Истории болезней при кишечных заболеваниях

Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ, ñ êîòîðûì ïîñòóïèë ïàöèåíò – îñòðàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåóñòàíîâëåííîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêàÿ ôîðìà. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé, àëëåðãîëîãè÷åñêèé, ñåìåéíûé àíàìíåç è íàñëåäñòâåííîñòü. Îñíîâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÃÎÓ ÂÏÎ «Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò»

Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ

Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé

Êóðàòîðñêèé ëèñò

Äèàãíîç: Îñòðàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåóñòàíîâëåííîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêàÿ ôîðìà

Êóðàòîð:

ñòóäåíòêà ãð.1505

Áóðãàíîâà Ã.Ð.

Ïðåïîäàâàòåëü:

Òêà÷åâà Ñ.Â.

Êàçàíü, 2012

I. Îáùèå ñâåäåíèÿ

1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Âåðà Äìèòðèåâíà

2. Âîçðàñò: 51 ãîä

3. Ìåñòî ðàáîòû è àäðåñ: íå ðàáîòàåò, íà áèðæå

4. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: äîñòàâëåíà áðèãàäîé ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè 14.11.2012 ãîäà â 22:00 ñ äèàãíîçîì ÏÒÈ.

II. Àíàìíåç

Æàëîáû íà ìîìåíò îñìîòðà 16.11.2012 íà:

– ñëàáîñòü;

– òîøíîòó;

– ãîëîâîêðóæåíèå;

– áîëè â æèâîòå;

– ñóõîé êàøåëü.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Çàáîëåëà îñòðî. Ïàöèåíòêà ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 09.11.2012ã., êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü ñèíäðîìû çàáîëåâàíèÿ: èíòîêñèêàöèîííûé è ãàñòðîèíòåñòèíàëüíûé.

 7 ÷àñîâ óòðà 10.11.2012ã ïîñëå ïðîáóæäåíèÿ ñõîäèëà â òóàëåò, ñòóë áûë îôîðìëåííûé îáû÷íîãî öâåòà. Ïðèìåðíî ÷åðåç 30 ìèíóò ïîÿâèëñÿ æèäêèé ñòóë, ïîçûâû ó÷àñòèëèñü (10-12 ðàç). Ñíà÷àëà ñòóë áûë êîðè÷íåâîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé, ñî ñëîâ áîëüíîé «êàê âîäà». Áîëüíàÿ âûïèëà 6 òàáëåòîê àêòèâèðîâàííîãî óãëÿ, ëåã÷å åé íå ñòàíîâèëîñü. Ïîÿâèëàñü ðâîòà, 5 ðàç. Ðâîòíûå ìàññû áûëè áåñöâåòíûå. Áîëüíàÿ îáúÿñíÿåò ýòî òåì, ÷òî ñ óòðà íè÷åãî íå åëà, à ïèëà òîëüêî âîäó. Ïðèñîåäèíèëèñü áîëè â æèâîòå, îçíîá è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38?Ñ. Áîëüíàÿ ñáèâàëà òåìïåðàòóðà ïàðàöåìîëîì 3 äíÿ. 14.10.2012 âûçâàëà ñêîðóþ ïîìîùü è áûëà äîñòàâëåíà â èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Æèâåò â èçîëèðîâàííîé êâàðòèðå ñ öåíòðàëèçîâàííûì âîäîñíàáæåíèåì è êàíàëèçàöèåé ñ äî÷êîé è âíó÷êîé. Äåêðåòèðîâàííûõ ëèö â ñåìüå íåò. Ïèòàåòñÿ äîìà ïðèãîòîâëåííîé äîìà ïèùåé. Ïðîäóêòû äëÿ ïðèãîòîâëåíèÿ ïèùè áûëè êóïëåíû â ãèïåðìàðêåòå «Ïåðåêðåñòîê», õðàíèëèñü â õîëîäèëüíèêå. Íà óæèí 09 íîÿáðÿ â ïèùó áûëà óïîòðåáëåíà êîï÷åíàÿ êîëáàñà, ÷òî è ïîñëóæèëî, ïî ìíåíèþ áîëüíîé, ïðè÷èíîé îòðàâëåíèÿ. Çàáîëåëà îäíà, õîòÿ òîæå ñàìîå åëè è îñòàëüíûå ÷ëåíû ñåìüè.

 ïèòü¸ áîëüíàÿ óïîòðåáëÿåò êèïÿ÷åíóþ ôèëüòðîâàííóþ âîäîïðîâîäíóþ âîäó.

Çà ïîñëåäíèå 3 äíÿ íå ïîñåùàëà ðîäñòâåííèêîâ è çíàêîìûõ. Ðàíåå ïîäîáíûõ çàáîëåâàíèé â ñåìüå íå áûëî. Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ

Ïåðåáîëåëà êðàñíóõîé, âåòðÿíêîé, íî áîëüíàÿ íå ïîìíèò êîãäà.

 2005 ãîäó áîëüíîé áûëà ïðîèçâåäåíà àïïåíäýêòîìèÿ.

ÎÊÇ íå áûëî.

Ðàíåíèé, êîíòóçèé íå áûëî. Òóáåðêóëåç, îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, âèðóñíûå ãåïàòèòû îòðèöàåò. Âåíåðè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè íå ñòðàäàëà.

Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ëåêàðñòâåííûì ïðåïàðàòàì, íåïåðåíîñèìîñòè ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ áîëüíàÿ íå îòìå÷àåò.

Ñåìåéíûé àíàìíåç è íàñëåäñòâåííîñòü

Îòåö áîëüíîé óìåð îò ðàêà ïèùåâîäà. Ìàòü áîëüíîé óìåðëà â âîçðàñòå 93 ëåò. Íàñëåäñòâåííîñòü ïî äàííîìó çàáîëåâàíèþ íå îòÿãîùåíà.

Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîé

Ðîäèëàñü 14 ÿíâàðÿ 1961 ãîäà â ãîðîäå Êàçàíè, â ñðîê.

 7 ëåò ïîøëà â øêîëó. Îò ñâåðñòíèêîâ â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà.

Æèâåò â èçîëèðîâàííîé êâàðòèðå ñî âñåìè óäîáñòâàìè, âìåñòå ñ äî÷êîé è âíó÷êîé, íà 1-îì ýòàæå. Îäåæäà è îáóâü ñîîòâåòñòâóþò ñåçîíó, ãèãèåíè÷íûå. Ïèòàíèå â òå÷åíèå æèçíè ïîëíîöåííîå, ðåãóëÿðíîå.

Òðóäîâàÿ æèçíü íà÷àëàñü â 17 ëåò ñðàçó ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû, ðàáîòàëà íà ôàðìàöåâòè÷åñêîé ôàáðèêå ôàñîâùèöåé. Çàòåì ðàáîòàëà çàâ.ñêëàäîì íà çàâîäå ýëåêòðîêîíñòðóêöèé. Ðàáîòà íå áûëà ñâÿçàíà ñ ïðîèçâîäñòâåííûìè âðåäíîñòÿìè. Îáùèé òðóäîâîé ñòàæ – 38 ëåò.

Ïåðèîä ïîëîâîãî ñîçðåâàíèÿ ïðîõîäèë â âîçðàñòå 16 ëåò. Çàìóæåì. Èìååò äâîèõ äåòåé. Âñåãî áûëî 4 áåðåìåííîñòè, èç íèõ: ðîäû – 2, àáîðòû – 2.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò Àëêîãîëü íå óïîòðåáëÿåò.

Íàðêîòè÷åñêèå ñðåäñòâà íå óïîòðåáëÿåò.

III. Ïåðâè÷íûé îñìîòð

Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò èíòîêñèêàöèè è äèàðåéíîãî ñèíäðîìà. Òåìïåðàòóðà òåëà 37,5?Ñ.

Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíîé îêðàñêè, ñûïè íåò. Êîæà óìåðåííîé âëàæíîñòè, ò¸ïëàÿ íàîùóïü, ýëàñòè÷íîñòü ñíèæåíà.

ßçûê ñóõîé, ãóñòî îáëîæåí áåëûì íàëåòîì.

Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî. Îòåêîâ ïðè îñìîòðå íå îáíàðóæåíî. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïðè îñìîòðå íå âèäíû è íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç âèäèìîé ïàòîëîãèè.

Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííûå. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Ïóëüñ 72 óäàðà â ìèíóòó. Ïóëüñ îäèíàêîâîãî íàïîëíåíèÿ íà îáåèõ ðóêàõ, ðèòìè÷íûé, ïîëíûé, ìàëûé, ñðåäíåãî íàïðÿæåíèÿ.

Читайте также:  У котенка кишечное кровотечение

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: 140/80 ìì ðò.ñò.

Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå.

Îðãàíû äûõàíèÿ

Äûõàíèå ñìåøàííîãî òèïà ñ ïðåîáëàäàíèåì ãðóäíîãî, ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû ñ ÷àñòîòîé 16 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó. Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ îáåèõ ñòîðîí ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíûå è ñèììåòðè÷íûå. Âñïîìîãàòåëüíàÿ äûõàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ë¸ãêèõ âûÿâëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: ãðàíèöû ëåãêèõ â íîðìå.

Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ ïî âñåì ïîëÿì, õðèïîâ íåò.

Æèâîò

Æèâîò óâåëè÷åí çà ñ÷åò ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè, ñèììåòðè÷åí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö 8 ñì äëèíîé.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðàëüíîé è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòÿõ. Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû (Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà) îòðèöàòåëüíûé.

Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóþòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ïëîòíîâàòîãî, ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî, óð÷àùåãî öèëèíäðà òîëùèíîé ïðèìåðíî 3 ñì.

Âûïÿ÷èâàíèÿ, äåôîðìàöèè â îáëàñòè ïå÷åíè íå âûÿâëÿþòñÿ.

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåëåçåíêè âûïÿ÷èâàíèé è äåôîðìàöèé íå îáíàðóæåíî.

Ñòóë ñî ñëîâ áîëüíîé æèäêèé, çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå 5 ðàç, âîäÿíèñòûé, áåñöâåòíûé, áåç ïðèìåñåé.

Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ

Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî.

IV.Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

êèøå÷íûé èíôåêöèÿ ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêèé ëå÷åíèå

ÎÊÈ (ãàñòðîýíòðèò)

V.Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

ü ÎÀÊ

ü ÎÀÌ

ü Êîïðîãðàììà

ü Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò è ïðîñòåéøèå

ü Ïîñåâ êàëà íà øèãåëëû è ñàëüìîíåëëû

Îáùèé àíàëèç êðîâè (15.11.2012):

Íâ – 138 ã/ë

Er – 4,8 õ 1012/ë

ÖÏ – 0,86

ÑÎÝ – 31 ìì/÷ ()

Leu – 8,9 õ 109/ë

Íåéòðîôèëû: ïàëî÷êîÿäåðíûå – 3%

ñåãìåíòîÿäåðíûå – 76% ()

Ýîçèíîôèëû – 0% ()

Áàçîôèëû – 0 %

Ìîíîöèòû – 5%

Ëèìôîöèòû – 16%

Çàêëþ÷åíèå: óñêîðåííîå ÑÎÝ

Îáùèé àíàëèç ìî÷è (15.11.2012):

ñîëîìåííî-æåëòûé öâåò, ïðîçðà÷íàÿ

ëåéêîöèòû – 8-9 â ïîëå çðåíèÿ

ýïèòåëèé ïëîñêèé – 3-4 â ïîëå çðåíèÿ

áàêòåðèè +++

Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòóðèÿ, áàêòåðèóðèÿ

Êîïðîãðàììà (15.11.2012):

Ñëèçü –

Ëåéêîöèòû- 3-4-5 â ïîëå çðåíèÿ

Ýðèòðîöèòû- 0-1 â ïîëå çðåíèÿ

Ìûøå÷íûå âîëîêíà:

áåç èñ÷åð÷åííîñòè ++

ñ èñ÷åð÷åííîñòüþ +

Ðàñòèòåëüíàÿ êëåò÷àòêà:

ïåðåâàðèìàÿ –

íåïåðåâàðèìàÿ +

Êðàõìàë ++

Íåéòðàëüíûé æèð –

Æèðíûå êèñëîòû –

Ñòåðêîáèëèí –

Äðîææåâûå êëåòêè –

Áàêòåðèè ++

Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò è ïðîñòåéøèå (03.12.2008): îòðèöàòåëüíûé

Ïîñåâ êàëà íà øèãåëëû è ñàëüìîíåëëû (03.12.2008): îòðèöàòåëüíûé

VIII. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ñ îáîñíîâàíèåì

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Îñòðàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåóñòàíîâëåííîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêàÿ ôîðìà

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

 ïîëüçó äèàãíîçà ñâèäåòåëüñòâóþò:

1- äàííûå àíàìíåçà (îñòðîå íà÷àëî, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îçíîá, áîëè â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, ÷àñòûé æèäêèé îáèëüíûé âîäÿíèñòûé ñòóë);

2- äàííûå ýïèäàíàìíåçà (óïîòðåáëåíèå â ïèùó êîï÷åíîðé êîëáàñû, êóïëåííîé â ãèïåðìàðêåòå. Íî èç âñåõ óïîòðåáëÿâøèõ ýòó ïèùó, çàáîëåëà îäíà);

3- îáúåêòèâíûå äàííûå è äàííûå êëèíè÷åñêîé êàðòèíû:

– ñèíäðîì òîêñèêîçà (ëèõîðàäêà, ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü),

– ñèíäðîì ïîðàæåíèÿ ÆÊÒ (áîëåçíåííàÿ ïàëüïàöèÿ ýïèãàñòðàëüíîé è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè, æèäêèé ñòóë äî 10-12 ðàç, 5-êðàòíàÿ ðâîòà)

– ñèíäðîì ãèïîâîëåìèè (ñóõîé ÿçûê, ñíèæåí òóðãîð êîæè);

4- ëàáîðàòîðíûå äàííûå (îòðèöàòåëüíûå ïîñåâû êàëà íà øèãåëëû è ñàëüìîíåëëû, îòðèöàòåëüíûå àíàëèçà êàëà íà ÿéöà ãëèñò è ïðîñòåéøèå).

IX. Ëå÷åíèå

Ó÷èòûâàÿ íàëè÷èå ñèíäðîìà èíòîêñèêàöèè (âûðàæåííàÿ ñëàáîñòü, ñóáôåáðèëüíàÿ ëèõîðàäêà) è íàëè÷èå ó áîëüíîé îñòðîãî ãàñòðîýíòåðèòà íåâûÿñíåííîé ýòèîëîãèè – ïàöèåíòêà ïîäëåæèò ãîñïèòàëèçàöèè â îòäåëåíèå îñòðûõ êèøå÷íûõ èíôåêöèé.

Ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé, åé ïîêàçàí ïîñòåëüíûé ðåæèì. Öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷èòü áîëüíîé äèåòó 4â, îáèëüíîå ïèòüå.

Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ñîñòîÿíèå áîëüíîé íå òÿæåëîå, à òàê æå òî, ÷òî ýòèîëîãèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ïîêà íå èçâåñòíà, – íàçíà÷åíèå àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè íåöåëåñîîáðàçíî.

Ïëàí ëå÷åíèÿ áîëüíîãî è åãî îáîñíîâàíèå.

Ñ öåëüþ äåçèíòîêñèêàöèè è ðåãèäðàòàöèè íàçíà÷àåòñÿ âíóòðèâåííàÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ.

Ëèñò èíôóçèîííîé òåðàïèè (03.12.2008):

Õëîñîëü 400,0

Àöåñîëü 800,0

Èòîãî 1200,0

Öåðóêàë 2,0 âíóòðèâåííî (ïðîòèâîðâîòíîå ñðåäñòâî)

Ðåãèäðîí ïèòü äðîáíî â îáúåìå 1,5 ëèòðà

Êàëüöèÿ ãëþêîíàò ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü

Ïàíêðåàòèí ïî 25 ÅÄ 3 ðàçà â äåíü

Ñìåêòà ïî 1 ïîð 3 ðàçà â äåíü, ðàçáàâëÿòü â êèïÿ÷åííîé âîäå (äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî ñëèçèñòîãî áàðüåðà (öèòîïðîòåêòîð)

X. Ïðîãíîç

Ó÷èòûâàÿ ïîëîæèòåëüíóþ äèíàìèêó ñîñòîÿíèÿ (ïîñòåïåííîå ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè èíòîêñèêàöèîííîãî è ãàñòðîèíòåñòèíàëüíîãî ñèíäðîìîâ) è ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò îò ïðîâîäèìîé òåðàïèè, áëèæàéøèé è îòäàëåííûé ïðîãíîç äëÿ äàííîé áîëüíîé áëàãîïðèÿòíûé.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

Поиск учебного материала на сайте

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.


Наименование:


история болезни Острая кишечная инфекция ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения

Информация:

Тип работы: история болезни.

Добавлен: 13.10.2012.
Год: 2010.
Страниц: 5.
Уникальность по antiplagiat.ru:

Описание (план):

 
ВОРОНЕЖСКАЯ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ 
МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ 
ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО
 
 
 Кафедра
детских ифекционных
болезней

Зав. кафедрой
– проф. Кокарева С. А.
Преподаватель
– асс. Подшибякина О.В. 
 
 
 
 
 ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ
 
 Ф.И.О.
Больного Перелыгин
Денис Алексеевич. 
 Клинический
диагноз: Острая 
кишечная инфекция ротавирусной этиологии,
абортивная форма, энтерит легкого 
течения.
ОРВИ. Острый
простой бронхит, легкое течение. 
 
 
 
                                                                                      Дата курации: 06.10.2010
                                                                        
Куратор: студент Л-501 группы
                                                                        
ф.и.о. Зимин Максим Викторович 
 
 
 
 
 
 
 
 
 2010-2011 учебный
год
Паспортная 
часть
 

    Перелыгин
    Денис Алексеевич, 2 года 4 месяца
    Ребенок неорганизованный,
    дошкольных учреждений не посещает
    Дата поступления
    в стационар: 3.10.10
    Диагноз при
    поступлении: ОКИ по типу острого энтерита.
    Клинический
    диагноз:  Острая кишечная инфекция
    ротавирусной этиологии, абортивная форма,
    энтерит легкого течения.
        
    ОРВИ. Острый простой бронхит, легкое течение.
                         

Анамнез
жизни.

      Родился в срок 41 недель.
Первым ребенком в семье .Родоразрешение
через естественные родовые пути. Роды
индуцированные ,быстрые. Масса тела при
рождении 3 килограмма 800 грамм. Приложен
к груди на первые сутки ,грудь взяла охотно.
Явлений гнойного амфолита не было. При
проведении посева из ротоглотки обнаружен 
золотистый стафилококк группы В проведено
специфическое лечение. Вскармливание
– грудное, позже переведен на смешанное.
Развитие физическое и психическое 
было в пределах возрастной нормы.
 Аллергологический 
анамнез: переносимость пищевых 
продуктов хорошая, переносимость 
получаемых ранее медикаментозных препаратов
хорошая.
     
Жилищные условия в семье хорошие, 
семья – мать, отец. Проживают в двухкомнатной
квартире. Родители ребенка, родственники  
туберкулезом, венерическими заболеваниями
не болели. Наследственный анамнез – 
у бабушки (по матери)  сахарный диабет
2 типа.  Анамнез
болезни.

До года каждые
3 месяца переносил кишечную ротавирусную
инфекцию. Проходил лечение в Лискинской
ЦРБ.
В среднем 1 раз 
в 2 месяца болеет ОРВИ.
7.08.09 – участник 
ДТП. ЧМТ. Ушиб мозга средней 
степени тяжести. Перелом затылочной кости.
Выздоровление без неврологических последствий.
Наблюдается у невролога.
 
Эпидемиологический 
анамнез.

За 10 дней до госпитализации
отец ребенка был в гостях у 
бабушки, которая по словам матери, «отравилась»,
после чего через три дня перенес кратковременный
эпизод ОРВИ (2 дня стертых проявлений
– необильные выделения из носа без признаков
недомогания). Стул не размягчался.
Еще через три 
дня (30.09.10) ОРВИ заболел ребенок.
У матери никаких 
проявлений инфекции не наблюдается. 
 Настоящее
заболевание

30.09.10 – появился 
кашель, слизистые выделения из 
носа, затруднение носового дыхания. 
Температура тела повысилась 
до 37,5оС. Испортился аппетит, ребенок
стал менее активным. В качестве лечения
матерью применялся мариспан, ирс 19.
К 3.10.10 температура 
тела снизилась, слизистые выделения 
из носа уменьшились, носовое дыхание
стало свободным. Субфебрилитет спал,
улучшился аппетит, вернулась активность.
3.10.10. с 9:00 утра 
появился частый жидкий водянистый 
стул желтого цвета с частотой
1 раз в 10 минут. Всего за день стул был
около 20ти раз. Синдрома интоксикации,
тошноты, рвоты не отмечалось. В качестве
самолечения применялся гентамицин, интерферрин,
фуразолидон.
К 15:00 родители обратились
за медпомощью в ОКБ№2 Воронежской 
области в связи с непрекращающейся диареей.
Произведена госпитализация в отделение
кишечных инфекций. Объективное
исследование.

На момент курации 
общее состояние удовлетворительное 
       
Конституция ребенка нормостеническая,
подкожно-жировая клетчатка развита
удовлетворительно. Рост- 87 см., масса -12
килограммов 700 граммов. Костная система
без деформаций, развита соответственно
возрасту. Периферические лимфатические
узлы не пальпируются.
Кожные покровы 
чистые, обычной окраски, тургор кожи
сохранен. Слизистые без патологии, бледно-розового
цвета. Язык обложен белесоватым налетом.
Гиперемия зева. Небные миндалины не увеличены
Дыхание пуэрильное
с жестким оттенком, отмечаются редкие
сухие хрипы на выдохе. ЧДД- 28 в минуту.
Пульс удовлетворительных
характеристик, 118 в минуту. Сердечные
тоны ритмичные, звучные. Патологические
шумы не выслушиваются.
Живот мягкий, эластичный,
умеренно вздут, неприятные ощущения при
пальпации в околопупочной области. 
Стул неоформленный, обычного цвета, слизистый,
2-3 раза вдень. Перитонеальные симптомы
отрицательные. Свободная жидкость в брюшной
полости не определяется.
Печень и селезёнка 
перкуторно не увеличены. Нижний край
печени ниже реберной дуги на 2 см что соответствует
возрастной и физиологической норме.
Сон, спокойный,
крепкий .Аппетит хороший. Температура
тела 36.8-36.9
Менингиальные
симптомы отрицательные.
Диурез в норме. 
 
 
 Дневник 7.10.10. 
Положение ребенка активное, общее состояние
удовлетворительное. Температура – 36.8.
Кожные покровы
чистые. Язык  влажный, обложен белым
налетом.
Живот мягкий, при 
пальпации,  безболезненный, умеренно
вздут. Печень и селезенка не увеличены.
Стул неоформленный, обычного цвета, слизистый.
3 раза в день. Дыхание пуэрильное с жестким
оттенком, выслушиваются редкие влажные
хрипы, исчезающие после покашливания.
ЧДД- 28 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные,
ЧСС – 114 в минуту.
Диурез в норме. 8.10.10
Состояние средней 
тяжести. Положение ребенка активное.
Температура –
36,7.
Кожные покровы 
чистые. Язык  влажный, обложен белым
налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации, 
безболезненный. При аускультации выслушиваются
умеренные перистальтические шумы. Печень
и селезенка не увеличены. Стул неоформленный,
без патологических примесей 2 раз в день.
малого объема.
Дыхание пуэрильное,
выслушиваются редкие влажные хрипы, исчезающие
после покашливания. ЧДД- 26 в минуту.
Тоны сердца
звучные, ритмичные, ЧСС – 110 в минуту.
Диурез в норме. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Данные 
лабораторных исследований
 Общий
анализ крови.

     Эритроциты     4,9х1012/л
     Гемоглобин     140
г/л
     Цветовой 
показатель    0,90
     Лейкоциты              
6,2х109/л
     СОЭ       4
мм/ч
     Эозинофилы     2%
     Нейтрофилы 
палочкоядерные  2%
     Нейтрофилы 
сегментоядерные  55%
     Лимфоциты     37%
     Моноциты               
4% Общий
анализ мочи

Прозрачная,
Цвет соломенно-желтый.
Относительная
плотность – 1.025
Белок – 0,19.
Эпителий – 
отсутствует
Лейкоциты – ед в
поле зрения
Кетоновые тела
– отсутствуют
Соли – оксалат
– немного Биохимический
анализ крови

Билирубин
общий – 7.5
связанный – 0
свободный – 7.5
Тимоловая проба 
– 2,7 Ед
АлАТ – 17 Ед/л
АсАТ- 37 Ед/л
Глюкоза-4,9 ммоль/л
Амилаза- 5,4 мг. 
 
 
 
 
 
 
 
 Копрологическое
исследование кала

Цвет             
желтовато-коричневый
Плотность    
не оформленный.
pH                   
7,0
Слизь              
умеренно
Лейкоциты       
3-5 в п/зр.
Эритроциты      
0-1  в п/зр.
Эпителий            

Крахмал              

Кишечные волокна     

Непереваренная 
клетчатка  —
Нейтральный жир       
— жирные кислоты +
Дрожжевые грибы      

Простейшие не обнаружены.
Паразиты не
обнаружены. Микробиологическое 
исследование кала

Патогенной кишечной
микрофлоры не выявлено. 
 Анализ 
кала на яйца глист

Результат: не выявлено. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Обоснование
диагноза

На основании 
клинических проявлений (острое начало
заболевания, многократный жидкий стул
с примесью слизи, отсутствие интоксикации
и  рвоты), данных лабораторных методов
исследований (копрологическое исследование
– недостаточность дисахаридаз, микробиологическое
исследование кала на патогенную микрофлору
– не выявлена) , данных анамнеза настоящего
заболевания (начало заболевания как респираторной
инфекции, болезнь у бабушки по типу гастроэнтерита)
можно поставить клинический диагноз:
Острая кишечная инфекция, ротавирусной
этиологии, абортивная форма, энтерит
легкого течения.
А так же с 
учетом наличия патологических процессов 
в респираторной системе: ОРВИ. Острый
простой бронхит, легкое течение. Дифференциальный 
диагноз

 Дифференциальную 
диагностику проводят с сальмонеллезом,
иерсини-
озом, шигеллезом.
Развитие указанных заболеваний возможно
у детей данной возрастной группы, при
наличии определенных эпидемиологических
условий.
     Дифференцировать 
данное заболевание больного 
необходимо с сальмонеллезом. Общим, 
кроме  острого начала,  
интоксикационного синдрома, болей в животе,
рвоты будут возможные изменения в общем
анализе крови- лейкоцитоз, изменения 
в общем копрологическом анализе . При
сальмонеллезе характерны, однако, фебрильная
температура, часто волнообразного характера,
характерен жидкий, повторный стул грязно-зеленоватого,«болотного»
цвета.
        
Следующим заболеванием , при дифференциальном 
диагнозе,  является шигеллез. Для 
шигеллеза   характерно также 
чаще острое начало, рвота, интоксикационный 
синдром, головные боли.
     Болевой
синдром в животе однако локализуется 
в левой подвздошной области, носит схваткообразный
характер, усиливающийся перед очередной
дефекацией. Стул учащен, со временем теряет
каловый характер, появляется примесь
крови, слизи, возможно выпадение ануса
в результате повторных ложных позывов
на дефекацию. При осмотре характерна
резко болезненная, уплотненная при пальпации
сигмовидная кишка, выявляется шум плеска
и урчание  при обследовании. Имеется
постепенное повышение температуры. Рвота
немногократная при легких формах, чаще
однократная. Имеет значение , как правило
,ослабленное ранее общее состояние ребенка.
  Для кишечного
иерсиниоза характерно острое начало,
многократная рвота. Болевой синдром в
животе.
     Характерно 
для иерсиниоза локализация болей 
в околопупочной области или в правой
подвздошной области, могут быть положительны
синдромы раздражения брюшины, учащение
стулазеленоватого цвета, зловонного 
запаха, с примесью слизи. В копрологическом
анализе признаки нарушения переваривания,
могут быть в избытоточном количестве
лейкоциты, эритроциты.
     Основным 
моментом при проведении дифференциального 
диагноза является выделение специфического
возбудителя при бактериологическом
исследовании или нарастание титра 
специфических антител при серологических
реакциях по типу РА ,РНГА, ИФА метод спарными
сыворотками.
и т.д……………..

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

Источник