История болезни кишечный свищ
Èçó÷åíèå ïðè÷èí âîçíèêíîâåíèÿ êèøå÷íûõ ñâèùåé, òÿæåëûõ îñëîæíåíèé ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé è ïîâðåæäåíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Ýòèîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ, êëèíèêà è äèàãíîñòèêà êèøå÷íûõ ñâèùåé. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ íàðóæíûìè êèøå÷íûìè ñâèùàìè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Êàôåäðà ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè
Êèøå÷íûå ñâèùè: Êëèíèêà, äèàãíîñòèêà, ëå÷åíèå
Âûïîëíèëà: Êî÷åðãèíà Ã. À.
Ïðîâåðèë: àññèñòåíò Êóäáà Ò. Í.
Àñòðàõàíü 2014
Êèøå÷íûå ñâèùè
Òÿæåëîå îñëîæíåíèå ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé è ïîâðåæäåíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ íàðóæíûå êèøå÷íûå ñâèùè, ïðè êîòîðûõ êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå âûäåëÿåòñÿ íàðóæó èëè â ïîëîñòü àáñöåññà ñ ïîëíûì èëè ÷àñòè÷íûì íàðóøåíèåì ïàññàæà ïî êèøå÷íèêó. ×åì âûøå ïî êèøå÷íèêó ðàñïîëîæåí ñâèù, ãäå áîëåå æèäêîå è àêòèâíîå ñîäåðæèìîå, òåì ïîòåðè êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî, à âìåñòå ñ íèì è âîäû, áåëêîâ, ýëåêòðîëèòîâ è ôåðìåíòîâ áîëåå ñóùåñòâåííû, à âëèÿíèå íà îêðóæàþùèå òêàíè áîëåå ðàçðóøèòåëüíî.
Ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ êèøå÷íûõ ñâèùåé
×àùå âñåãî ñâèùè îáðàçóþòñÿ â ðåçóëüòàòå íåêðîçà êèøå÷íîé ñòåíêè, âñëåäñòâèå ìåñòíûõ ñîñóäèñòûõ ðàññòðîéñòâ.  ìèðíîå âðåìÿ íàèáîëåå ÷àñòûìè ïðè÷èíàìè ÿâëÿþòñÿ ðàê, äèâåðòèêóëåç, îñòðûé àïïåíäèöèò, áîëåçíü Êðîíà, àêòèíîìèêîç, òóáåðêóëåç, çàêðûòûå è îòêðûòûå òðàâìû êèøå÷íèêà, à òàêæå ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ, òàêèå, êàê ïåðèòîíèò, êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü, ìåæêèøå÷íûå àáñöåññû, íåñîñòîÿòåëüíîñòü øâîâ àíàñòîìîçà. Íåêîòîðûå ñâèùè ÿâëÿþòñÿ âðîæäåííûìè, âñëåäñòâèå ýìáðèîíàëüíûõ íàðóøåíèé. Âî âðåìÿ âîéí çíà÷èòåëüíî âîçðàñòàåò ÷àñòîòà ñâèùåé òðàâìàòè÷åñêîãî õàðàêòåðà, â òîì ÷èñëå îãíåñòðåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ.
Ê êèøå÷íûì ñâèùàì îòíîñÿòñÿ òàêæå èñêóññòâåííî íàëîæåííûå ñâèùè ïðè îïóõîëÿõ, êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, ðåæå ïðè áîëüøèõ âîñïàëèòåëüíûõ èíôèëüòðàòàõ, ñäàâëèâàþùèõ îòâîäÿùèé îòäåë êèøêè, ïðîãðåññèðóþùåì àíàýðîáíîì ïàðàïðîêòèòå è ò.ï.
Òîëñòîêèøå÷íûå ñâèùè îòíîñÿòñÿ ê íèçêèì ñâèùàì. Ïðè íèõ, â îòëè÷èå îò âûñîêèõ êèøå÷íûõ ñâèùåé (òîùàÿ, äâåíàäöàòèïåðñòíàÿ êèøêà), íå ïðîèñõîäèò èñòîùåíèÿ îðãàíèçìà ñ ðåçêî âûðàæåííûìè íàðóøåíèÿìè âñåõ âèäîâ îáìåíà. Õîòÿ ìîãóò áûòü, îñîáåííî â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, â òîé èëè èíîé ñòåïåíè ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, àíåìèÿ, äèñáàëàíñ íàòðèÿ è êàëèÿ êðîâè, äèñáèîç è ò.ä.
Ñëåäóåò îòìåòèòü îòðèöàòåëüíîå âëèÿíèå ñòîìû íà ïñèõèêó áîëüíûõ, âïëîòü äî äåïðåññèè. Ýòî òðåáóåò ïñèõîëîãè÷åñêîé êîððåêöèè è ðåàáèëèòàöèè ýòèõ ïàöèåíòîâ.
Ýòèîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ êèøå÷íûõ ñâèùåé
1. Âðîæäåííûå:
· àíîìàëèè ïóïî÷íîé îáëàñòè,
· àíîìàëèè ðåêòàëüíîé îáëàñòè.
2. Ïðèîáðåòåííûå:
À) Ñàìîïðîèçâîëüíûå:
· ïîâðåæäåíèÿ,
· çàáîëåâàíèÿ (äåñòðóêòèâíûå, âîñïàëèòåëüíûå, çëîêà÷åñòâåííûå);
Á) Îãíåñòðåëüíûå,
Â) Ïîñëåîïåðàöèîííûå:
· äåñòðóêòèâíî – âîñïàëèòåëüíûå,
· õèðóðãè÷åñêèå îøèáêè (òàêòè÷åñêèå, òåõíè÷åñêèå),
· ëå÷åáíûå.
Âî âñåõ ñëó÷àÿõ íàðóæíûå êèøå÷íûå ñâèùè ñàìîïðèçâîëüíî îáðàçóþòñÿ ëèøü ïðè óñëîâèè, åñëè ïîðàæåííàÿ ïåòëÿ êèøêè äî ïðîáîäåíèÿ îêàçàëàñü óæå îòãðàíè÷åííîé îò ñâîáîäíîé áðþøíîé ïîëîñòè è ïðè äàëüíåéøåì ðàçâèòèè ïðîöåññà ñîäåðæèìîå êèøêè íàõîäèò ñåáå âûõîä íàðóæó ÷åðåç áðþøíóþ ñòåíêó.
Êèøå÷íûì ñâèùîì íàçûâàåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêîå ñîîáùåíèå ïðîñâåòà êèøêè ñ ïîâåðõíîñòüþ êîæè èëè âíóòðåííèì îðãàíîì.
Ïðè âíóòðåííåì ñâèùå êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå ïîñòóïàåò â ïîëîñòü äðóãîãî îðãàíà – â êèøêó, æåë÷íûé ïóçûðü è âíåïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå õîäû, ìî÷åâûâîäÿùèå ïóòè (ìî÷åòî÷íèê, ìî÷åâîé ïóçûðü) èëè âî âëàãàëèùå. Ïðè íàðóæíîì ñâèùå êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå ïîñòóïàåò âî âíåøíþþ ñðåäó.
Íàðóæíûå êèøå÷íûå ñâèùè ìîãóò áûòü ñôîðìèðîâàííûìè è íåñôîðìèðîâàííûìè. Íåñôîðìèðîâàííûå êèøå÷íûå ñâèùè âñòðå÷àþòñÿ â ðàííèå ñðîêè ñâîåãî îáðàçîâàíèÿ, êîãäà åùå íå ëèêâèäèðîâàí ãíîéíî – âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ è èìååòñÿ ðàçëèòîé èëè îãðàíè÷åííûé ïåðèòîíèò ñ ïðèçíàêàìè ãíîéíîé èíòîêñèêàöèè.
Ñðåäè íåñôîðìèðîâàííûõ íàðóæíûõ êèøå÷íûõ ñâèùåé âûäåëÿþò 2 ðàçíîâèäíîñòè: ñâèù ÷åðåç ïîëîñòü è çèÿþùèé ñâèù. Ñâèù ÷åðåç ïîëîñòü â ðàíå íå âèäåí. Ïðîñâåò åãî ñîîáùàåòñÿ ñ âíåøíåé ñðåäîé ÷åðåç ïîëîñòü, îòãðàíè÷åííóþ îò ñâîáîäíîé áðþøíîé ïîëîñòè ñïàéêàìè, ëèáî îòêðûâàåòñÿ â ãëóáîêèå êàðìàíû ãíîéíîé èëè ãðàíóëèðóþùåé ðàíû. Ïðè çèÿþùåì ñâèùå ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà èëè ïðîñâåò êèøêè âèäíû íåïîñðåäñòâåííî â ðàíå.  îòëè÷èå îò ãóáîâèäíîãî ñâèùà ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà çèÿþùåãî íå ôèêñèðîâàíà îêðóæàþùèìè òêàíÿìè è ìîæåò áûòü âïðàâëåíà â ïðîñâåò êèøêè.
Ñôîðìèðîâàííûå êèøå÷íûå ñâèùè â ñâîþ î÷åðåäü äåëÿò íà ãóáîâèäíûå, òðóá÷àòûå è ïåðåõîäíûå.
Ãóáîâèäíûé ñâèù õàðàêòåðèçóåòñÿ òåì, ÷òî ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà êèøêè ñðàñòàåòñÿ ñ êîæåé è èíîãäà âûñòóïàåò íàä íåé, îáðàçóÿ êàê áû ãóáó.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà íàðóæó âûäåëÿåòñÿ íå âñå êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå, ñâèùè íàçûâàþò íåïîëíûìè.  ðàçâèòèè è ôóíêöèîíèðîâàíèè ãóáîâèäíûõ ñâèùåé áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò òàê íàçûâàåìàÿ øïîðà – ïðîëàáèðîâàíèå çàäíåé ñòåíêè êèøêè ÷åðåç îòâåðñòèå ñâèùà. Øïîðà ïðåïÿòñòâóåò ïîïàäàíèþ êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî â îòâîäÿùóþ ÷àñòü êèøêè è ñïîñîáñòâóåò âûäåëåíèþ âñåãî êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî íàðóæó. Ñâèù ñòàíîâèòñÿ ïîëíûì.  ñâÿçè ñ òåì, ÷òî âñå êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå âûäåëÿåòñÿ íàðóæó è íå ïîïàäàåò â îòâîäÿùóþ ÷àñòü êèøêè, â ïîñëåäíåé íàñòóïàþò âòîðè÷íûå àòðîôè÷åñêèå ïðîöåññû è ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ; â ïðèâîäÿùåì ó÷àñòêå îòìå÷àþòñÿ ÿâëåíèÿ ãèïåðòðîôèè. Ãóáîâèäíûå ñâèùè, êàê ïðàâèëî, ñàìîñòîÿòåëüíî íå çàæèâàþò. Èõ ïðèõîäèòñÿ ëèêâèäèðîâàòü òîëüêî õèðóðãè÷åñêèì ïóòåì. Øïîðà ìîæåò áûòü ïîäâèæíîé, íåôèêñèðîâàííîé, èíà÷å ëîæíîé, ëèáî ôèêñèðîâàííîé – èñòèííîé.
Òðóá÷àòûå ñâèùè âîçíèêàþò â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ìåæäó äåôåêòîì â ñòåíêå êèøêè è êîæåé èìååòñÿ ðàçëè÷íîé äëèíû è ôîðìû êàíàë.  òðóá÷àòûõ ñâèùàõ âûäåëÿþò ñâèùåâîé êàíàë, íàðóæíîå è âíóòðåííåå îòâåðñòèå.
Ïåðåõîäíûå ñâèùè – ýòî ñâèùè, ó êîòîðûõ ñâèùåâîå îòâåðñòèå êèøêè â îäíîé ÷àñòè âûñòëàíî ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé, ñðîñøåéñÿ ñ êîæåé, à â äðóãîé – ïðåäñòàâëÿåò ãðàíóëÿöèîííóþ òêàíü.
Ñâèùè êèøå÷íèêà ìîãóò áûòü ïðîñòûìè (íåîñëîæíåííûìè), êîãäà ñòåíêè êèøêè è îêðóæàþùèå òêàíè íå èçìåíåíû, è îñëîæíåííûìè, êîãäà â ñòåíêå êèøêè, îêðóæàþùèõ òêàíÿõ è ñîñåäíèõ îðãàíàõ èìåþòñÿ çíà÷èòåëüíûå èçìåíåíèÿ – êàëîâàÿ ôëåãìîíà, ãíîéíèêè áðþøíîé ïîëîñòè è áðþøíîé ñòåíêè, ïîñëåäñòâèÿ ïîâðåæäåíèé ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, êîñòåé òàçà è äð.
Êèøå÷íûå ñâèùè ìîãóò áûòü åäèíè÷íûìè è ìíîæåñòâåííûìè. Ñâèùè, ðàñïîëîæåííûå áëèçêî äðóã îò äðóãà ïî õîäó êèøå÷íîé ïåòëè, íàçûâàþò ñîñåäíèìè ìíîæåñòâåííûìè, à ñâèùè, ðàñïîëîæåííûå â ðàçíûõ îòäåëàõ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, – îòäàëåííî ðàñïîëîæåííûìè ìíîæåñòâåííûìè ñâèùàìè. Åñëè ñâèùè ëîêàëèçóþòñÿ â òîíêîé è òîëñòîé êèøêå îäíîâðåìåííî, èõ ïðèíÿòî íàçûâàòü ñìåøàííûìè.
Ãóáîâèäíûå ñâèùè â çàâèñèìîñòè îò ñòðîåíèÿ ñâèùåâîãî îòâåðñòèÿ ðàçëè÷àþò îäíîóñòíûå (îäíîñòâîëüíûå), ëèáî äâóóñòíûå (äâóñòâîëüíûå).
Êëèíèêà è äèàãíîñòèêà
 íà÷àëüíîì ïåðèîäå âîçíèêíîâåíèÿ íåñôîðìèðîâàííîãî êèøå÷íîãî ñâèùà ïðåîáëàäàåò âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ. Êëèíè÷åñêè òàêîé ïðîöåññ ïðîÿâëÿåòñÿ áîëÿìè â ðàíå, ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû äî 38Ñ, îçíîáîì, ëåéêîöèòîçîì, ãíîéíîé èíòîêñèêàöèåé.
Ïðè âûñîêèõ íåñôîðìèðîâàííûõ òîíêîêèøå÷íûõ ñâèùàõ â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî â âåðõíèõ îòäåëàõ êèøå÷íèêà íàõîäèòñÿ æèäêîå ñîäåðæèìîå, ñâèù íà÷èíàåò áóðíî ôóíêöèîíèðîâàòü. Îáèëüíîå âûäåëåíèå òîíêîêèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî íàðóæó ïðèâîäèò ê îáåçâîæèâàíèþ îðãàíèçìà. Ïîÿâëÿþòñÿ æàæäà, íàðàñòàþùàÿ ñëàáîñòü, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, îòñóòñòâèå àïïåòèòà, ïîâûøåííàÿ ðàçäðàæèòåëüíîñòü. Ãëàçà áîëüíîãî ãëóáîêî çàïàäàþò. Êîæíûå ïîêðîâû ñòàíîâÿòñÿ ñóõèìè è òåðÿþò òóðãîð, íà êîæå êîíå÷íîñòåé ïîÿâëÿåòñÿ ðîçîâàòî – ñèíþøíÿÿ ìðàìîðíîñòü. Ïîäêîæíûå âåíû ñïàäàþòñÿ. Êîíå÷íîñòè ñòàíîâÿòñÿ õîëîäíûìè íà îùóïü; îòìå÷àåòñÿ òàõèêàðäèÿ. Âñëåäñòâèå ñíèæåííîé ïî÷å÷íîé ôèëüòðàöèè óìåíüøàåòñÿ äèóðåç. Íà ôîíå ñíèæåíèÿ ÀÄ è ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé âîçíèêàþò ôèáðèëëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ ìûøö êîíå÷íîñòåé, íåðåäêî ïåðåõîäÿùèå â ñóäîðîæíûå ñîêðàùåíèÿ. Âñå ýòè ïàòîëîãè÷åñêèå ñäâèãè âûçûâàþò çà êîðîòêîå âðåìÿ çíà÷èòåëüíóþ ïîòåðþ ìàññû òåëà, äîõîäÿùóþ äî 50% îò èñõîäíîé.
Ó áîëüíûõ ñî ñâèùàìè, ëîêàëèçóþùèìèñÿ â íèæíèõ îòäåëàõ ïîäâçäîøíîé êèøêè, êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà õàðàêòåðèçóåòñÿ òåì, ÷òî â ðÿäå ñëó÷àåâ ñ ìîìåíòà îáðàçîâàíèÿ ñâèùà â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî ñðîêà ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ìîæåò îñòàâàòüñÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûì.
 êëèíè÷åñêîé êàðòèíå òîëñòîêèøå÷íûõ ñâèùåé âåäóùåå ìåñòî çàíèìàþò ãíîéíî – âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû, à ðàññòðîéñòâà âîäíî – ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà è íàðóøåíèÿ ïèòàíèÿ áîëüíîãî îòõîäÿò íà çàäíèé ïëàí.  ðàííåé ñòàäèè îáðàçîâàíèÿ òîëñòîêèøå÷íîãî ñâèùà, êàê ïðàâèëî, íåñóùàÿ ñâèù ïåòëÿ êèøêè ëåæèò â ãíîéíîé, çàïîëíåííîé êèøå÷íûì îòäåëÿåìûì ðàíå. Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ òÿæåëûå ãíîéíûå îñëîæíåíèÿ – êàëîâàÿ ôëåãìîíà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà è ïîëîñòè ìàëîãî òàçà.
×àñòûì îñëîæíåíèåì ñâèùåé ÿâëÿþòñÿ àáñöåññû áðþøíîé ïîëîñòè, êîòîðûå ëîêàëèçóþòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ïîäïå÷åíî÷íîì è ïîääèàôðàãìàëüíîì ïðîñòðàíñòâàõ, ìåæäó ïåòëÿìè òîíêîé êèøêè è â ïîëîñòè ìàëîãî òàçà.
Óæå ïî âèäó îòäåëÿåìîãî èç ñâèùà ìîæíî äî îïðåäåëåííîé ñòåïåíè ñóäèòü î ëîêàëèçàöèè ñâèùà ïî õîäó êèøå÷íèêà. Ñâèùè òîùåé êèøêè èìåþò æèäêîå ïåíèñòîå çåëåíîâàòî – æåëòîãî öâåòà îòäåëÿåìîå ñ áîëüøîé ïðèìåñüþ æåë÷è, êîòîðîå î÷åíü áûñòðî ïðèâîäèò ê ìàöåðàöèè êîæè âîêðóã íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ â ðåçóëüòàòå äåéñòâèÿ ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è êèøå÷íèêà. Ñâèùè ïîäâçäîøíîé êèøêè, â ÷àñòíîñòè ðàñïîëîæåííûå âáëèçè èëåîöåêàëüíîé çàñëîíêè, èìåþò îòäåëÿåìîå â âèäå æèäêîãî êàëà. Ñâèùè òîëñòîé êèøêè, îñîáåííî ëåâîé åå ïîëîâèíû, âûäåëÿþò áîëåå èëè ìåíåå îôîðìëåííûé êàë, íå îáëàäàþùèé «ïåðåâàðèâàþùèì» äåéñòâèåì è íå âûçûâàþùèé òàê áûñòðî ìàöåðàöèþ êîæè.
Ìåñòîïîëîæåíèå ñâèùåâîãî îòâåðñòèÿ íà ïîâåðõíîñòè êîæè òàêæå äàåò íåêîòîðûå äîïîëíèòåëüíûå ñâåäåíèÿ îá óðîâíå ñâèùà. Òàê, â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè ÷àùå îòêðûâàþòñÿ ñâèùè ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè, â ìåçîãàñòðàëüíîé – òîùåé, â ãèïîãàñòðàëüíîé – ïîäâçäîøíîé, íà áîêîâûõ ñòåíêàõ æèâîòà è â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè – òîëñòîé êèøêè.
Âåäóùèì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè êèøå÷íûõ ñâèùåé ÿâëÿåòñÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé. Ìåòîäèêà ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ çàâèñèò îò ïåðèîäà çàáîëåâàíèÿ.  ðàííèå ñðîêè îáðàçîâàíèÿ ñâèùà, â îñòðûé ïåðèîä, ýòà ìåòîäèêà äîëæíà âêëþ÷àòü îáçîðíîå ïîëèïîçèöèîííîå èññëåäîâàíèå ãðóäíîé êëåòêè è áðþøíîé ïîëîñòè, à òàêæå êîíòðàñòíûå ìåòîäû – ôèñòóëîãðàôèþ, ïàññàæ áàðèÿ ïî êèøå÷íèêó è èððèãîñêîïèþ.
Ðåàêòèâíûå èçìåíåíèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè (áàçàëüíûå ïíåâìîíèè, àòåëåêòàçû íèæíèõ äîëåé ëåãêèõ, âûïîò â ïëåâðå, âûñîêîå ñòîÿíèå äèàôðàãìû è îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè åå) – êîñâåííûé ïðèçíàê ãíîéíîãî î÷àãà â áðþøíîé ïîëîñòè. ×åì áëèæå ê äèàôðàãìå ëîêàëèçóåòñÿ î÷àã, òåì áîëåå âûðàæåíû ðåàêòèâíûå èçìåíåíèÿ.
Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì îáçîðíîì èññëåäîâàíèè áîëüíûõ â îñòðîì ïåðèîäå îáðàçîâàíèÿ êèøå÷íûõ ñâèùåé îáíàðóæèâàþò ëèøü êîñâåííûå ïðèçíàêè ãíîéíîãî ïðîöåññà â áðþøíîé ïîëîñòè.
Ôèñòóëîãðàôèþ âûïîëíÿþò ñëåäóþùèì îáðàçîì: ÷åðåç òîíêèé êàòåòåð, íàõîäÿùèéñÿ â ñâèùåâîì õîäå, ââîäÿò æèäêîå êîíòðàñòíîå âåùåñòâî è ïðîèçâîäÿò ðåíòãåíîãðàôèþ. Èñïîëüçóþòñÿ êîíòðàñòíûå âåùåñòâà – áàðèé, éîäîëèïîë, êàðäèîòðàñò è äð.
Ëå÷åíèå
Îáùèå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ íàðóæíûìè êèøå÷íûìè ñâèùàìè ñêëàäûâàþòñÿ èç òðåõ ôàêòîðîâ:
1. Ìåñòíîå ëå÷åíèå.
2. Îáùåå ëå÷åíèå.
3. Îïåðàòèâíûå ìåòîäû ëèêâèäàöèè êèøå÷íîãî ñâèùà.
Ìåñòíîå ëå÷åíèå ñêëàäûâàåòñÿ èç:
À) Ëå÷åíèÿ ãíîéíîé ðàíû,
Á) Ïðåäîõðàíåíèÿ òêàíåé, îêðóæàþùèõ ñâèù, îò âîçäåéñòâèÿ êèøå÷íîãî îòäåëÿåìîãî,
Â) Óìåíüøåíèÿ èëè ïðåêðàùåíèÿ ïîòåðü êèøå÷íîãî îòäåëÿåìîãî.
Ñïîñîáû çàùèòû êîæè îò ïåðåâàðèâàþùåãî äåéñòâèÿ êèøå÷íîãî îòäåëÿåìîãî è ëå÷åíèÿ èçìåíåíèé:
1. Ôèçè÷åñêèå – ìàçè, ïàñòû, ïðèñûïêè ïðåïÿòñòâóþò ñîïðèêîñíîâåíèþ êîæè ñ êèøå÷íûì îòäåëÿåìûì è ñïîñîáñòâóþò àäñîðáöèè ïèùåâàðèòåëüíûõ ñîêîâ. ×àùå âñåãî èñïîëüçóþò ïàñòó Ëàññàðà, êëåé ÁÔ-2, ÁÔ-6, ïîëèìåðèçèðóþùóþ ïëåíêó, ñèëèêîíîâûå ïàñòû.
2. Áèîõèìè÷åñêèå – òàìïîíû, îáèëüíî ñìî÷åííûå ÿè÷íûì áåëêîì, ïðåäóïðåæäàþò ðàçðóøåíèå êîæè íåéòðàëèçàöèåé ôåðìåíòîâ êèøå÷íîãî îäåëÿåìîãî. Îíè íàêëàäûâàþòñÿ íåïîñðåäñòâåííî íà ñâèù, à ðàíó èíîãäà çàïîëíÿþò ìàçåâûìè òàìïîíàìè.  ïîñëåäíåå âðåìÿ âíîâü íàøåë ïðèìåíåíèå ìåòîä, îñíîâàííûé íà ïîñòîÿííîì îðîøåíèè ðàíû ñî ñâèùîì ñìåñüþ 1ë èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ è 4,7ë ðàñòâîðà ìîëî÷íîé êèñëîòû.
3. Ìåõàíè÷åñêèå – ïåëîòû, îáòóðàòîðû, îáòóðèðóþùèå çàñëîíêè è ïîâÿçêè, ñïåöèàëüíûå àïïàðàòû è äð. Çàêóïîðêà ñâèùà ìîæåò áûòü ïîñòîÿííîé è âðåìåííîé. Âðåìåííàÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ â òå÷åíèå íåêîòîðîãî ñðîêà, íåîáõîäèìîãî äëÿ ïîäãîòîâêè áîëüíîãî ê ðàäèêàëüíîé îïåðàöèè. Ïîñòîÿííàÿ ïðèìåíÿåòñÿ áîëüíûì ïîæèçíåííî, íàïðèìåð, ïðè ñèãìîñòîìå: îáòóðàòîð âûíèìàåòñÿ áîëüíûì òîëüêî íà âðåìÿ óäàëåíèÿ èç êèøå÷íèêà êàëà è ãàçîâ.
Ñðåäñòâà, ïðåäëîæåííûå äëÿ îáòóðàöèè êèøå÷íûõ ñâèùåé, ìîæíî ðàçäåëèòü íà íåñêîëüêî ãðóïï:
1. Îáòóðèðóþùèå ñðåäñòâà, ïðèìåíÿåìûå ñíàðóæè, áåç ââåäåíèÿ èõ â ïðîñâåò êèøêè. Ê íèì ìîãóò áûòü îòíåñåíû òàêæå êàëîïðèåìíèêè.
2. Îáòóðàòîðû, ââîäèìûå â ïðîñâåò êèøêè ÷åðåç ñâèù è çàêóïîðèâàþùèå ñâèùåâîå îòâåðñòèå èçíóòðè.
3. Ðàçëè÷íûå ïðèñïîñîáëåíèÿ è àïïàðàòû äëÿ àñïèðàöèè êèøå÷íîãî îòäåëÿåìîãî è ïîñëåäóþùåãî ââåäåíèÿ åãî â îòâîäÿùèé îòðåçîê êèøêè, íåñóùåé ñâèù. Íàèáîëåå ÷àñòî êèøå÷íûå ñâèùè ïðèêðûâàþò òàìïîíàìè, ïðîïèòàííûìè ïèùåâûìè ïðîäóêòàìè, èíàêòèâèðóþùèìè äåéñòâèå ôåðìåíòîâ. Ïîâåðõ òàìïîíà íàêëàäûâàþò äàâÿùóþ ïîâÿçêó.
Ê âíóòðåííèì îáòóðèðóþùèì ïðèñïîñîáëåíèÿì, ââîäèìûì â ñâèùåâîå îòâåðñòèå, îòíîñÿòñÿ äðåíàæíûå ïîâÿçêè ñ ïðèìåíåíèåì ðåçèíîâûõ è äðóãèõ òðóáîê, ðàçëè÷íîé ôîðìû çàñëîíêè, ðåçèíîâûå áàëëîíû è ïðî÷èå óñòðîéñòâà, ðàçäóâàåìûå âîçäóõîì. Îáùåå ëå÷åíèå âêëþ÷àåò â ñåáÿ:
1. Îãðàíè÷åíèå è ëèêâèäàöèþ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â áðþøíîé ïîëîñòè è ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè,
2. Ïðîâåäåíèå ðàöèîíàëüíîãî ïèòàíèÿ,
3. Êîððåêöèþ ãîìåîñòàçà è óìåíüøåíèå èíòîêñèêàöèè,
4. Ñòèìóëÿöèþ çàùèòíûõ ñèë îðãàíèçìà è ðåãåíåðàòèâíûõ ïðîöåññîâ. Äëÿ áîðüáû ñ èíôåêöèåé è èíòîêñèêàöèåé ïðèìåíÿþò àíòèáàêòåðèàëüíóþ è äåçèíòîêñèêàöèîííóþ òåðàïèþ.
Îïåðàòèâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ
êèøå÷íûé ñâèù áðþøíîé ëå÷åíèå
Ñôîðìèðîâàííûå ãóáîâèäíûå ñâèùè òîíêîé è òîëñòîé êèøêè ñàìîñòîÿòåëüíî íå çàæèâàþò, ïîýòîìó èõ íàëè÷èå ÿâëÿåòñÿ ïðÿìûì ïîêàçàíèåì ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ.
Ïðè âûñîêèõ îáèëüíî ôóíêöèîíèðóþùèõ òîíêîêèøå÷íûõ ñâèùàõ, åñëè âñå êîíñåðâàòèâíûå ìåðîïðèÿòèÿ ïî âðåìåííîìó çàêðûòèþ ñâèùà îêàçûâàþòñÿ íåñîñòîÿòåëüíûìè, áîëüíûõ íàäî îïåðèðîâàòü êàê ìîæíî ðàíüøå.
Ïðè ðàñïîëîæåíèè ñâèùà íå â âåðõíèõ îòäåëàõ òîíêîé êèøêè îòäåëÿåìîå èç íåãî íå íîñèò ïðîôóçíîãî õàðàêòåðà. Îñíîâíûì êðèòåðèåì ïîêàçàíèé ê îïåðàöèè â ýòîì ñëó÷àå ñëóæèò ñîñòîÿíèå ðàíû.
Ïðè òîëñòîêèøå÷íûõ ñâèùàõ õèðóðãè÷åñêàÿ òàêòèêà áîëåå îïðåäåëåííà. Ïîêàçàíèåì ê îïåðàöèè ñëóæèò íàëè÷èå ñôîðìèðîâàííûõ è íåïîääàþùèõñÿ êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè ãóáîâèäíûõ è ðóáöîâî – òðóá÷àòûõ ñâèùåé.
Âñå õèðóðãè÷åñêèå ïðîèçâîäèìûå ïðè êèøå÷íûõ ñâèùàõ âìåøàòåëüñòâà ìîæíî ðàçäåëèòü íà ïðåäâàðèòåëüíûå; íàïðàâëåííûå íà óñòðàíåíèå ñîïóòñòâóþùèõ ãíîéíî – âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ (âñêðûòèå àáñöåññîâ, ãíîéíûõ çàòåêîâ); îñíîâíûå, öåëüþ êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ âûêëþ÷åíèå èëè ëèêâèäàöèÿ êèøå÷íîãî ñâèùà. Âûêëþ÷åíèå êèøå÷íîãî ñâèùà îòíîñÿò ê ïàëëèàòèâíûì îïåðàöèÿì. Ñìûñë îïåðàöèè çàêëþ÷àåòñÿ â îòêëþ÷åíèè ïðèâîäÿùåé è îòâîäÿùåé ïåòåëü êèøêè, íåñóùåé ñâèù, è âîññòàíîâëåíèå ïðîõîäèìîñòè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà ñ ïîìîùüþ ìåæêèøå÷íîãî àíàñòîìîçà.
Ñïèñîê èñïîëüçóåìîé ëèòåðàòóðû
1. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè – Ñàâåëüåâ Â.Ñ 2012 ã.
2. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè – Êóçèí Ì.È. 1995 ã.
3. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè – ×åðíîóñîâ, Âåòøåâ, Åãîðîâ 2012 ã.
4. Ðóêîâîäñòâî ïî êëèíè÷åñêîé õèðóðãèè – Êîíäðàòåíêî Ï.Ã. 2005 ã.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Определение понятия кишечного свища
План реферата:
1. Определение понятия кишечного свища.
2. Классификация кишечных свищей.
3. Осложнения кишечных свищей.
4. Лечение кишечных свищей.
5. Реабилитация больных с кишечными свищами.
6. Список использованной литературы.
Кишечный свищ — сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просвето другого полого органа.
Классификация кишечных свищей.
1. По времени возникновения: врожденные, приобретенные
2. По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях.
3. По функции: полные, неполные
4. По характеру: губовидные, трубчатые
5. По уровню расположения на кишке: высокие, низкие
6. По наличию осложнений: неосложненные, осложненные
Осложнения свищей:
1. Истощение возникает вследствие недостаточного всасывания в укороченном резекцией сегменте кишечника, потерь кишечного содержимого ирп иобразовании высоких свищей (например, при высоких тонкокишечных свищах или желудочно-ободочном свище).
2. Нарушения водного и электролитного баланса. Потеря свищего отделяемого приводит к тяжелым нарушениям баланса, выраженность которых зависит от характера и количества отделяемого. Особенно быстро нарушения наступают при высоких кишечных и панкреатических свищах. При панкреатическом свище объем насыщенного бикарбоантом свищевого отделяемого может достигать 700 мл, что быстро приводит к дегидратации и метаболическому ацидозу.
3. Сепсис возникает в результате инфицирования окружающих тканей и внутренних полостей (брюшной, плевральной) отделяемым различных органов.
4. Мацерация кожи вокруг свища в связи с раздражающим действием его отделяемого (особенно при высоких кишечных и панкреатических свищах). Зона дерматита характеризуется резкой болезненностью и может послужить причиной развития сепсиса.
5. Кровотечение — редкое осложнение, представляющее серьезную угрозу жизни пациента. Возникает в результате перехода воспалительного процесса на стенку кровеносного сосуда с последующей ее эрозией.
Свищи могут быть врожденными (например, при незаращении жлеточного протока) и приобретенными. Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней (болезнь Крона), операции, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, противоестественый задний проход при неоперабельном раке прямой кишки). Свищи могут являться осложнением при операциях на кишечнике и других органах брюшной полости.
Свищ соединияющий просвет кишки с поверхностью тела, называют наружным, один орган с другим — внутренним. При оплном свище все кишечное содержимое изливается наружу при неполном — часть его проходит в отводящую петлю кишки. Когда кишка открывается непосредственно на коже, так что ее слизистая оболочка сращена с кожей, это губовидный свищ. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется ход, это трубчатый свищ. Свищи расположенные на тощей кишке, относят к высоким, на подвздошной и толстой — к низким.
Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углвеодов, витаминов, воды и элетролитов. Чем оральныее на кишке расположен свищ, тем больше эти потреи и тем выраженее нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса. На коже вокруг кишечного свища возникает мацерация.
Вокруг калового свища нередко наблюдаются флегмона подкожной клетчатки, гнойные или каловые затеки. В этом случае говорят об осложненном свище.
Клиника и диагностика.
Наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. При свищах толстой кишки выделяется кал и газы. Уточнение локализации с помощью рентгенологичекого исследования, выполняемого после дачи раствора сульфата бария через рот (при тонкокишечных свищах) или введении его через прямую кишку (ирригоскопия — при толстокишечных свищах). Ценным способом диагностички является фистулография: рентгенологическое исследование после введения в просвет свища водорастворимого контрастного вещества.
Лечение.
1. Коррекция дефицита жидкости и электролитов. Проводят с учетом общего клинического состояния больного, показателей гемодинамики и диуреза, результатов биохимических и газометрических исследований.
2. Крайне важно предупреждение инфекционно-воспалительных осложнений. С этой целью выполняют оперативное дренирование абсцессов, проводят профилактическую и лечебную антибиотикотерапию.
3. Местное лечение наружны кишечных свищей
— Лечение гнойной раны: принципы лечения гнойных ран при наличии кишечного свища такие, же как и при лечении инфицированных ран, в зависимости от сроков и стадии раневого процесса применяют повязки с гипертоническим растворами, антисептиками и ферментными препаратами, различными мазями и эмульсиями.
— Предохранение тканей от воздействия отделяемого
— Физические способы. Применяют различные мази, пасты, присыпки, клей БФ1, БФ2, полимерные пленки, препятствующие соприкосновению кожи с кишечным отделяемым.
— Биохимические способы
— Предупреждение разъедающего действия ферментов кишечного отделяемого на кожу и ткани. Для этого применяют тампоны, смоченные яичным белком, молоком, раствором молочной кислоты.
— Для подавления желудочной секреции используют гистаминоблокаторы
— Для нейтрализации ферментов поджелудочной железы — контрикал, гордокс
— Механические способы защиты кожи направлены на уменьшение или прекращение выделения из свища кишечного содержимого. С этой целью полезны различные приспособления: аспирационные дренажи, обтураторы, обтурирующие заслон и повязки, специальные аппараты
Питание
Получили широкое распространение специально созданные растворы для парентерального питания, содержащие все необходимые компоненты (аминокислоты, жиры, углеводы, витамины), но парентеральное питание не может полностью заменть естественное, особенно при высоких тонкокишечных свищах с обильным истечением кишечного содержимого. В этих случаях необходимо обеспечить питание через зонд.
Самопроизвольное заживление трубчатого свища на сроках 2-8 недель — нередкое явление. Губовидные свищи требуют хирургической коррекции. При лечении трубчатых свищей консервативные мероприятия не эффективны в следующих случаях:
— непроходимость кишечника дистальнее места формирования свища
— инородное тело брюшной полости, ставшее причиной формирования свища
— эпителизация свищевого хода
— высокие (до 1.5 см от связки Трейтца) тонкокишечные свищи с обильным отделяемым не поддающиеся консервативному лечению
— рубцово-трубчатые свищи толстой кишки
— воспалительные заболевания кишки или выраженное повреждение ее стенки
— раковая опухоль, ставшая причиной формирования свища
Самопроизвольное заживление трубчатого (несформировавшегося) свища на сроках от 2 до 8 недель — нередкео явление. Губовидные (сформировавшиеся) свищи треубт хирургической коррекции. При лечении трубчатых свищей консервативные мероприятия не эффективны в следующих случаях:
— непроходимость кишечника дистальнее места формирования свища,
— эпителизация свищевого хода
— высокие (до 1.5 м от связки Трейтца) тонкокишечные свищи с обильным отделямым не поддающиеся консервативному лечению.
— Рубцово-трубчатые свищи толстой кишки,
— Воспалительное заболевание кишки или выраженное повреждение ее стенки (например, ионизирующим излучением).
— Раковая опухоль, ставшая причиной формирования свища.
— Хирургическое лечение требует полноценной предоперационной подготовки. Длительное существование высокого тонкокишечного свища с обильным отделяемого приводит значительным и плохо поддающимся лечению нарушениями гомеостаза. В этих случаях предоперационная подготовка должна быть сокращена до нескольких дней (операция по жизненным показаниям). Основные этапы оперативного лечения пациентов с свищами ЖКТ:
— Точное определение локализации свища,
— Иссечение свища вместе с пораженным участком кишки,
— Восстановление проходимости ЖКТ с помощью межкишечного анастомоза
Результаты лечения больных со свищами ЖКТ
Летальность. До середины 60-хх годов летальность при свищах желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки составлял более 50%.
— Основное значение в тактике лечения пациентов со свищами ЖКТ придавали ранним оперативным вмешательствам (до наступления истощения).
— Основными причинами летальных исходов были тяжелые нарушения водно-электролитного баланса, истощения и перитонит.
— Современное лечение позволило снизить летальность до 2-10% (в зависимости от причин возникновения свища).
— Сепсис и почечная недостаточность — основные причины летальных исходов.
— Истощение и электролитные нарушения в настоящее время редко бывают причиной гибели пациентов ( во многом благодаря своевременной диагностике и лечению нарушений гомеостаза, возможности длительного парентерального питания, усовершенствованию способов доступа к центральным сосудам).
Обычно консервативное (трубчатые свищи тонкой кишки). Оно включает калорийное питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролитных расстройств, обтурацию свища с помощью различных устройств (пелоты, обтураторы), более чем у 40% больных при средней продолжительности курса лечения 4-6 недель. У ряда больных хорошие результаты наблюдатся при проведении полного парентерального питания.
При незаживающих трубчатые и практически всегда при губовидных свищах приходится прибегать к хирургическим вмешательствам. При неполных трубчатых и губовидных свищах используют внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей — внутрибрюшинные (чаще всего производят резекцию участка кишки, несущего свищ с наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлей по типу конец в конец).
При трубчатых неполных свищах толстой кишки применяют консервативное лечение, так как они склонны к самопроизвольному закрытию. При губовидных свищах прибегают к операциям, характер которых определяется типом свища — полный или неполный. При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы закрытия свищей. Они заключаются в выделении стенки кишки в зоне свища и ушивании дефекта двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных свищах применяют внутрибрюшинные способы их закрытия. В таком случае выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану, после чего свищевое отверстие зашивают (при неполных свищах) или накладывают (при полных свищах). Иногда прибегают к резекции участка кишки, несущего свищ, с последующим наложением анастомоза.
Список использованной литературы:
1. Хирургия, руководство для врачей и студентов. Геоэтар Медицина, 1997г. перевод с английского под редакцией Ю.М. Лопухина и В.С. Савельева;
2. Частная хирургия, учебник. Под редакцией профессора М.И. Лыткина. Ленинград, ВМА имени Кирова, 1990г.
3. Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. Бином паблишерс, 1997 год.
4. Abraham Bogoch, Gastroenterology, New York, 1973.
5. Барбара Бэйтс, Линн Бикли, Роберт Хекельман и др. Энциклопедия клинического обследования больного, перевод с английского. Москва, Геотар медицина 1997г.
6. Привес М.Г. “Анатомия человека”, М. “Медицина”, 1985 г.
Источник