История болезни острая кишечная инфекция неустановленной этиологии
Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ, ñ êîòîðûì ïîñòóïèë ïàöèåíò – îñòðàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåóñòàíîâëåííîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêàÿ ôîðìà. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé, àëëåðãîëîãè÷åñêèé, ñåìåéíûé àíàìíåç è íàñëåäñòâåííîñòü. Îñíîâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÎÓ ÂÏÎ «Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò»
Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ
Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
Êóðàòîðñêèé ëèñò
Äèàãíîç: Îñòðàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåóñòàíîâëåííîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêàÿ ôîðìà
Êóðàòîð:
ñòóäåíòêà ãð.1505
Áóðãàíîâà Ã.Ð.
Ïðåïîäàâàòåëü:
Òêà÷åâà Ñ.Â.
Êàçàíü, 2012
I. Îáùèå ñâåäåíèÿ
1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Âåðà Äìèòðèåâíà
2. Âîçðàñò: 51 ãîä
3. Ìåñòî ðàáîòû è àäðåñ: íå ðàáîòàåò, íà áèðæå
4. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: äîñòàâëåíà áðèãàäîé ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè 14.11.2012 ãîäà â 22:00 ñ äèàãíîçîì ÏÒÈ.
II. Àíàìíåç
Æàëîáû íà ìîìåíò îñìîòðà 16.11.2012 íà:
– ñëàáîñòü;
– òîøíîòó;
– ãîëîâîêðóæåíèå;
– áîëè â æèâîòå;
– ñóõîé êàøåëü.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Çàáîëåëà îñòðî. Ïàöèåíòêà ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 09.11.2012ã., êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü ñèíäðîìû çàáîëåâàíèÿ: èíòîêñèêàöèîííûé è ãàñòðîèíòåñòèíàëüíûé.
 7 ÷àñîâ óòðà 10.11.2012ã ïîñëå ïðîáóæäåíèÿ ñõîäèëà â òóàëåò, ñòóë áûë îôîðìëåííûé îáû÷íîãî öâåòà. Ïðèìåðíî ÷åðåç 30 ìèíóò ïîÿâèëñÿ æèäêèé ñòóë, ïîçûâû ó÷àñòèëèñü (10-12 ðàç). Ñíà÷àëà ñòóë áûë êîðè÷íåâîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé, ñî ñëîâ áîëüíîé «êàê âîäà». Áîëüíàÿ âûïèëà 6 òàáëåòîê àêòèâèðîâàííîãî óãëÿ, ëåã÷å åé íå ñòàíîâèëîñü. Ïîÿâèëàñü ðâîòà, 5 ðàç. Ðâîòíûå ìàññû áûëè áåñöâåòíûå. Áîëüíàÿ îáúÿñíÿåò ýòî òåì, ÷òî ñ óòðà íè÷åãî íå åëà, à ïèëà òîëüêî âîäó. Ïðèñîåäèíèëèñü áîëè â æèâîòå, îçíîá è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38?Ñ. Áîëüíàÿ ñáèâàëà òåìïåðàòóðà ïàðàöåìîëîì 3 äíÿ. 14.10.2012 âûçâàëà ñêîðóþ ïîìîùü è áûëà äîñòàâëåíà â èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Æèâåò â èçîëèðîâàííîé êâàðòèðå ñ öåíòðàëèçîâàííûì âîäîñíàáæåíèåì è êàíàëèçàöèåé ñ äî÷êîé è âíó÷êîé. Äåêðåòèðîâàííûõ ëèö â ñåìüå íåò. Ïèòàåòñÿ äîìà ïðèãîòîâëåííîé äîìà ïèùåé. Ïðîäóêòû äëÿ ïðèãîòîâëåíèÿ ïèùè áûëè êóïëåíû â ãèïåðìàðêåòå «Ïåðåêðåñòîê», õðàíèëèñü â õîëîäèëüíèêå. Íà óæèí 09 íîÿáðÿ â ïèùó áûëà óïîòðåáëåíà êîï÷åíàÿ êîëáàñà, ÷òî è ïîñëóæèëî, ïî ìíåíèþ áîëüíîé, ïðè÷èíîé îòðàâëåíèÿ. Çàáîëåëà îäíà, õîòÿ òîæå ñàìîå åëè è îñòàëüíûå ÷ëåíû ñåìüè.
 ïèòü¸ áîëüíàÿ óïîòðåáëÿåò êèïÿ÷åíóþ ôèëüòðîâàííóþ âîäîïðîâîäíóþ âîäó.
Çà ïîñëåäíèå 3 äíÿ íå ïîñåùàëà ðîäñòâåííèêîâ è çíàêîìûõ. Ðàíåå ïîäîáíûõ çàáîëåâàíèé â ñåìüå íå áûëî. Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ
Ïåðåáîëåëà êðàñíóõîé, âåòðÿíêîé, íî áîëüíàÿ íå ïîìíèò êîãäà.
 2005 ãîäó áîëüíîé áûëà ïðîèçâåäåíà àïïåíäýêòîìèÿ.
ÎÊÇ íå áûëî.
Ðàíåíèé, êîíòóçèé íå áûëî. Òóáåðêóëåç, îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, âèðóñíûå ãåïàòèòû îòðèöàåò. Âåíåðè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè íå ñòðàäàëà.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ëåêàðñòâåííûì ïðåïàðàòàì, íåïåðåíîñèìîñòè ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ áîëüíàÿ íå îòìå÷àåò.
Ñåìåéíûé àíàìíåç è íàñëåäñòâåííîñòü
Îòåö áîëüíîé óìåð îò ðàêà ïèùåâîäà. Ìàòü áîëüíîé óìåðëà â âîçðàñòå 93 ëåò. Íàñëåäñòâåííîñòü ïî äàííîìó çàáîëåâàíèþ íå îòÿãîùåíà.
Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîé
Ðîäèëàñü 14 ÿíâàðÿ 1961 ãîäà â ãîðîäå Êàçàíè, â ñðîê.
 7 ëåò ïîøëà â øêîëó. Îò ñâåðñòíèêîâ â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà.
Æèâåò â èçîëèðîâàííîé êâàðòèðå ñî âñåìè óäîáñòâàìè, âìåñòå ñ äî÷êîé è âíó÷êîé, íà 1-îì ýòàæå. Îäåæäà è îáóâü ñîîòâåòñòâóþò ñåçîíó, ãèãèåíè÷íûå. Ïèòàíèå â òå÷åíèå æèçíè ïîëíîöåííîå, ðåãóëÿðíîå.
Òðóäîâàÿ æèçíü íà÷àëàñü â 17 ëåò ñðàçó ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû, ðàáîòàëà íà ôàðìàöåâòè÷åñêîé ôàáðèêå ôàñîâùèöåé. Çàòåì ðàáîòàëà çàâ.ñêëàäîì íà çàâîäå ýëåêòðîêîíñòðóêöèé. Ðàáîòà íå áûëà ñâÿçàíà ñ ïðîèçâîäñòâåííûìè âðåäíîñòÿìè. Îáùèé òðóäîâîé ñòàæ – 38 ëåò.
Ïåðèîä ïîëîâîãî ñîçðåâàíèÿ ïðîõîäèë â âîçðàñòå 16 ëåò. Çàìóæåì. Èìååò äâîèõ äåòåé. Âñåãî áûëî 4 áåðåìåííîñòè, èç íèõ: ðîäû – 2, àáîðòû – 2.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò Àëêîãîëü íå óïîòðåáëÿåò.
Íàðêîòè÷åñêèå ñðåäñòâà íå óïîòðåáëÿåò.
III. Ïåðâè÷íûé îñìîòð
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò èíòîêñèêàöèè è äèàðåéíîãî ñèíäðîìà. Òåìïåðàòóðà òåëà 37,5?Ñ.
Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíîé îêðàñêè, ñûïè íåò. Êîæà óìåðåííîé âëàæíîñòè, ò¸ïëàÿ íàîùóïü, ýëàñòè÷íîñòü ñíèæåíà.
ßçûê ñóõîé, ãóñòî îáëîæåí áåëûì íàëåòîì.
Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî. Îòåêîâ ïðè îñìîòðå íå îáíàðóæåíî. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïðè îñìîòðå íå âèäíû è íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç âèäèìîé ïàòîëîãèè.
Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííûå. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïóëüñ 72 óäàðà â ìèíóòó. Ïóëüñ îäèíàêîâîãî íàïîëíåíèÿ íà îáåèõ ðóêàõ, ðèòìè÷íûé, ïîëíûé, ìàëûé, ñðåäíåãî íàïðÿæåíèÿ.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: 140/80 ìì ðò.ñò.
Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Äûõàíèå ñìåøàííîãî òèïà ñ ïðåîáëàäàíèåì ãðóäíîãî, ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû ñ ÷àñòîòîé 16 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó. Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ îáåèõ ñòîðîí ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíûå è ñèììåòðè÷íûå. Âñïîìîãàòåëüíàÿ äûõàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ë¸ãêèõ âûÿâëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: ãðàíèöû ëåãêèõ â íîðìå.
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ ïî âñåì ïîëÿì, õðèïîâ íåò.
Æèâîò
Æèâîò óâåëè÷åí çà ñ÷åò ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè, ñèììåòðè÷åí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö 8 ñì äëèíîé.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðàëüíîé è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòÿõ. Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû (Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà) îòðèöàòåëüíûé.
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóþòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ïëîòíîâàòîãî, ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî, óð÷àùåãî öèëèíäðà òîëùèíîé ïðèìåðíî 3 ñì.
Âûïÿ÷èâàíèÿ, äåôîðìàöèè â îáëàñòè ïå÷åíè íå âûÿâëÿþòñÿ.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåëåçåíêè âûïÿ÷èâàíèé è äåôîðìàöèé íå îáíàðóæåíî.
Ñòóë ñî ñëîâ áîëüíîé æèäêèé, çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå 5 ðàç, âîäÿíèñòûé, áåñöâåòíûé, áåç ïðèìåñåé.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî.
IV.Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
êèøå÷íûé èíôåêöèÿ ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêèé ëå÷åíèå
ÎÊÈ (ãàñòðîýíòðèò)
V.Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
ü ÎÀÊ
ü ÎÀÌ
ü Êîïðîãðàììà
ü Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò è ïðîñòåéøèå
ü Ïîñåâ êàëà íà øèãåëëû è ñàëüìîíåëëû
Îáùèé àíàëèç êðîâè (15.11.2012):
Íâ – 138 ã/ë
Er – 4,8 õ 1012/ë
ÖÏ – 0,86
ÑÎÝ – 31 ìì/÷ ()
Leu – 8,9 õ 109/ë
Íåéòðîôèëû: ïàëî÷êîÿäåðíûå – 3%
ñåãìåíòîÿäåðíûå – 76% ()
Ýîçèíîôèëû – 0% ()
Áàçîôèëû – 0 %
Ìîíîöèòû – 5%
Ëèìôîöèòû – 16%
Çàêëþ÷åíèå: óñêîðåííîå ÑÎÝ
Îáùèé àíàëèç ìî÷è (15.11.2012):
ñîëîìåííî-æåëòûé öâåò, ïðîçðà÷íàÿ
ëåéêîöèòû – 8-9 â ïîëå çðåíèÿ
ýïèòåëèé ïëîñêèé – 3-4 â ïîëå çðåíèÿ
áàêòåðèè +++
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòóðèÿ, áàêòåðèóðèÿ
Êîïðîãðàììà (15.11.2012):
Ñëèçü –
Ëåéêîöèòû- 3-4-5 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû- 0-1 â ïîëå çðåíèÿ
Ìûøå÷íûå âîëîêíà:
áåç èñ÷åð÷åííîñòè ++
ñ èñ÷åð÷åííîñòüþ +
Ðàñòèòåëüíàÿ êëåò÷àòêà:
ïåðåâàðèìàÿ –
íåïåðåâàðèìàÿ +
Êðàõìàë ++
Íåéòðàëüíûé æèð –
Æèðíûå êèñëîòû –
Ñòåðêîáèëèí –
Äðîææåâûå êëåòêè –
Áàêòåðèè ++
Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò è ïðîñòåéøèå (03.12.2008): îòðèöàòåëüíûé
Ïîñåâ êàëà íà øèãåëëû è ñàëüìîíåëëû (03.12.2008): îòðèöàòåëüíûé
VIII. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ñ îáîñíîâàíèåì
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Îñòðàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåóñòàíîâëåííîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêàÿ ôîðìà
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
 ïîëüçó äèàãíîçà ñâèäåòåëüñòâóþò:
1- äàííûå àíàìíåçà (îñòðîå íà÷àëî, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îçíîá, áîëè â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, ÷àñòûé æèäêèé îáèëüíûé âîäÿíèñòûé ñòóë);
2- äàííûå ýïèäàíàìíåçà (óïîòðåáëåíèå â ïèùó êîï÷åíîðé êîëáàñû, êóïëåííîé â ãèïåðìàðêåòå. Íî èç âñåõ óïîòðåáëÿâøèõ ýòó ïèùó, çàáîëåëà îäíà);
3- îáúåêòèâíûå äàííûå è äàííûå êëèíè÷åñêîé êàðòèíû:
– ñèíäðîì òîêñèêîçà (ëèõîðàäêà, ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü),
– ñèíäðîì ïîðàæåíèÿ ÆÊÒ (áîëåçíåííàÿ ïàëüïàöèÿ ýïèãàñòðàëüíîé è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè, æèäêèé ñòóë äî 10-12 ðàç, 5-êðàòíàÿ ðâîòà)
– ñèíäðîì ãèïîâîëåìèè (ñóõîé ÿçûê, ñíèæåí òóðãîð êîæè);
4- ëàáîðàòîðíûå äàííûå (îòðèöàòåëüíûå ïîñåâû êàëà íà øèãåëëû è ñàëüìîíåëëû, îòðèöàòåëüíûå àíàëèçà êàëà íà ÿéöà ãëèñò è ïðîñòåéøèå).
IX. Ëå÷åíèå
Ó÷èòûâàÿ íàëè÷èå ñèíäðîìà èíòîêñèêàöèè (âûðàæåííàÿ ñëàáîñòü, ñóáôåáðèëüíàÿ ëèõîðàäêà) è íàëè÷èå ó áîëüíîé îñòðîãî ãàñòðîýíòåðèòà íåâûÿñíåííîé ýòèîëîãèè – ïàöèåíòêà ïîäëåæèò ãîñïèòàëèçàöèè â îòäåëåíèå îñòðûõ êèøå÷íûõ èíôåêöèé.
Ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé, åé ïîêàçàí ïîñòåëüíûé ðåæèì. Öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷èòü áîëüíîé äèåòó 4â, îáèëüíîå ïèòüå.
Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ñîñòîÿíèå áîëüíîé íå òÿæåëîå, à òàê æå òî, ÷òî ýòèîëîãèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ïîêà íå èçâåñòíà, – íàçíà÷åíèå àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè íåöåëåñîîáðàçíî.
Ïëàí ëå÷åíèÿ áîëüíîãî è åãî îáîñíîâàíèå.
Ñ öåëüþ äåçèíòîêñèêàöèè è ðåãèäðàòàöèè íàçíà÷àåòñÿ âíóòðèâåííàÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ.
Ëèñò èíôóçèîííîé òåðàïèè (03.12.2008):
Õëîñîëü 400,0
Àöåñîëü 800,0
Èòîãî 1200,0
Öåðóêàë 2,0 âíóòðèâåííî (ïðîòèâîðâîòíîå ñðåäñòâî)
Ðåãèäðîí ïèòü äðîáíî â îáúåìå 1,5 ëèòðà
Êàëüöèÿ ãëþêîíàò ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü
Ïàíêðåàòèí ïî 25 ÅÄ 3 ðàçà â äåíü
Ñìåêòà ïî 1 ïîð 3 ðàçà â äåíü, ðàçáàâëÿòü â êèïÿ÷åííîé âîäå (äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî ñëèçèñòîãî áàðüåðà (öèòîïðîòåêòîð)
X. Ïðîãíîç
Ó÷èòûâàÿ ïîëîæèòåëüíóþ äèíàìèêó ñîñòîÿíèÿ (ïîñòåïåííîå ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè èíòîêñèêàöèîííîãî è ãàñòðîèíòåñòèíàëüíîãî ñèíäðîìîâ) è ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò îò ïðîâîäèìîé òåðàïèè, áëèæàéøèé è îòäàëåííûé ïðîãíîç äëÿ äàííîé áîëüíîé áëàãîïðèÿòíûé.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Àíàëèç ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ ðåáåíêà ñ äèàãíîçîì “Êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåâûÿñíåííîé ýòèîëîãèè ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ýêñèêîç I ñòåïåíè”. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç, ðåçóëüòàòû àíàëèçîâ è íàáëþäåíèé. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà, ïëàí îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
1
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
ÊÀÔÅÄÐÀ ÄÅÒÑÊÈÕ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ
Çàâ. êàôåäðîé: ä.ì.í., ïðîôåññîð Ãîðäååö À, Â.
Ïðåïîäàâàòåëü: ê.ì.í., Ñåäóëèíà Î.Ô.
___________________________
Âîçðàñò: 3 ãîäà 10 ìåñÿöåâ
Äèàãíîç:
Îñíîâíîé:
Êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåâûÿñíåííîé ýòèîëîãèè,
ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Îñëîæíåíèå: ýêñèêîç I ñòåïåíè.
Ñîïóòñòâóþùèé: íåò.
Êóðàòîð: ñòóäåíò 513 ãðóïïû
ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Åøóêîâ Àëåêñàíäð Åâãåíüåâè÷
Âëàäèâîñòîê 2004
I. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:
Ô.È.Î.: _______________________
Âîçðàñò:3 ãîäà 10 ìåñÿöåâ
Äàòà ðîæäåíèÿ: 17.05. 2000 ã.
Äîìàøíèé àäðåñ: _____________________________
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 22.03.2004
Äàòà êóðàöèè: 25.03.2004
II. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè â êëèíèêó (ñî ñëîâ ìàòåðè):
Íà ðâîòó ïîñëå êîðìëåíèÿ (5 ðàç çà ñóòêè); æèäêèé ñòóë (3 ðàçà çà ñóòêè) – îäíîðîäíûé, ñ çåëåíîâàòûì îòòåíêîì è ðåçêî íåïðèÿòíûì çàïàõîì; ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 390 Ñ.
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè
Íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,20Ñ; æèäêèé, êàøèöåîáðàçíûé íåîáèëüíûé ñòóë, ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé; áîëåçíåííîñòü æèâîòà.
III. ANAMNESIS MORBI:
Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àåò â 1600 21.03, êîãäà ïîñëå êîðìëåíèÿ ó ðåáåíêà ïîÿâèëàñü ðâîòà è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37.5. Ðâîòà ïðîäîëæàëàñü ïåðèîäè÷åñêè â òå÷åíèè íî÷è. Óòðîì âûçâàëè ñêîðóþ. Áûëî ïðîâåäåíî ïðîìûâàíèå æåëóäêà. Ê âå÷åðó ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü, ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà äî 39.6. Ìàøèíîé ñêîðîé ïîìîùè äîñòàâëåí â äåòñêîå èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå ÃÊÁ ¹2 â 2100.  ïðèåìíîì ïîêîå ïðîèçâåäåíî ïðîìûâàíèå æåëóäêà, â/ì ñäåëàëè àíòèïèðåòè÷åñêóþ ñìåñü (àíàëüãèí 0,2 ìë + äèìåäðîë 0,1 ìë + äåêñîí 2 ìã), – òåìïåðàòóðà ñíèçèëàñü äî 37,80 Ñ.
Ãîñïèòàëèçèðîâàí.  îòäåëåíèè – èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ. Íî÷üþ ñ 22.03 íà 23.03 ÷åòûðåõêðàòíûé âîäÿíèñòûé íåîáèëüíûé ñòóë, îäíîêðàòíàÿ ðâîòà. Òåìïåðàòóðà òåëà – 37,90 Ñ.
23.03 óòðîì òåìïåðàòóðà òåëà – 37,50 Ñ, ê îáåäó íîðìàëèçîâàëàñü. Çà ñóòêè æèäêèé ñòóë 2 ðàçà, ðâîòû íå áûëî, íî÷üþ ñ 23.03 íà 24.03 ïëîõî ñïàë.
25.03 (íà ìîìåíò êóðàöèè) – ðåáåíîê âÿëûé, ðâîòû íåò, óòðîì îäíîêðàòíûé íåîáèëüíûé ñòóë, òåìïåðàòóðû òåëà – 37,20Ñ
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Íàêàíóíå çàáîëåâàíèÿ áûë êîíòàêò ñ ðåáåíêîì 3,5 ëåò – ó êîòîðîãî íà 25.03. êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ îòñóòñòâóþò. Çà ïðåäåëû ãîðîäà â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 1,5-2 ìåñÿöåâ íå âûåçæàëà.
Ïèùåâîé äíåâíèê
Ïåðåä çàáîëåâàíèåì â ðàöèîí ðåáåíêà âõîäèëè ìàííàÿ êàøà, îâîùíîé ñàëàò, ÿáëîêè, Âîäà êèïÿ÷åíàÿ èç ïîä êðàíà.
Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Æèâåò ñ ðîäèòåëÿìè â äâóõêîìíàòíîé êâàðòèðå ñ êîììóíàëüíûìè óäîáñòâàìè.  ñåìüå 3 ÷åëîâåêà. Ïðàâèëà ãèãèåíû ñîáëþäàþòñÿ.
Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè. – ïðèâèò ïî âîçðàñòó;
ÁÖÆ – â ðîääîìå; ðóá÷èê 6 ìì;
Ðåàêöèÿ Ìàíòó – îòð.
IV. ANAMNESIS VITAE
Ðåáåíîê îò I áåðåìåííîñòè. Áåðåìåííîñòü îñëîæíåííàÿ: òîêñèêîç, ãèñòîç. Ðîäû â ñðîê, ñ ïîìîùüþ îïåðàöèè êåñàðåâî ñå÷åíèå, áåç îñëîæíåíèé. Ìàññà òåëà ïðè ðîæäåíèè 3400 ã, ðîñò – 48ñì. Çàêðè÷àëà ñðàçó. Ïóïîâèíà îòïàëà íà 3 ñóòêè.
Âûïèñàíà èç ðîääîìà íà 4 ñóòêè.
Ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè ïðîòåêàë áåç îñîáåííîñòåé. Íàõîäèëàñü íà åñòåñòâåííîì âñêàðìëèâàíèè äî 8 ìåñÿöåâ, çàòåì ïåðåøëè íà ñìåøàííîå âñêàðìëèâàíèå.
Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîãëàñíî âîçðàñòó. Â ïñèõîìîòîðíîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:
ÎÐÂÈ, ÎÒÈÒ.
Òðàâì, îïåðàöèé íå áûëî.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí: àëëåðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ó áîëüíîé è ó áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ íåò; ðåàêöèè íà ïðèåì êàêèõ-ëèáî ìåäèêàìåíòîâ â âèäå êîæíîãî çóäà, ñûïè, îòåêà Êâèíêå, àíàôèëàêòè÷åñêîãî øîêà íå îòìå÷àåò. Ðàçëè÷íûå ïèùåâûå ïðîäóêòû, íàïèòêè, çàïàõè, êîñìåòè÷åñêèå ñðåäñòâà ïåðåíîñèò õîðîøî. Ðåàêöèÿ íà êîíòàêò ñ æèâîòíûìè, îäåæäîé, øåðñòüþ, äîìàøíåé ïûëüþ áåç àëëåðãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé.
V.ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ
(STATUSPRAESENSOBJECTIVUS)
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
Ñîñòîÿíèå êîæè è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê:
Êîæíûå ïîêðîâû – áëåäíûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Îòìå÷åí öèàíîç íîñîãóáíîãî òðåóãîëüíèêà è ïàðàîðáèòàëüíûé öèàíîç. Ñëèçèñòûå ðîòîâîé ïîëîñòè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.
Êîæà ýëàñòè÷íà, òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè â îáëàñòè êèñòè îêîëî 5 ìì. Äåðìîãðàôèçì -êðàñíûé, âîçíèêàåò ÷åðåç 30 ñåêóíä ïîñëå ðàçäðàæåíèÿ êîæè, èñ÷åçàåò â òå÷åíèè 1 ìèíóòû. Ïðèäàòêè êîæè ðàçâèòû íîðìàëüíî, ñîãëàñíî âîçðàñòó.
Ïîäêîæíûé æèðîâîé ñëîé:ðàçâèò óìåðåííî, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî.
Óïëîòíåíèé è îòåêîâ íå âûÿâëåíî.
Òóðãîð (íà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè áåäðà) ñîõðàíåí.
Ñîñòîÿíèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû:
Òîíóñ è ñèëà ìûøö âûðàæåíû óìåðåííî. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ – â ïîëíîì îáúåìå.
Ñîñòîÿíèå êîñòíîé ñèñòåìû: ÷åðåï – íîðìîöåôàëè÷åñêîé ôîðìû: ëèöåâîé è ìîçãîâîé îòäåëû ðàçâèòû ïðîïîðöèîíàëüíî. Áîëüøîé ðîäíè÷îê îáëèòåðèðîâàí, øâû ÷åðåïà ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Îêðóæíîñòü ãîëîâû – 47 ñì. Ãðóäíàÿ êëåòêà – öèëèíäðè÷åñêàÿ, îêðóæíîñòü – 48 ñì. Ðàõèòè÷åñêèõ èçìåíåíèé êîñòåé íå îòìå÷åíî. Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà è äåôîðìàöèé êîñòåé êîíå÷íîñòåé íå îòìå÷åíî. Ñóñòàâû îáû÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ, îáúåì ïàññèâíûõ äâèæåíèé ïîëíûé.
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ãàðìîíè÷íîå, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Äëèíà òåëà – 110 ñì, ìàññà òåëà – 12300 ãð (äî ïîñòóïëåíèÿ 12800ãð).
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Îðãàíû äûõàíèÿ:
Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà, äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî.
Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî. ×Ä – 20 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó.
Ïàëüïàöèÿ:
Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ ë¸ãêèõ ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà:
Íàä âñåìè òîïîãðàôè÷åñêèìè îáëàñòÿìè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòíûì íîðìàì.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ:
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåìè òîïîãðàôè÷åñêèìè ëèíèÿìè è îáëàñòÿìè ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ ïóýðèëüíîå äûõàíèå.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ:
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà:
Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò, ñåðäå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèäåí â âèäå ñëàáîé ïóëüñàöèè â IV ìåæðåáåðüå ñëåâà. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé íåò.
Ïàëüïàöèÿ:
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â IV ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäüþ 1 ñì 2, óìåðåííîé ñèëû è âûñîòû, íå ðåçèñòåíòíûé.
Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè âåðõóøêè è îñíîâàíèÿ ñåðäöà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòíûì íîðìàì.
Àóñêóëüòàöèÿ
Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ äâà òîíà è äâå ïàóçû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå.
 1-îé è 4-îé òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè I òîí – áîëåå ãðîìêèé, áîëåå íèçêèé, áîëåå ïðîäîëæèòåëüíûé ïî ñðàâíåíèþ ñî II òîíîì, âûñëóøèâàåòñÿ ïîñëå äëèííîé ïàóçû.
Âî 2-îé, 3-åé è 5-îé òî÷êàõ II òîí áîëåå íèçêèé, ãðîìêèé, ìåíåå ïðîäîëæèòåëüíûé ïî ñðàâíåíèþ ñ I òîíîì, âûñëóøèâàåòñÿ ïîñëå êîðîòêîé ïàóçû.
Èññëåäîâàíèå ïóëüñà:
Âèçóàëüíî îïðåäåëÿåòñÿ ñëàáàÿ ïóëüñàöèÿ íà ñîííûõ àðòåðèÿõ.
Ïðè èññëåäîâàíèè ïóëüñà íà ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ pulsus differens íå âûÿâëåí. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ è âûñîòû, íå íàïðÿæåííûé. ×àñòîòà ïóëüñà – 130 óäàðîâ â ìèíóòó. Äåôèöèò ïóëüñà íå âûÿâëåí.
Êàïèëëÿðíûé ïóëüñ îòðèöàòåëüíûé.
ÀÄ 90/45 ìì ðò ñò. íà îáåèõ ðóêàõ.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ è áðþøíîé ïîëîñòè:
Îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå àïïåòèòà.
Îñìîòð ïîëîñòè ðòà
Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà ñëèçèñòàÿ ùåê, òâåðäîãî è ìÿãêîãî íåáà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííîé âëàæíîñòè. Ñóõîñòè ãóá, çàåäîâ â óãëàõ ðòà íå îòìå÷åíî. Ïóçûðüêîâèäíûõ âûñûïàíèé íà ãóáàõ (herpes labialis) íåò. Äåñíû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, êðîâîòî÷èâîñòè, èçúÿçâëåíèé íåò. ßçûê óìåðåííîé âëàæíîñòè, îáëîæåí ó êîðíÿ áåëûì íàëåòîì, îòïå÷àòêîâ çóáîâ íà ÿçûêå íåò.
Çóáû ìîëî÷íûå, êîëè÷åñòâî çóáîâ – 14 2122
Ôîðìóëà ìîëî÷íîãî ïðèêóñà: 2122
Îñìîòð æèâîòà
Ñòàòè÷åñêèé: æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí. Îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííîå âòÿæåíèå æèâîòà. Íàëè÷èÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ âûïÿ÷èâàíèé, ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íå îòìå÷åíî.
Äèíàìè÷åñêèé: îòìå÷åíî ó÷àñòèå æèâîòà â àêòå äûõàíèÿ.
Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà: âî âñåõ òîïîãðàôè÷åñêèõ îáëàñòÿõ æèâîò ìÿãêèé, óð÷èò, îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü.
Ïðè èññëåäîâàíèè «ñëàáûõ ìåñò» ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (ïóïî÷íîå êîëüöî, áåëàÿ ëèíèÿ æèâîòà, ïàõîâûå êîëüöà) ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå âûÿâëåíî.
Ïåðêóññèÿ æèâîòà: íàëè÷èÿ ñâîáîäíîé æèäêîñòè – íå îïðåäåëÿåòñÿ, ñèìïòîì ôëþêòóàöèè îòðèöàòåëüíûé.
Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà: íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè âûñëóøèâàþòñÿ ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû.
Ñòóë æèäêèé, îäíîðîäíûé, ñ çåëåíîâàòûì îòòåíêîì è ðåçêî íåïðèÿòíûì çàïàõîì – äî 3 ðàç â ñóòêè
Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè:
Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ïðîåêöèè ïå÷åíè íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó íå èçìåíåíà. Íàëè÷èÿ îãðàíè÷åííîãî èëè äèôôóçíîãî âûáóõàíèÿ, ðàñøèðåíèÿ êîæíûõ âåí è àíàñòîìîçîâ, êðîâîèçëèÿíèÿ, ñîñóäèñòûõ «çâåçäî÷åê» íå îòìå÷åíî.
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ïàëüïèðóåòñÿ ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà 2 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè – áåçáîëåçíåííûé, ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ðîâíûé, çàêðóãëåí.
Èññëåäîâàíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ
Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íà ïðàâîå ïîäðåáåðüå íå èçìåíåíà, âûïÿ÷èâàíèÿ äàííîé îáëàñòè â ôàçå âäîõà íåò.
Òî÷êà ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, íå îòìå÷åíî ëîêàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ ìûøö äàííîé îáëàñòè. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Ìåðôè, Êåðà îòðèöàòåëüíûå.
Ïàëüïàöèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïî Ãðîòó
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïðîåêöèè ñåëåçåíêè íà ïåðåäíå-áîêîâóþ ïîâåðõíîñòü áðþøíîé ñòåíêè ñëåâà (ëåâîå ïîäðåáåðüå) âûáóõàíèÿ íå âûÿâëåíî.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ:
Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè: ëåâàÿ ïî÷êà íå ïàëüïèðóåòñÿ, îïðåäåëÿåòñÿ íèæíèé ïîëþñ ïðàâîé ïî÷êè – ðîâíûé, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè.
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, ìî÷à ïðîçðà÷íàÿ.
Äíåâíîé äèóðåç ïðåîáëàäàåò íàä íî÷íûì. ×àñòîòà ìî÷åèñïóñêàíèÿ: 12-13 ðàç äíåì, 3 ðàçà íî÷üþ. Ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà, áåç ïðèìåñåé.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ, íå ïàëüïèðóåòñÿ. Íàëè÷èÿ ãëàçíûõ ñèìïòîìîâ íå âûÿâëåíî.
Âûðàæåííîñòü ïîëîâûõ îðãàíîâ è âòîðè÷íûõ ïîëîâûõ ïðèçíàêîâ ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó.
Íàëè÷èå ïèãìåíòàöèè êîæíûõ ïîêðîâîâ, ñòðèè íå âûÿâëåíû.
Ðîñò âîëîñ íå íàðóøåí. Íîãòè íå èçìåíåíû.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà:
Íàñòðîåíèå ðîâíîå. Çðà÷êè D = S. Î÷àãîâîé è ìåíèíãåàëüíîé ñèìïòîìàòèêè íå âûÿâëåíî. Ëîáíûé ðîäíè÷îê îáëèòåðèðîâàí.
Ïñèõîìîòîðíîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Îðãàíû ÷óâñòâ
Ãëàçà. Êîíúþêòèâû ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Çðà÷êè îäèíàêîâîé ôîðìû, îêîëî 3 ìì â äèàìåòðå, ðåàêöèÿ èõ íà ñâåò æèâàÿ, ñîäðóæåñòâåííàÿ. Ñëåçîòå÷åíèÿ íå îòìå÷åíî.
Óøè ñôîðìèðîâàíû ïðàâèëüíî. Âûäåëåíèé èç íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñíèæåíèÿ ñëóõà íå îòìå÷åíî.
VI. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Ó÷èòûâàÿ:
– îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñ ïîÿâëåíèÿ ðâîòû ïîñëå êîðìëåíèÿ (äî 5 ðàç â ñóòêè); æèäêîãî ñòóëà (äî 3 ðàç â ñóòêè) – îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, ñ çåëåíîâàòûì îòòåíêîì è ðåçêî íåïðèÿòíûì çàïàõîì; ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 390 Ñ;
– ïðåîáëàäàíèå â êëèíèêå:
èíòîêñèêàöèîííîãî ñèíäðîìà (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà îò 37,40 Ñ äî 39,60 Ñ, ðåáåíîê áåñïîêîåí, ïëà÷åò);
äèñïåïñè÷åñêîãî ñèíäðîìà (ðâîòà, îòðûæêà âîçäóõîì,);
äèàðåéíîãî ñèíäðîìà (æèäêèé ñòóë);
ñèíäðîìà âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé (æàæäà, ñíèæåíèå ìàññû òåëà íà 500 ãð (5% îò èñõîäíîé ìàññû òåëà), çàïàäåíèå æèâîòà.
ìîæíî ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå ó áîëüíîãî
Êèøå÷íîé èíôåêöèè íåÿñíîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ýêñèêîçà I ñòåïåíè.
VII. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîìûâíûõ âîä æåëóäêà
Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà òðåõêðàòíî,
ñ îïðåäåëåíèåì ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì
Àíàëèç êàëà íà ðîòàâèðóñíóþ èíôåêöèþ
Êîïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå + ÿéöà ãëèñòîâ
Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç.
ÝÄÑ
VIII. Ïëàí ëå÷åíèÿ
1. Ïðîìûâàíèå æåëóäêà
2. Äèåòîòåðàïèÿ: ñìåøàííîå âñêàðìëèâàíèå – îáúåì ïèùè óìåíüøèòü íà 30 %, â 2-3 ðàçà óâåëè÷èòü êðàòíîñòü ïðèåìà ïèùè. Ðåêîìåíäóåòñÿ îáèëüíîå ïèòü¸: ìèíåðàëüíóþ âîäó, ñîê, ìîðñ;
Ðàñ÷åò íåîáõîäèìîãî ñóòî÷íîãî îáúåìà æèäêîñòè
(âêëþ÷àÿ ïèòàíèå ðåáåíêà)
Îáúåì ôèçèîëîãè÷åñêîé ïîòðåáíîñòè | 120 ìë | õ 12êã |
Æèäêîñòü òåêóùèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïîòåðü | t – 39,00 Ñ | 30 ìë |
æèäêèé ñòóë | 30 ìë | |
ðâîòà | 10 ìë | |
Æèäêîñòü âîçìåùåíèÿ îáúåìà | Ýêñèêîç I ñòåï | 50 ìë |
Ñóòî÷íûé îáúåì æèäêîñòè ðàâåí 3000 ìë (2880 ìë), èç êîòîðûõ íà Èíôóçèîííóþ òåðàïèþ – 600 ìë (50 ìë/êã) äðîáíîå ïèòüå – 1600 ìë ïèòàíèå – 800 ìë |
3. Ðåãèäðàòàöèîííàÿ òåðàïèÿ: ïðè ýêñèêîçå I ñòåïåíè ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâîäèòü îðàëüíóþ ðåãèäðàòàöèþ, íî ó÷èòûâàÿ íàëè÷èå âûðàæåííîãî èíòîêñèêàöèîííîãî ñèíäðîìà öåëåñîîáðàçíî ïðîâåñòè èíôóçèîííóþ òåðàïèþ â îáúåìå 50 ìë/êã.
4. Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ – îñóùåñòâëÿåòñÿ ìåòîäîì ýíòåðîñîðáöèè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñîðáåíòîâ (ïðèðîäíûå ýíòåðîñîðáåíòû (ñìåêòà, ýíòåðîñãåëü), óãîëüíûå (àêòèâèðîâàííûé óãîëü, êàðáîëåí, êàðáîëîíã), ðàñòèòåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ (ìóêîôàëüê, ïîëèñîðáîâèò), íèçêîìîëåêóëÿðíûå ïîëèâèíèëïèðàëèäîíû (ýíòåðîäåç, ýíòåðîñîðá), ïîëèâàëåíòíûå ïðåïàðàòû (ëèãíèí-ïîëèôåïàí, áèëèãíèí). Êóðñ ëå÷åíèÿ ýíòåðîñîðáåíòàìè ñîñòàâëÿåò â ñðåäíåì 5-7 äíåé. Ýíòåðîñîðáåíòû ââîäÿò ÷åðåç 1,5-2 ÷àñà ïîñëå ïðèåìà äðóãèõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, äðîáíî íà âîäå.
Ïðè âûðàæåííîì ñèíäðîìå èíòîêñèêàöèè ïðîâîäèòñÿ òàêæå èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ (ãëþêîçî-ñîëåâûå ð-ðû â ñîîòíîøåíèè 2:1 – 30-50 ìë/êã, àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà).
5. Ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ – ïðè ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ÎÊÈ â ñëó÷àå, åñëè ëèõîðàäî÷íàÿ ðåàêöèÿ íàáëþäàåòñÿ â òå÷åíèå 1-2 ñóò è áîëåå, ïîêàçàíî íàçíà÷åíèå àíòèáàêòåðèàëüíîãî ïðåïàðàòà (íåãðàì).
6. Êîððåêöèÿ äèñáèîòè÷åñêèõ íàðóøåíèé â êèøå÷íèêå
Ñ ýòîé öåëüþ ïîêàçàíî íàçíà÷åíèå áèîïðåïàðàòîâ. Ïðèìåíÿþò ïðåïàðàòû-ïðîáèîòèêè: ìíîãîêîìïîíåíòíûå (áèôèäóìáàêòåðèí, ëàêòîáàêòåðèí, êîëèáàêòåðèí), ïîëèêîìïîíåíòíûå (áèôèëîíã, àöèëàêò, ëèíåêñ), êîìáèíèðîâàííûå (êèïàöèä, áèôèëèç), ðåêîìáèíàíòíûå (ñóáàëèí).
7. Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ âêëþ÷àåò ïðîâåäåíèå àíòèïèðåòè÷åñêèõ, ïðîòèâîðâîòíûõ ìåðîïðèÿòèé, êóïèðîâàíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà, ÿâëåíèé ìåòåîðèçìà è ò.ä.
IX. Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî
êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ ðåáåíîê ëå÷åíèå
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Hb – 139 ã/ë
Ýðèòðîöèòû – 4,45 õ 10 12
Ëåéêîöèòû – 8,9 õ 10 9 â 1 ë
Íåéòðîôèëû: ï/ÿ – 3%; ñ/ÿ – 47%
Ýîçèíîôèëû – 1%
Áàçîôèëû – 0%
Ëèìôîöèòû – 41%
Ìîíîöèòû – 8%
ÑÎÝ – 13 ìì/÷àñ
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Öâåò – ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü – ïîëíàÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü – 1,023
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Áåëîê: îòð.
Ñàõàð: îòð.
Ëåéêîöèòû: 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû: îòð.
Ïëîñêèé ýïèòåëèé: 2-3 â ïîëå çðåíèÿ
Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîìûâíûõ âîä æåëóäêà
– ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé
Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà òðåõêðàòíî
ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé
Êîïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
o Çàêëþ÷åíèå: â êîïðîãðàììå – ìûøå÷íûå âîëîêíà ïåðåâ +, íåïåðåâ +(êðåàòîðåÿ)
êðàõìàë ++; íåéòð æèð + (ñòåàòîðåÿ).
ßéöà ãåëüìèíòîâ íå îáíàðóæåíû
Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç – îòðèöàòåëüíûé.
ÝÄÑ (-) îòð.
Ëèñòîê âðà÷åáíûõ íàçíà÷åíèé
ÃÊÁ¹2 ÄÈι1
ã. Âëàäèâîñòîê Äàòà ïîñòóïëåíèÿ 03.04.2004 ã.
ÔÈÎ:________________________. Âîçðàñò: 1 ãîä.
Äàòàíàçíà÷åíèÿ | Èíúåêöèè | Äàòàîòìåíû | Äàòàíàçíà÷åíèÿ | Âíóòðåííåå | Äàòàîòìåíû | Äàòà íàçíà÷åíèÿ | Ïðî÷èå |
22.03.04. | Sol. Glucosi 7,5% – 400 mlâ/â, êàïåëüíî + vit C 5% -1,0 | 22.03.04. | 1) Ðîlyphepani –1 äåñ.ë. õ 3 ð â äåíü | 22.03 | Ðåæèìïîñòåëüíûé | ||
Sol. Natrii chloridi 0,9% – 60 mlâ/â, êàïåëüíî + Contricali 10 000 | 22.03.04. | 2) Negrami-0,14õ 4 ðàçà â äåíü | 30.04.04 | Ñìåøàííîå âñêàðìë – îáúåì ïèùè óìåíüøèòü íà 30 %, â 2-3 ðàçà óâåë êðàòí ïðèåìà ïèùè | |||
Sol Íàåmodesi – 140 mlâ/â, êàïåëüíî | 22.03.04. | 3) «Bifilisi» – ïî 5 äîç íà 2 ðàçà | 30.04.04 | ||||
4) Sol.Ac. Aminocapronici5% – 1 ml õ 3 ðàçà/ä | |||||||
Êëèçìà ÝÀÊÊ 10,0 + Negrami-0,14 ¹ 2 ÷/ç 8 ÷àñîâ | |||||||
X. ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ
Íà îñíîâàíèè:
æàëîá íà ðâîòó ïîñëå êîðìëåíèÿ (5 ðàç çà ñóòêè); æèäêèé ñòóë (3 ðàçà çà ñóòêè) – îäíîðîäíûé, ñ çåëåíîâàòûì îòòåíêîì è ðåçêî íåïðèÿòíûì çàïàõîì; ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 390 Ñ; ñíèæåíèå ìàññû òåëà íà 500 ãð. À òàêæå áåñïîêîéíîå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà.
äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ:
îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñ ïîÿâëåíèÿ ðâîòû ïîñëå êîðìëåíèÿ (äî 6 ðàç â ñóòêè); æèäêîãî ñòóëà (äî 3 ðàç â ñóòêè) – îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, ñ çåëåíîâàòûì îòòåíêîì è ðåçêî íåïðèÿòíûì çàïàõîì; ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,60 Ñ;
äàííûõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà:
Íàêàíóíå çàáîëåâàíèÿ áûë êîíòàêò ñ ðåáåíêîì 3 ëåò (â ãîñòÿõ).
Ïðèíèìàëà â ïèùó ñâåæèå îâîùè è ôðóêòû.
äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ:
ïðè îñìîòðå ðåáåíîê âîçáóæäåí, ïëà÷åò;
ÿçûê îáëîæåí ó êîðíÿ áåëûì íàëåòîì; æèâîò óìåðåííî âòÿíóò; ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííûé, óð÷èò;
ìîæíî âûäåëèòü â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå çàáîëåâàíèÿ ñëåäóþùèå ñèíäðîìû:
èíòîêñèêàöèîííûé ñèíäðîì (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà îò 37,40 Ñ äî 39,60 Ñ, ðåáåíîê áåñïîêîåí, ïëà÷åò);
äèñïåïñè÷åñêèé ñèíäðîì (ðâîòà, îòðûæêà âîçäóõîì);
äèàðåéíûé ñèíäðîì (æèäêèé ñòóë);
ñèíäðîì âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé (æàæäà, ñíèæåíèå ìàññû òåëà íà 500 ãð (5% îò èñõîäíîé ìàññû òåëà), çàïàäåíèå æèâîòà.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
o Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîìûâíûõ âîä æåëóäêà
– ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé
o Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà òðåõêðàòíî
– ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé
o â êîïðîãðàììå – ìûøå÷íûå âîëîêíà ïåðåâ +, íåïåðåâ +(êðåàòîðåÿ)
êðàõìàë ++; íåéòð æèð + (ñòåàòîðåÿ), – ÷òî óêàçûâàåò íà íàëè÷èå ñèíäðîìà óñêîðåííîé ýâàêóàöèè èç òîíêîé êèøêè.
Òàêèì îáðàçîì, íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííîãî ìîæíî ñôîðìóëèðîâàòü êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
1. Îñíîâíîé:
Êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåâûÿñíåííîé ýòèîëîãèè,
ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
2. Îñëîæíåíèÿ: Ýêñèêîç I ñòåïåíè.
3. Ñîïóòñòâóþùèé: íåò.
XI. ÄÍÅÂÍÈÊÈ ÊÓÐÀÖÈÈ
25.03.2004
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Íàñòðîåíèå ðîâíîå. Íî÷üþ ñïàë õîðîøî.
Æàëîáû (ñî ñëîâ ìàòåðè): ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,1 0 , ñíèæåíèå àïïåòèòà, æàæäó. Ðâîòû è æèäêîãî ñòóëà íå áûëî.
Êîæíûå ïîêðîâû – áëåäíûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Ïàðàîðáèòàëüíûé öèàíîç. Ñëèçèñòûå ðîòîâîé ïîëîñòè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.
×Ä -26 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó. Ïåðêóòîðíî – ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè àóñêóëüòàöèè – ïóýðèëüíîå äûõàíèå, à òàêæå ñóõèå ñâèñòÿùèå è ðàçíîêàëèáåðíûå âëàæíûå õðèïû ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ äâà òîíà è äâå ïàóçû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå. ×àñòîòà ïóëüñà – 140 óä/ìèí.
Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, íå óð÷èò. Îäíîêðàòíûé êàøèöåîáðàçíûé ñòóë, îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè.
Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî, êîëè÷åñòâî ìî÷è ñîîòâåòñòâóåò ïîòðåáëÿåìîé æèäêîñòè.
Ëå÷åíèå ïåðåíîñèò õîðîøî, êóðñ òåðàïèè ïðîäîëæàòü ïî ïëàíó.
27.03.2004
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Íàñòðîåíèå ðîâíîå.
Ïîÿâèëñÿ àïïåòèò, óìåíüøèëàñü æàæäà. Íî÷üþ ñïèò õîðîøî.
Òåìïåðàòóðà – 37,0 0 .
Êîæíûå ïîêðîâû – áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå.
×Ä – 25 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò.
Ïåðêóòîðíî – ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè àóñêóëüòàöèè – ïóýðèëüíîå äûõàíèå.
Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà âûñëóøèâàåòñÿ äâà òîíà è äâå ïàóçû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå. ×àñòîòà ïóëüñà – 130 óä/ìèí.
Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë 2 ðàçà â ñóòêè, íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè.
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå.
Íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè ñîñòîÿíèå áîëüíîãî çíà÷èòåëüíî óëó÷øèëîñü. Ëå÷åíèå ïåðåíîñèò õîðîøî. Êóðñ òåðàïèè ïðîäîëæàòü ïî ïëàíó.
ÑÏÈÑÎÊ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÍÎÉ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ
Ó÷àéêèí Â. Ô. Ðóêîâîäñòâî ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì ó äåòåé.  2-õ òîìàõ. – Ì, «Àëîë», 1997;
Øàáàëîâ Í.Ï. Äåòñêèå áîëåçíè. – Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, «ÑÎÒÈÑ», 1993;
Ìàçóðèí À.Â., Âîðîíöîâ È.Ì. Ïðîïåäåâòèêà äåòñêèõ áîëåçíåé. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1985;
Êóðñ ëåêöèé ïî äåòñêèì èíôåêöèÿì;
Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà, ò. 1, 2. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1993.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник