История болезни острая кишечная инфекция неуточненной этиологии

Министерство
здравоохранения Российской Федерации

Государственное
образовательное учреждение высшего
профессионального

образования

ПЕРВЫЙ
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ

им.
И.М. Сеченова

Кафедра
инфекционных болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила:
студентка
5 курса,

лечебного
факультета,

группы.№12

Киселкина
М.Н.

Проверила:
Свиридова
М.Б.

2016г

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: ХХХ

Возраст: 36 лет

Дата поступления в стационар: 13.02.2016 г.,
утро

Клинический диагноз: Бактериальное
пищевое отравление неуточненное,
гастроэнтеретическая форма, среднетяжелое
течение. Степень обезвоживания 2.

Сопутствующие заболевания: Пиелонефрит,
мочекаменная болезнь, гастродуоденит

Жалобы на момент курации

Жалобы: периодическая боль в пупочной
области живота, метеоризм, слабость,
сухость во рту, жажда, частый обильный
жидкий стул водянистого характера (15
раз) с частицами непереваренной пищи,
снижение аппетита.

Anamnesismorbis

Больная 2 недели назад почувствовала
тошноту, отметила сильное головокружение
и низкое АД. Появилась интенсивная
рвота. Была госпитализирована в стационар
и через 3 дня после адекватного лечения
выписана в удовлетворительном состоянии
домой. Диагноз при выписке не помнит.

10 февраля (вечер) пациентка почувствовала
резкое ухудшение общего состояния,
слабость, головную боль, боль в мышцах,
появился насморк, заложенность носа,
умеренная сухость во рту, схваткообразная
боль в пупочной области живота, отметила
уменьшенное мочеиспускание, повышение
температуры до 38о С. Самостоятельно
принимала жаропонижающие препараты
(малоэффективно, через 3-4 часа температура
повышалась вновь) и активированный
уголь (8 таблеток) без эффекта.

В ночь на 13 февраля состояние ухудшилось,
температура резко снизилась до 36о
С, появилось обильное потоотделение,
обильный жидкий стул (15-20 раз) без запаха
сначала пенистого, а затем водянистого
характера с непереваренными частичками
пищи, была однократная рвота без
облегчения. Была госпитализирована в
инфекционное отделение с подозрением
на кишечную бактериальную инфекцию.
При осмотре врачом в больнице температура
снова повысилась до 37.5о С.

За последние 3 мес никуда из страны не
выезжала, с 2.02.2016 из Краснодара приехала
сестра. По словам больной, недавно
поочередно переболели ОРВИ все члены
семьи в виде ринофарингита. 7 февраля
2016 года пациентка вместе с ребенком
(сильная заложенность носа и затрудненное
дыхание у 6-месячного ребенка) была
госпитализирована в детское инфекционное
отделение, где свободно общалась с
соседками по палате. Пациентка утверждает,
что ребенку поставили диагноз: приступ
обструктивного бронхита (у меня подозрения
на парагрипп у ребенка). Больная связывает
своё состояние с употреблением
кисломолочных продуктов (молоко, творог).
Те же продукты употребляли все члены
ее семьи: муж, сестра и старшая дочь.
Признаки заболевания у них отсутствуют.
Источник водоснабжения в квартире –
центрально городское водоснабжение.
Домашних животных нет. Из парентеральных
вмешательств за последние 6 месяцев
отмечает только роды (естественные).

Весь положенный объем прививок получила
в детском и подростковом возрасте.
Ревакцинации после института отрицает.

Anamnesisvitae

Родился в г. Москве. Росла и развивалась
нормально, от сверстников в умственном
и физическом развитии не отставала.
Образование высшее специальное
(юридическое). По специальности не
работает, домохозяйка. Замужем, 2 детей.
Проживает в московской квартире. Питание
регулярное домашней пищей.

Вредные привычки: курила в течение 2 лет
до второй беременности.

Перенесённые заболевания: детские
инфекции (паротит, корь, краснуха), частые
ангины в анамнезе, ОРВИ, гнойный отит,
гайморит, мочекаменная болезнь,
пиелонефрит, гастродуоденит.

Операции: апендэктомия, осложненная
перитонитом в 2009г., естественные роды
(2000 и 2015гг.) без осложнений. Гемотрансфузий
не было. Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез

По словам пациентки, после рождения
второго ребенка у нее появилась
непереносимость молока и творога.

Status presents

Общее состояние: средней тяжести.
Положение активное. Выражение лица
безучастное. АД 100/70 мм рт.ст., Ps
100 уд. в мин, t-37о С.

Тип телосложения: нормостенический.
Рост, со слов больного, 165 см, вес 75 кг.
ИМТ=27,6. Больная повышенного питания.

Кожа и видимые слизистые оболочки:
окраска кожи бледно-розовой окраски,
отмечается побледнение лица. Окраска
конъюнктивы век и склер нормальная.
Кожа сухая. Потовыделение снижено.
Эластичность кожи нормальная. Оволосение
по женскому типу. Волосы и ногти без
изменений.

Подкожная клетчатка: развита избыточно,
толщина кожной складки на уровне пупка
2 см. Отёков нет. Тургор умеренно снижен.

Лимфатические узлы: при осмотре не
видны. При пальпации не определяются.

Общее развитие мышечной системы
умеренное, мышечная сила верхних и
нижних конечностей удовлетворительная.

При осмотре костей (черепа, грудной
клетки, позвоночника, таза, конечностей)
деформаций не наблюдается. Суставы
правильной конфигурации, безболезненные.
Деформаций, припухлости не отмечается.
Пассивные и активные движения выполняет
в полном объёме.

Органы дыхания

Жалобы на заложенность носа, насморк.

Дыхание через нос затруднено. Слизистое
отделяемое. Отмечается слабость голоса.
Грудная клетка правильной конфигурации,
цилиндрической формы, симметричная,
без деформаций. Ритм дыхания правильный,
с частотой 20 дыхательных экскурсий в
минуту. Тип дыхания смешанный.

При пальпации грудная клетка безболезненна.
Эластичность в норме. Голосовое дрожание
не изменено.

Сердечно-сосудистая система

Жалоб со стороны сердечно-сосудистой
системы нет.

При осмотре область сердца без видимых
изменений, сердечный горб отсутствует,
сердечный толчок не определяется.

При пальпации лучевой артерии пульс
синхронный на обеих руках, ритмичный,
удовлетворительного наполнения и
напряжения, с частотой 100 уд/мин. АД
100/70 мм.рт.ст. (при ее изиологическом
100/60)

Органы пищеварения

Жалобы смотри выше.

При осмотре полости рта: слизистая
оболочка ротовой полости и дёсны
бледно-розовой окраски. Язык розовой
окраски, сухой, обложен беловатым
налётом; расположен по срединной линии.
Нёбные дужки без патологий.

Живот при осмотре симметричный, участвует
в акте дыхания. Грыжевых выпячиваний
не наблюдается. При перкуссии живота
отмечается тимпанический звук. При
поверхностной пальпации живот мягкий,
болезненный в пупочной области.
Выслушиваются перистальтические
кишечные шумы. При глубокой пальпации
печень не выходит на реберный край,
желчный пузырь не пальпируется, области
поджелудочной железы и желчного пузыря
при пальпации безболезненны. При
перкуссии селезёнки : длинник 7см и
поперечник 5см.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание редкое, безболезненное.
Олигурия. При осмотре области почек
патологические изменения не выявлены.
Симптом поколачивания отрицательный.

Нервно-психический статус

Ориентирована в пространстве, времени
и собственной личности. Сознание ясное,
легко вступает в контакт. Речь замедленная.
Менингиальные симптомы (ригидность
затылочных мышц, симптом Кернига) не
выявлены.

Предварительный диагноз: бактериальной
кишечной инфекции, гастроэнтеритическая
форма, среднетяжелое течение

– острое начало заболевания

– с одновременного появления
интоксикационного (подъема температуры
тела до 38◦С, слабость, головная
боль, боль в мышцах), гастроэнтеритического
(схваткообразная боль в животе, интенсивная
диарея, однократная рвота) и катарального
(заложенность носа, насморк) синдромов

– быстрое появление (в течение 3 дней)
признаков дегидратации (нарастающая
слабость, сухость во рту, слабость
голоса, уменьшенное мочеиспускание,
снижение тургора подкожной клетчатки
и эластичности кожи)

Кишечные инфекции – это группа инфекционных заболеваний, поражающая желудочно-кишечный тракт. Симптомами являются: диарея (понос), боли в животе, тошнота, рвота, высокая температура и др.

Причиной возникновения острых кишечных инфекции являются:

1. бактерии (сальмонелла, шигелла, энтеропатогенные кишечные палочки, стафилококки, иерсинии и др.);
2. вирусы (ротавирусы, энтеровирусы, аденовирусы, астровирусы, парвовирусы);
3. простейшие (лямблии, амебы, балантидии).

Пути заражения кишечными инфекциями могут быть различны:

Бактериями и простейшими можно заразиться через:

• плохо промытые овощи, фрукты;
• несвежие или недостаточно термически обработанные продукты;
• грязные руки;
• купание в водоемах с попаданием в рот воды.

А ротавирус, как и другие вирусы-возбудители ОКИ, передаются воздушно-капельным путем, то есть при контакте с больным или носителем.

Характеристика симптомов при заражении острыми кишечными инфекциями.

При ротавирусной инфекции характерно относительно легкое течение болезни с присутствием рвоты, водянистого стула, сопутствующими явлениями ОРВИ.

Дизентерия характеризуется тяжелым течением болезни, с присутствием слизистого стула с кровью, сильных болей и спазмов в животе.

Для сальмонеллеза характерными симптомами является присутствие стула в виде «болотной тины» – жидкий, насыщенно – зеленый. Выявить возбудителями ОКИ не всегда удается, поэтому диагноз может звучать: КИНЭ (кишечная инфекция неустановленной этиологии) с указанием ведущего синдрома – гастрит (рвота), энтерит (водяной стул), колит (жидкие каловые массы).

Лечение заболевания начинаются сразу до получения результатов анализов по идентификации возбудителя и проводятся по следующим направлениям:

1. борьба с болезнетворными микробами, являющимися непосредственно причиной заболевания и с условно патогенной флорой, для этого необходимы противовирусные, противомикробные, антибактериальные, противопротозойные лекарственные средства, например такие как: эрсефурил, энтерофурил, бактисубтил, амоксициллин, [энтерол], [арбидол], амиксин, лавомакс, макмирор, бильтрицид, трихопол, тинидазол, пирантел.
2. поддержание нормальной функции ЖКТ, для этого нужно принимать ферменты, например такие лекарственные средства как: мезим форте, креон, пензитал, микразим.
3. поддержание и восстановление нормальной кишечной микрофлоры, для этого принимают лекарственные средства содержащие лакто- и бифидобактерии например такие как: хилак форте, [линекс], бифиформ, аципол, йогулакт.
4. профилактика и борьба с обезвоживанием, например такими лекарственными средствами как: регидрон, ОРС Алвоген и др.
5. выведение из организма токсинов, вырабатываемых болезнетворными микробами, снижение их вредного воздействия, для этого нужно принимать энтерособенты, например такие лекарственные средства как: энтеросгель, полисорб, лактофильтрум, фильтру сти, [смекта].
6. симптоматическая терапия.

При кишечной инфекции, особенно в острый период желательно как можно раньше начать прием кишечного антисептика (противомикробных, противовирусных, противопротозойных, антибактериальных лекарственных средств). Производные нитрофурана обладают высокой активностью против большинства возбудителей ОКИ. Эти препараты не вызывают дисбактериоза, не подавляют иммунную систему. Продолжительность лечения кишечным антисептиком – 3 до 7 дней в возрастных дозах.

Желательно одновременно с кишечным антисептиком продолжать прием пробиотика, ферментов, энтеросорбентов, солевых растворов или привычных для заболевшего человека напитков (чаев, компотов, морсов).

Также существуют народные средства, которые могут приниматься при ОКИ: отвар гранатовых корок, рисовый отвар, кора дуба и др., которые помогут остановить диарею.

Необходимо следить за правильным питанием в острой фазе кишечной инфекции. Питание должно быть щадящим:

• не вводить в рацион питания новых продуктов, которые ребенок раньше никогда не ел (особенно детям до 2 лет);
• прием пищи нужно дробить на небольшие порции и есть их как можно чаще;
• необходимо исключить следующие продукты питания: сырые овощи и фрукты (можно оставить бананы), сырое молоко, жареное, жирное, острое, сладости.

Обязательно всегда проводить профилактику кишечных инфекций для этого необходимо:

1. соблюдение личной гигиены. Возвращаясь с улицы и после посещения туалета необходимо мыть руки с мылом;
2. правил приготовления пищи. Овощи и фрукты должны подвергаться тщательному мытью с мылом, а зелень и ягоды – замачиванию в течение 10-15 минут в воде, а затем ополаскиванию проточной водой. Соблюдение температурного и временного режимов хранения скоропортящихся продуктов, а также правил термической обработки мяса и рыбы позволит исключить вероятность заражения ОКИ.

Мальцева Дарья Николаевна

Материал носит информационный характер. Лекарственные средства, биологические активные добавки и другие товары указаны в качестве примера их возможного использования и/или применения, что ни в коем случае не является рекомендацией к их применению. Перед применением лекарств, биологически-активных добавок и медицинской техники и других товаров обязательно проконсультируйтесь со специалистом.