История болезни инфекционные болезни бактериальная кишечная инфекция
Îñîáåííîñòè äèàãíîñòèêè áàêòåðèàëüíîé êèøå÷íîé èíôåêöèè íåÿñíîé ýòèîëîãèè ñ õðîíè÷åñêèìè ãàñòðèòîì è ïàíêðåàòèòîì â ïàòîãåíåçå çàáîëåâàíèÿ. Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè. Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Ïëàí îñìîòðà, ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç, ëå÷åíèå.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
14
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìîñêîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèêî-ñòîìàòîëîãè÷åñêèé óíèâåðñèòåò èì. À.È. Åâäîêèìîâà.
Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé è ýïèäåìèîëîãèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Áàêòåðèàëüíàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 6 êóðñà ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
î÷íî-çàî÷íîé ôîðìû îáó÷åíèÿ 617 ãðóïïû Áîáûêèíà È.È.
Ìîñêâà 2017
Îñíîâíîé äèàãíîç: Áàêòåðèàëüíàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåÿñíîé ýòèîëîãèè. Ýíòåðèòè÷åñêèé âàðèàíò ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Îáåçâîæèâàíèå I ñòåïåíè.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò.
Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè: íà áîëè ïî âñåìó æèâîòó, òÿíóùåãî õàðàêòåðà, ïåðèîäè÷åñêè ñõâàòêîîáðàçíûå. Æèäêèé âîäÿíèñòûé ñòóë äî 10 ðàç â ñóòêè. Âçäóòèå è óð÷àíèå æèâîòà. Ñëàáîñòü, âÿëîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå. Ñóäîðîãè â èêðîíîæíûõ ìûøöàõ îáåèõ ãîëåíåé.
Ïðè îñìîòðå: íå ïðåäúÿâëÿåò.
Anamnesismorbi Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 12 ìàðòà 2017, êîãäà ïîÿâèëèñü òÿíóùèå, à çàòåì ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè â æèâîòå, ñîïðîâîæäàâøèåñÿ âçäóòèåì è óð÷àíèåì, æèäêèé ñòóë – âíà÷àëå êàøåöåîáðàçíûé, çàòåì âîäÿíèñòûé, áåç ïðèìåñåé äî 10 ðàç â ñóòêè. Ïðèíèìàë àêòèâèðîâàííûé óãîëü – 10 òàáëåòîê, ñìåêòó ïî 1 ïàêåòèêó 3 ðàçà â òå÷åíèå äíÿ, ìåçèì 3 òàáëåòêè – âñ¸ áåç ýôôåêòà.13 ìàðòà ñîñòîÿíèå íå óëó÷øèëîñü, ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, ñòóë äî 10 ðàç âîäÿíèñòûé, áåç ïðèìåñåé; äëÿ óìåíüøåíèÿ áîëåé â æèâîòå ïðèíèìàë ôîñôàëþãåëü – ïðèíîñèë îáëåã÷åíèå, ëèíåêñ 10 êàïñóë.  íî÷ü ñ 13 íà 14 ìàðòà ïîÿâèëèñü ñóäîðîãè â èêðîíîæíûõ ìûøöàõ, íàðîñëà ñëàáîñòü. Âûçâàë “ñêîðóþ ïîìîùü”, áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÈÊÁ ¹ 2.
Ýïèä. àíàìíåç
Ïåíñèîíåð. Ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå ñ æåíîé è ñûíîì. Âîäîñíàáæåíèå è êàíàëèçàöèÿ öåíòðàëèçîâàííûå. Çà ïîñëåäíèå 2 ìåñÿöà íèêóäà íå âûåçæàë, êîíòàêòû ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò. Ïåðåëèâàíèå êîìïîíåíòîâ êðîâè, ïàðýíòåðàëüíûå âìåøàòåëüñòâà çà ïîñëåäíèé ãîä îòðèöàåò. Âèðóñíûå ãåïàòèòû, ÂÈ×, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Ñâî¸ çàáîëåâàíèå ñâÿçûâàåò ñ óïîòðåáëåíèåì â ïèùó êîíñåðâèðîâàííûõ îâîùåé (êàïóñòà, îãóðöû) 11 ìàðòà 2017ã.  ñåìüå áîëüøå íèêòî íå çàáîëåë.
Anamnesisvitae Ðîäèëñÿ 10.03.1945 ãîäà â ãîðîäå Ìîñêâå. Â ïîëíîé ñåìüå. Â äåòñêèé ñàä è øêîëó ïîøåë â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì. Ïåðèîä äåòñòâà è øêîëüíûé ïðîøëè áåç îñîáåííîñòåé. Âñå ïðèâèâêè ñäåëàíû â ñðîê. Áîëåë êðàñíóõîé, âåòðÿíîé îñïîé, ÎÐÂÈ.
Äî âûõîäà íà ïåíñèþ ðàáîòàë èíæåíåðîì. Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè îòðèöàåò.
Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ: ïðîæèâàåò â îòäåëüíîé êâàðòèðå ñî âñåìè óäîáñòâàìè, ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åí óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ïèòàåòñÿ 3 ðàçà â äåíü ãîðÿ÷åé ïèùåé â äîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: õð. ïàíêðåàòèò (ïîñëåäíåå îáîñòðåíèå â 2015ã.), õð. ãàñòðèò (íàáëþäàåòñÿ â ïîëèêëèíèêå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà).
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: óïîòðåáëÿåò àëêîãîëü (âîäêà) ïî 100 ãðàììîâ 1 ðàç â íåäåëþ. Êóðåíèå, íàðêîìàíèþ îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, áûòîâûõ âåùåñòâ è ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå îòìå÷àë.
Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
Íàñòîÿùååñîñòîÿíèåáîëüíîãî
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå.
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå. Òèï òåëîñëîæåíèÿ – íîðìîñòåíè÷åñêèé.
Ðîñò – 165 ñì., ìàññà òåëà – 75 êã. ÈÌÒ – 27,5. Íàðóøåíèå îñàíêè è ïîõîäêè íå îòìå÷àåòñÿ. Îòìå÷àåòñÿ áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ. Ïðè îñìîòðå ãîëîâû, ëèöà, øåè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7 ãðàäóñîâ.
Êîæíûé ïîêðîâ
Êîæíûé ïîêðîâ áëåäíûé, ÷èñòûé, ñóõîé.
Î÷àãîâ êðîâîèçëèÿíèÿ íå íàáëþäàåòñÿ. Ýëàñòè÷íîñòü ñîõðàíåíà. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó, íîãòè íå èçìåíåíû.
Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà
Ïîäêîæíûé æèðîâîé ñëîé âûðàæåí óìåðåííî, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî.
Îòåêîâ íå âûÿâëåíî.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû âñåõ ãðóïï íå âèäíû. Ïðè ïàëüïàöèè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïðèëåãàþùèå ê ëèìôàòè÷åñêèì óçëàì êîæíûé ïîêðîâ è ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà íå èçìåíåíû.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà
Íå óâåëè÷åíà, ìÿãêî ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè. Ñèìïòîìû òèðåîòîêñèêîçà îòñóòñòâóþò.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà
Æàëîá íåò, îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû – óìåðåííîå. Àòðîôèè è ãèïåðòðîôèè îòäåëüíûõ ìûøö è ìûøå÷íûõ ãðóïï íå îòìå÷àåòñÿ.
Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè ìûøö îòñóòñòâóåò. Òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé, ìûøå÷íàÿ ñèëà óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ. Ãèïåðêèíåòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå âûÿâëåíî.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà
Æàëîá íåò. Ïðè èññëåäîâàíèè êîñòåé ÷åðåïà, ãðóäíîé êëåòêè, ïîçâîíî÷íèêà, òàçà è êîíå÷íîñòåé äåôîðìàöèé, à òàêæå áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè íå îòìå÷àåòñÿ.
Èññëåäîâàíèå ñóñòàâîâ
Æàëîá íåò. Ïðè îñìîòðå ñóñòàâû íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè. Êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà.
Ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâîâ èõ ïðèïóõëîñòè è äåôîðìàöèè, èçìåíåíèé îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé, à òàêæå áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ñîõðàíåí ïîëíîñòüþ. Áîëåâûå îùóùåíèÿ, õðóñò è êðåïèòàöèÿ ïðè äâèæåíèè îòñóòñòâóþò.
Äûõàòåëüíàÿñèñòåìà
Èññëåäîâàíèå âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Îùóùåíèé ñóõîñòè â íîñó íåò. Âûäåëåíèé èç íîñîâûõ õîäîâ íå íàáëþäàåòñÿ. Íîñîâûå êðîâîòå÷åíèÿ îòñóòñòâóþò.
Îáîíÿíèå ñîõðàíåíî. Áîëåé ó êîðíÿ è ñïèíêè íîñà, íà ìåñòàõ ïðîåêöèè ëîáíûõ è ãàéìîðîâûõ ïàçóõ (ñàìîñòîÿòåëüíûõ, à òàêæå ïðè îùóïûâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè) íåò. Ãîðòàíü: æàëîá íåò. Ãîëîñ ãðîìêèé, ÷èñòûé. Äûõàíèå â ãîðòàíè íå çàòðóäíåíî. Ïðè îñìîòðå ãîðòàíü íîðìàëüíîé ôîðìû, ïðè îùóïûâàíèè îáëàñòè ãîðòàíè áîëåçíåííîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè
Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, áåç äåôîðìàöèé. Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû. Íàä – è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè îáîçíà÷åíû ñëàáî, îäèíàêîâî âûðàæåíû ñïðàâà è ñëåâà. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ðàñïîëàãàþòñÿ íà îäíîì óðîâíå, ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå. Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè äâèæóòñÿ ñèíõðîííî. Âñïîìîãàòåëüíûå äûõàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò. Òèï äûõàíèÿ – áðþøíîé. ×àñòîòà äûõàíèÿ – 16 â ìèíóòó.
Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè
Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè ñíèæåíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíîêîâîå.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé. Î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ïåðêóòîðíîãî çâóêà íå îòìå÷àåòñÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä ëåãêèìè îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.
Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû (õðèïû, êðåïèòàöèÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû) íå âûñëóøèâàþòñÿ. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà.
Ñèñòåìàêðîâîîáðàùåíèÿ
Æàëîá íåò. Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ
Ïðè îñìîòðå ñîñóäîâ øåè íå îòìå÷àåòñÿ ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé.
Ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà.
Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îáíàðóæåí.
Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ì/ðíà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäüþ 3 ñì, íèçêèé, óìåðåííîé ðåçèñòåíòíîñòè.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ – 1 ñì. êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4 ì/ð: ëåâàÿ – â 5 ìð íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè; âåðõíÿÿ – íà óðîâíå III ðåáðà (ïî ëèíèè, ïðîõîäÿùåé íà 1 ñì. êíàðóæè îò ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû è ïàðàëëåëüíî åìó). Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íå èçìåíåíà.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ – ëåâûé êðàé ãðóäèíû; ëåâàÿ – 2,5 ñì. êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè; âåðõíÿÿ – íà óðîâíå 3 ì/ð. Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà – 12 ñì.
Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ãðàíèöû ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ðàñïîëàãàþòñÿ âî 2 ì/ð ïî ñîîòâåòñòâóþùèì êðàÿì ãðóäèíû. Ïîïåðå÷íèê ñîñóäèñòîãî ïó÷êà – 5 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà
Òîíû ñåðäöà ãðîìêèå. 1 òîí âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè ñîâïàäàåò ñ ïóëüñàöèåé ñîííîé àðòåðèè. Ñîîòíîøåíèå òîíîâ ïðàâèëüíîå. Àêöåíòû, ðàñùåïëåíèÿ è ðàçäâîåíèÿ íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ïðîèçâåäåíû îñìîòð è ïàëüïàöèÿ âèñî÷íûõ, ñîííûõ, ëó÷åâûõ, áåäðåííûõ, ïîäêîëåííûõ àðòåðèé, àðòåðèé òûëà ñòîïû: îíè óìåðåííî ïóëüñèðóþò, ýëàñòè÷íû, èçâèòîñòè íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà ïðàâîé è ëåâîé ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, ðèòìè÷íûé, ñ ÷àñòîòîé 80 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, òâåðäûé, ïîëíûé, áîëüøîé.
Ïðè àóñêóëüòàöèè àðòåðèé ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò.
ÀÄ – 120/70 ìì. ðò. ñò.
Ïðè îñìîòðå, ïàëüïàöèè è àóñêóëüòàöèè âåí èçìåíåíèé íåò.
Ñèñòåìàïèùåâàðåíèÿ
Îñìîòð ïîëîñòè ðòà
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ãóá, ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà ðîçîâîé îêðàñêè; âûñûïàíèÿ, èçúÿçâëåíèÿ îòñóòñòâóþò. Äåñíû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, íå êðîâîòî÷àò. Çóáû ÷àñòè÷íî îòñóòñòâóþò, ïðîòåçîâ íåò.
ßçûê íîðìàëüíîé âåëè÷èíû è ôîðìû, ñóõîé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì.
Çåâ ðîçîâîé îêðàñêè. Ìèíäàëèíû íå âûñòóïàþò çà íåáíûå äóæêè. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè íå ãèïåðåìèðîâàíà, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ.
Îñìîòð æèâîòà
Æèâîò ìÿãêèé, îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïåðèñòàëüòèêè, ðóáöîâ è äðóãèõ èçìåíåíèé êîæíîãî ïîêðîâà íå îòìå÷àåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ æèâîòà
Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà îòìå÷àåòñÿ òèìïàíèò ðàçëè÷íîé èíòåíñèâíîñòè.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò óìåðåííî áîëåçíåíåí â âåðõíèõ îòäåëàõ, âîêðóã ïóïêà, íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè óìåðåííîå.
Ïðè èññëåäîâàíèè “ñëàáûõ ìåñò” ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (ïóïî÷íîå êîëüöî, àïîíåâðîç áåëîé ëèíèè æèâîòà, ïàõîâûå êîëüöà) ãðûæåâûõâûïÿ÷èâàíèé íå îòìå÷àåòñÿ.
Ðåçóëüòàòû ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî:
ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïðîùóïûâàåòñÿ â âèäå áåçáîëåçíåííîãî ãëàäêîãî öèëèíäðà â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ïîä ðóêîé êèøêà íå óð÷èò, ïîäâèæíà â ïðåäåëàõ 3 ñì.
Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè,
äèàìåòðîì 3 ñì., ñìåùàåìîãî â ïðåäåëàõ 1-2 ñì., íåóð÷àùàÿ.
Îñòàëüíûå îòäåëû òîëñòîé êèøêè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ æåëóäêà è îïðåäåëåíèå åãî íèæíåé ãðàíèöû
Ìåòîäîì ïåðêóññèè è ìåòîäîì ñòåòîàêóñòè÷åñêîé ïàëüïàöèè áîëüøîé êðèâèçíû íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà îïðåäåëÿåòñÿ íà 3 ñì. âûøå ïóïêà.
Ìåòîäîì ãëóáîêîé ïàëüïàöèè áîëüøîé êðèâèçíû è ìåòîäîì ïåðêóòîðíîé ïàëüïàöèè (îïðåäåëåíèå øóìà ïëåñêà) íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ìàëàÿ êðèâèçíà æåëóäêà è ïðèâðàòíèê íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Èññëåäîâàíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Çàõàðüèíà, Âàñèëåíêî, Ìåðôè, Ãåîðãèåâñêîãî-Ìþññè – îòðèöàòåëüíûå.
Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè
Ðàçìåðû ñåëåçåíî÷íîé òóïîñòè: ïîïåðå÷íèê – 6 ñì., äëèííèê – 10 ñì.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ìÿãêèé, ðîâíûé, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ñëåãêà çàîñòðåííûé, áåçáîëåçíåííûé, íå âûõîäèò çà êðàé ð¸áåðíîé äóãè.
Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè
âåðõíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè:
ïðàâàÿ îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ óâåðõíèé êðàé VI ðåáðà,
ïðàâàÿ ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ VI ðåáðî
ïðàâàÿ ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ VII ðåáðî
íèæíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè:
ïðàâàÿ ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ Õ ðåáðî
ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ íèæíèé êðàé ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè,
ïðàâàÿ îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ 2 ñì íèæå êðàÿ ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè,
ïåðåäíÿÿ ñðåäèííàÿ ëèíèÿ 3 ñì îò íèæíåãî êðàÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà
ñëåâà íà 2 ñì êíàðóæè îò ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà – êðàé ëåâîé ð¸áåðíîé äóãè
Ðàçìåðû ïî Êóðëîâó: 10õ9õ8 ñì
Èññëåäîâàíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñèìïòîì Ìåéî-Ðîáñîíà îòðèöàòåëüíûé.
Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà
Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå êèøå÷íûå øóìû.
Ñèñòåìàìî÷åâûäåëåíèÿ
Æàëîá íåò. Ìî÷åèñïóñêàíèå ÷åðåç ýïèöèñòîñòîìó. Ýïèöèñòîñòîìà ôóíêöèîíèðóåò, êîæà âîêðóã áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Ñóòî÷íûé äèóðåç 1,5-2 ë. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëÿåòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèéñòàòóñ
Áîëüíîé ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàíâ ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Êîíòàêòåí. Íàñòðîåíèå ðîâíîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå.
Íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íå îòìå÷àåò.
Ïðåäâàðèòåëüíûéäèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè ïî âñåìó æèâîòó, æèäêèé âîäÿíèñòûé ñòóë äî 10 ðàç â ñóòêè, âçäóòèå æèâîòà, ñëàáîñòü, ñóäîðîãè â èêðîíîæíûõ ìûøöàõ); ýïèä. àíàìíåçà (óïîòðåáëåíèå â ïèùó êîíñåðâèðîâàííûõ îâîùåé), ðàçâèòèå ñèìïòîìîâ îñòðî, ìåíåå, ÷åì ÷åðåç ñóòêè ïîñëå “ïîäîçðèòåëüíîé” åäû; äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà (æèâîò óìåðåííî áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðèè è âîêðóã ïóïêà, âçäóò, âûñëóøèâàåòñÿ àêòèâíàÿ ïåðèñòàëüòèêà, ÿçûê ñóõîâàò, îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì), ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Áàêòåðèàëüíàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåóòî÷í¸ííîé ýòèîëîãèè. Ýíòåðèòè÷åñêèé âàðèàíò. Ýêñèêîç I ñòåïåíè.
Ïëàíîáñëåäîâàíèÿ
1. Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ:
· Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (Hb, Ht, Ýðèòðîöèòû, ëåéêîöèòû ñ ôîðìóëîé, ÑÎÝ)
· Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è
· Áàê. èññëåäîâàíèå êàëà (Salm, BD)
· Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (Îáùèé áåëîê, ÀñÒ, Àëò, áèëèðóáèí, ãëþêîçà, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, àìèëàçà)
· Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW, HBS Ag, anti HCV
2. Èíñòðóìåíòàëüíûå:
· ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
· ÝÊÃ
Äàííûåàíàëèçîâèñïåöèàëüíûõèññëåäîâàíèé
ÝÊÃ îò 14.03.2017 ã.
Ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ – 82 â ìèíóòó. Íîðìàëüíàÿ ýëåêòðè÷åñêàÿ
îñü ñåðäöà. Åäèíè÷íûå ïðåäñåðäíûå ýêñòðàñèñòîëû.
Çàêëþ÷åíèå: ÝÊà â ïðåäåëàõ íîðìû.
ÓÇÈ îò 18.03.2017 ãîäà.
Çàêëþ÷åíèå: Ýõîãðàôè÷åñêàÿ êàðòèíà äèôôóçíûõ èçìåíåíèé ïå÷åíè è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíî.
Ñåðîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè îò 14.03.2017
Ìàðêåðû Âà è ÂÈ× îòðèöàòåëüíûå
RW – îòðèöàòåëüíàÿ.
Ðåàêöèÿ íà àâñòðàëèéñêèé àíòèãåí – îòðèöàòåëüíàÿ.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 14.03.2017
Îáù. áèëèðóáèí 22,5
ÀÑÒ 26 ÌÅ/ë
ÀËÒ 18 ÌÅ/ë
ÙÔ 103
Êðåàòèíèí 103 ììîëü/ë
Àìèëàçà 54
Ãëþêîçà 4,7 ììîëüë
Îáùèé áåëîê 80,7 ã/ë
Ìî÷åâèíà 3,7 ììîëüë
Îáù. õîëåñòåðèí 5,2
Çàêëþ÷åíèå: Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè áåç ïàòîëîãèè
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 14.03.2017
ãåìîãëîáèí 118 ãë
ýðèòðîöèòû 4,41õ1012 ã/ ë
öâåòíîé ïîêàçàòåëü 0.8 ëåéêîöèòû 9,8 õ109 /ë
ïàëî÷êîÿäåðíûå 4
ñåãìåíòîÿäåðíûå 86
ëèìôîöèòû 7
ìîíîöèòû 3
ÑÎÝ 23 ìì÷
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ñ ïðèçíàêàìè ãèïîõðîìíîé àíåìèè, óìåðåííûì ëåéêîöèòîçîì, ñäâèãîì ôîðìóëû âëåâî, óñêîðåíèåì ÑÎÝ, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ áàêòåðèàëüíûõ èíôåêöèé.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 14.03.2017
Öâåò – ñâåòëî-æåëòûé
Ðåàêöèÿ – ph = 5 (êèñëàÿ)
Óäåëüíûé âåñ – 1008
Ïðîçðà÷íîñòü – ïîëíàÿ
Áåëîê, ñàõàð, àöåòîí, æåë÷íûå ïèãìåíòû – íåò
Ëåéêîöèòû – 1-3 â ï/çð
Ýðèòðîöèòû – 0-1
Çàêëþ÷åíèå: Îáùèé àíàëèç ìî÷è áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Àíàëèç êàëà íà BD è Salm. Îò 14.03.2017 îòðèöàòåëüíûé
Îáîñíîâàíèåêëèíè÷åñêîãîäèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè ñëåäóþùèõ äàííûõ
1. Æàëîá: íà áîëè ïî âñåìó æèâîòó, òÿíóùåãî õàðàêòåðà, ïåðèîäè÷åñêè ñõâàòêîîáðàçíûå. Æèäêèé âîäÿíèñòûé ñòóë äî 10 ðàç â ñóòêè. Âçäóòèå è óð÷àíèå æèâîòà. Ñëàáîñòü, âÿëîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå. Ñóäîðîãè â èêðîíîæíûõ ìûøöàõ îáåèõ ãîëåíåé.
2. Àíàìíåçà: ñâÿçü ñ ïèùåé, îñòðîå íà÷àëî
3. Îáùåãî îñìîòðà: áëåäíîñòü, ñóõîñòü êîæíîãî ïîêðîâà, óñèëåííàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà.
4. Äàííûõ àíàëèçîâ êðîâè (íèçêîå ñîäåðæàíèå ãåìîãëîáèíà è ýðèòðîöèòîâ êðîâè, ëåéêîöèòîç, ñäâèã ôîðìóëû âëåâî, óñêîðåíèå ÑÎÝ). Àíàëèçà êàëà íà ñàëüìîíåëë¸ç – îòð.
Óñòàíîâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Áàêòåðèàëüíàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåóòî÷í¸ííîãî ãåíåçà. Ýíòåðèòè÷åñêèé âàðèàíò. Òå÷åíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ýêñèêîç I ñòåïåíè.
Äèôôåðåíöèàëüíûéäèàãíîç
ÏÒÈ ó äàííîãî áîëüíîãî ìîæíî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ îáîñòðåíèåì õð. ïàíêðåàòèòà, ïðè êîòîðîì òàêæå âîçíèêàþò áîëè â âåðõíåé ÷àñòè æèâîòà, ÷àñòî ñâÿçàííûå ñ ïðè¸ìîì æèðíîéîñòðîé ïèùè, îäíàêî áîëè ïðè ïàíêðåàòèòå îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà, íåñòåðïèìûå, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Âîñêðåñåíñêîãî, Ìåéî-Ðîáñîíà, êîòîðûå ó ýòîãî ïàöèåíòà îòñóòñòâóþò. Äèàðåÿ ïðè ïàíêðåàòèòå ìîæåò âîçíèêíóòü, íî êàëîâîãî õàðàêòåðà, 1-2 ðàçà, ñ ÷àñòèöàìè íåïåðåâàðåííîé ïèùè, ó äàííîãî áîëüíîãî äî 10 ðàç â ñóòêè, âîäÿíèñòîãî õàðàêòåðà. Ïðè áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè ó áîëüíîãî ñ ïàíêðåàòèòîì õàðàêòåðíî ïîâûøåíèå óðîâíÿ àìèëàçû, ÷òî ó íàøåãî ïàöèåíòó îòñóòñòâóåò.
Îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà òàêæå èñêëþ÷àåòñÿ òåì, ÷òî äëÿ íåãî íå õàðàêòåðíà äèàðåÿ, âçäóòèå æèâîòà.
áàêòåðèàëüíàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ
Ïðè äèô. äèàãíîñòèêå ÏÒÈ ñ ñàëüìîíåëë¸çîì: ïðè ñàëüìîíåëë¸çå áîëåå âûðàæåíû èíòîêñèêàöèÿ è îáåçâîæèâàíèå, êîòîðûå ó äàííîãî áîëüíîãî ïðîÿâèëèñü ëèøü â ñëàáîñòè è ãîëîâîêðóæåíèè. Ñòóë ïðè ñàëüìîíåëë¸çå æèäêèé, çåë¸íîãî öâåòà, çëîâîííûé, âîäÿíèñòûé, ó ïàöèåíòà – âîäÿíèñòûé, áåç ïðèìåñåé. ×àñòî ïðè ñàëüìîíåëë¸çå ïðåîáëàäàåò ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêèé âàðèàíò ñ òîøíîòîé, ìíîãîêðàòíîé ðâîòîé. Ó ïàöèåíòà ýòè ïðèçíàêè îòñóòñòâóþò.
Ðîòàâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ ÷àñòî ñî÷åòàåòñÿ ñ êàòàðàëüíî-ðåñïèðàòîðíûì ñèíäðîìîì (íàñìîðê, êàøåëü ñóõîé, ñëåçîòå÷åíèå), ó íàøåãî áîëüíîãî îí îòñóòñòâóåò. Ñòóë ïðè ðîòàâèðóñíîé èíôåêöèè ïåíèñòûé, çëîâîííûé, áîëè â æèâîòå ñîïðîâîæäàþòñÿ ñèëüíûì óð÷àíèåì â æèâîòå.
Ëå÷åíèå
Îáùèå ìåðîïðèÿòèÿ:
1. Ïîëóïîñòåëüíûé ðåæèì. Ïðè ñòàáèëèçàöèè ñòîÿíèÿ – îáùèé.
2. Äèåòà ùàäÿùàÿ, ñ èñêëþ÷åíèåì ìîëî÷íûõ ïðîäóêòîâ, êîï÷¸íîñòåé, îñòðûõ è ïðÿíûõ áëþä, ñûðûõ îâîùåé è ôðóêòîâ.
3. Ðåãèäðàòàöèÿ:
· Îðàëüíàÿ: âîäà, ÷àé, ìîðñû 1-1,5 ë÷àñ
· Ââ: Õëîñîëü – 400
· Àöåñîëü 400,0
· Ð-ð Na Cl 0,9% – 500,0
Íî-øïà 4,0
Öåðóêàë 2,0
4. Âÿæóùèå è îáâîëàêèâàþùèå ñðåäñòâà (ïîðîøêè ñ âèñìóòîì)
5. Ôåðìåíòû (ìåçèì)
6. Ýóáèîòèêè (áèôèäóìáàêòåðèí)
Äíåâíèê
15.03.17 Æàëîáû: íà ñëàáîñòü, âçäóòèå æèâîòà.
Îáúåêòèâíî: òåìïåðàòóðà 36.2, ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ïóëüñ 92 óäàðà â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, ñèììåòðè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ. ÀÄ 120/70 ìì. ðò. ñò. Òîíû ñåðäöà ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå, øóìîâ íåò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.
ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, óìåðåííî âçäóò. Ñòóëà íå áûëî.
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Àíàëèç ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ ðåáåíêà ñ äèàãíîçîì “Êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåâûÿñíåííîé ýòèîëîãèè ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ýêñèêîç I ñòåïåíè”. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç, ðåçóëüòàòû àíàëèçîâ è íàáëþäåíèé. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà, ïëàí îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
1
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
ÊÀÔÅÄÐÀ ÄÅÒÑÊÈÕ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ
Çàâ. êàôåäðîé: ä.ì.í., ïðîôåññîð Ãîðäååö À, Â.
Ïðåïîäàâàòåëü: ê.ì.í., Ñåäóëèíà Î.Ô.
___________________________
Âîçðàñò: 3 ãîäà 10 ìåñÿöåâ
Äèàãíîç:
Îñíîâíîé:
Êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåâûÿñíåííîé ýòèîëîãèè,
ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Îñëîæíåíèå: ýêñèêîç I ñòåïåíè.
Ñîïóòñòâóþùèé: íåò.
Êóðàòîð: ñòóäåíò 513 ãðóïïû
ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Åøóêîâ Àëåêñàíäð Åâãåíüåâè÷
Âëàäèâîñòîê 2004
I. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:
Ô.È.Î.: _______________________
Âîçðàñò:3 ãîäà 10 ìåñÿöåâ
Äàòà ðîæäåíèÿ: 17.05. 2000 ã.
Äîìàøíèé àäðåñ: _____________________________
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 22.03.2004
Äàòà êóðàöèè: 25.03.2004
II. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè â êëèíèêó (ñî ñëîâ ìàòåðè):
Íà ðâîòó ïîñëå êîðìëåíèÿ (5 ðàç çà ñóòêè); æèäêèé ñòóë (3 ðàçà çà ñóòêè) – îäíîðîäíûé, ñ çåëåíîâàòûì îòòåíêîì è ðåçêî íåïðèÿòíûì çàïàõîì; ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 390 Ñ.
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè
Íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,20Ñ; æèäêèé, êàøèöåîáðàçíûé íåîáèëüíûé ñòóë, ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé; áîëåçíåííîñòü æèâîòà.
III. ANAMNESIS MORBI:
Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àåò â 1600 21.03, êîãäà ïîñëå êîðìëåíèÿ ó ðåáåíêà ïîÿâèëàñü ðâîòà è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37.5. Ðâîòà ïðîäîëæàëàñü ïåðèîäè÷åñêè â òå÷åíèè íî÷è. Óòðîì âûçâàëè ñêîðóþ. Áûëî ïðîâåäåíî ïðîìûâàíèå æåëóäêà. Ê âå÷åðó ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü, ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà äî 39.6. Ìàøèíîé ñêîðîé ïîìîùè äîñòàâëåí â äåòñêîå èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå ÃÊÁ ¹2 â 2100.  ïðèåìíîì ïîêîå ïðîèçâåäåíî ïðîìûâàíèå æåëóäêà, â/ì ñäåëàëè àíòèïèðåòè÷åñêóþ ñìåñü (àíàëüãèí 0,2 ìë + äèìåäðîë 0,1 ìë + äåêñîí 2 ìã), – òåìïåðàòóðà ñíèçèëàñü äî 37,80 Ñ.
Ãîñïèòàëèçèðîâàí.  îòäåëåíèè – èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ. Íî÷üþ ñ 22.03 íà 23.03 ÷åòûðåõêðàòíûé âîäÿíèñòûé íåîáèëüíûé ñòóë, îäíîêðàòíàÿ ðâîòà. Òåìïåðàòóðà òåëà – 37,90 Ñ.
23.03 óòðîì òåìïåðàòóðà òåëà – 37,50 Ñ, ê îáåäó íîðìàëèçîâàëàñü. Çà ñóòêè æèäêèé ñòóë 2 ðàçà, ðâîòû íå áûëî, íî÷üþ ñ 23.03 íà 24.03 ïëîõî ñïàë.
25.03 (íà ìîìåíò êóðàöèè) – ðåáåíîê âÿëûé, ðâîòû íåò, óòðîì îäíîêðàòíûé íåîáèëüíûé ñòóë, òåìïåðàòóðû òåëà – 37,20Ñ
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Íàêàíóíå çàáîëåâàíèÿ áûë êîíòàêò ñ ðåáåíêîì 3,5 ëåò – ó êîòîðîãî íà 25.03. êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ îòñóòñòâóþò. Çà ïðåäåëû ãîðîäà â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 1,5-2 ìåñÿöåâ íå âûåçæàëà.
Ïèùåâîé äíåâíèê
Ïåðåä çàáîëåâàíèåì â ðàöèîí ðåáåíêà âõîäèëè ìàííàÿ êàøà, îâîùíîé ñàëàò, ÿáëîêè, Âîäà êèïÿ÷åíàÿ èç ïîä êðàíà.
Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Æèâåò ñ ðîäèòåëÿìè â äâóõêîìíàòíîé êâàðòèðå ñ êîììóíàëüíûìè óäîáñòâàìè.  ñåìüå 3 ÷åëîâåêà. Ïðàâèëà ãèãèåíû ñîáëþäàþòñÿ.
Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè. – ïðèâèò ïî âîçðàñòó;
ÁÖÆ – â ðîääîìå; ðóá÷èê 6 ìì;
Ðåàêöèÿ Ìàíòó – îòð.
IV. ANAMNESIS VITAE
Ðåáåíîê îò I áåðåìåííîñòè. Áåðåìåííîñòü îñëîæíåííàÿ: òîêñèêîç, ãèñòîç. Ðîäû â ñðîê, ñ ïîìîùüþ îïåðàöèè êåñàðåâî ñå÷åíèå, áåç îñëîæíåíèé. Ìàññà òåëà ïðè ðîæäåíèè 3400 ã, ðîñò – 48ñì. Çàêðè÷àëà ñðàçó. Ïóïîâèíà îòïàëà íà 3 ñóòêè.
Âûïèñàíà èç ðîääîìà íà 4 ñóòêè.
Ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè ïðîòåêàë áåç îñîáåííîñòåé. Íàõîäèëàñü íà åñòåñòâåííîì âñêàðìëèâàíèè äî 8 ìåñÿöåâ, çàòåì ïåðåøëè íà ñìåøàííîå âñêàðìëèâàíèå.
Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîãëàñíî âîçðàñòó. Â ïñèõîìîòîðíîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:
ÎÐÂÈ, ÎÒÈÒ.
Òðàâì, îïåðàöèé íå áûëî.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí: àëëåðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ó áîëüíîé è ó áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ íåò; ðåàêöèè íà ïðèåì êàêèõ-ëèáî ìåäèêàìåíòîâ â âèäå êîæíîãî çóäà, ñûïè, îòåêà Êâèíêå, àíàôèëàêòè÷åñêîãî øîêà íå îòìå÷àåò. Ðàçëè÷íûå ïèùåâûå ïðîäóêòû, íàïèòêè, çàïàõè, êîñìåòè÷åñêèå ñðåäñòâà ïåðåíîñèò õîðîøî. Ðåàêöèÿ íà êîíòàêò ñ æèâîòíûìè, îäåæäîé, øåðñòüþ, äîìàøíåé ïûëüþ áåç àëëåðãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé.
V.ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ
(STATUSPRAESENSOBJECTIVUS)
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
Ñîñòîÿíèå êîæè è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê:
Êîæíûå ïîêðîâû – áëåäíûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Îòìå÷åí öèàíîç íîñîãóáíîãî òðåóãîëüíèêà è ïàðàîðáèòàëüíûé öèàíîç. Ñëèçèñòûå ðîòîâîé ïîëîñòè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.
Êîæà ýëàñòè÷íà, òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè â îáëàñòè êèñòè îêîëî 5 ìì. Äåðìîãðàôèçì -êðàñíûé, âîçíèêàåò ÷åðåç 30 ñåêóíä ïîñëå ðàçäðàæåíèÿ êîæè, èñ÷åçàåò â òå÷åíèè 1 ìèíóòû. Ïðèäàòêè êîæè ðàçâèòû íîðìàëüíî, ñîãëàñíî âîçðàñòó.
Ïîäêîæíûé æèðîâîé ñëîé:ðàçâèò óìåðåííî, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî.
Óïëîòíåíèé è îòåêîâ íå âûÿâëåíî.
Òóðãîð (íà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè áåäðà) ñîõðàíåí.
Ñîñòîÿíèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû:
Òîíóñ è ñèëà ìûøö âûðàæåíû óìåðåííî. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ – â ïîëíîì îáúåìå.
Ñîñòîÿíèå êîñòíîé ñèñòåìû: ÷åðåï – íîðìîöåôàëè÷åñêîé ôîðìû: ëèöåâîé è ìîçãîâîé îòäåëû ðàçâèòû ïðîïîðöèîíàëüíî. Áîëüøîé ðîäíè÷îê îáëèòåðèðîâàí, øâû ÷åðåïà ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Îêðóæíîñòü ãîëîâû – 47 ñì. Ãðóäíàÿ êëåòêà – öèëèíäðè÷åñêàÿ, îêðóæíîñòü – 48 ñì. Ðàõèòè÷åñêèõ èçìåíåíèé êîñòåé íå îòìå÷åíî. Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà è äåôîðìàöèé êîñòåé êîíå÷íîñòåé íå îòìå÷åíî. Ñóñòàâû îáû÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ, îáúåì ïàññèâíûõ äâèæåíèé ïîëíûé.
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ãàðìîíè÷íîå, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Äëèíà òåëà – 110 ñì, ìàññà òåëà – 12300 ãð (äî ïîñòóïëåíèÿ 12800ãð).
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Îðãàíû äûõàíèÿ:
Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà, äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî.
Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî. ×Ä – 20 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó.
Ïàëüïàöèÿ:
Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ ë¸ãêèõ ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà:
Íàä âñåìè òîïîãðàôè÷åñêèìè îáëàñòÿìè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòíûì íîðìàì.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ:
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåìè òîïîãðàôè÷åñêèìè ëèíèÿìè è îáëàñòÿìè ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ ïóýðèëüíîå äûõàíèå.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ:
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà:
Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò, ñåðäå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèäåí â âèäå ñëàáîé ïóëüñàöèè â IV ìåæðåáåðüå ñëåâà. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé íåò.
Ïàëüïàöèÿ:
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â IV ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäüþ 1 ñì 2, óìåðåííîé ñèëû è âûñîòû, íå ðåçèñòåíòíûé.
Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè âåðõóøêè è îñíîâàíèÿ ñåðäöà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòíûì íîðìàì.
Àóñêóëüòàöèÿ
Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ äâà òîíà è äâå ïàóçû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå.
 1-îé è 4-îé òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè I òîí – áîëåå ãðîìêèé, áîëåå íèçêèé, áîëåå ïðîäîëæèòåëüíûé ïî ñðàâíåíèþ ñî II òîíîì, âûñëóøèâàåòñÿ ïîñëå äëèííîé ïàóçû.
Âî 2-îé, 3-åé è 5-îé òî÷êàõ II òîí áîëåå íèçêèé, ãðîìêèé, ìåíåå ïðîäîëæèòåëüíûé ïî ñðàâíåíèþ ñ I òîíîì, âûñëóøèâàåòñÿ ïîñëå êîðîòêîé ïàóçû.
Èññëåäîâàíèå ïóëüñà:
Âèçóàëüíî îïðåäåëÿåòñÿ ñëàáàÿ ïóëüñàöèÿ íà ñîííûõ àðòåðèÿõ.
Ïðè èññëåäîâàíèè ïóëüñà íà ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ pulsus differens íå âûÿâëåí. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ è âûñîòû, íå íàïðÿæåííûé. ×àñòîòà ïóëüñà – 130 óäàðîâ â ìèíóòó. Äåôèöèò ïóëüñà íå âûÿâëåí.
Êàïèëëÿðíûé ïóëüñ îòðèöàòåëüíûé.
ÀÄ 90/45 ìì ðò ñò. íà îáåèõ ðóêàõ.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ è áðþøíîé ïîëîñòè:
Îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå àïïåòèòà.
Îñìîòð ïîëîñòè ðòà
Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà ñëèçèñòàÿ ùåê, òâåðäîãî è ìÿãêîãî íåáà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííîé âëàæíîñòè. Ñóõîñòè ãóá, çàåäîâ â óãëàõ ðòà íå îòìå÷åíî. Ïóçûðüêîâèäíûõ âûñûïàíèé íà ãóáàõ (herpes labialis) íåò. Äåñíû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, êðîâîòî÷èâîñòè, èçúÿçâëåíèé íåò. ßçûê óìåðåííîé âëàæíîñòè, îáëîæåí ó êîðíÿ áåëûì íàëåòîì, îòïå÷àòêîâ çóáîâ íà ÿçûêå íåò.
Çóáû ìîëî÷íûå, êîëè÷åñòâî çóáîâ – 14 2122
Ôîðìóëà ìîëî÷íîãî ïðèêóñà: 2122
Îñìîòð æèâîòà
Ñòàòè÷åñêèé: æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí. Îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííîå âòÿæåíèå æèâîòà. Íàëè÷èÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ âûïÿ÷èâàíèé, ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íå îòìå÷åíî.
Äèíàìè÷åñêèé: îòìå÷åíî ó÷àñòèå æèâîòà â àêòå äûõàíèÿ.
Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà: âî âñåõ òîïîãðàôè÷åñêèõ îáëàñòÿõ æèâîò ìÿãêèé, óð÷èò, îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü.
Ïðè èññëåäîâàíèè «ñëàáûõ ìåñò» ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (ïóïî÷íîå êîëüöî, áåëàÿ ëèíèÿ æèâîòà, ïàõîâûå êîëüöà) ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå âûÿâëåíî.
Ïåðêóññèÿ æèâîòà: íàëè÷èÿ ñâîáîäíîé æèäêîñòè – íå îïðåäåëÿåòñÿ, ñèìïòîì ôëþêòóàöèè îòðèöàòåëüíûé.
Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà: íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè âûñëóøèâàþòñÿ ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû.
Ñòóë æèäêèé, îäíîðîäíûé, ñ çåëåíîâàòûì îòòåíêîì è ðåçêî íåïðèÿòíûì çàïàõîì – äî 3 ðàç â ñóòêè
Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè:
Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ïðîåêöèè ïå÷åíè íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó íå èçìåíåíà. Íàëè÷èÿ îãðàíè÷åííîãî èëè äèôôóçíîãî âûáóõàíèÿ, ðàñøèðåíèÿ êîæíûõ âåí è àíàñòîìîçîâ, êðîâîèçëèÿíèÿ, ñîñóäèñòûõ «çâåçäî÷åê» íå îòìå÷åíî.
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ïàëüïèðóåòñÿ ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà 2 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè – áåçáîëåçíåííûé, ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ðîâíûé, çàêðóãëåí.
Èññëåäîâàíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ
Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íà ïðàâîå ïîäðåáåðüå íå èçìåíåíà, âûïÿ÷èâàíèÿ äàííîé îáëàñòè â ôàçå âäîõà íåò.
Òî÷êà ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, íå îòìå÷åíî ëîêàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ ìûøö äàííîé îáëàñòè. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Ìåðôè, Êåðà îòðèöàòåëüíûå.
Ïàëüïàöèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïî Ãðîòó
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïðîåêöèè ñåëåçåíêè íà ïåðåäíå-áîêîâóþ ïîâåðõíîñòü áðþøíîé ñòåíêè ñëåâà (ëåâîå ïîäðåáåðüå) âûáóõàíèÿ íå âûÿâëåíî.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ:
Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè: ëåâàÿ ïî÷êà íå ïàëüïèðóåòñÿ, îïðåäåëÿåòñÿ íèæíèé ïîëþñ ïðàâîé ïî÷êè – ðîâíûé, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè.
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, ìî÷à ïðîçðà÷íàÿ.
Äíåâíîé äèóðåç ïðåîáëàäàåò íàä íî÷íûì. ×àñòîòà ìî÷åèñïóñêàíèÿ: 12-13 ðàç äíåì, 3 ðàçà íî÷üþ. Ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà, áåç ïðèìåñåé.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ, íå ïàëüïèðóåòñÿ. Íàëè÷èÿ ãëàçíûõ ñèìïòîìîâ íå âûÿâëåíî.
Âûðàæåííîñòü ïîëîâûõ îðãàíîâ è âòîðè÷íûõ ïîëîâûõ ïðèçíàêîâ ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó.
Íàëè÷èå ïèãìåíòàöèè êîæíûõ ïîêðîâîâ, ñòðèè íå âûÿâëåíû.
Ðîñò âîëîñ íå íàðóøåí. Íîãòè íå èçìåíåíû.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà:
Íàñòðîåíèå ðîâíîå. Çðà÷êè D = S. Î÷àãîâîé è ìåíèíãåàëüíîé ñèìïòîìàòèêè íå âûÿâëåíî. Ëîáíûé ðîäíè÷îê îáëèòåðèðîâàí.
Ïñèõîìîòîðíîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Îðãàíû ÷óâñòâ
Ãëàçà. Êîíúþêòèâû ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Çðà÷êè îäèíàêîâîé ôîðìû, îêîëî 3 ìì â äèàìåòðå, ðåàêöèÿ èõ íà ñâåò æèâàÿ, ñîäðóæåñòâåííàÿ. Ñëåçîòå÷åíèÿ íå îòìå÷åíî.
Óøè ñôîðìèðîâàíû ïðàâèëüíî. Âûäåëåíèé èç íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñíèæåíèÿ ñëóõà íå îòìå÷åíî.
VI. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Ó÷èòûâàÿ:
– îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñ ïîÿâëåíèÿ ðâîòû ïîñëå êîðìëåíèÿ (äî 5 ðàç â ñóòêè); æèäêîãî ñòóëà (äî 3 ðàç â ñóòêè) – îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, ñ çåëåíîâàòûì îòòåíêîì è ðåçêî íåïðèÿòíûì çàïàõîì; ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 390 Ñ;
– ïðåîáëàäàíèå â êëèíèêå:
èíòîêñèêàöèîííîãî ñèíäðîìà (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà îò 37,40 Ñ äî 39,60 Ñ, ðåáåíîê áåñïîêîåí, ïëà÷åò);
äèñïåïñè÷åñêîãî ñèíäðîìà (ðâîòà, îòðûæêà âîçäóõîì,);
äèàðåéíîãî ñèíäðîìà (æèäêèé ñòóë);
ñèíäðîìà âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé (æàæäà, ñíèæåíèå ìàññû òåëà íà 500 ãð (5% îò èñõîäíîé ìàññû òåëà), çàïàäåíèå æèâîòà.
ìîæíî ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå ó áîëüíîãî
Êèøå÷íîé èíôåêöèè íåÿñíîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ýêñèêîçà I ñòåïåíè.
VII. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîìûâíûõ âîä æåëóäêà
Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà òðåõêðàòíî,
ñ îïðåäåëåíèåì ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì
Àíàëèç êàëà íà ðîòàâèðóñíóþ èíôåêöèþ
Êîïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå + ÿéöà ãëèñòîâ
Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç.
ÝÄÑ
VIII. Ïëàí ëå÷åíèÿ
1. Ïðîìûâàíèå æåëóäêà
2. Äèåòîòåðàïèÿ: ñìåøàííîå âñêàðìëèâàíèå – îáúåì ïèùè óìåíüøèòü íà 30 %, â 2-3 ðàçà óâåëè÷èòü êðàòíîñòü ïðèåìà ïèùè. Ðåêîìåíäóåòñÿ îáèëüíîå ïèòü¸: ìèíåðàëüíóþ âîäó, ñîê, ìîðñ;
Ðàñ÷åò íåîáõîäèìîãî ñóòî÷íîãî îáúåìà æèäêîñòè
(âêëþ÷àÿ ïèòàíèå ðåáåíêà)
Îáúåì ôèçèîëîãè÷åñêîé ïîòðåáíîñòè | 120 ìë | õ 12êã |
Æèäêîñòü òåêóùèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïîòåðü | t – 39,00 Ñ | 30 ìë |
æèäêèé ñòóë | 30 ìë | |
ðâîòà | 10 ìë | |
Æèäêîñòü âîçìåùåíèÿ îáúåìà | Ýêñèêîç I ñòåï | 50 ìë |
Ñóòî÷íûé îáúåì æèäêîñòè ðàâåí 3000 ìë (2880 ìë), èç êîòîðûõ íà Èíôóçèîííóþ òåðàïèþ – 600 ìë (50 ìë/êã) äðîáíîå ïèòüå – 1600 ìë ïèòàíèå – 800 ìë |
3. Ðåãèäðàòàöèîííàÿ òåðàïèÿ: ïðè ýêñèêîçå I ñòåïåíè ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâîäèòü îðàëüíóþ ðåãèäðàòàöèþ, íî ó÷èòûâàÿ íàëè÷èå âûðàæåííîãî èíòîêñèêàöèîííîãî ñèíäðîìà öåëåñîîáðàçíî ïðîâåñòè èíôóçèîííóþ òåðàïèþ â îáúåìå 50 ìë/êã.
4. Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ – îñóùåñòâëÿåòñÿ ìåòîäîì ýíòåðîñîðáöèè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñîðáåíòîâ (ïðèðîäíûå ýíòåðîñîðáåíòû (ñìåêòà, ýíòåðîñãåëü), óãîëüíûå (àêòèâèðîâàííûé óãîëü, êàðáîëåí, êàðáîëîíã), ðàñòèòåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ (ìóêîôàëüê, ïîëèñîðáîâèò), íèçêîìîëåêóëÿðíûå ïîëèâèíèëïèðàëèäîíû (ýíòåðîäåç, ýíòåðîñîðá), ïîëèâàëåíòíûå ïðåïàðàòû (ëèãíèí-ïîëèôåïàí, áèëèãíèí). Êóðñ ëå÷åíèÿ ýíòåðîñîðáåíòàìè ñîñòàâëÿåò â ñðåäíåì 5-7 äíåé. Ýíòåðîñîðáåíòû ââîäÿò ÷åðåç 1,5-2 ÷àñà ïîñëå ïðèåìà äðóãèõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, äðîáíî íà âîäå.
Ïðè âûðàæåííîì ñèíäðîìå èíòîêñèêàöèè ïðîâîäèòñÿ òàêæå èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ (ãëþêîçî-ñîëåâûå ð-ðû â ñîîòíîøåíèè 2:1 – 30-50 ìë/êã, àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà).
5. Ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ – ïðè ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ÎÊÈ â ñëó÷àå, åñëè ëèõîðàäî÷íàÿ ðåàêöèÿ íàáëþäàåòñÿ â òå÷åíèå 1-2 ñóò è áîëåå, ïîêàçàíî íàçíà÷åíèå àíòèáàêòåðèàëüíîãî ïðåïàðàòà (íåãðàì).
6. Êîððåêöèÿ äèñáèîòè÷åñêèõ íàðóøåíèé â êèøå÷íèêå
Ñ ýòîé öåëüþ ïîêàçàíî íàçíà÷åíèå áèîïðåïàðàòîâ. Ïðèìåíÿþò ïðåïàðàòû-ïðîáèîòèêè: ìíîãîêîìïîíåíòíûå (áèôèäóìáàêòåðèí, ëàêòîáàêòåðèí, êîëèáàêòåðèí), ïîëèêîìïîíåíòíûå (áèôèëîíã, àöèëàêò, ëèíåêñ), êîìáèíèðîâàííûå (êèïàöèä, áèôèëèç), ðåêîìáèíàíòíûå (ñóáàëèí).
7. Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ âêëþ÷àåò ïðîâåäåíèå àíòèïèðåòè÷åñêèõ, ïðîòèâîðâîòíûõ ìåðîïðèÿòèé, êóïèðîâàíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà, ÿâëåíèé ìåòåîðèçìà è ò.ä.
IX. Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî
êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ ðåáåíîê ëå÷åíèå
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Hb – 139 ã/ë
Ýðèòðîöèòû – 4,45 õ 10 12
Ëåéêîöèòû – 8,9 õ 10 9 â 1 ë
Íåéòðîôèëû: ï/ÿ – 3%; ñ/ÿ – 47%
Ýîçèíîôèëû – 1%
Áàçîôèëû – 0%
Ëèìôîöèòû – 41%
Ìîíîöèòû – 8%
ÑÎÝ – 13 ìì/÷àñ
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Öâåò – ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü – ïîëíàÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü – 1,023
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Áåëîê: îòð.
Ñàõàð: îòð.
Ëåéêîöèòû: 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû: îòð.
Ïëîñêèé ýïèòåëèé: 2-3 â ïîëå çðåíèÿ
Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîìûâíûõ âîä æåëóäêà
– ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé
Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà òðåõêðàòíî
ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé
Êîïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
o Çàêëþ÷åíèå: â êîïðîãðàììå – ìûøå÷íûå âîëîêíà ïåðåâ +, íåïåðåâ +(êðåàòîðåÿ)
êðàõìàë ++; íåéòð æèð + (ñòåàòîðåÿ).
ßéöà ãåëüìèíòîâ íå îáíàðóæåíû
Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç – îòðèöàòåëüíûé.
ÝÄÑ (-) îòð.
Ëèñòîê âðà÷åáíûõ íàçíà÷åíèé
ÃÊÁ¹2 ÄÈι1
ã. Âëàäèâîñòîê Äàòà ïîñòóïëåíèÿ 03.04.2004 ã.
ÔÈÎ:________________________. Âîçðàñò: 1 ãîä.
Äàòàíàçíà÷åíèÿ | Èíúåêöèè | Äàòàîòìåíû | Äàòàíàçíà÷åíèÿ | Âíóòðåííåå | Äàòàîòìåíû | Äàòà íàçíà÷åíèÿ | Ïðî÷èå |
22.03.04. | Sol. Glucosi 7,5% – 400 mlâ/â, êàïåëüíî + vit C 5% -1,0 | 22.03.04. | 1) Ðîlyphepani –1 äåñ.ë. õ 3 ð â äåíü | 22.03 | Ðåæèìïîñòåëüíûé | ||
Sol. Natrii chloridi 0,9% – 60 mlâ/â, êàïåëüíî + Contricali 10 000 | 22.03.04. | 2) Negrami-0,14õ 4 ðàçà â äåíü | 30.04.04 | Ñìåøàííîå âñêàðìë – îáúåì ïèùè óìåíüøèòü íà 30 %, â 2-3 ðàçà óâåë êðàòí ïðèåìà ïèùè | |||
Sol Íàåmodesi – 140 mlâ/â, êàïåëüíî | 22.03.04. | 3) «Bifilisi» – ïî 5 äîç íà 2 ðàçà | 30.04.04 | ||||
4) Sol.Ac. Aminocapronici5% – 1 ml õ 3 ðàçà/ä | |||||||
Êëèçìà ÝÀÊÊ 10,0 + Negrami-0,14 ¹ 2 ÷/ç 8 ÷àñîâ | |||||||
X. ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ
Íà îñíîâàíèè:
æàëîá íà ðâîòó ïîñëå êîðìëåíèÿ (5 ðàç çà ñóòêè); æèäêèé ñòóë (3 ðàçà çà ?