История болезни по инфекции кишечная инфекция гастроэнтерит

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé è àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Ðåçóëüòàòû îáúåêòèâíîãî îñìîòðà áîëüíîãî. Îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò êàê ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç ïàöèåíòà. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç. Ëå÷åíèå áîëåçíè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÓÎ “Ãðîäíåíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò”

Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé

Çàâ. êàôåäðîé, ïðîôåññîð ä.ì.í ÖÛÐÊÓÍÎÂ Âëàäèìèð Ìàêñèìîâè÷.

Ïðåïîäàâàòåëü: àññèñòåíò ÈËÜÊÅÂÈ× Ñòàíèñëàâ Ìàðüÿíîâè÷

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Ô.È.Î. áîëüíîãî:

Âîçðàñò:22 ãîäà

Àäðåñ:

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 01/02/2016

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç Îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò, èíôåêöèîííûé, íåÿñíîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Êóðàòîð: ñòóäåíò 4 êóðñà ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

23 ãðóïïû Ðàäêåâè÷ Èãîðü Ñåðãååâè÷

Âðåìÿ êóðàöèè: 04/02, 05/02, 07/02/2016

Ãðîäíî, 2016 ã.

I. Æàëîáû

Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ ïàöèåíòêà ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà: îçíîá, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû (äî 39 ãðàäóñîâ Öåëüñèÿ), òîøíîòó, ðâîòó, áîëè â ñóñòàâàõ è ñïèíå, êîòîðûå ïðèñóòñòâîâàëè â ïîêîå, ñèëüíóþ ãîëîâíóþ áîëü â òåìåííî-çàòûëî÷íîé îáëàñòè, áîëè â æèâîòå â îêîëîïóïî÷íîé è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, óð÷àíèå â æèâîòå, æèäêèé âîäÿíèñòûé ñòóë áåç ïðèìåñåé.

Íà ìîìåíò êóðàöèè ïàöèåíòêà æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.

II. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ

Ïåðâûå ñèìïòîìû, òîøíîòà è îçíîá è òåìïåðàòóðà 37.0 ãðàäóñîâ Öåëüñèÿ, áîëè â æèâîòå è ñóñòàâàõ, ïîÿâèëèñü 29 ôåâðàëÿ â ðàéîíå ïîëóäíÿ, ê òð¸ì ÷àñàì äíÿ òåìïåðàòóðà ïîâûñèëàñü äî 39.0 ãðàäóñîâ Öåëüñèÿ, ïàöèåíòêà ïðèíÿëà Èáóêëèí, Öèïðîôëîêñîöèí, Ñòîïäèàð è Íîðìîãèäðîí, ñèìïòîìû êóïèðîâàëèñü äî äåâÿòè âå÷åðà (ïàöèåíòêà ñïàëà), ê ïîëîâèíå äåñÿòîãî ñèìïòîìû ïðîÿâèëèñü ñíîâà, ê ïîëóíî÷è ïàöèåíòêà âûçâàëà ñêîðóþ ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü, áûëà ñäåëàíà èíúåêöèÿ Ïàïàâåðèíà 2% – 1ìë., Äèìåäðîëà 1% – 1ìë. è Àíàëüãèíà 1% – 1ìë. Ñèìïòîìû íå êóïèðîâàëèñü.

Áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà 01.02.2016ã. â 00.05 â 3-îå îòäåëåíèå ÓÇ “Ãðîäåíñêàÿ îáëàñòíàÿ èíôåêöèîííàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà”.

III. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå óñòàíîâëåí. Ïåðåä ïîÿâëåíèåì ñèìïòîìîâ, óòðîì 29.02 åëà ýêëåðû äîìàøíåãî ïðèãîòîâëåíèÿ, ñ ýòèì è ñâÿçûâàåò ñâî¸ çàáîëåâàíèå, ó ñîñåäêè ïî êîìíàòå ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ òåõ æå ýêëåðîâ òîøíîòà è ðâîòà.

IV. Àíàìíåç æèçíè è àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Ïàöèåíòêà ïåðåíåñëà òîëüêî îñòðûå ðåñïèðàòîðíûå èíôåêöèè, âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò, ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè ñäåëàíû ñîãëàñíî âîçðàñòó, âðåäíûõ óñëîâèé òðóäà íå èìååò, àëëåðãîëîãè÷åñêèé è íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.

V. Ðåçóëüòàòû îáúåêòèâíîãî îñìîòðà áîëüíîãî

1. ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé õîðîøåå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ðîñò ñîñòàâëÿåò 170 ñàíòèìåòðà, âåñ 68 êèëîãðàìì. Êîæà è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè èìååò íîðìàëüíûé öâåò, âëàæíîñòü è ïëàñòè÷íîñòü êîæè â ïðåäåëàõ íîðìû. Âîëîñû èìåþò íîðìàëüíûé ðîñò, èìååò íåçíà÷èòåëüíîå ïîñåäåíèå. Íîãòè íîðìàëüíîé ôîðìû, èìåþò áëåäíî-ðîçîâûé öâåò. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà óìåðåííî âûðàæåíà. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Îò¸êîâ íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà, ïîäâèæíà. Ìûøöû èìåþò íîðìàëüíóþ ñòåïåíü ðàçâèòèÿ è íîðìàëüíûé òîíóñ. Êîñòè ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé, ãðóäíîé êëåòêè áåç èñêðèâëåíèé. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñâîáîäíûå, îãðàíè÷åíèé íåò.

2. ÎÐÃÀÍÛ ÄÛÕÀÍÈß

Äûõàíèå íîðìàëüíîå è íîñîì è ðòîì. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìàñòåíè÷åñêîãî òèïà, ïðè äûõàíèè îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè äâèãàþòñÿ áåç îòñòàâàíèé. Ïàöèåíòêà èìååò ãðóäíîé òèï äûõàíèÿ. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé ñîñòàâëÿåò 16 â ìèíóò, äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íûå. Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ðåçèñòåíòíîñòü õîðîøàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè – ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ

ËÈÍÈÈ ÑÏÐÀÂÀ ÑËÅÂÀ

l. parasternalis 4 ì/ð –

l. medioclavicularis 5 ì/ð –

l. axilaris anterior 6 ì/ð 6 ì/ð

l. axilaris media 7 ì/ð 7 ì/ð

l. axilaris posterior 8 ì/ð 8 ì/ð

l. scapularis 9 ì/ð 9 ì/ð

l. paravertebralis 10 ì/ð 10 ì/ð

Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ

Lin. axilaris media 4ñì. 4ñì.

Lin. scapularis 5ñì. 5ñì.

Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.  îáëàñòè ðóêîÿòêè ãðóäèíû âûñëóøèâàåòñÿ áîðîíõèàëüíîå äûõàíèå. Õðèïîâ, øóìîâ è êðåïèòàöèè ïðè àóñêóëüòàöèè íå âûÿâëåíî.

3. ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Ïðè îñìîòðå âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ ñëåâà â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 – 2 ñàíòèìåòðà êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê 1,5 íà 2 ñì, îãðàíè÷åííûé, íèçêèé, óìåðåííîé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé.  ïîëîæåíèè íà ëåâîì áîêó ñìåùàåòñÿ êíàðóæè íà 3-4 ñàíòèìåòðà.

Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 72 óäàðà â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà íà à. radialis âíå ïóëüñîâîé âîëíû íå ïàëüïèðóåòñÿ. Îïðåäåëÿåòñÿ ïóëüñàöèÿ âèñî÷íîé, ñîííîé, ïîäêëþ÷è÷íîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé àðòåðèé, áîëüøåáåðöîâîé, òûëüíîé àðòåðèè ñòîïû.

Ïåðêóññèÿ

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: Ïðàâàÿ-â 4-ì ìåæðåáåðüå íà 1.5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû; Ëåâàÿ-â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Âåðõíÿÿ-íà óðîâíå 3-ãî ðåáðà ïî l. parasternalis sinistrae; Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû â 1-îì è 2-îì ìåæðåáåðüÿõ. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ.

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: Ïðàâàÿ-ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû â 4-îì ìåæðåáåðüå; Âåðõíÿÿ-íà óðîâíå 4-ãî ðåáðà ïî l. parasternalis sinistrae; Ëåâàÿ-íà 2 ñì êíóòðè îò l. medioclavicularis â 5-îì ìåæ

Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ÷èñòûå, ðèòìè÷íûå, çâó÷íûå.

4. ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÍÅÍÈß

Ïîëîñòü ðòà

Óãëû ðòà ðàñïîëîæåíû íà îäíîì óðîâíå, ãóáû ðîçîâûå, áåç âûñûïàíèé è òðåùèí.

Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîòîâîé ïîëîñòè áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå, áëåñòÿùèå. Äåñíû íå èçìåíåíû. ßçûê íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ è ñòðîåíèÿ, íàëåòà íåò. Íåáî, çåâ, áåç îñîáåííîñòåé. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû ïåðåäíèõ äóæåê.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ

Àïïåòèò ñíèæåí. Ñòóë ñàìîñòîÿòåëüíûé 2 ðàçà â äåíü, îôîðìëåííûé. Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû. Æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè ìåòîäîì ôëþêòóàöèè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðèçíàêîâ ìåòåîðèçìà, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà – Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.

Æåëóäîê

Îñìîòð îáëàñòè æåëóäêà íå äàåò èíôîðìàöèè. Ïðè ïåðêóññèè íèæíÿÿ ãðàíèöà îïðåäåëÿåòñÿ íà 3 ñì âûøå ïóïêà, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ ïðè àóñêóëüòàôðèêöèè. Øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Êèøå÷íèê

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ëåãêîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íåò. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Caecum ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Ïîïåðå÷íî îáîäî÷íàÿ êèøêà ðàñïîëîæåíà âûøå ïóïêà íà 2 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Âîñõîäÿùàÿ ÷àñòü òîëñòîãî êèøå÷íèêà ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Íèñõîäÿùèé îòäåë ðàñïîëîæåí ïðàâèëüíî, ýëàñòè÷íûé, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò.

Ïå÷åíü

àíàìíåç çàáîëåâàíèå îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò

Ïåðêóññèÿ

Îðèåíòèð

Ãðàíèöà

Îòíîñèòåëüíàÿ âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî linea clavicularis dextra

Ñåðåäèíà VI ðåáðà

Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü ïî linea clavicularis dextra ñâåðõó

Íèæíèé êðàé VI ðåáðà

Ãðàíèöà ïî linea clavicularis dextra ñíèçó

Ñîâïàäàåò ñ êðàåì ðåáåðíîé äóãè

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî linea mediana anterior

Îñíîâàíèå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà

Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïî linea mediana anterior

Ìåæäó âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòÿìè ðàññòîÿíèÿ îò ïóïêà äî îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà

Ëåâàÿ ãðàíèöà ïî ðåáåðíîé äóãå

Linea parasternalis sinistra

Читайте также:  Зеленый кал у ребенка после кишечной инфекции

Îðäèíàòû Êóðëîâà 11, 9 è 7 ñì

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè ïå÷åíè áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî. Ïðè ãëóáîêîé – íà ãëóáîêîì âäîõå êðàé ïå÷åíè âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè ïî linea clavicularis dextra íà 1 ñì.

Êðàé ïå÷åíè ýëàñòè÷íûé, ãëàäêèé, îñòðûé, ðîâíûé, áåçáîëåçíåííûé. Îñìîòð îáëàñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íå èíôîðìàòèâåí. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííàÿ.

Ñåëåçåíêà

Ïåðêóññèÿ.

Îðèåíòèð

Ãðàíèöà

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî linea axillaris medialis sinistra

IX ðåáðî

Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïî linea axillaris medialis sinistra

XI ðåáðî

Çàäíèé âåðõíèé ïîëþñ

Linea scapularis sinistra

Ïåðåäíèé íèæíèé ïîëþñ

Linea costoarticularis

Ïîïåðå÷íèê ñåëåçåíêè — 5 ñì, äëèííèê — 5 ñì. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.

5. ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ïåðêóññèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ âûÿâëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê.

6. ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Ñîçíàíèå ñîõðàíåíî, íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå, ñîí íîðìàëüíûé. Íîðìàëüíî îðèåíòèðóåòñÿ â îêðóæàþùåì ïðîñòðàíñòâå. Îáùèòåëüíà, õîðîøî èä¸ò íà êîíòàêò ñ îêðóæàþùèìè. Íàðóøåíèé ôóíêöèè çðåíèÿ, ñëóõà, îáîíÿíèÿ íå âûÿâëåíî.

VI. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò, èíôåêöèîííûé, íåÿñíîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

VII. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

3. Àíàëèç êðîâè íà ãëþêîçó

4. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè(ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, èîíîãðàììà)

5. Êîïðîãðàììà

6. Ñîñêîá íà îñòðèöû

7. Ïîñåâ êàëà íà ýíòåðîïàòîãåííóþ ãðóïïó è ôëîðó

VIII. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè (01.03.16)

Ýðèòðîöèòû- 4,05×10*12ë

Ãåìîãëîáèí-123 ãë

Ëåéêîöèòû-9,0×10*9ë

Íåéòðîôèëû: ïàëî÷êîÿäåðíûå-5%

ñåãìåíòîÿäåðíûå-81.2%

Ëèìôîöèòû-12.9%

Ìîíîöèòû-5.9%

Ýîçèíîôèëû-4%

Áàçîôèëû 1%

Òðîìáîöèòû-202×10*9ë

ÑÎÝ – 13 ìì÷àñ

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è (01.03.16)

Ôèçè÷åñêèå ñâîéñòâà:

Öâåò – ñâåòëî-æåëòûé

Óäåëüíûé âåñ – 1020

Ñðåäà – êèñëàÿ

Õèìè÷åñêèå ñâîéñòâà:

Ãëþêîçà – íåò

Áåëîê – íåò

Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:

Ëåéêîöèòû- 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

3. Àíàëèç êðîâè íà ãëþêîçó (01.03.16)

Ãëþêîçà – 4.3 ììîëü/ë

4. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè(1.03.16)

Ìî÷åâèíà – 4,35 ììîëü/ë

Êðåàòèíèí – 86,8 ìêìîëü/ë

Íàòðèé – 142,3 ììîëü/ë

Êàëèé – 3,86 ììîëü/ë

Êàëüöèé – 1,15 ììîëü/ë

5. Êîïðîãðàììà (01.03.16)

Ôîðìà – êàøèöåîáðàçíàÿ

Öâåò – ò¸ìíî-êîðè÷íåâûé

Ëåéêîöèòû – 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

Ñëèçü – ++

ßéöà ãåëüìèíòîâ – íåò

6. Ñîñêîá íà îñòðèöû (01.03.16)

Çàêëþ÷åíèå: îñòðèöû íå âûÿâëåíû

7. Ïîñåâ êàëà íà ýíòåðîïàòîãåííóþ ãðóïïó è ôëîðó (01.03.16)

Çàêëþ÷åíèå: ïàòîãåííîé ôëîðû íå âûÿâëåíî.

8. Ïîñåâ êàëà íà ýíòåðîïàòîãåííóþ ãðóïïó è ôëîðó (04.03.16)

Çàêëþ÷åíèå: ïàòîãåííîé ôëîðû íå âûÿâëåíî.

IX. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Äàííîå ñîñòîÿíèå ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ çàáîëåâàíèÿìè, ñîïðîâîæäàþùèìèñÿ âûðàæåííûì äèñïåïñè÷åñêèì ñèíäðîìîì è èìåþùèì èíôåêöèîííóþ è íåèíôåêöèîííóþ ïðèðîäó: ñàëüìîíåëëåç (ãàñòðîèíòåñòèíàëüíàÿ ôîðìà), äèçåíòåðèåé, ïèùåâîé òîêñèêîèíôåêöèåé

Ñ ãàñòðîèíòåñòèíàëüíîé ôîðìîé ñàëüìîíåëëåçà íàáëþäàåìîå ñîñòîÿíèå ñõîäíî òàê, êàê è ó äàííîé ïàöèåíòêè íàáëþäàåòñÿ îñòðîå íà÷àëî, ïðè ñàëüìîíåëëåçå èíêóáàöèîííûé ïåðèîä ñîñòàâëÿåò 12-24 ÷àñà, â íàáëþäàåìîì ñëó÷àå ó íàøåé ïàöèåíòêè èíêóáàöèîííûé ïåðèîä îòñóòñòâóåò. Ïðè ñàëüìîíåëëåçå, òàê êàê è â äàííîì ñëó÷àå, íàáëþäàåòñÿ âûðàæåííûé èíòîêñèêàöèîííûé ñèíäðîì ñîïðîâîæäàþùèéñÿ òîøíîòîé è ðâîòîé, ãîëîâíûìè áîëÿìè è ãîëîâîêðóæåíèåì. Õàðàêòåðåí ÷àñòûé ñòóë, ÷òî íàáëþäàåòñÿ è ó äàííîé ïàöèåíòêè. Òàêæå ó ïàöèåíòêè, êàê è ïðè ñàëüìîíåëëåçå, ïðèñóòñòâóþò áîëè â îêîëîïóïî÷íîé è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòÿõ. Äëÿ ñàëüìîíåëëåçà õàðàêòåðíû ïðîÿâëåíèÿ àñòåíî-âåãåòàòèâíîãî ñèíäðîìà â âèäå îòñóòñòâèÿ àïïåòèòà, ñëàáîñòè, âÿëîñòè è ñîíëèâîñòè, ÷òî òàêæå ïðèñóòñòâîâàëî ó äàííîé ïàöèåíòêè. Äëÿ ñàëüìîíåëë¸çà õàðàêòåðåí ïîäúåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 38-39îÑ, òàê æå êàê è ó äàííîé ïàöèåíòêè íàáëþäàëîñü ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39îÑ. Ó äàííîé ïàöèåíòêè òàêæå ñõîæà êàðòèíà ÎÀÊ ñ ñàëüìàíåëë¸çîì, õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîâûøåíèåì ëåéêîöèòîâ, ñäâèãîì ôîðìóëû âëåâî è ïîâûøåíèåì ÑÎÝ. Ïðè ñàëüìàíåëë¸çå íàáëþäàåòñÿ ïðîòåèíóðèÿ, ìèêðîãåìàòóðèÿ, öèëèíäðóðèÿ, îäíàêî, ÎÀÌ ïàöèåíòêè ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.  îòëè÷èå îò ãàñòðîèíòåñòèíàëüíîé ôîðìû ñàëüìîíåëëåçà ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè ñòóë íîñèò îáèëüíûé âîäÿíèñòûé õàðàêòåð áåç ïðèìåñåé ñëèçè èëè êðîâè, à ïðè ñàëüìîíåëëåçå ñòóë çëîâîííûé, ïåíèñòûé, òåìíî-êîðè÷íåâîãî èëè òåìíî-çåëåíîãî öâåòà ïî òèïó «áîëîòíîé òèíû». Óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîé íàñòóïèëî ÷åðåç ñóòêè (ïîñëå íà÷àëà äåãèäðàöèîííîé è ðåãèäðàòàöèîííîé òåðàïèè), òîãäà, êàê ïðè ñàëüìîíåëëåçå çàáîëåâàíèå ïðîäîëæàåòñÿ îêîëî íåäåëè.  ñâÿçè ñ òðóäíîñòüþ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè äàííûõ ñîñòîÿíèé, îñíîâíûì äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ âûÿâëåíèå ïàòîãåííîé ôëîðû â êàëå áîëüíûõ – ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè ïàòîãåííîé ôëîðû âûÿâëåíî íå áûëî.  ñîâîêóïíîñòè âûøåïåðå÷èñëåííûå ïðèçíàêè ïîçâîëÿþò èñêëþ÷èòü äàííóþ ïàòîëîãèþ ó ïàöèåíòêè.

Ñ äèçåíòåðèåéäàííîå ñîñòîÿíèå ìîæíî äèôôåðåíöèðîâàòü òàê êàê ó ïàöèåíòêè ïðèñóòñòâóþò õàðàêòåðíûå äëÿ äèçåíòåðèè ñèìïòîìû ñèíäðîìà îáùåé èíòîêñèêàöèè: ãîëîâîêðóæåíèå, îáùàÿ ñëàáîñòü, âÿëîñòü, ñîíëèâîñòü, îòñóòñòâèå àïïåòèòà; òàêæå äëÿ äèçåíòåðèè õàðàêòåðíû ñèìïòîìû ãàñòðîýíòåðè÷åñêîãî ñèíäðîìà: ìíîãîêðàòíûé, îáèëüíûé âîäÿíèñòûé ñòóë, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà, òîøíîòà, êîòîðûå òàêæå íàáëþäàþòñÿ ó äàííîé ïàöèåíòêè; òàêæå êàê è ïðè äèçåíòåðèè ó äàííîé ïàöèåíòêè ïðèñóòñòâóåò àáäîìèíàëüíûé áîëåâîé ñèíäðîì. Îäíàêî â îòëè÷èå îò äèçåíòåðèè, ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè çàáîëåâàíèå ðàçâèëîñü ñïîíòàííî, áåç èíêóáàöèîííîãî ïåðèîäà, òîãäà êàê ïðè äèçåíòåðèè èíêóáàöèîííûé ïåðèîä îò 1 äî 7 ñóòîê(â ñðåäíåì 2-3 ñóòîê). Òàêæå äàííóþ ïàòîëîãèþ ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü òîò ôàêò, ÷òî ïðè äèçåíòåðèè ïðèñóòñòâóåò ïðåîáëàäàíèå êîëèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà, êîãäà ñïóñòÿ 1-2 äíÿ îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ, ïîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè êîëèòà – âîäÿíèñòûé îáèëüíûé ñòóë èçìåíÿåòñÿ è ñòàíîâèòñÿ ìåíåå îáèëüíûì ñ ïðèìåñÿìè ñëèçè è êðîâè, ïðèîáðåòàÿ öâåò «ìÿñíûõ ïîìîåâ»; ïîçûâû íà äåôåêàöèþ ïðè äèçåíòåðèè ÷àùå áåñïëîäíûå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ áîëåçíåííûìè îùóùåíèÿìè – òåíåçìàìè, îäíàêî ó äàííîé ïàöèåíòêè îïèñàííûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé íåò, ó íåå íà ïðîòÿæåíèè âñåãî âðåìåíè íàáëþäàëñÿ æèäêèé, îáèëüíûé âîäÿíèñòûé ñòóë áåç ïðèçíàêîâ êîëèòè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Áîëåâîé ñèíäðîì ó ïàöèåíòêè îòëè÷åí îò áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðè äèçåíòåðèè òàê, êàê ó äàííîé ïàöèåíòêè áîëè ëîêàëèçóþòñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòÿõ, â òî âðåìÿ êàê ïðè äèçåíòåðèè áîëè ÷àùå â íèæíåé ÷àñòè æèâîòà ñëåâà – â ïðîåêöèè äèñòàëüíûõ îòäåëîâ òîëñòîãî êèøå÷íèêà.

Ðåøàþùåå çíà÷åíèå â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå èìååò ðåçóëüòàò àíàëèçà íà âûÿâëåíèå ïàòîëîãè÷åñêîé ôëîðû êèøå÷íèêà – ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè ïàòîãåííîé ôëîðû âûÿâëåíî íå áûëî.

Читайте также:  Предупредим острые кишечные инфекции

Íà îñíîâàíèè ïðîâåäåííîé äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè, âîçìîæíî èñêëþ÷åíèå äàííîé ïàòîëîãèè.

Ñ ïèùåâîé òîêñèêîèôåêöèåé ñîñòîÿíèå ìîæíî äèôôåðåíöèðîâàòü òàê êàê ó ïàöèåíòêè ïðèñóòñòâóþò òàêèå ñèìïòîìû êàê: îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ êîòîðîå òàêæå õàðàêòåðíî äëÿ ñîñòîÿíèÿ äàííîé ïàöèåíòêè, ïîÿâëåíèå ïîâòîðÿþùåéñÿ ðâîòû ñ ïðåäøåñòâóþùåé òîøíîòîé òàêæå õàðàêòåðèçóåò ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè, ïîÿâëåíèå æèäêîãî ñòóëà áåç ïðèìåñåé èìååò ìåñòî â êëèíèêå çàáîëåâàíèÿ äàííîé ïàöèåíòêè. Êðîìå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîé ñèìïòîìàòèêè èìååò ìåñòî â ñèìïòîìàòèêå ïàöèåíòêè, îçíîá, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà (38-39 îÑ), óìåðåííàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå. Óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, ëåéêîöèòîç è ñäâèã ôîðìóëû âëåâî ïðèñóòñòâóþò â êëèíèêå ïàöèåíòêè. Îòëè÷èåì êëèíèêè ïàöèåíòêè îò òå÷åíèÿ ÏÒÈ ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå öèàíîçà êîæíûõ ïîêðîâîâ, ïîõîëîäàíèÿ êîíå÷íîñòåé, îòñóòñòâèå îáëîæåííîñòè ÿçûêà ñåðî-áåëûì íàë¸òîì.

Ãëàâíîå îòëè÷èå â äèàãíîñòèðîâàíèè ÏÒÈ ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå ðîñòà ïðè ïîñåâå êàëà íà ýíòåðîïàòîãåííóþ ôëîðó.

X. Îáîñíîâàíèå îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà

Íà îñíîâàíèè:

Æàëîá ïàöèåíòêè

Íà æèäêèé, îáèëüíûé âîäÿíèñòûé ñòóë, òàêæå íà òîøíîòó è ðâîòó, íà áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39ºÑ è íà îòñóòñòâèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü, áîëè â ñïèíå è êîíå÷íîñòÿõ, âÿëîñòü è ñëàáîñòü

Äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ

Îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ, îäíîâðåìåííàÿ âûðàæåííîñòü èíòîêñèêàöèîííîãî è êèøå÷íîãî ñèíäðîìîâ;

Äàííûõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà

Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå óñòàíîâëåí. Ñâÿçûâàåò çàáîëåâàíèå ñ óïîòðåáëåíèåì ýêëåðîâ äîìàøíåãî ïðèãîòîâëåíèÿ, ó ñîñåäêè ïî êîìíàòå ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ òåõ æå ýêëåðîâ òîøíîòà è ðâîòà.

Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà

Ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå.Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà áîëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÿçûê âëàæíûé. Æèâîò íå âçäóò, ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé â îêîëîïóïî÷íîé è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ ñïàçìèðîâàííàÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà, áåçáîëåçíåííà. Ïðèçíàêîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè âûñòóïàåò íà 1 ñì, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ñòóë 2 ðàçà â ñóòêè, îôîðìëåííûé, ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ñëèçè. Äåôåêàöèÿ áåçáîëåçíåííà;

Ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè -ëåéêîöèòîç, íåéòðîôèëë¸ç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè – â ïðåäåëàõ íîðìû, êîïðîãðàììà – îáíàðóæåíà ñëèçü(++),ïîñåâ êàëà íà íàëè÷èå ïàòîãåííîé ôëîðû – ïàòîãåííîé ôëîðû íå îáíàðóæåíî.

Äàííûõ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè âûñòàâëåí îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: ÎÑÒÐÛÉ ÃÀÑÒÐÎÝÍÒÅÐÈÒ, ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÉ, ÍÅßÑÍÎÉ ÝÒÈÎËÎÃÈÈ, ÑÐÅÄÍÅÉ ÑÒÅÏÅÍÈ ÒßÆÅÑÒÈ.

XI. Ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà

Ëå÷åíèå

1) Äèåòà: ñòîë ¹ 4, îáèëüíîå ïèòü¸ äî 2 ëèòðîâ â ñóòêè, äðîáíî. Ïèòàíèå ñî ùàäÿùåé êèøå÷íèê öåëüþ, îáèëüíîå ïèòüå ñ öåëüþ ðåãèäðàòàöèè.

2) Ñ ïðîòèâîäèàðåéíîé öåëüþ:

Íèôóðîêñàçèä 0,1 ïî 0,5 òàáëåòêè 2 ðàçà â äåíü.

3) Ñ ýíòåðîñîðáöèîííîé öåëüþ:

Óãîëü àêòèâèðîâàííûé 250 – 750 ìã 3-4 ðàçà â ñóòêè.

4) Ñ öåëüþ ðåãèäðàòàöèè è äåòîêñèêàöèè:

Ð-ð ãëþêîçû 10% 500ìë â/â êàïåëüíî 1 ðàç â ñóòêè.

Ð-ð NaCl 0,9% 250ìë â/â êàïåëüíî 1 ðàç ñóòêè.

Ïðîôèëàêòèêà

Íàèáîëåå âàæíîå çíà÷åíèå èìååò ñîáëþäåíèå ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèõ ïðàâèë, ïðàâèëüíîå õðàíåíèå ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ è ñîáëþäåíèå ãèãèåíè÷åñêèõ íîðì ïðè èõ ïðîèçâîäñòâå.

Äíåâíèê 04.02.2016ã.

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîñòîÿíèå ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå.

Pulm. –  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×Ä 25 â ìèíóòó;

Cor – òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ – 87 â ìèíóòó. ÀÄ – 120/75 ìì.ðò.ñò;

Æèâîò ìÿãêèé, äîñòóïåí ïàëüïàöèè âî âñåõ îòäåëàõ, íå âçäóò. Ñòóë îôîðìëåííûé 2 ðàçà â äåíü.

Äèóðåç äîñòàòî÷íûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.

Äíåâíèê 07.02.2016ã.

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå.

Pulm. – Âëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×Ä 24 â ìèíóòó;

Cor – òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ – 85 â ìèíóòó. ÀÄ – 120/80 ìì.ðò.ñò;

Æèâîò ìÿãêèé, äîñòóïåí ïàëüïàöèè âî âñåõ îòäåëàõ, íå âçäóò. Ñòóë îôîðìëåííûé 2 ðàçà â äåíü.

Äèóðåç äîñòàòî÷íûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ, ñ êîòîðûì ïîñòóïèë ïàöèåíò – îñòðàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåóñòàíîâëåííîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêàÿ ôîðìà. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé, àëëåðãîëîãè÷åñêèé, ñåìåéíûé àíàìíåç è íàñëåäñòâåííîñòü. Îñíîâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÃÎÓ ÂÏÎ «Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò»

Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ

Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé

Êóðàòîðñêèé ëèñò

Äèàãíîç: Îñòðàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåóñòàíîâëåííîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêàÿ ôîðìà

Êóðàòîð:

ñòóäåíòêà ãð.1505

Áóðãàíîâà Ã.Ð.

Ïðåïîäàâàòåëü:

Òêà÷åâà Ñ.Â.

Êàçàíü, 2012

I. Îáùèå ñâåäåíèÿ

1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Âåðà Äìèòðèåâíà

2. Âîçðàñò: 51 ãîä

3. Ìåñòî ðàáîòû è àäðåñ: íå ðàáîòàåò, íà áèðæå

4. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: äîñòàâëåíà áðèãàäîé ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè 14.11.2012 ãîäà â 22:00 ñ äèàãíîçîì ÏÒÈ.

II. Àíàìíåç

Æàëîáû íà ìîìåíò îñìîòðà 16.11.2012 íà:

– ñëàáîñòü;

– òîøíîòó;

– ãîëîâîêðóæåíèå;

– áîëè â æèâîòå;

– ñóõîé êàøåëü.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Çàáîëåëà îñòðî. Ïàöèåíòêà ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 09.11.2012ã., êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü ñèíäðîìû çàáîëåâàíèÿ: èíòîêñèêàöèîííûé è ãàñòðîèíòåñòèíàëüíûé.

 7 ÷àñîâ óòðà 10.11.2012ã ïîñëå ïðîáóæäåíèÿ ñõîäèëà â òóàëåò, ñòóë áûë îôîðìëåííûé îáû÷íîãî öâåòà. Ïðèìåðíî ÷åðåç 30 ìèíóò ïîÿâèëñÿ æèäêèé ñòóë, ïîçûâû ó÷àñòèëèñü (10-12 ðàç). Ñíà÷àëà ñòóë áûë êîðè÷íåâîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé, ñî ñëîâ áîëüíîé «êàê âîäà». Áîëüíàÿ âûïèëà 6 òàáëåòîê àêòèâèðîâàííîãî óãëÿ, ëåã÷å åé íå ñòàíîâèëîñü. Ïîÿâèëàñü ðâîòà, 5 ðàç. Ðâîòíûå ìàññû áûëè áåñöâåòíûå. Áîëüíàÿ îáúÿñíÿåò ýòî òåì, ÷òî ñ óòðà íè÷åãî íå åëà, à ïèëà òîëüêî âîäó. Ïðèñîåäèíèëèñü áîëè â æèâîòå, îçíîá è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38?Ñ. Áîëüíàÿ ñáèâàëà òåìïåðàòóðà ïàðàöåìîëîì 3 äíÿ. 14.10.2012 âûçâàëà ñêîðóþ ïîìîùü è áûëà äîñòàâëåíà â èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Æèâåò â èçîëèðîâàííîé êâàðòèðå ñ öåíòðàëèçîâàííûì âîäîñíàáæåíèåì è êàíàëèçàöèåé ñ äî÷êîé è âíó÷êîé. Äåêðåòèðîâàííûõ ëèö â ñåìüå íåò. Ïèòàåòñÿ äîìà ïðèãîòîâëåííîé äîìà ïèùåé. Ïðîäóêòû äëÿ ïðèãîòîâëåíèÿ ïèùè áûëè êóïëåíû â ãèïåðìàðêåòå «Ïåðåêðåñòîê», õðàíèëèñü â õîëîäèëüíèêå. Íà óæèí 09 íîÿáðÿ â ïèùó áûëà óïîòðåáëåíà êîï÷åíàÿ êîëáàñà, ÷òî è ïîñëóæèëî, ïî ìíåíèþ áîëüíîé, ïðè÷èíîé îòðàâëåíèÿ. Çàáîëåëà îäíà, õîòÿ òîæå ñàìîå åëè è îñòàëüíûå ÷ëåíû ñåìüè.

 ïèòü¸ áîëüíàÿ óïîòðåáëÿåò êèïÿ÷åíóþ ôèëüòðîâàííóþ âîäîïðîâîäíóþ âîäó.

Çà ïîñëåäíèå 3 äíÿ íå ïîñåùàëà ðîäñòâåííèêîâ è çíàêîìûõ. Ðàíåå ïîäîáíûõ çàáîëåâàíèé â ñåìüå íå áûëî. Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ

Ïåðåáîëåëà êðàñíóõîé, âåòðÿíêîé, íî áîëüíàÿ íå ïîìíèò êîãäà.

Читайте также:  Признаки кишечной инфекции у

 2005 ãîäó áîëüíîé áûëà ïðîèçâåäåíà àïïåíäýêòîìèÿ.

ÎÊÇ íå áûëî.

Ðàíåíèé, êîíòóçèé íå áûëî. Òóáåðêóëåç, îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, âèðóñíûå ãåïàòèòû îòðèöàåò. Âåíåðè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè íå ñòðàäàëà.

Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ëåêàðñòâåííûì ïðåïàðàòàì, íåïåðåíîñèìîñòè ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ áîëüíàÿ íå îòìå÷àåò.

Ñåìåéíûé àíàìíåç è íàñëåäñòâåííîñòü

Îòåö áîëüíîé óìåð îò ðàêà ïèùåâîäà. Ìàòü áîëüíîé óìåðëà â âîçðàñòå 93 ëåò. Íàñëåäñòâåííîñòü ïî äàííîìó çàáîëåâàíèþ íå îòÿãîùåíà.

Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîé

Ðîäèëàñü 14 ÿíâàðÿ 1961 ãîäà â ãîðîäå Êàçàíè, â ñðîê.

 7 ëåò ïîøëà â øêîëó. Îò ñâåðñòíèêîâ â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà.

Æèâåò â èçîëèðîâàííîé êâàðòèðå ñî âñåìè óäîáñòâàìè, âìåñòå ñ äî÷êîé è âíó÷êîé, íà 1-îì ýòàæå. Îäåæäà è îáóâü ñîîòâåòñòâóþò ñåçîíó, ãèãèåíè÷íûå. Ïèòàíèå â òå÷åíèå æèçíè ïîëíîöåííîå, ðåãóëÿðíîå.

Òðóäîâàÿ æèçíü íà÷àëàñü â 17 ëåò ñðàçó ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû, ðàáîòàëà íà ôàðìàöåâòè÷åñêîé ôàáðèêå ôàñîâùèöåé. Çàòåì ðàáîòàëà çàâ.ñêëàäîì íà çàâîäå ýëåêòðîêîíñòðóêöèé. Ðàáîòà íå áûëà ñâÿçàíà ñ ïðîèçâîäñòâåííûìè âðåäíîñòÿìè. Îáùèé òðóäîâîé ñòàæ – 38 ëåò.

Ïåðèîä ïîëîâîãî ñîçðåâàíèÿ ïðîõîäèë â âîçðàñòå 16 ëåò. Çàìóæåì. Èìååò äâîèõ äåòåé. Âñåãî áûëî 4 áåðåìåííîñòè, èç íèõ: ðîäû – 2, àáîðòû – 2.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò Àëêîãîëü íå óïîòðåáëÿåò.

Íàðêîòè÷åñêèå ñðåäñòâà íå óïîòðåáëÿåò.

III. Ïåðâè÷íûé îñìîòð

Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò èíòîêñèêàöèè è äèàðåéíîãî ñèíäðîìà. Òåìïåðàòóðà òåëà 37,5?Ñ.

Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíîé îêðàñêè, ñûïè íåò. Êîæà óìåðåííîé âëàæíîñòè, ò¸ïëàÿ íàîùóïü, ýëàñòè÷íîñòü ñíèæåíà.

ßçûê ñóõîé, ãóñòî îáëîæåí áåëûì íàëåòîì.

Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî. Îòåêîâ ïðè îñìîòðå íå îáíàðóæåíî. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïðè îñìîòðå íå âèäíû è íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç âèäèìîé ïàòîëîãèè.

Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííûå. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Ïóëüñ 72 óäàðà â ìèíóòó. Ïóëüñ îäèíàêîâîãî íàïîëíåíèÿ íà îáåèõ ðóêàõ, ðèòìè÷íûé, ïîëíûé, ìàëûé, ñðåäíåãî íàïðÿæåíèÿ.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: 140/80 ìì ðò.ñò.

Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå.

Îðãàíû äûõàíèÿ

Äûõàíèå ñìåøàííîãî òèïà ñ ïðåîáëàäàíèåì ãðóäíîãî, ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû ñ ÷àñòîòîé 16 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó. Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ îáåèõ ñòîðîí ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíûå è ñèììåòðè÷íûå. Âñïîìîãàòåëüíàÿ äûõàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ë¸ãêèõ âûÿâëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: ãðàíèöû ëåãêèõ â íîðìå.

Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ ïî âñåì ïîëÿì, õðèïîâ íåò.

Æèâîò

Æèâîò óâåëè÷åí çà ñ÷åò ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè, ñèììåòðè÷åí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö 8 ñì äëèíîé.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðàëüíîé è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòÿõ. Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû (Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà) îòðèöàòåëüíûé.

Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóþòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ïëîòíîâàòîãî, ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî, óð÷àùåãî öèëèíäðà òîëùèíîé ïðèìåðíî 3 ñì.

Âûïÿ÷èâàíèÿ, äåôîðìàöèè â îáëàñòè ïå÷åíè íå âûÿâëÿþòñÿ.

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåëåçåíêè âûïÿ÷èâàíèé è äåôîðìàöèé íå îáíàðóæåíî.

Ñòóë ñî ñëîâ áîëüíîé æèäêèé, çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå 5 ðàç, âîäÿíèñòûé, áåñöâåòíûé, áåç ïðèìåñåé.

Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ

Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî.

IV.Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

êèøå÷íûé èíôåêöèÿ ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêèé ëå÷åíèå

ÎÊÈ (ãàñòðîýíòðèò)

V.Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

ü ÎÀÊ

ü ÎÀÌ

ü Êîïðîãðàììà

ü Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò è ïðîñòåéøèå

ü Ïîñåâ êàëà íà øèãåëëû è ñàëüìîíåëëû

Îáùèé àíàëèç êðîâè (15.11.2012):

Íâ – 138 ã/ë

Er – 4,8 õ 1012/ë

ÖÏ – 0,86

ÑÎÝ – 31 ìì/÷ ()

Leu – 8,9 õ 109/ë

Íåéòðîôèëû: ïàëî÷êîÿäåðíûå – 3%

ñåãìåíòîÿäåðíûå – 76% ()

Ýîçèíîôèëû – 0% ()

Áàçîôèëû – 0 %

Ìîíîöèòû – 5%

Ëèìôîöèòû – 16%

Çàêëþ÷åíèå: óñêîðåííîå ÑÎÝ

Îáùèé àíàëèç ìî÷è (15.11.2012):

ñîëîìåííî-æåëòûé öâåò, ïðîçðà÷íàÿ

ëåéêîöèòû – 8-9 â ïîëå çðåíèÿ

ýïèòåëèé ïëîñêèé – 3-4 â ïîëå çðåíèÿ

áàêòåðèè +++

Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòóðèÿ, áàêòåðèóðèÿ

Êîïðîãðàììà (15.11.2012):

Ñëèçü –

Ëåéêîöèòû- 3-4-5 â ïîëå çðåíèÿ

Ýðèòðîöèòû- 0-1 â ïîëå çðåíèÿ

Ìûøå÷íûå âîëîêíà:

áåç èñ÷åð÷åííîñòè ++

ñ èñ÷åð÷åííîñòüþ +

Ðàñòèòåëüíàÿ êëåò÷àòêà:

ïåðåâàðèìàÿ –

íåïåðåâàðèìàÿ +

Êðàõìàë ++

Íåéòðàëüíûé æèð –

Æèðíûå êèñëîòû –

Ñòåðêîáèëèí –

Äðîææåâûå êëåòêè –

Áàêòåðèè ++

Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò è ïðîñòåéøèå (03.12.2008): îòðèöàòåëüíûé

Ïîñåâ êàëà íà øèãåëëû è ñàëüìîíåëëû (03.12.2008): îòðèöàòåëüíûé

VIII. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ñ îáîñíîâàíèåì

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Îñòðàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåóñòàíîâëåííîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêàÿ ôîðìà

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

 ïîëüçó äèàãíîçà ñâèäåòåëüñòâóþò:

1- äàííûå àíàìíåçà (îñòðîå íà÷àëî, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îçíîá, áîëè â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, ÷àñòûé æèäêèé îáèëüíûé âîäÿíèñòûé ñòóë);

2- äàííûå ýïèäàíàìíåçà (óïîòðåáëåíèå â ïèùó êîï÷åíîðé êîëáàñû, êóïëåííîé â ãèïåðìàðêåòå. Íî èç âñåõ óïîòðåáëÿâøèõ ýòó ïèùó, çàáîëåëà îäíà);

3- îáúåêòèâíûå äàííûå è äàííûå êëèíè÷åñêîé êàðòèíû:

– ñèíäðîì òîêñèêîçà (ëèõîðàäêà, ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü),

– ñèíäðîì ïîðàæåíèÿ ÆÊÒ (áîëåçíåííàÿ ïàëüïàöèÿ ýïèãàñòðàëüíîé è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè, æèäêèé ñòóë äî 10-12 ðàç, 5-êðàòíàÿ ðâîòà)

– ñèíäðîì ãèïîâîëåìèè (ñóõîé ÿçûê, ñíèæåí òóðãîð êîæè);

4- ëàáîðàòîðíûå äàííûå (îòðèöàòåëüíûå ïîñåâû êàëà íà øèãåëëû è ñàëüìîíåëëû, îòðèöàòåëüíûå àíàëèçà êàëà íà ÿéöà ãëèñò è ïðîñòåéøèå).

IX. Ëå÷åíèå

Ó÷èòûâàÿ íàëè÷èå ñèíäðîìà èíòîêñèêàöèè (âûðàæåííàÿ ñëàáîñòü, ñóáôåáðèëüíàÿ ëèõîðàäêà) è íàëè÷èå ó áîëüíîé îñòðîãî ãàñòðîýíòåðèòà íåâûÿñíåííîé ýòèîëîãèè – ïàöèåíòêà ïîäëåæèò ãîñïèòàëèçàöèè â îòäåëåíèå îñòðûõ êèøå÷íûõ èíôåêöèé.

Ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé, åé ïîêàçàí ïîñòåëüíûé ðåæèì. Öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷èòü áîëüíîé äèåòó 4â, îáèëüíîå ïèòüå.

Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ñîñòîÿíèå áîëüíîé íå òÿæåëîå, à òàê æå òî, ÷òî ýòèîëîãèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ïîêà íå èçâåñòíà, – íàçíà÷åíèå àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè íåöåëåñîîáðàçíî.

Ïëàí ëå÷åíèÿ áîëüíîãî è åãî îáîñíîâàíèå.

Ñ öåëüþ äåçèíòîêñèêàöèè è ðåãèäðàòàöèè íàçíà÷àåòñÿ âíóòðèâåííàÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ.

Ëèñò èíôóçèîííîé òåðàïèè (03.12.2008):

Õëîñîëü 400,0

Àöåñîëü 800,0

Èòîãî 1200,0

Öåðóêàë 2,0 âíóòðèâåííî (ïðîòèâîðâîòíîå ñðåäñòâî)

Ðåãèäðîí ïèòü äðîáíî â îáúåìå 1,5 ëèòðà

Êàëüöèÿ ãëþêîíàò ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü

Ïàíêðåàòèí ïî 25 ÅÄ 3 ðàçà â äåíü

Ñìåêòà ïî 1 ïîð 3 ðàçà â äåíü, ðàçáàâëÿòü â êèïÿ÷åííîé âîäå (äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî ñëèçèñòîãî áàðüåðà (öèòîïðîòåêòîð)

X. Ïðîãíîç

Ó÷èòûâàÿ ïîëîæèòåëüíóþ äèíàìèêó ñîñòîÿíèÿ (ïîñòåïåííîå ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè èíòîêñèêàöèîííîãî è ãàñòðîèíòåñòèíàëüíîãî ñèíäðîìîâ) è ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò îò ïðîâîäèìîé òåðàïèè, áëèæàéøèé è îòäàëåííûé ïðîãíîç äëÿ äàííîé áîëüíîé áëàãîïðèÿòíûé.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник