История болезни острая кишечная непроходимость
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Ф., и., о. больного
2. Пол муж.
3. Возраст 44 года
4. Семейное положение холост.
5. Место работы, занимаемая должность
6. Постоянное место жительства
7. Дата поступления в стационар 19.11.2002.
II. ЖАЛОБЫ
На момент курации:
Больной жалуется на резкие тянущие боли в правой половине живота, с иррадиацией в поясничную область, носящие периодический характер, усиливающиеся при пальпации живота. Так же предъявляет жалобы на длительные запоры.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Anamnesismorbi)
Cчитает себя больным с 16.11.02. , когда вечером, того же числа, возникли боли, охватывающие правую часть передней брюшной стенки. По характеру боли резкие, продолжительные, тянущие, с иррадиацией в поясничную область, усиливающиеся при нагрузке. Отмечалось урчание. Задержку стула больной отмечает с 13.11.02. Ранее у больного также отмечались запоры после перенесенной аппендэктомии (на протяжении 9 месяцев), но с помощью слабительных, проблема разрешалась. Запоры появлялись, примерно, каждые две недели и длились 2-4 дня, но болей при этом не было.
19.11.02 больной поступил в 3-е хирургическое отделение ………в плановом порядке по направлению терапевта.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
(Anamnesisvitae.)
Родился в ст. Самская Осинского р-на Ростовской области 7-ым ребенком в семье. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Успешно обучался в школе, ГПТУ. Образование среднее техническое. Служил в вооруженных силах . 7лет назад переехал в г. Архангельск, где и живёт по сей день, работает электросварщиком в ДОАО мк-88 .
Проживает в благоустроенной квартире, питание удовлетворительное
Из перенесённых в детстве заболеваний отмечает ветрянку, желтуху, грипп, бронхит, пневмонию. Венерические заболевания, туберкулёз отрицает. Гемотрансфузий не было. В 28 лет произведена аппендэктомия, с развитием осложнений.
Наследственный анамнез: мать болеет астмой.
Отмечает аллергические реакции на димедрол.
Не курит, алкоголь употребляет умеренно.
V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
(status praesens)
Общее состояние больного удовлетворительное. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Положение вынужденное. Рост 171 см., вес 60 кг, телосложение правильное.
Температура тела 36,6oС. Видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски, влажные. Кожные покровы чистые. Кровоизлияния, высыпания на коже и слизистых оболочках отсутствуют. Подкожная жировая клетчатка умерено выражена. В правой паховой области имеется рубец после аппендэктомии.
Варикозного расширения вен нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная и суставная системы без видимых изменений. Грудная клетка нормостенического типа. Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет.
Суставы безболезненны, движения в них производятся в полном объеме, конфигурация их не изменена. Отёков нет.
Дыхательная система:
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания диафрагмальный. ЧДД 18 движений в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно определяется ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, высота стояния верхушек легких спереди 3 см, сзади 6 см, поля Кренига 7 см, нижние границы лёгких:
ЛИНИИ | СПРАВА | СЛЕВА |
-окологрудинная | 5 м/р | – |
-среднеключичная | 6 р | – |
-переднеподмыш. | 7 р | 7 р |
-среднеподмыш. | 8 р | 8 р |
-заднеподмыш. | 9 р | 9 р |
-лопаточная | 10 р | 10 р |
-паравертебральная | Остистый отросток 11 гр. Позвонка | Остистый отросток 11 гр. позвонка |
Сердечно-сосудистая система:
Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.
Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет.
Пульс 76 уд. в минуту, хорошего наполнения, напряжения
Перкуторно определяются границы относительной сердечной тупости:
левая граница: 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии,
верхняя: по верхнему краю 3-го ребра,
правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины;
абсолютной сердечной тупости:
левая граница: на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
верхняя: по верхнему краю 4-го ребра.
правая: по правому краю грудины.
Аускультативно: Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.
Нервная система:
По психоэмоциональному состоянию сангвиник.
Рефлексы сохранены, слышит шёпот с 6 метров. Сон беспокойный.
Дермографизм: розовый, не разлитой.
Эндокринная система:
При пальпации щитовидная железа не увеличена, первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Рост 171см, вес 60 кг. Части тела развиты пропорционально.
Мочеполовые органы:
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь при пальпации не определяются. Дизурических расстройств нет.
VI. МЕСТНЫЙ СТАТУС
(St. localis.)
Пищеварительная система:
Полость рта: Язык влажный, не обложен. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зева розовой окраски.
1 1 1 1 1 1 1 1 | 1 1 1 1 1 1 1 1 |
1 1 1 1 1 1 1 1 к | 1 1 1 1 1 1 1 1 к |
Источник
Êàôåäðà: ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãèè
Çàâ. êàôåäðîé, ïðåïîäàâàòåëü: äîöåíò, ê.ì.í.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: ðåöèäèâèðóþùàÿ ñïàå÷íàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü,
îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: íåò,
ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: íåò.
Âðåìÿ êóðàöèè: 21.11.2002 26.11.2002
Êóðàòîð:
ÏÀÑÏÎÐÒÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ
1. Ô., è., î. áîëüíîãî
2. Ïîë
ìóæ.
3. Âîçðàñò
44 ãîäà
4. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå
õîëîñò.
5. Ìåñòî ðàáîòû, çàíèìàåìàÿ äîëæíîñòü
6. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà
7. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð
19.11.2002.
II.ÆÀËÎÁÛ
Íà ìîìåíò êóðàöèè:
Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà ðåçêèå òÿíóùèå áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå æèâîòà, ñ èððàäèàöèåé â ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü, íîñÿùèå ïåðèîäè÷åñêèé õàðàêòåð, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà. Òàê æå ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà äëèòåëüíûå çàïîðû.
III. ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
(
Anamnesis
morbi
)
C÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 16.11.02. , êîãäà âå÷åðîì, òîãî æå ÷èñëà, âîçíèêëè áîëè, îõâàòûâàþùèå ïðàâóþ ÷àñòü ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ïî õàðàêòåðó áîëè ðåçêèå, ïðîäîëæèòåëüíûå, òÿíóùèå, ñ èððàäèàöèåé â ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè íàãðóçêå. Îòìå÷àëîñü óð÷àíèå. Çàäåðæêó ñòóëà áîëüíîé îòìå÷àåò ñ 13.11.02. Ðàíåå ó áîëüíîãî òàêæå îòìå÷àëèñü çàïîðû ïîñëå ïåðåíåñåííîé àïïåíäýêòîìèè (íà ïðîòÿæåíèè 9 ìåñÿöåâ), íî ñ ïîìîùüþ ñëàáèòåëüíûõ, ïðîáëåìà ðàçðåøàëàñü. Çàïîðû ïîÿâëÿëèñü, ïðèìåðíî, êàæäûå äâå íåäåëè è äëèëèñü 2-4 äíÿ, íî áîëåé ïðè ýòîì íå áûëî.
19.11.02 áîëüíîé ïîñòóïèë â 3-å õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå â ïëàíîâîì ïîðÿäêå ïî íàïðàâëåíèþ òåðàïåâòà.
IV
. ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ ÁÎËÜÍÎÃÎ
(
Anamnesis
vitae
.)
Ðîäèëñÿ â ñò. Ñàìñêàÿ Îñèíñêîãî ð-íà Ðîñòîâñêîé îáëàñòè 7-ûì ðåáåíêîì â ñåìüå. Ôèçè÷åñêîå è óìñòâåííîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Óñïåøíî îáó÷àëñÿ â øêîëå, ÃÏÒÓ. Îáðàçîâàíèå ñðåäíåå òåõíè÷åñêîå. Ñëóæèë â âîîðóæåííûõ ñèëàõ . 7ëåò íàçàä ïåðååõàë â ã. Àðõàíãåëüñê, ãäå è æèâ¸ò ïî ñåé äåíü, ðàáîòàåò ýëåêòðîñâàðùèêîì â ÄÎÀÎ ìê-88 .
Ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå, ïèòàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Èç ïåðåíåñ¸ííûõ â äåòñòâå çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò âåòðÿíêó, æåëòóõó, ãðèïï, áðîíõèò, ïíåâìîíèþ. Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóë¸ç îòðèöàåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.  28 ëåò ïðîèçâåäåíà àïïåíäýêòîìèÿ, ñ ðàçâèòèåì îñëîæíåíèé.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç: ìàòü áîëååò àñòìîé.
Îòìå÷àåò àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà äèìåäðîë.
Íå êóðèò, àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò óìåðåííî.
V. ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ
(
status praesens)
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî
óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå. Ðîñò 171 ñì., âåñ 60 êã, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå.
Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6o
Ñ. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíûå. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå. Êðîâîèçëèÿíèÿ, âûñûïàíèÿ íà êîæå è ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ îòñóòñòâóþò. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà óìåðåíî âûðàæåíà.  ïðàâîé ïàõîâîé îáëàñòè èìååòñÿ ðóáåö ïîñëå àïïåíäýêòîìèè.
Âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íåò. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ è ñóñòàâíàÿ ñèñòåìû áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà, äåôîðìàöèé êîñòåé òàçà íåò.
Ñóñòàâû áåçáîëåçíåííû, äâèæåíèÿ â íèõ ïðîèçâîäÿòñÿ â ïîëíîì îáúåìå, êîíôèãóðàöèÿ èõ íå èçìåíåíà. Îò¸êîâ íåò.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî. Òèï äûõàíèÿ äèàôðàãìàëüíûé. ×ÄÄ 18 äâèæåíèé â ìèíóòó. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, äåôîðìàöèé íåò, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê. Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò, âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè 3 ñì, ñçàäè 6 ñì, ïîëÿ Êðåíèãà 7 ñì, íèæíèå ãðàíèöû ë¸ãêèõ:
| ËÈÍÈÈ | ÑÏÐÀÂÀ | ÑËÅÂÀ |
| -îêîëîãðóäèííàÿ | 5 ì/ð | – |
| -ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 6 ð | – |
| -ïåðåäíåïîäìûø. | 7 ð | 7 ð |
| -ñðåäíåïîäìûø. | 8 ð | 8 ð |
| -çàäíåïîäìûø. | 9 ð | 9 ð |
| -ëîïàòî÷íàÿ | 10 ð | 10 ð |
| -ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãð. Ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãð. ïîçâîíêà |
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Âèäèìûõ âûïÿ÷èâàíèé è ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà íåò.
Ïàëüïàòîðíî
âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ðàñïîëàãàåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ýïèãàñòðàëüíîé ïóëüñàöèè íåò.
Ïóëüñ 76 óä. â ìèíóòó, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ
Ïåðêóòîðíî
îïðåäåëÿþòñÿ ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
:
ëåâàÿ ãðàíèöà: 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè,
âåðõíÿÿ: ïî âåðõíåìó êðàþ 3-ãî ðåáðà,
ïðàâàÿ: íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû;
àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
ëåâàÿ ãðàíèöà: íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè.
âåðõíÿÿ: ïî âåðõíåìó êðàþ 4-ãî ðåáðà.
ïðàâàÿ: ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû.
Àóñêóëüòàòèâíî
: Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 76 óäàðîâ â ìèíóòó, ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
:
Ïî ïñèõîýìîöèîíàëüíîìó ñîñòîÿíèþ ñàíãâèíèê.
Ðåôëåêñû ñîõðàíåíû, ñëûøèò ø¸ïîò ñ 6 ìåòðîâ. Ñîí áåñïîêîéíûé.
Äåðìîãðàôèçì: ðîçîâûé, íå ðàçëèòîé.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Ïðè ïàëüïàöèè ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïîëó è âîçðàñòó. Ðîñò 171ñì, âåñ 60 êã. ×àñòè òåëà ðàçâèòû ïðîïîðöèîíàëüíî.
Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû:
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïîêðàñíåíèÿ, ïðèïóõëîñòè, áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî. Íàïðÿæåíèÿ ïîÿñíè÷íûõ ìûøö íåò. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïî÷êè, ìî÷åâîé ïóçûðü ïðè ïàëüïàöèè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò.
VI
. ÌÅÑÒÍÛÉ ÑÒÀÒÓÑ
(
St
.
localis
.)
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Ïîëîñòü ðòà
: ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âíóòðåííèõ ïîâåðõíîñòåé ãóá, ù¸ê, í¸áà, çåâà ðîçîâîé îêðàñêè.
1 1 1 1 1 1 1 1 | 1 1 1 1 1 1 1 1 |
1 1 1 1 1 1 1 1 ê | 1 1 1 1 1 1 1 1 ê |
Ìèíäàëèíû íå èçìåíåíû.
Îñìîòð æèâîòà
:
Ôîðìà æèâîòà îâàëüíàÿ. Æèâîò ñèììåòðè÷åí, íå âçäóò. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà è àíòèïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà îòñóòñòâóåò. Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íåò. Æèâîò ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ãàçû íå îòõîäÿò.
Ïàëüïàöèÿ
. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ïðàâîé ïàõîâî-ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Îòìå÷àåòñÿ íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Äèàñòàç ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûå îïóõîëè íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà. Ñëåïóþ êèøêó, ïå÷åíü ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü.
Ïåðêóññèÿ
. Íàä áðþøíîé ïîëîñòüþ îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê, áîëåå âûñîêèé íàä êèøå÷íèêîì è áîëåå íèçêèé íàä æåëóäêîì. Ïåðêóññèÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè áîëåçíåííà.
Ïðè ïåðêóññèè ïå÷åíè îïðåäåëåíû ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9×8×7.
Ñåëåç¸íêà ïðè ïàëüïàöèè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïåðêóòîðíî: äëèííèê – 7 ñì, ïîïåðå÷íèê – 5 ñì.
 ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà (áîëåçíåííîñòü ïðè íàäàâëèâàíèè ðóêîé è åå ðåçêîì îòðûâå, îñîáåííî íà âûñîòå âäîõà).
Äåôåêàöèÿ îòñóòñòâóåò . Ñèìïòîì Êåðà ïîëæèòåëüíûé (áîëåçíåííîñòü ïðè íàäàâëèâàíèè îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ ïðè âäîõå). Ñèìïòîì Îðòíåðà îòðèöàòåëåí (íåò áîëåçíåííîñòè ïðè ïîñòóêèâàíèè ïî ð¸áåðíîé äóãå). Ñèìïòîì Ìþññè îòðèöàòåëüíûé (íåò áîëåçíåííîñòè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ïðè íàäàâëèâàíèè ìåæäó íîæêàìè ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû). Ñèìïòîì Ðîâçèíãà îòðèöàòåëüíûé (íåò áîëåçíåííîñòè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïðè òîë÷êàõ íà ñèãìîâèäíóþ êèøêó). Ñèìïòîì Ìåéî-Ðîáñàíà îòðèöàòåëüíûé (íåò áîëåçíåííîñòè ïðè íàäàâëèâàíèè â ëåâóþ ïîäâçäîøíóþ îáëàñòü).
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
– ÎÀÊ
– Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
– Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå (æåëóäîê è 12-ï.ê., òîíêàÿ êèøêà, òîëñòàÿ êèøêà) äëÿ âûÿâëåíèÿ âíóòðèáðþøíûõ ñðàùåíèé
– Èððèãîñêîïèÿ ÷åðåç 2-4 äíÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ íàëè÷èÿ ïåðèêîëèòà è èñêëþ÷èòü íàëè÷èå âðîæäåííûõ àíîìàëèé òîëñòîé êèøêè
– Ïðè íåÿñíîé êàðòèíå öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíåíèå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñ íàëîæåíèåì ïíåâìîïåðèòîíåóìà
VII. ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Íà îñíîâàíèè äàííûõ ñîáðàííîãî àíàìíåçà:
– àïïåíäýêòîìèÿ â 1984 ãîäó ñ ðàçâèòèåì îñëîæíåíèé; èíòåíñèâíûå, òÿíóùèå, íîþùèå ïîñòîÿííûå áîëè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ñ èððàäèàöèåé â ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü;
– çàïîðû â òå÷åíèå íåäåëè íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ, è ðàíåå îòìå÷àâøèåñÿ â òå÷åíèå 9 ìåñÿöåâ;
– íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ñïàå÷íàÿ áîëåçíü.
VIII
.
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ È ÑÏÅÖÈÀËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß.
| Äàòà | 20.11.02 |
| WBC = H , 109 /ë | 5,4 |
| LYMF=L, % | 14,8 |
| MID, % | 6,7 |
| GRAN, % | 78,5 |
| LYMF, 109 / ë | 2,0 |
| MID, 109 / ë | 0,8 |
| GRAN, 109 / ë | 8,2 |
| RBC , 1012 /ë | 4,15 |
| HGB , ã/ë | 125 |
| HCT, % | 0,374 |
| MCV | 85,7 |
| MCH | 29,1 |
| ÑÎÝ, ìì/÷àñ | 23 |
Çàêëþ÷åíèå:
óìåðåííûé ëåéêîöèòîç, ïîâûøåí ïîêàçàòåëü ÑÎÝ.
Ïðèçíàêè êðîâîòå÷åíèÿ îòñóòñòâóþò; ëåéêîöèòû, HB,
ýðèòðîöèòû â íîðìå; ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ íå íàáëþäàåòñÿ.
21.11. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
îáùèé áåëîê 74,2 ã/ë
êðåàòèíèí 0,080 ìÌ/ë
ìî÷åâèíà 6,02 ìÌ/ë
òèìîëîâàÿ ïðîáà 0,8 åä
îáù. Áèëèðóáèí 10,8 ìêÌ/ë
Na 147 ìÌ/ë
K 4,2 ìÌ/ë
Àìèëàçà 145 ÅÄ
ÀÑÒ 29 ÅÄ/ë
ÀËÒ 18 ÅÄ/ë
ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ 80%
ôèáðèíîãåí 2,7 ã/ë
ÝÊÃ (21.11)
Ðèòì ñèíóñîâûé. ×ÑÑ 66. Íîðìîãðàììà. Áåç ïàòîëîãèè.
Ðåíòãåí: ëåãî÷íûå ïîëÿ ÷èñòûå, êîðíè ëåãêèõ ñòðóêòóðíûå, ñèíóñû ñâîáîäíûå, êóïîëà äèàôðàãìû ïîäâèæíûå. Ñåðäöå è àîðòà áåç ïàòîëîãèè. Ñâîáîäíûé ãàç ïîä êóïîëàìè äèàôðàãìû íå îïðåäåëÿåòñÿ.  ëåâîé ïîëîâèíå áðþøíîé ïîëîñòè òîíêîêèøå÷íûå óðîâíè ïî òèïó àðîê. Ãàç â ïðàâîé ïîëîâèíå òîëñòîé êèøêè.
ÓÇÈ (22.11)
Ïåðâàÿ äîëÿ ïå÷åíè 13,7 ñì. Ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè ðîâíàÿ, êðàé îñòðûé. Òêàíü ìåëêîçåðíèñòàÿ îäíîðîäíàÿ, ðàçðÿæåííàÿ ñîñóäèñòûé ðèñóíîê óñèëåí çà ñ÷åò ñèñòåìû ÍÏÂ.  1,0 ìì, ÎÏÏ 0,2 ìì, æåë÷íûé ïóçûðü â òåëå 6,6×2,0 ñì, ñòåíêà 0,2 ñì, ïðîñâåò ãîìîãåííûé. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà 1,8×1,1×1,6 ñì ñ ðîâíûì êîíòóðîì, íåçíà÷èòåëüíî óìåíüøåíà îäíîðîäíà. Ñåëåçåíêà 7,6×2,8, îäíîðîäíàÿ. Îáðàçîâàíèé è æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.
RRS
(22.11)
Òóáóñ ðåêòîñêîïà ââåäåí íà 20 ñì.  îáëàñòè àíóñà ãåìîððîé. Ñëèçèñòàÿ ðîçîâàÿ, ñêëàäêè îáû÷íûå, êèøêà ýëàñòè÷íàÿ, õîðîøî ðàçäóâàåòñÿ âîçäóõîì.
Èððèãîñêîïèÿ (25.11)
Îïðåäåëÿåòñÿ òîëñòàÿ êèøêà îáû÷íîé äëèíû ñ ïàðàëëåëüíûì ðàñïîëîæåíèåì ïåòåëü. Ñòåíêè ýëàñòè÷íûå, ãàóñòðàöèÿ ñîõðàíåíà.
Çàêëþ÷åíèå:
îðãàíè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû òîëñòîé êèøêè íå îáíàðóæåíî.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç:
Îñíîâíûì ñèíäðîìîì ó äàííîãî áîëüíîãî ÿâëÿåòñÿ áîëåâîé. Ïîäîáíûé ïðèçíàê âñòðå÷àåòñÿ òàêæå ïðè îñòðîì õîëåöèñòèòå, îñòðîì ïàíêðåàòèòå, ïðîáîäíîé ÿçâå 12-ï.ê. è ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè.
Ïðåäïîëîæèì, ÷òî ó áîëüíîãî îñòðûé ïàíêðåàòèò. Äëÿ íåãî õàðàêòåðíû áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé, íîñÿùèå ïîñòîÿííûé õàðàêòåð; âçäóòèå æèâîòà, ðâîòà, íå ïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèÿ, îñëàáëåíèå ïåðèñòàëüòèêè. Ó íàøåãî æå áîëüíîãî æàëîáû íà ðåçêèå, òÿíóùèå áîëè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, èððàäèèðóùèå â ïîÿñíèöó, çàïîðû; áîëè íå óñèëèâàþòñÿ è íå ñâÿçàíû ñ ïðèåìîì æèðíîé, ñëàäêîé, ãîðÿ÷åé è õîëîäíîé ïèùè, à äàííûå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ óêàçûâàþò íà íàëè÷èå ãàçîâ â ïðàâîé ïîëîâèíå òîëñòîé êèøêè; ÓÇÈ pancreas: êîíòóðû ðîâíûå, îäíîðîäíàÿ íåçíà÷èòåëüíî óìåíüøåíà; ñëäîâàòåëüíî, äàííîå çàáîëåâàíèå îòâåðãàåì.
Ïðåäïîëîæèì ó áîëüíîãî îñòðûé õîëåöèñòèò, òå÷åíèå êîòîðîãî òàêæå ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëåâûì ñèíäðîìîì ñ âîçìîæíîé èððàäèàöèåé â ñïèíó. Íî ëàáîðàòîðíûå äàííûå ÓÇÈ (ðàçìåðû æ/ïóçûðÿ, ñòåíêà, ïðîñâåò â ïðåäåëàõ íîðìû), íå ïîäòâåðæäàþò ýòîãî.
Ïðåäïîëîæèì, ÷òî ó áîëüíîãî ïðîáîäíàÿ ÿçâà 12-è ï.ê. Ïðè äàííîì çàáîëåâàíèè áîëü êèíæàëüíàÿ, äèñêîîáðàçíûé æèâîò, èñ÷åçàåò ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü, ó íàøåãî æå áîëüíîãî – ðåçêèå, òÿíóùèå áîëè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, íåò ÿçâåííîãî àíàìíåçà, óìåðåííî âçäóò æèâîò, ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü åñòü. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè íàëè÷èå ÿçâåííîãî äåôåêòà íå ïîäòâåðæäåíî. Íà îñíîâàíèè íå ñîâïàäåíèÿ ïðèçíàêîâ, äàííîå çàáîëåâàíèå îòâåðãàåì.
Òàê êàê ó íàøåãî áîëüíîãî èìåþò ìåñòî ðåçêèå áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå æèâîòà, òÿíóùèå, ñ èððàäèàöèåé â ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü, íîñÿùèå ïåðèîäè÷åñêèé õàðàêòåð, ïåðåíåñåííàÿ àïïåíäýêòîìèÿ â àíàìíåçå, ïîñëå êîòîðîé áîëüíîãî ñòàëè áåñïîêîèòü çàïîðû, èìåþùèåñÿ è ñåé÷àñ, óìåðåííî âçäóòûé æèâîò, íàïðÿæåíèå ïåðåäíèõ ìûøö æèâîòà, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè; äàííûå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, ïîêàçàâøèå íàëè÷èå ãàçà â ïðàâîé ïîëîâèíå òîëñòîé êèøêè, ÷òî èìååò ìåñòî ïðè ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, òî íà îñíîâàíèè ñîâïàäåíèÿ ïðèçíàêîâ ñòàâèì áîëüíîìó ýòîò äèàãíîç.
IX
. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà ðåçêèå áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå æèâîòà, òÿíóùèå, ñ èððàäèàöèåé íà ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü, íîñèâøèå ïåðèîäè÷åñêèé õàðàêòåð è æàëîáû íà äëèòåëüíûå çàïîðû; íàëè÷èå â àíàìíåçå ïåðåíåñåííîé àïïåíäýêòîìèè è ïîÿâèâøèõñÿ ïîñëå íåå çàïîðîâ; áîëåçíåííîñòè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, çàòðóäíåíèÿ îòõîäà ãàçîâ, íàïðÿæåíèÿ ïåðåäíèõ ìûøö æèâîòà ïðè îñìîòðå; áîëåçíåííîñòü ïðè ïåðêóññèè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, íàëè÷èÿ ïîëîæèòåëüíûõ ñèìïòîìîâ: Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà, Êåðè; ãàçà â ïðàâîé ïîëîâèíå òîëñòîé êèøêè íà ðåíòãåíå, ñòàâëþ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
îñíîâíîå çàáîëåâàíèå
: ðåöèäèâèðóþùàÿ ñïàå÷íàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü,
îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ
: íåò,
ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ
: íåò
X
. ÝÒÈÎËÎÃÈß È ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
Âîçíèêíîâåíèþ ïðèñòóïà îñòðîé èëè ðåöèäèâèðóþùåé ñïàå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè ó ÷àñòè áîëüíûõ ïðåäøåñòâóåò «ðàçðåøàþùèé» ôàêòîð: ôèç. ïåðåíàïðÿæåíèå, ïåðååäàíèå, ïîòðåáëåíèå ãðóáîé èëè èíäèâèäóàëüíî íåïåðåíîñèìîé ïèùè. Íàðóøåíèå ïèùåâîãî ðåæèìà, óïîòðåáëåíèå íåäîáðîêà÷åñòâåííîé ïèùè, ðàçâèòèå àëèìåíòàðíîé èíôåêöèè è íàëè÷èå îñòðîãî ýíòåðîêîëèòà, òàê æå ìîãóò áûòü ïóñêîâûì ìîìåíòîì â âîçíèêíîâåíèè ïðèñòóïà ñïàå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Íàêîíåö, ïðèñòóï íåïðîõîäèìîñòè ìîæåò âîçíèêíóòü íà ôîíå ñòðåññà, íàïðèìåð, ïðè èíôàðêòå ìèîêàðäà. Äèíàìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ (ïàðåç), õàðàêòåðíûå äëÿ èíôàðêòà, îæîãîâîé áîëåçíè, ïðè íàëè÷èè ñïàåê â áðþøíîé ïîëîñòè, ìîãóò ïåðåõîäèòü â ìåõàíè÷åñêóþ íåïðîõîäèìîñòü êèøå÷íèêà. Èññëåäîâàíèÿ À.Î. Âåðåùèíñêîãî, Å.Å. Õåñèíà è Â.Ì. Ìèðîíîâîé ïîêàçàëè, ÷òî äëèòåëüíîå ñóùåñòâîâàíèå ñïàåê ïðèâîäèò ê ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèì èçìåíåíèÿì: àòðîôèðóþòñÿ ìûøå÷íûé è ñëèçèñòûé ñëîé êèøå÷íûõ ïåòåëü, ïîÿâëÿþòñÿ âîðîíêîîáðàçíûå âûòÿæåíèÿ ñòåíêè êèøêè.  èíòðàìóðàëüíûõ íåðâíûõ ñïëåòåíèÿõ ïîãèáàåò çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü ãàíãëèîçíûõ êëåòîê. Âñå ýòè èçìåíåíèÿ ñíèæàþò êîìïåíñàòîðíûå âîçìîæíîñòè ñòåñíåííîé ñïàéêàìè ïåðèñòàëüòèêè è ÿâëÿþòñÿ ïðåäðàñïîëàãàþùèìè ôàêòîðàìè. Íà ôîíå ýòèõ ôàêòîðîâ ðàçðåøàþùèé ìîìåíò âûçûâàåò óñèëåíèå èëè èçâðàùåíèå ïåðèñòàëüòèêè è ïðèâîäèò ê äåêîìïåíñàöèè ôóíêöèè êèøå÷íèêà è ïîÿâëåíèþ ïðèñòóïà ìåõàíè÷åñêîé ñïàå÷íîé èëè ðåöèäèâó ñïàå÷íî-äèíàìè÷åñêîé íåïðîõîäèìîñòè êèøå÷íèêà.
XI
. ËÅ×ÅÍÈÅ È ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
1.
Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ: áîðüáà ñ øîêîì
– Îáåçáîëèâàíèå: à) íåíàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè: Sol. Analgini 50% –
2 ml, â/ì
á) íîâîêàèíîâûå áëîêàäû.
2.
Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ
:
Sol. Glucosi 5% -400 ml;
Sol. Ringeri 800 ml;
Sol. KCL 10%- 10ml;
Sol. Novokaini 0,25% -100 ml
3.
Àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ
4.
Óñòðàíåíèå ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè (âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ëàçåêñà)
5.
Óñèëåíèå ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà
Sol. Aminasini
6.
Óìåíüøåíèå âëèÿíèÿ ñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû
õîëèíýñòåðàçíûå ñðåäñòâà ( ïðîçåðèí)
7.
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå:
Îïåðàöèÿ ïðîâîäèòñÿ ïîä êîìáèíèðîâàííûì ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì. Ïðîèçâîäÿò ñðåäèííóþ ëàïàðîòîìèþ, ïîñëå êîòîðîé â êîðåíü áðûæåéêè òîíêîé êèøêè ââîäÿò 100-150 ìë. 0,25% ð-ðà íîâîêàèíà, äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàçâèòèÿ øîêà âî âðåìÿ è ïîñëå îïåðàöèè. Ïðîèçâîäÿò ðàññå÷åíèå ñïàåê, êîòîðûå óùåìëÿþò èëè ñäàâëèâàþò ïåòëè êèøîê. Òàê æå âîçìîæíà ýíäîñêîïè÷åñêàÿ îïåðàöèÿ, ïðè êîòîðîé ïðîèçâîäÿò ðàçðåç â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè, äëèííîé 1,5- 2 ñì., è ñ ïîìîùüþ ýíäîñêîïè÷åñêèõ èíñòðóìåíòîâ ïðîèçâîäÿò ðàññå÷åíèå ñïàåê.
XII
. ÄÍÅÂÍÈÊ
22.11.02 Æàëîáû íà ðåçêèå áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå æèâîòà, òÿíóùèå, ñ èððàäèàöèåé â ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü, íîñÿùèå ïåðèîäè÷åñêèé õàðàêòåð, äëèòåëüíûå çàïîðû. Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå. ßçûê ñóõîé, ñ áåëûì íàëåòîì. Æèâîò óìåðåííî âçäóò, ãàçû íå îòõîäÿò. Èìååòñÿ íàïðÿæåíèå ïåðåäíèõ ìûøö æèâîòà. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Ñòóëà íåò. ÀÄ=13585 ìì ðò ñò, ïóëüñ 76 óä â ìèí., t=36,9 Ñ. Ïðîäîëæåíà èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ.
25.11.02 Æàëîáû íà óìåðåííóþ áîëü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æèâîò óìåðåííî âçäóò, ãàçû îòõîäÿò ïëîõî, áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïðè ïàëüïàöèè. Ïîñëå ïîñòàíîâêè êëèçìû áûë ñòóë. ÀÄ= 12585 ìì ðò ñò, ïóëüñ 76 óä â ìèí., t=36,7 Ñ.
26.11.02 Æàëîáû íà çàïîðû, íåçíà÷èòåëüíóþ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Æèâîò óìåðåííî âçäóò, ãàçû îòõîäÿò ïëîõî, íåçíà÷èòåëüíàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïðè ïàëüïàöèè. ÀÄ=13585 ìì ðò ñò, ïóëüñ 76 óä â ìèí. t=36,6 Ñ.
XIV
. ÝÏÈÊÐÈÇ
Áîëüíîé .., ïîñòóïèë â ïðèåìíîå îòäåëåíèå 1 ãîð. áîëüíèöû â ïëàíîâîì ïîðÿäêå ñ äèàãíîçîì êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü, âûçâàííàÿ ñïàå÷íîé áîëåçíüþ. Áîëüíîé æàëîâàëñÿ íà ðåçêèå áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå æèâîòà, òÿíóùèå, ñ èððàäèàöèåé íà ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü, íîñèâøèå ïåðèîäè÷åñêèé õàðàêòåð; äëèòåëüíûå çàïîðû. Ïðè îñìîòðå æèâîò óìåðåííî âçäóò, ãàçû íå îòõîäÿò. Íàïðÿæåíèå ïåðåäíèõ ìûøö æèâîòà, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ùåòêèíà Áëþìáåðãà. Áûë çàïîäîçðåí äèàãíîç ñïàå÷íàÿ áîëåçíü. Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ ( ÎÀÊ, áèîõèìèÿ êðîâè, ÓÇÈ ÆÂÑ, èððèãîñêîïèÿ, ðåíòãåí ãðóäíîé è áðþøíîé ïîëîñòè ), áûë ïîñòàâëåí îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: ðåöèäèâèðóþùàÿ ñïàå÷íàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü. Ïîêàçàíèé ê îïåðàöèè íå âûÿâëåíî. Íàçíà÷åíî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå. Íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ íàáëþäàåòñÿ íåçíà÷èòåëüíàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà. Ïðîäîëæàåòñÿ ëå÷åíèå â ñòàöèîíàðå 1 ãîð. áîëüíèöû.
ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ
Ì.Ä. Ìàøêîâñêèé, « Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà », ÌÎÑÊÂÀ 1991 ãîä.
Êàôåäðà îáùåé õèðóðãèè ÑÃÌÓ, « Ìåòîäè÷åñêèå óêàçàíèÿ ïî ñîñòàâëåíèþ èñòîðèè áîëåçíè õèðóðãè÷åñêîãî áîëüíîãî », 1988 ãîä.
Ì. Í. Êóçèí, Ó÷åáíèê « Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè», 1986 ãîä.
Ð.À. Æåí÷åâñêèé, « Ñïàéêè áðþøíîé ïîëîñòè», 1984 ãîä.
Ð.À. Æåí÷åâñêèé, «Ñïàå÷íàÿ áîëåçíü», Ìîñêâà, Ìåäèöèíà 1989 ãîä.
Источник