Истории болезней при кишечных заболеваниях

Наименование:

Информация:

Добавлен: 13.10.2012.
Год: 2010.
Страниц: 5.
Уникальность по antiplagiat.ru:

Описание (план):

 
ВОРОНЕЖСКАЯ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ 
МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ 
ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО 
 
 Кафедра
детских ифекционных
болезней
Зав. кафедрой
– проф. Кокарева С. А.
Преподаватель
– асс. Подшибякина О.В. 
 
 
 
 
 ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ 
 Ф.И.О.
Больного Перелыгин
Денис Алексеевич. 
 Клинический
диагноз: Острая 
кишечная инфекция ротавирусной этиологии,
абортивная форма, энтерит легкого 
течения.
ОРВИ. Острый
простой бронхит, легкое течение. 
 
 
 
                                                                                      Дата курации: 06.10.2010
                                                                        
Куратор: студент Л-501 группы
                                                                        
ф.и.о. Зимин Максим Викторович 
 
 
 
 
 
 
 
 
 2010-2011 учебный
год
Паспортная 
часть 

Перелыгин
Денис Алексеевич, 2 года 4 месяца
Ребенок неорганизованный,
дошкольных учреждений не посещает
Дата поступления
в стационар: 3.10.10
Диагноз при
поступлении: ОКИ по типу острого энтерита.
Клинический
диагноз:  Острая кишечная инфекция
ротавирусной этиологии, абортивная форма,
энтерит легкого течения.

    
ОРВИ. Острый простой бронхит, легкое течение.

Анамнез
жизни.
      Родился в срок 41 недель.
Первым ребенком в семье .Родоразрешение
через естественные родовые пути. Роды
индуцированные ,быстрые. Масса тела при
рождении 3 килограмма 800 грамм. Приложен
к груди на первые сутки ,грудь взяла охотно.
Явлений гнойного амфолита не было. При
проведении посева из ротоглотки обнаружен 
золотистый стафилококк группы В проведено
специфическое лечение. Вскармливание
– грудное, позже переведен на смешанное.
Развитие физическое и психическое 
было в пределах возрастной нормы.
 Аллергологический 
анамнез: переносимость пищевых 
продуктов хорошая, переносимость 
получаемых ранее медикаментозных препаратов
хорошая.
     
Жилищные условия в семье хорошие, 
семья – мать, отец. Проживают в двухкомнатной
квартире. Родители ребенка, родственники  
туберкулезом, венерическими заболеваниями
не болели. Наследственный анамнез – 
у бабушки (по матери)  сахарный диабет
2 типа.  Анамнез
болезни.
До года каждые
3 месяца переносил кишечную ротавирусную
инфекцию. Проходил лечение в Лискинской
ЦРБ.
В среднем 1 раз 
в 2 месяца болеет ОРВИ.
7.08.09 – участник 
ДТП. ЧМТ. Ушиб мозга средней 
степени тяжести. Перелом затылочной кости.
Выздоровление без неврологических последствий.
Наблюдается у невролога.
 
Эпидемиологический 
анамнез.
За 10 дней до госпитализации
отец ребенка был в гостях у 
бабушки, которая по словам матери, «отравилась»,
после чего через три дня перенес кратковременный
эпизод ОРВИ (2 дня стертых проявлений
– необильные выделения из носа без признаков
недомогания). Стул не размягчался.
Еще через три 
дня (30.09.10) ОРВИ заболел ребенок.
У матери никаких 
проявлений инфекции не наблюдается. 
 Настоящее
заболевание
30.09.10 – появился 
кашель, слизистые выделения из 
носа, затруднение носового дыхания. 
Температура тела повысилась 
до 37,5оС. Испортился аппетит, ребенок
стал менее активным. В качестве лечения
матерью применялся мариспан, ирс 19.
К 3.10.10 температура 
тела снизилась, слизистые выделения 
из носа уменьшились, носовое дыхание
стало свободным. Субфебрилитет спал,
улучшился аппетит, вернулась активность.
3.10.10. с 9:00 утра 
появился частый жидкий водянистый 
стул желтого цвета с частотой
1 раз в 10 минут. Всего за день стул был
около 20ти раз. Синдрома интоксикации,
тошноты, рвоты не отмечалось. В качестве
самолечения применялся гентамицин, интерферрин,
фуразолидон.
К 15:00 родители обратились
за медпомощью в ОКБ№2 Воронежской 
области в связи с непрекращающейся диареей.
Произведена госпитализация в отделение
кишечных инфекций. Объективное
исследование.
На момент курации 
общее состояние удовлетворительное 
       
Конституция ребенка нормостеническая,
подкожно-жировая клетчатка развита
удовлетворительно. Рост- 87 см., масса -12
килограммов 700 граммов. Костная система
без деформаций, развита соответственно
возрасту. Периферические лимфатические
узлы не пальпируются.
Кожные покровы 
чистые, обычной окраски, тургор кожи
сохранен. Слизистые без патологии, бледно-розового
цвета. Язык обложен белесоватым налетом.
Гиперемия зева. Небные миндалины не увеличены
Дыхание пуэрильное
с жестким оттенком, отмечаются редкие
сухие хрипы на выдохе. ЧДД- 28 в минуту.
Пульс удовлетворительных
характеристик, 118 в минуту. Сердечные
тоны ритмичные, звучные. Патологические
шумы не выслушиваются.
Живот мягкий, эластичный,
умеренно вздут, неприятные ощущения при
пальпации в околопупочной области. 
Стул неоформленный, обычного цвета, слизистый,
2-3 раза вдень. Перитонеальные симптомы
отрицательные. Свободная жидкость в брюшной
полости не определяется.
Печень и селезёнка 
перкуторно не увеличены. Нижний край
печени ниже реберной дуги на 2 см что соответствует
возрастной и физиологической норме.
Сон, спокойный,
крепкий .Аппетит хороший. Температура
тела 36.8-36.9
Менингиальные
симптомы отрицательные.
Диурез в норме. 
 
 
 Дневник 7.10.10. 
Положение ребенка активное, общее состояние
удовлетворительное. Температура – 36.8.
Кожные покровы
чистые. Язык  влажный, обложен белым
налетом.
Живот мягкий, при 
пальпации,  безболезненный, умеренно
вздут. Печень и селезенка не увеличены.
Стул неоформленный, обычного цвета, слизистый.
3 раза в день. Дыхание пуэрильное с жестким
оттенком, выслушиваются редкие влажные
хрипы, исчезающие после покашливания.
ЧДД- 28 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные,
ЧСС – 114 в минуту.
Диурез в норме. 8.10.10
Состояние средней 
тяжести. Положение ребенка активное.
Температура –
36,7.
Кожные покровы 
чистые. Язык  влажный, обложен белым
налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации, 
безболезненный. При аускультации выслушиваются
умеренные перистальтические шумы. Печень
и селезенка не увеличены. Стул неоформленный,
без патологических примесей 2 раз в день.
малого объема.
Дыхание пуэрильное,
выслушиваются редкие влажные хрипы, исчезающие
после покашливания. ЧДД- 26 в минуту.
Тоны сердца
звучные, ритмичные, ЧСС – 110 в минуту.
Диурез в норме. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Данные 
лабораторных исследований Общий
анализ крови.
     Эритроциты     4,9х1012/л
     Гемоглобин     140
г/л
     Цветовой 
показатель    0,90
     Лейкоциты              
6,2х109/л
     СОЭ       4
мм/ч
     Эозинофилы     2%
     Нейтрофилы 
палочкоядерные  2%
     Нейтрофилы 
сегментоядерные  55%
     Лимфоциты     37%
     Моноциты               
4% Общий
анализ мочи
Прозрачная,
Цвет соломенно-желтый.
Относительная
плотность – 1.025
Белок – 0,19.
Эпителий – 
отсутствует
Лейкоциты – ед в
поле зрения
Кетоновые тела
– отсутствуют
Соли – оксалат
– немного Биохимический
анализ крови
Билирубин
общий – 7.5
связанный – 0
свободный – 7.5
Тимоловая проба 
– 2,7 Ед
АлАТ – 17 Ед/л
АсАТ- 37 Ед/л
Глюкоза-4,9 ммоль/л
Амилаза- 5,4 мг. 
 
 
 
 
 
 
 
 Копрологическое
исследование кала
Цвет             
желтовато-коричневый
Плотность    
не оформленный.
pH                   
7,0
Слизь              
умеренно
Лейкоциты       
3-5 в п/зр.
Эритроциты      
0-1  в п/зр.
Эпителий            
—
Крахмал              
—
Кишечные волокна     
—
Непереваренная 
клетчатка  —
Нейтральный жир       
— жирные кислоты +
Дрожжевые грибы      
—
Простейшие не обнаружены.
Паразиты не
обнаружены. Микробиологическое 
исследование кала
Патогенной кишечной
микрофлоры не выявлено. 
 Анализ 
кала на яйца глист
Результат: не выявлено. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Обоснование
диагноза
На основании 
клинических проявлений (острое начало
заболевания, многократный жидкий стул
с примесью слизи, отсутствие интоксикации
и  рвоты), данных лабораторных методов
исследований (копрологическое исследование
– недостаточность дисахаридаз, микробиологическое
исследование кала на патогенную микрофлору
– не выявлена) , данных анамнеза настоящего
заболевания (начало заболевания как респираторной
инфекции, болезнь у бабушки по типу гастроэнтерита)
можно поставить клинический диагноз:
Острая кишечная инфекция, ротавирусной
этиологии, абортивная форма, энтерит
легкого течения.
А так же с 
учетом наличия патологических процессов 
в респираторной системе: ОРВИ. Острый
простой бронхит, легкое течение. Дифференциальный 
диагноз
 Дифференциальную 
диагностику проводят с сальмонеллезом,
иерсини-
озом, шигеллезом.
Развитие указанных заболеваний возможно
у детей данной возрастной группы, при
наличии определенных эпидемиологических
условий.
     Дифференцировать 
данное заболевание больного 
необходимо с сальмонеллезом. Общим, 
кроме  острого начала,  
интоксикационного синдрома, болей в животе,
рвоты будут возможные изменения в общем
анализе крови- лейкоцитоз, изменения 
в общем копрологическом анализе . При
сальмонеллезе характерны, однако, фебрильная
температура, часто волнообразного характера,
характерен жидкий, повторный стул грязно-зеленоватого,«болотного»
цвета.
        
Следующим заболеванием , при дифференциальном 
диагнозе,  является шигеллез. Для 
шигеллеза   характерно также 
чаще острое начало, рвота, интоксикационный 
синдром, головные боли.
     Болевой
синдром в животе однако локализуется 
в левой подвздошной области, носит схваткообразный
характер, усиливающийся перед очередной
дефекацией. Стул учащен, со временем теряет
каловый характер, появляется примесь
крови, слизи, возможно выпадение ануса
в результате повторных ложных позывов
на дефекацию. При осмотре характерна
резко болезненная, уплотненная при пальпации
сигмовидная кишка, выявляется шум плеска
и урчание  при обследовании. Имеется
постепенное повышение температуры. Рвота
немногократная при легких формах, чаще
однократная. Имеет значение , как правило
,ослабленное ранее общее состояние ребенка.
  Для кишечного
иерсиниоза характерно острое начало,
многократная рвота. Болевой синдром в
животе.
     Характерно 
для иерсиниоза локализация болей 
в околопупочной области или в правой
подвздошной области, могут быть положительны
синдромы раздражения брюшины, учащение
стулазеленоватого цвета, зловонного 
запаха, с примесью слизи. В копрологическом
анализе признаки нарушения переваривания,
могут быть в избытоточном количестве
лейкоциты, эритроциты.
     Основным 
моментом при проведении дифференциального 
диагноза является выделение специфического
возбудителя при бактериологическом
исследовании или нарастание титра 
специфических антител при серологических
реакциях по типу РА ,РНГА, ИФА метод спарными
сыворотками.
и т.д……………..

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.