяться, но серологические тесты могут оставаться положительными в течение некоторого времени даже при эффективном лечении.
Для чего используется исследование?
- Для диагностики кишечных гельминтозов и протозойных инфекций.
Когда назначается исследование?
- При обследовании детей и людей из группы риска заражения гельминтами и простейшими (ветеринары, фермеры, работники, занятые в санитарно-гигиентической сфере);
- при наличии признаков глистной инвазии или протозойной инфекции: хронической диареи, мальабсорбции, тошноты, потери веса, а также признаков реакции гиперчувствительности (крапивницы и других сыпей);
- при оформлении ребенка в детский сад, лагерь, бассейн, при госпитализации.
Что означают результаты?
Референсные значения
Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:
- [02-005] Клинический анализ крови (c лейкоцитарной формулой)
- [02-010] Анализ кала на яйца гельминтов
- [02-012] Анализ кала на цисты простейших
- [02-013] Энтеробиоз (метод Рабиновича)
- [07-019] Echinococcus, IgG
- [07-023] Giardia lamblia, суммарные антитела
- [07-037] Opisthorchis, IgG
- [07-043] Toxocara, IgG, титр
- [07-050] Trichinella, IgG
- [07-123] Ascaris lumbricoides, IgG
В норме яйца, личинки и взрослые особи гельминтов, цисты и вегетативные формы простейших в кале отсутствуют. Их обнаружение свидетельствует о текущей инфекции.
Серологические тесты могут оставаться положительными в течение некоторого времени даже при эффективном лечении.
Что может влиять на результат?
- Время, прошедшее с момента заражения: яйца гельминтов и цисты простейших могут быть обнаружены через 2-4 недели и позже после заражения.
- Характер и скорость образования яиц гельминтов и цист простейших: часто наблюдается прерывистый характер их поступления в кал, что может привести к получению ложноотрицательного результата и обуславливает необходимость исследования трех, а не одного образца кала.
Важные замечания
- Для получения точного результата необходимо следовать рекомендациям по подготовке к тесту;
- результат комплексного анализа следует интерпретировать с учетом анамнестических, клинических и инструментальных данных;
- отрицательный результат исследований не позволяет полностью исключить наличие гельминтоза или паразитоза.
Также рекомендуется
[06-022] Креатинкиназа общая
[06-025] Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) общая
[06-010] Аспартатаминотрансфераза (АСТ)
[06-003] Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
Кто назначает исследование?
Врач общей практики, педиатр, инфекционист.
Литература
- Kucik CJ, Martin GL, Sortor BV. Common intestinal parasites. Am Fam Physician. 2004 Mar 1;69(5):1161-8.
- McPhee S.J., Papadakis M. CURRENT Medical Diagnosis and Treatment / S. J. McPhee, M. Papadakis; 49 ed. – McGraw-Hill Medical, 2009.
Источник