История болезни кишечное отравление

Скачать историю болезни [14,2 Кб]   Информация о работе

Паспортная часть

ФИО:

Возраст:
27 лет

Пол:
женский

Постоянное
место жительства: г. Москва

Профессия:
инженер

Дата
поступления: 18. 12. 2001 года

Жалобы

На момент курации : на повышение температуры до 37,5,слабость,быструюутомляемость.

Считает себя больной с 17.12.01г. когда утром
появилось ощущение тяжести в эпигастральной области. Через 30 мин. появилась
тошнота. В течении дня была 2- ух кратная рвота (съеденной на кануне пищей),
жидкий, частый (более 10 р. в сут.) стул. Стул светло-коричневого цвета без
примеси крови и слизи. Отмечала повышение температуры 37.5. Свое заболевание
связывает с употреблением на конуне (16.12.01г.) чебуреков с мясом которые ела
в кафе.

Больная принимала слабый раствор марганца, регидрон,
активированный уголь. После чего состояние не улучшилось. Родственниками была
вызвана бригада скорой помощи, которая доставила больную в КИБ №3 с
предварительным диагнозом пищевая токсикоинфекция.

История жизни

Краткие биографические
данные:

Родилась в 1976 году, первым ребенком в семье. Росла и
развивалась без особенностей, от сверстников не отставала. Образование среднее.
В данный момент работает оператором на фирме.

Семейно-половой анамнез:

Менструальный цикл появился в 14 лет, с периодичностью
23 дня, длительностью 6 дней, количество отделений умеренное. В брак вступила в
21 год. Имеет ребенка возрастом 5 лет.

Трудовой анамнез:

Начала работать с 18 лет в Москве на фирме. Работает
там и по сей день. Условия и режим труда удовлетворительные. Профессиональные вредности
не отмечает.

Бытовой анамнез:

Проживает в 1 –о комнатной квартире со всеми
удобствами с мужем и ребенком. Пребывание в зонах экологических бедствий
отрицает.

Питание:

Регулярное,
полноценное. Аппетит удовлетворительный.

Вредные привычки:

Курение, употребление наркотиков, токсикоманию, алкоголя
отрицает.

Перенесенные заболевания:

В детском возрасте перенесла: корь, скарлатина, грипп,
ОРЗ.

В 12 лет перенесла гепатит А.

Венерические болезни, туберкулез, отрицает. Кровь
ранее не переливалась.

Аллергический анамнез:

Побочные реакции от медикаментов, пищевых продуктов,
бытовую химию, пыльцы, сывороток отрицает.

Наследственность:

Мать, отец здоровы. Наследственность не отягощена.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Путь заражения пищевой. Источником развития данного
заболевания предположительно явились съеденные на кануне чебуреки в кафе.
Инкубационный период приблизительно 24 часа.

Жилищно – бытовые условия нормальные. Правила личной
гигиены соблюдает. Контакты с инфекционными больными отрицает. Летом 2001 года
выезжала в Крым отдыхать. В течение последней недели питалась дома, в столовой.
Ела борщ со сметаной, рассольник. Свое заболевание связывает с употреблением на
кануне (16.12.01г.) чебуреков в кафе. Муж и ребенок не заболели.

Настоящее состояние

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение активное.

Телосложение нормостенический тип (рост 169 см. вес 62
кг.) Осанка прямая

Температура тела 36.7 С.

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы бледные. Ногти, видимые слизистые
бледно розового цвета. Пигментаций и депигментаций нет. Высыпаний, сосудистых
звездочек, кровоизлияний, трофических язв, видимых опухолей нет.

Влажность кожи нормальная, тургор сохранен.

Ногти правильной формы, продольной исчерченности,
«часовых стекол» не отмечается. Слизистые розовые, влажные, высыпаний нет. Тип
оволосения по женскому типу.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.

Отеков нет. При пальпации болезненности не отмечается.

Лимфатические узлы (затылочные, околоушные,
подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые,
надколенные) не пальпируются.

Зев и миндалины обычной окраски, припухлости и отеков
нет.

Кости: деформации, припухлости, болезненности при
ощупывании и покалачевании нет.

Суставы: конфигурация не изменена. Движения в пределах
нормы, болезненности, хруста нет.

Система органов дыхания

Жалобы не предъявляет.

Осмотр

Нос: форма
носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемое умеренное. Носовых
кровотечений нет. Гиперемии на видимых слизистых нет.

Гортань: без
видимых изменений. Голос тихий, чистый.

Грудная клетка:
нормостенического типа, над и подключичные ямки не выражены, ширина межреберных
промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Ключицы и лопатки выступают
умеренно. Искривление позвоночника не выявлено. Дыхание ритмичное, брюшного
типа. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. ЧДД 18 в мин.
Одышки нет.

Пальпация

Грудная клетка эластична. Болезненных участков нет.
Голосовое дрожание проводится одинаково.

Перкуссия

На симметричных участках гр. кл. определяется ясный
легочный звук. Топографическая перкуссия без особенностей. Экскурсия нижнего
края легких: по средней подмышечной линии: справа 6 см., слева 6 см., по
лопаточной: справа 5 см., слева 5 см.

Аускультация

Дыхание везикулярное на симетричных уч. гр. кл.
Хрипов, крепитации, шума трения плевры не выслушивается. Бронхофания проводится
одинаково.

Система органов
кровообращения

Осмотр

Вены шеи не выбухают, положительного венозного пульса,
«пляски каротид» нет. Выпячиваний в области сердца нет. Видимой пульсации в
области верхушечного толчка, в эпигастральной области, в области восходящей
части аорты, дуги аорты, легочной артерии нет. Дрожания в области сердца, болезненности
при пальпации и зон гиперстезии нет.

Пальпация

Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1
см. кнаружи от левой среднеключичной линии, не усиленный, не приподнимающий.
Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте
глубокого вдоха, связана с пульсацией брюшной аорты. Пульсация в области
восходящей части и дуги аорты, легочной артерии нет. Пульсации в дополнительной
точке слева от грудины нет. Систолицеского дрожания на аорте и диастолического
на верхушке нет.

Перкуссия

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца


правая – на 1см. кнаружи от
правого края грудины


левая – на 1см. изнутри от левой
среднеключичной линии


верхняя – на уровне 3 ребра


поперечник – 11см.


ширина сосудистого пучка – 5см.

Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация

Тоны сердца ясные, ритмичные, чсс 80 в мин.

Соотношение звучности тонов во всех точках правильные.

Расщепления тонов нет, дополнительных тонов нет. Шумы
не выслушиваются. Шума трения перикарда отсутствует. Ритма галопа нет.

Исследование пульса

Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных
артерий сохранены. Стенка артерий гладкая, эластичная. Пульсация аорты в
яремной ямки не определяется, двойного тона Траубе и двойного
Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушиваются. Артериальный пульс
на обеих руках симметричен, частота 80 ударов в минуту, ритмичный, хорошего
наполнения, напряжения. Ад 13070 мм. рт. ст. Вены шеи, гр. кл., брюшной стенки
не расширены. Уплотнений и болезненности вен нет.

Система органов
пищеварения

Желудочно-кишечный тракт

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход
в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны
розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки
не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ.
Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания
не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, чувствительна
по ходу толстого кишечника.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется
безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.
Слепая кишка слегка болезнена, спазмированна , урчит при пальпации.
Поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии
свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация:
перистальтика кишечника усиленна.

Желудок:
границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не
отмечается.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит.
Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси,
Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная
железа не прощупывается.

Селезенка не
пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11
межреберье по средней подмышечной линии. Длинник 7 см.. Поперечник 5 см.

уплотнена. С-ом Мейо- Робсона отрицательный.

Система органов
мочеотделения

Жалобы

Жалоб на боли в области поясницы нет, нарушения
мочеотделения нет, отеков нет.

Осмотр

Припухлости, выбухания. Гиперемии кожи, ассиметрии в
поясничной и под лобковой области нет.

Перкуссия

Поколачивание в поясничной области безболезнено. Над
лобком тимпанический перкуторный звук.

Пальпация

Почки и мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности
по ходу мочеточечника и в реберно-позвоночной точки нет.

Система половых органов

Жалобы

Жалоб на боль в области низа живота, в паху, пояснице,
крестце, в области наружных половых органов нет. Половая функция нормальная.
Молочные железы развиты умеренно, кожные покровы бледно розового цвета.
Пигментации, локальных отеков, в виде «лимонной корочки», втяжений не
наблюдается.

Эндокринная система

Жалобы

Жалоб на нарушение роста, телосложения, похудания,
жажды, чувство голода, ощущение жара, потливости, судорог, мышечную слабость
нет.

Осмотр

Нарушение роста, телосложения, диспропорциональности
частей тела, ожирения, акромегалии нет.

Пальпация

При пальпации щитовидной железы она не увеличена,
безболезнена.

Нервная система

Жалоб на головные боли, головокружение нет. Нарушение
сна, чувствительности не выявлено.

План обследования

С целью установления окончательного клинического и
проведения дифференциального диагноза больной было назначено:


общий анализ крови


биохимический анализ крови


общий анализ мочи


посев кала на выявление
возбудителя


бак. анализ на дизентерийную
группу


РПГА с сальмонеллезными антигенами

Данные лабораторных,
инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Общий анализ крови:


эритроциты- 4,0 * 10 /л


гемоглобин- 148 г/л


цв. Показатель- 0,9


лейкоциты- 11000/мкл


палочкоядерные- 5 %


сегментоядерные- 58 %


эозинофилы- 1 %


базофилы- 0


лимфоциты- 37 %


моноциты- 5%


СОЭ- 8 мм/ч

Общий анализ мочи:


цвет – соломенно-желтый


прозрачность – слизь


относительная плотность- 1016


реакция – кислая


белок – 0,008


эпителий – единичный в поле зрения


глюкоза – отсут.


ацетон- отсут.


лейкоциты- 0-2 в п.з.


эритроциты- единичные

Биохимический анализ крови:


все в пределах нормы

Бак.
Анализ на диз. группу.


Отрицательный

РПГА
отриц.

ЭКГ:

Ритм синусовый 80 ударов в минуту. Нормальное
положение электрической оси сердца. Умеренная ишемия миокарда.

Обоснование диагноза:

Основное заболевание: Пищевая токсикоинфекция, легкой степени.

Диагноз поставлен на основании:

1.
Эпидемического анамнеза: на кануне
заболевания употребление в пищу мясных продуктов (чебуреки, колбаса), яиц
(глазунья) .

2.Анамнеза
болезни: показывающих острое начало заболевания, короткий инкубационный период,
непродолжительность заболевания.

3. На
основании жалоб при поступлении: умеренные боли в животе больше справа,
температура 37,5, тошнота, двухкратная рвота съединой пищей, жидкий стул в
течении суток более 10 раз, слабость, недомогание.

3.Данных объективного осмотра: бледность кожных
покровов, язык обложен белым налетом, при пальпации живот чувствителен больше
справа, слепая кишка слегка спазмированна, урчит при пальпации.

А
также появление признаков поражения ЖКТ

(гастроинтестинальный
синдром): боли в животе, тошнота, рвота, диарея. Почти одновременное появление
с – ов интоксикации: повышение температуры 37,5, слабость, недомогание.

4.Лабораторных данных: в крови умеренный нейтрофильный
лейкоцитоз со сдвигом влево. Отрицательные бак. анализы. РПГА отриц.

Исходя
из данных течения заболевания, динамики симптомов, лабораторных данных,
клинических проявлений можно поставить клинический диагноз:

Пищевая
токсикоинфекция, легкое течение.

Дифференциальный диагноз:

Дифференцировать
ПТИ следует с такими заболеваниями как: сальмонелез, холера, дизентерия,
иерсинеоз, хирургтческие заболевания – аппендицит.

Общие признаки такие как
(острое начало, боли в животе, короткий инкубац. период, тошнота, рвота,
диарея, температура 37,5, лекоцитоз ) между ПТИ и этими заболеваниями могут
давать основание заподозрить их.

Проведем диф. диагностику с
холерой. Она отличается обильным, ранним поносом с более поздней рвотой,
протекающей часто без тошноты. Болей в животе как правило не бывает. Отсутствие
лихорадки, лабораторные признаки, отсутствуют у нашей больной. При дизентерии с
– ом интоксикации более варажен, стул с примесью крови, слизи, тенезмы. Что у
нашей больной не наблюдается. Если дифференцировать с иерсинеозом то при нем
наблюдается выраженный с – ом интоксикации, появление сыпи на 3 – й день, лимфоденопатия,
гепатолиенальный синдром, артралгии. Сальманеллез отличается серологической
диагностикой нарастанием титра антител в динамике заболевания. Положительный
бак. анализ. Что не выявленно у нашей больной и дает повод думать в пользу
пищевой токсикоифекции.

Принципы лечения:

1.
Режим палатный.

2.
Стол 4а

3.Этиотропная
терапия: не применяется. Промывание желудка слабым р-ом марганца.

4.Патогенетическая
терапия

А.
регидратационная тер.

Регидрон 1,5
л дробно

Б. При
выраженной диарее, рвоте солевые р-ры Трисоль 400мл вв, электролиты, глюкоза,
препараты кальция.

5.Витаминотерапия
(гр. В, С, А, Е и др.)

6.Дезоинтоксикационная
терапия.

7.Иммуностимулирующая
терапия Т-активин.

8.Восстановление
микрофлоры кишечника бифидумбактерин.

Дневник.

18.12. 2001 г.

Общее состояние больной удовлетворительное.
Кожные покровы бледные, чистые. Температура – 37,2°. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс – 84 удара вминуту,ритмичный,
напряженный. Гр. кл. обычной формы, перкуторно легочный звук. Аусскультотивно
везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердце – тоны ритмичные,
ясные. Патологических шумов нет.

Пищеварительная система –
язык влажный, чистый.

Живот мягкий,
безболезненый, не вздут. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не
пальпируется. Перестальтика активная. Перетониальных с- ов нет. Стул
неоформленный 2 раза в сут. Диурез адекватен водной нагрузке. Отеков нет.

Назначения:
Режим палатный

Стол 4

Ревит 2 др.-
3р. в день

Регидрон 1,0
литр per os
однократно

Трисоль 400
мл вв 1 р. в сут.

Глюконат
кальция 0,5 – 3 р. в сут.

19.12. 2001 г.

Общее состояние больной удовлетворительное.
Кожные покровы бледные, чистые. Температура – 36,6°. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс – 84 удара вминуту,ритмичный,
напряженный. Гр. кл. обычной формы, перкуторно легочный звук. Аусскультотивно
везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердце – тоны ритмичные,
ясные. Патологических шумов нет.

Пищеварительная система –
язык влажный, чистый.

Живот мягкий,
безболезненый, не вздут. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не
пальпируется. Перестальтика активная. Перетониальных с- ов нет. Стул
оформленный 1 раза в сут. Диурез адекватен водной нагрузке. Отеков нет.

Назначения:
Режим палатный

Стол 4

Ревит 2 др.-
3р. в день

Регидрон !,0
литр per os
однократно

Трисоль 400
мл вв 1 р. в сут.

Глюконат
кальция 0,5 – 3 р. в сут.

Эпикриз.

Больная Х. 26 лет поступила в стационар КИБ №3 17. 12.
2001 года с жалобами на повышение температуры 37,5, тошнота, двухкратная рвота
съеденой на кануне пищей, диарея (более 10 раз в сут.) без пат. примесей
обычной окраски, слабость, недомогание. С предварительным диагнозом пищевая
токсикоинфекция.

Из анамнеза известно, что на кануне заболевания
употребляла мясные чебуреки в кафе, яичницу глазунью. При проведении
объективного обследования отмечалось: бледность кожных покровов, язык обложен
сероватым налетом, при пальпации живота чувствителен больше справа, слапая к-ка
спазмированна урчит при пальпации. При проведении бак. исследования, РПГА все
отрицательно. Возбудитель не выявлен. На основании полученных данных поставлен
диагноз пищевая токсикоинфекция, легкой степени. Проведена адекватная терапия,
после которой состояние пациентки улучшилось, осложнений нет, для полного
выздоровления рекомендовано продолжить лечение в стационаре.

Скачать историю болезни [14,2 Кб]   Информация о работе

Источник

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè, îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ. Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû ïèùåâàðåíèÿ. Ïîêàçàòåëè áèîõèìè÷åñêîãî àíàëèçà êðîâè. Äèàãíîç: áàêòåðèàëüíîå ïèùåâîå îòðàâëåíèå, ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêàÿ ôîðìà, ñðåäíåòÿæ¸ëîå òå÷åíèå.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé è ýïèäåìèîëîãèè

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Áàêòåðèàëüíîå ïèùåâîå îòðàâëåíèå. Ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêàÿ ôîðìà. Ñðåäíåòÿæåëîå òå÷åíèå.

Îñëîæíåíèÿ: Îáåçâîæèâàíèå 1 ñòåïåíè.

Ïàñïîðòíûå äàííûå:

Ô.È.Î.:

Âîçðàñò: 47 ëåò

Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ìîñêâà

Ïðîôåññèÿ:

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 21.04.2012ã.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ÏÒÈ

Äàòà êóðàöèè: 23.04.2012 ã.

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè

Íà îáùóþ ñëàáîñòü, ñõâàòêîîáðàçíóþ áîëü â ýïèãàñòðèè îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà, òîøíîòó, ðâîòó (äî 10 ðàç â ñóòêè) íåçíà÷èòåëüíî ïðèíîñÿùóþ îáëåã÷åíèå, ìíîãîêðàòíûé âîäÿíèñòûé æèäêèé ñòóë (äî 15 ðàç â ñóòêè).

Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè (3é äåíü áîëåçíè, ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå).

Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 23.04.12, êîãäà ïîñëå çàâòðàêà «âàðåíûìè ÿéöàìè» ïîÿâèëèñü òîøíîòà, ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè â æèâîòå, êàøèöåîáðàçíûé, à çàòåì áîëåå âîäÿíèñòûé, áåç ïðèìåñåé ñòóë äî 15 ðàç â ñóòêè. Ïîïûòîê êóïèðîâàòü äàííîå ñîñòîÿíèå íå áûëî. Ñïóñòÿ òðè ÷àñà áîëüíîé âûçâàë áðèãàäó ÑÌÏ, êîòîðàÿ äîñòàâèëà åãî â ÈÊÁ ¹2.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Ïóòü çàðàæåíèÿ ïèùåâîé. Èñòî÷íèêîì ðàçâèòèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ïðåäïîëîæèòåëüíî ÿâèëèñü ñúåäåííûå íåñâåæèå âàðåíûå ÿéöà. Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä ïðèáëèçèòåëüíî 2,5 ÷àñà.

Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ íîðìàëüíûå. Ïðàâèëà ëè÷íîé ãèãèåíû ñîáëþäàåò. Êîíòàêòû ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò. Çà ïîñëåäíèå äâà ãîäà íèêóäà íå âûåçæàë. Ñâîå çàáîëåâàíèå ñâÿçûâàåò ñ óïîòðåáëåíèåì íåñâåæèõ âàðåíûõ ÿèö.

Àíàìíåç æèçíè (Anamnesis vitae)

Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå:

Ðîäèëñÿ â 1947 ã. â ïîëíîé ñåìüå, ÿâëÿåòñÿ âòîðûì ðåáåíêîì ïî ñ÷åòó. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì.

Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò, èìååò äâîå äåòåé.

Òðóäîâîé àíàìíåç: èíæåíåð-êîíñòðóêòîð

Áûòîâîé àíàìíåç: æèëèùíûå è ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå óñëîâèÿ ñîîòâåòñòâóþò íîðìå. Ïðåáûâàíèå â çîíàõ ýêîëîãè÷åñêèõ áåäñòâèé îòðèöàåò.

Ïèòàíèå: ïîëíîöåííîå, ðåãóëÿðíîå, àïïåòèò óäîâëåòâîðèòåëüíûé.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò òîëüêî ïî ïðàçäíèêàì, íå êóðèò.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è îïåðàöèè: äåòñêèå èíôåêöèè áåç îñîáåííîñòåé, àïïåíäýêòîìèÿ.

Õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.

Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà.

Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî (Status praesens).

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: ñðåäíåé òÿæåñòè

Ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ: ÿñíîå

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå

Òåëîñëîæåíèå: ïðàâèëüíîå

Êîíñòèòóöèÿ: íîðìîñòåíè÷åñêàÿ

Îñàíêà: ïðÿìàÿ

Ðîñò: 172 ñì.

Âåñ: 70 êã.

Òåìïåðàòóðà òåëà: 36,6?Ñ

Îñìîòð ëèöà

Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, ïàòîëîãè÷åñêèå ìàñêè îòñóòñòâóþò, ïðàâèëüíàÿ ôîðìà íîñà, ñîõðàíåíà ñèììåòðè÷íîñòü íîñîãóáíîé ñêëàäêè; îòå÷íîñòè, òåìíîé îêðàñêè âåê, ïòîçà íåò; øèðèíà ãëàçíîé ùåëè â íîðìå, ýêçîôòàëüìà è ýíîôòàëüìà íåò, îêðàñêà êîíúþíêòèâ áëåäíî-ðîçîâàÿ, ñêëåðû íåèêòåðè÷íû, îòñóòñòâóåò ðàñøèðåíèå ñîñóäîâ ñêëåð; ñâîéñòâà çðà÷êà: ôîðìà ïðàâèëüíàÿ, ðàâíîìåðíàÿ, åñòü ðåàêöèÿ íà ñâåò, îòñóòñòâèå ïóëüñàöèè çðà÷êà è êîëåö âîêðóã çðà÷êà.

Îñìîòð ãîëîâû è øåè

Èçìåíåíèé äâèæåíèÿ ãîëîâû, ðàçìåðà ãîëîâû, ôîðìû ãîëîâû íåò; èñêðèâëåíèÿ øåè, äåôîðìàöèè øåè â ïåðåäíåì îòäåëå, ñâÿçàííàÿ ñ óâåëè÷åíèåì ùèòîâèäíîé æåëåçû, ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ îòñóòñòâóåò; ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé, ïóëüñàöèÿ è íàáóõàíèå ÿðåìíûõ âåí, âîðîòíèê Ñòîêñà íå íàáëþäàåòñÿ.

Îñìîòð êîæíûõ ïîêðîâîâ: êîæà áëåäíàÿ, ñóõàÿ. Òóðãîð êîæè ñîõðàíåí. Öèàíîçà ãóá íåò. Ñûïè, òåëåàíãèîýêòàçèé, òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò, ñèìïòîì «ïå÷åíî÷íîé ëàäîíè» îòñóòñòâóåò.

Îñìîòð ïðèäàòêîâ êîæè: îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Íîãòè íà ðóêàõ è íîãàõ ïðàâèëüíîé ôîðìû, áåç èñ÷åð÷åííîñòè, íîãòåâîå ëîæå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ëîìêîñòè íîãòåé íåò.

Îñìîòð âèäèìûõ ñëèçèñòûõ: öâåò âèäèìûõ ñëèçèñòûõ áëåäíî-ðîçîâûé, ñêëåðû áåëîãî öâåòà, óìåðåííî âëàæíûå, ñîñóäû ñêëåð íå èíúåöèðîâàíû. Âûñûïàíèé ïðè îáñëåäîâàíèè ñëèçèñòûõ íå îáíàðóæåíî.

Îñìîòð ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè: ðàçâèòèå ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè óìåðåííîå. Òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè íà æèâîòå (íà óðîâíå ïóïêà) 3,5 ñì, íà ñïèíå (ïîä óãëîì ëîïàòêè) 3 ñì. Îòåêîâ íåò.

Îñìîòð ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ: ïðè ïàëüïàöèè äîñòàòî÷íî îò÷¸òëèâî ïàëüïèðóþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû âåëè÷èíîé ñ ãîðîøèíó, áåçáîëåçíåííûå, íå ñïàÿííûå ñ ïîäëåæàùèìè òêàíÿìè, êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà. Îñòàëüíûå ãðóïïû ë/ó (çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, øåéíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ

Îñìîòð ìûøå÷íîé ñèñòåìû: ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøö óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ, ìûøå÷íûé òîíóñ ñîõðàíåí. Ìûøå÷íàÿ ñèëà îäèíàêîâà è äîñòàòî÷íà íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ðóê. Áîëåçíåííîñòè îòäåëüíûõ ìûøö ïðè ïàëüïàöèè íå îòìå÷åíî.

Îñìîòð êîñòíî-ñóñòàâíîé ñèñòåìû: ôîðìà òðóá÷àòûõ êîñòåé ïðàâèëüíàÿ. Ïîçâîíî÷íûé ñòîëá ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè íå äåôîðìèðîâàí. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè îòäåëüíûõ êîñòåé îòñóòñòâóåò. Ñóñòàâû êîíå÷íîñòåé ïðàâèëüíîé ôîðìû è êîíôèãóðàöèè. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâîâ êîíå÷íîñòåé, ãèïåðåìèè è èçìåíåíèÿ òåìïåðàòóðû íàä ñóñòàâàìè íåò. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ âî âñåõ ñóñòàâàõ êîíå÷íîñòåé ñîâåðøàþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííû, êðåïèòàöèÿ îòñóòñòâóåò. Ïàëüöû êèñòåé è ñòîï áåç äåôîðìàöèé, ñèìïòîì «áàðàáàííûõ ïàëî÷åê» îòñóòñòâóåò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

Îñìîòð: ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, òèï ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêèé, ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé, ×Ä 18 â ìèíóòó, äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå. Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè íà óðîâíå IV ðåáðà ñîñòàâëÿåò 3 ñì.

Ïàëüïàöèÿ: áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè íå îòìå÷åíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: âî âñåõ òî÷êàõ ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îòìå÷åí ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ: ñïðàâà ñëåâà

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè 4 ñì 4 ñì

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè ÑVII ÑVII

Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà 4 ñì 4 ñì

Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:

Ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè VI ìåæðåáåðüå íå îïðåä.

Ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè VI ðåáðî íå îïðåä.

Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè VII ðåáðî VII ðåáðî

Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè VIII ðåáðî VIII ðåáðî

Ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè IX ðåáðî IX ðåáðî

Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè X ðåáðî X ðåáðî

Ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè ThXI ThXI

Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ:

Ïî ñð. ïîäìûøå÷íîé ëèíèè:

âäîõ 3 ñì 3 ñì

âûäîõ 2 ñì 2 ñì

Àóñêóëüòàöèÿ: âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè îòìå÷åíî âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ íå îñëàáëåíà è ñèììåòðè÷íàÿ íà îäèíàêîâûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.

Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ

Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà

Âûïÿ÷èâàíèå îáëàñòè ñåðäöà îòñóòñòâóåò; âåðõóøå÷íûé òîë÷îê, ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ïóëüñàöèÿ âî II ìåæðåáåðüÿõ îêîëî ãðóäèíû, ïóëüñàöèÿ àðòåðèé è âåí øåè íå íàáëþäàåòñÿ; ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïðåêàðäèàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò; ðàñøèðåíèå âåí â îáëàñòè ãðóäèíû îòñóòñòâóåò.

Ïàëüïàöèÿ.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê: ëîêàëèçàöèÿ – 5 ìåæðåáåðüå íà ëåâîé ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè, îñëàáëåííûé, îãðàíè÷åííûé, âûñîêèé, óìåðåííîé ðåçèñòåíòíîñòè.

Ñåðäå÷íûé òîë÷îê: ëîêàëèçóåòñÿ ñëåâà îò ãðóäèíû, íåñêîëüêî êíóòðè îò âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà, îãðàíè÷åííûé.

Äðîæàíèå â îáëàñòè ñåðäöà îòñóòñòâóåò.

Ïåðêóññèÿ:

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:

Ïðàâàÿ – IV ìåæðåáåðüå, 1,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû;

Ëåâàÿ – V ìåæðåáåðüå, ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè;

Âåðõíÿÿ – íà óðîâíå III ðåáðà ñëåâà.

Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà (ïðàâûé – 3 ñì, ëåâûé – 10,5 ñì, îáùèé – 13,5 ñì).

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà âî II ìåæðåáåðüå – 9 ñì.

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:

Ïðàâàÿ – IV ìåæðåáåðüå, ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû;

Ëåâàÿ – V ìåæðåáåðüå, íà 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè;

Âåðõíÿÿ – íà óðîâíå IV ðåáðà ñëåâà.

Àóñêóëüòàöèÿ: âûñëóøèâàþòñÿ ðèòìè÷íûå ñåðäå÷íûå ñîêðàùåíèÿ, ×ÑÑ 120 â ìèíóòó.

Òîíû:

1 òî÷êà: âûñëóøèâàåòñÿ óñèëåííûé I òîí, ïðèçíàêè ðàñùåïëåíèÿ I òîíà;

2 òî÷êà: ñîîòíîøåíèå òîíîâ ïðàâèëüíîå, ðàñùåïëåíèÿ, ðàçäâîåíèÿ II òîíà íåò;

3 òî÷êà: ñîîòíîøåíèå òîíîâ ïðàâèëüíîå, ðàñùåïëåíèÿ, ðàçäâîåíèÿ II òîíà íåò;

4 òî÷êà: ñîîòíîøåíèå òîíîâ ïðàâèëüíîå, ðàñùåïëåíèÿ, ðàçäâîåíèÿ I òîíà íåò, ïàòîëîãè÷åñêèå òîíû îòñóòñòâóþò.

5 òî÷êà: ñîîòíîøåíèå òîíîâ ïðàâèëüíîå, ïàòîëîãè÷åñêèå òîíû îòñóòñòâóþò.

1,2, 3, 4, 5 òî÷êè: øóìîâ íå âûÿâëåíî.

Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ

Èññëåäîâàíèå àðòåðèé: ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè îòìå÷åíà óìåðåííàÿ ïóëüñàöèÿ, ãëàäêîñòü àðòåðèàëüíîé ñòåíêè äîñòóïíûõ àðòåðèé. Ïóëüñàöèÿ äóãè àîðòû â ÿðåìíîé ÿìêå õîðîøî âûñëóøèâàåìàÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè áåäðåííûõ àðòåðèé äâîéíîé òîí Òðàóáå, äâîéíîé øóì Âèíîãðàäîâà-Äþðîçüå íå âûñëóøàíû.

Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ (íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ): íà îáåèõ ðóêàõ ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé è îäèíàêîâûé, ðåãóëÿðíûé, ÷àñòîòà ïóëüñà – 85 óä./ìèí., ïóëüñ óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ, ôîðìà ïóëüñà ñðåäíÿÿ, äåôèöèòà ïóëüñà íå âûÿâëåíî.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå (íà îáåèõ ðóêàõ): ñèñòîëè÷åñêîå – 115 ìì ðò. ñò., äèàñòîëè÷åñêîå – 80 ìì ðò. ñò.

Èññëåäîâàíèå âåí: ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè íàáóõàíèÿ, âèäèìîé ïóëüñàöèè øåéíûõ âåí íå âûÿâëåíî. Ïðè àóñêóëüòàöèè íà ÿðåìíîé âåíå «øóì âîë÷êà» îòñóòñòâóåò. Ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí áðþøíîé ñòåíêè, êîíå÷íîñòåé íå îòìå÷åíî.

áàêòåðèàëüíûé ïèùåâîé îòðàâëåíèå

Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû ïèùåâàðåíèÿ

Æàëîáû íà óð÷àíèå è áîëè â ýïèãàñòðèè ñõâàòêîîáðàçíîãî õàðàêòåðà. Æèäêèé ñòóë áåç ïðèìåñåé äî 15 ðàç â ñóòêè. Àïïåòèò ñíèæåí. ßçûê âëàæíûé, áåç íàëåòà, ñîñî÷êîâûé ñëîé âûðàæåí, òðåùèí è ÿçâ íå íàáëþäàåòñÿ. Ñëèçèñòàÿ äåñåí, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà ðîçîâàÿ, íàëåòîâ, ãåìîððàãèé è èçúÿçâëåíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Æèâîò óìåðåííî âçäóò â ýïèãàñòðèè, ñèììåòðè÷íîñòü ñîõðàíåíà, îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Àíòèïåðèñòàëüòè÷åñêèõ äâèæåíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Óâåëè÷åíèÿ ðèñóíêà ïîäêîæíûõ âåí â îáëàñòè ïóïêà íå âûÿâëåíî, ïóïîê âòÿíóò. Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïåðèñòàëüòèêè, ðóáöîâ è äðóãèõ èçìåíåíèé êîæíûõ ïîêðîâîâ íå îòìå÷àåòñÿ. Ìûøöû áðþøíîé ñòåíêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Îãðàíè÷åííûå âûïÿ÷èâàíèÿ ñòåíêè æèâîòà ïðè ãëóáîêîì äûõàíèè è íàòóæèâàíèè îòñóòñòâóþò.

Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóþò.

Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûñëóøèâàþòñÿ ïåðèñòàëüòè÷åñêèå êèøå÷íûå øóìû.

Ïå÷¸íü íå óâåëè÷åíà, íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ

Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè:

Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè -6 ðåáðî.

Íèæíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè:

Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè – êðàé ðåáåðíîé äóãè.

Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè – íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ îò ïóïêà äî ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà

Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå – 8 ðåáðî, ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíè.

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:

Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè -9 ñì

Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè -8 ñì

Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå -7 ñì

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Ìåðôè, ôðåíèêóñ-ñèìïòîì – îòðèöàòåëüíûå.

Ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Áîëåçíåííîñòü, óâåëè÷åíèÿ è óïëîòíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íå âûÿâëåíû.

Ñèñòåìà ìî÷åâûäåëåíèÿ

Ìî÷åèñïóñêàíèå: êîëè÷åñòâî ìî÷è çà ñóòêè – 1500ìë.

Äèçóðè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà: ìî÷åèñïóñêàíèå íåçàòðóäíåííîå; íåïðîèçâîëüíîå ìî÷åèñïóñêàíèå, ëîæíûå ïîçûâû íà ìî÷åèñïóñêàíèå, ðåçü, ææåíèå, áîëè âî âðåìÿ ìî÷åèñïóñêàíèÿ (â íà÷àëå, â êîíöå èëè âî âðåìÿ âñåãî àêòà ìî÷åèñïóñêàíèÿ), ó÷àùåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå (ïîëëàêèóðèÿ), íî÷íîå ìî÷åèñïóñêàíèå (íèêòóðèÿ)- îòñóòñòâóþò

Îñìîòð.

Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü: ãèïåðåìèè êîæè îòñóòñòâóåò, ïðèïóõëîñòü, ñãëàæèâàíèå êîíòóðîâ ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñ ïðàâîé ñòîðîíû îòñóòñòâóþò; ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû.

Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü: îãðàíè÷åííîå âûáóõàíèå â íàäëîáêîâîé îáëàñòè íå âûÿâëåíî.

Ïåðêóññèÿ.

Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü: ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü: ñëûøèòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.

Ïàëüïàöèÿ.

Ïî÷êè: ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìî÷åâîé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà.

Èññëåäîâàíèå íåðâíî-ïñèõè÷åñêîé ñôåðû.

Ïàöèåíò ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Êîíòàêòåí, îõîòíî îáùàåòñÿ ñ âðà÷îì. Âîñïðèÿòèå íå íàðóøåíî. Ïàìÿòü ñîõðàíåíà. Ìûøëåíèå íå íàðóøåíî. Íàñòðîåíèå ðîâíîå. Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç Áàêòåðèàëüíîå ïèùåâîå îòðàâëåíèå ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

ü Æàëîá áîëüíîãî: íà îáùóþ ñëàáîñòü, ñõâàòêîîáðàçíóþ áîëü â ýïèãàñòðèè îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà, òîøíîòó, ðâîòó (äî 10 ðàç â ñóòêè) íåçíà÷èòåëüíî ïðèíîñÿùóþ îáëåã÷åíèå, ìíîãîêðàòíûé âîäÿíèñòûé æèäêèé ñòóë (äî 15 ðàç â ñóòêè);

ü Èñòîðèè íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ: 23.04.12ã. ïîñëå çàâòðàêà «âàðåíûìè ÿéöàìè» ïîÿâèëèñü òîøíîòà, ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè â æèâîòå, ðâîòà (äî 10 ðàç â ñóòêè), êàøèöåîáðàçíûé, à çàòåì áîëåå âîäÿíèñòûé, áåç ïðèìåñåé ñòóë äî 15 ðàç â ñóòêè.

ü Ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà: ñâîå çàáîëåâàíèå áîëüíîé ñâÿçûâàåò ñ óïîòðåáëåíèåì íåñâåæèõ âàðåíûõ ÿèö. Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä ïðèáëèçèòåëüíî 2,5 ÷àñà.

ü Äàííûõ îñìîòðà: Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ñóõèå. Æèâîò óìåðåííî âçäóò â ýïèãàñòðèè.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè, ìî÷è (ýðèòðîöèòû, ëåéêîöèòû, òðîìáîöèòû, ÑÎÝ).

2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè. (Ýëåêòðîëèòíûé ñîñòàâ êðîâè, îöåíêà ÊØÑ).

3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

4. Êðîâü íà RW, HbsAg, Anti HCV, ÂÈ×

5. Àíàëèç êàëà íà êèøå÷íóþ ãðóïïó.

Çàêëþ÷åíèå: Íàáëþäàåòñÿ óìåðåííî âûðàæåííûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå.

Àíàëèç êðîâè íà ÀÒ( îò 21.04.12ã).

A-HIV, HbsAg, a- HAV IgM, À-HCV, RW -îòðèöàòåëüíî.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (îò 21.4.12)

ÍÎÐÌÀ

21.4.12

ÀËÒ

0-55Åä/ë

29

ÀÑÒ

5-34Åä/ë

15

Ãëþêîçà

3,3-5,5 ììîëü/ë

4,0

Êðåàòèíèí

53-115ìêìîëü/ë

70

Îáùé áåëîê

64-83 ã/ë

71

Ìî÷åâèíà

1,7-8,3 ììîëü/ë

5,21

ÙÔ

0-270 Åä./ë

67

Î. áèëèðóáèí

0-18,8 ìêìîëü/ë

12,7

Ïðÿìîé áèëèðóáèí

0-5,1 ìêìîëü/ë

3,4

Çàêëþ÷åíèå: Ïîêàçàòåëè áèîõèìè÷åñêîãî àíàëèçà êðîâè â ïðåäåëàõ íîðìû.

Àíàëèç ìî÷è îáùèé ( îò 21.4.12).

5.12.11ã.

Öâåò

Ñâåòëî-æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü

ïîëíàÿ

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü

1021

Ðåàêöèÿ

5,5

Ãëþêîçà

îòñóòñòâóåò

Îáùèé áåëîê

Ýïèòåëèé ïëîñêèé

íåìíîãî

Ëåéêîöèòû

Ýðèòðîöèòû

Åäèíè÷íûå â ïîëå çðåíèÿ, íå èçìåíåíû

Öèëèíäðû: – ãèàëèíîâûå

– çåðíèñòûå

Áàêòåðèè

Çàêëþ÷åíèå: Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.

Áàêòåðèîëîãè÷åñêèé àíàëèç íà êèøå÷íóþ ãðóïïó ( îò 25.04.2012 ã.) îòðèöàòåëüíûé.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Ñ ñàëüìîíåëëåçîì: êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ñõîäíà ñ áàêòåðèàëüíûì ïèùåâûì îòðàâëåíèåì, îäíàêî ïðèçíàêè ñèíäðîìà èíòîêñèêàöèè è îáåçâîæèâàíèÿ áîëåå âûðàæåíû, ëèõîðàäêà è äèàðåÿ ïðîäîëæàþòñÿ äîëüøå 3åõ äíåé (ó äàííîãî áîëüíîãî äèàðåÿ ïðåêðàòèëàñü íà 2-é äåíü; äàííûå áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ íå âûÿâèëè âîçáóäèòåëåé ñàëüìîíåëëåçà).

Ñ äèçåíòåðèåé: äëÿ íå¸ õàðàêòåðíà âûðàæåííàÿ îñåííå-ëåòíÿÿ ñåçîííîñòü, áîëåå äëèòåëüíûé èíêóáàöèîííûé ïåðèîä (2-3 äíÿ).  êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ó äàííîãî áîëüíîãî îòñóòñòâóþò ñëåäóþùèå ñèìïòîìû, õàðàêòåðíûå äëÿ äèçåíòåðèè: òåíåçìû, äåôåêàöèÿ äî 20-30 ðàç â ñóòêè, ïîòåðÿ èñïðàæíåíèÿìè êàëîâîãî õàðàêòåðà. Ñòóë ïðè äèçåíòåðèè, êàê ïðàâèëî, ñîñòîèò èç ãóñòîé ïðîçðà÷íîé ñëèçè, ê êîòîðîé â äàëüíåéøåì ïðèñîåäèíÿåòñÿ ïðèìåñü êðîâè è ïîçæå ãíîÿ. Ó äàííîãî áîëüíîãî ñòóë âîäÿíèñòûé áåç ïðèìåñåé, äî 15 ðàç.

Ñ õîëåðîé: îñòðîå íà÷àëî áîëåçíè, äèàðåÿ, îáèëüíûé ìíîãîêðàòíûé âîäÿíèñòûé ñòóë, îòñóòñòâèå áîëåé â æèâîòå, ïðèçíàêè îáåçâîæèâàíèÿ (ñóõîñòü êîæè), ãèïîòîíèÿ (ó äàííîãî áîëüíîãî íåò äðóãèõ õàðàêòåðíûõ ïðèçíàêîâ õîëåðû – ñòóëà öâåòà ðèñîâîãî îòâàðà, ìíîãîêðàòíîé îáèëüíîé âîäÿíèñòîé ðâîòû, íå ïðèíîñÿùåé îáëåã÷åíèÿ, íîðìàëüíîé èëè ïîíèæåííîé òåìïåðàòóðû òåëà, îòñóòñòâèÿ èíòîêñèêàöèè; äàííûå áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ íå âûÿâèëè âîçáóäèòåëåé õîëåðû).

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Áàêòåðèàëüíîå ïèùåâîå îòðàâëåíèå. Ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêàÿ ôîðìà. Ñðåäíåòÿæ¸ëîå òå÷åíèå.

Îñëîæíåíèÿ: Îáåçâîæèâàíèå 1 ñòåïåíè.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

Äèàãíîç: Áàêòåðèàëüíîå ïèùåâîå îòðàâëåíèå. Ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêàÿ ôîðìà. Ñðåäíåòÿæ¸ëîå òå÷åíèå. Îáåçâîæèâàíèå 1 ñòåïåíè. Ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

ü Æàëîá áîëüíîãî: íà îáùóþ ñëàáîñòü, ñõâàòêîîáðàçíóþ áîëü â ýïèãàñòðèè îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà, òîøíîòó, ðâîòó (äî 10 ðàç â ñóòêè) íåçíà÷èòåëüíî ïðèíîñÿùóþ îáëåã÷åíèå, ìíîãîêðàòíûé âîäÿíèñòûé æèäêèé ñòóë (äî 15 ðàç â ñóòêè);

ü Èñòîðèè íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ: 23.04.12ã. ïîñëå çàâòðàêà «âàðåíûìè ÿéöàìè» ïîÿâèëèñü òîøíîòà, ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè â æèâîòå, ðâîòà (äî 10 ðàç â ñóòêè), êàøèöåîáðàçíûé, à çàòåì áîëåå âîäÿíèñòûé, áåç ïðèìåñåé ñòóë äî 15 ðàç â ñóòêè.

ü Ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà: ñâîå çàáîëåâàíèå áîëüíîé ñâÿçûâàåò ñ óïîòðåáëåíèåì íåñâåæèõ âàðåíûõ ÿèö. Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä ïðèáëèçèòåëüíî 2,5 ÷àñà.

ü Äàííûõ îñìîòðà: Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ñóõèå. Æèâîò óìåðåí?

Читайте также:  Кишечные антисептики нового поколения широкого спектра