История болезни по инфекционным болезням кишечная инфекция гастроэнтерит
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé è àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Ðåçóëüòàòû îáúåêòèâíîãî îñìîòðà áîëüíîãî. Îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò êàê ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç ïàöèåíòà. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç. Ëå÷åíèå áîëåçíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÓÎ Ãðîäíåíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
Çàâ. êàôåäðîé, ïðîôåññîð ä.ì.í ÖÛÐÊÓÍÎÂ Âëàäèìèð Ìàêñèìîâè÷.
Ïðåïîäàâàòåëü: àññèñòåíò ÈËÜÊÅÂÈ× Ñòàíèñëàâ Ìàðüÿíîâè÷
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ô.È.Î. áîëüíîãî:
Âîçðàñò:22 ãîäà
Àäðåñ:
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 01/02/2016
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç Îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò, èíôåêöèîííûé, íåÿñíîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Êóðàòîð: ñòóäåíò 4 êóðñà ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
23 ãðóïïû Ðàäêåâè÷ Èãîðü Ñåðãååâè÷
Âðåìÿ êóðàöèè: 04/02, 05/02, 07/02/2016
Ãðîäíî, 2016 ã.
I. Æàëîáû
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ ïàöèåíòêà ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà: îçíîá, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû (äî 39 ãðàäóñîâ Öåëüñèÿ), òîøíîòó, ðâîòó, áîëè â ñóñòàâàõ è ñïèíå, êîòîðûå ïðèñóòñòâîâàëè â ïîêîå, ñèëüíóþ ãîëîâíóþ áîëü â òåìåííî-çàòûëî÷íîé îáëàñòè, áîëè â æèâîòå â îêîëîïóïî÷íîé è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, óð÷àíèå â æèâîòå, æèäêèé âîäÿíèñòûé ñòóë áåç ïðèìåñåé.
Íà ìîìåíò êóðàöèè ïàöèåíòêà æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
II. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Ïåðâûå ñèìïòîìû, òîøíîòà è îçíîá è òåìïåðàòóðà 37.0 ãðàäóñîâ Öåëüñèÿ, áîëè â æèâîòå è ñóñòàâàõ, ïîÿâèëèñü 29 ôåâðàëÿ â ðàéîíå ïîëóäíÿ, ê òð¸ì ÷àñàì äíÿ òåìïåðàòóðà ïîâûñèëàñü äî 39.0 ãðàäóñîâ Öåëüñèÿ, ïàöèåíòêà ïðèíÿëà Èáóêëèí, Öèïðîôëîêñîöèí, Ñòîïäèàð è Íîðìîãèäðîí, ñèìïòîìû êóïèðîâàëèñü äî äåâÿòè âå÷åðà (ïàöèåíòêà ñïàëà), ê ïîëîâèíå äåñÿòîãî ñèìïòîìû ïðîÿâèëèñü ñíîâà, ê ïîëóíî÷è ïàöèåíòêà âûçâàëà ñêîðóþ ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü, áûëà ñäåëàíà èíúåêöèÿ Ïàïàâåðèíà 2% – 1ìë., Äèìåäðîëà 1% – 1ìë. è Àíàëüãèíà 1% – 1ìë. Ñèìïòîìû íå êóïèðîâàëèñü.
Áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà 01.02.2016ã. â 00.05 â 3-îå îòäåëåíèå ÓÇ Ãðîäåíñêàÿ îáëàñòíàÿ èíôåêöèîííàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà.
III. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå óñòàíîâëåí. Ïåðåä ïîÿâëåíèåì ñèìïòîìîâ, óòðîì 29.02 åëà ýêëåðû äîìàøíåãî ïðèãîòîâëåíèÿ, ñ ýòèì è ñâÿçûâàåò ñâî¸ çàáîëåâàíèå, ó ñîñåäêè ïî êîìíàòå ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ òåõ æå ýêëåðîâ òîøíîòà è ðâîòà.
IV. Àíàìíåç æèçíè è àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ïàöèåíòêà ïåðåíåñëà òîëüêî îñòðûå ðåñïèðàòîðíûå èíôåêöèè, âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò, ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè ñäåëàíû ñîãëàñíî âîçðàñòó, âðåäíûõ óñëîâèé òðóäà íå èìååò, àëëåðãîëîãè÷åñêèé è íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.
V. Ðåçóëüòàòû îáúåêòèâíîãî îñìîòðà áîëüíîãî
1. ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé õîðîøåå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ðîñò ñîñòàâëÿåò 170 ñàíòèìåòðà, âåñ 68 êèëîãðàìì. Êîæà è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè èìååò íîðìàëüíûé öâåò, âëàæíîñòü è ïëàñòè÷íîñòü êîæè â ïðåäåëàõ íîðìû. Âîëîñû èìåþò íîðìàëüíûé ðîñò, èìååò íåçíà÷èòåëüíîå ïîñåäåíèå. Íîãòè íîðìàëüíîé ôîðìû, èìåþò áëåäíî-ðîçîâûé öâåò. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà óìåðåííî âûðàæåíà. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Îò¸êîâ íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà, ïîäâèæíà. Ìûøöû èìåþò íîðìàëüíóþ ñòåïåíü ðàçâèòèÿ è íîðìàëüíûé òîíóñ. Êîñòè ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé, ãðóäíîé êëåòêè áåç èñêðèâëåíèé. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñâîáîäíûå, îãðàíè÷åíèé íåò.
2. ÎÐÃÀÍÛ ÄÛÕÀÍÈß
Äûõàíèå íîðìàëüíîå è íîñîì è ðòîì. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìàñòåíè÷åñêîãî òèïà, ïðè äûõàíèè îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè äâèãàþòñÿ áåç îòñòàâàíèé. Ïàöèåíòêà èìååò ãðóäíîé òèï äûõàíèÿ. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé ñîñòàâëÿåò 16 â ìèíóò, äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íûå. Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ðåçèñòåíòíîñòü õîðîøàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè – ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
ËÈÍÈÈ ÑÏÐÀÂÀ ÑËÅÂÀ
l. parasternalis 4 ì/ð –
l. medioclavicularis 5 ì/ð –
l. axilaris anterior 6 ì/ð 6 ì/ð
l. axilaris media 7 ì/ð 7 ì/ð
l. axilaris posterior 8 ì/ð 8 ì/ð
l. scapularis 9 ì/ð 9 ì/ð
l. paravertebralis 10 ì/ð 10 ì/ð
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ
Lin. axilaris media 4ñì. 4ñì.
Lin. scapularis 5ñì. 5ñì.
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.  îáëàñòè ðóêîÿòêè ãðóäèíû âûñëóøèâàåòñÿ áîðîíõèàëüíîå äûõàíèå. Õðèïîâ, øóìîâ è êðåïèòàöèè ïðè àóñêóëüòàöèè íå âûÿâëåíî.
3. ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïðè îñìîòðå âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ ñëåâà â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 – 2 ñàíòèìåòðà êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê 1,5 íà 2 ñì, îãðàíè÷åííûé, íèçêèé, óìåðåííîé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé.  ïîëîæåíèè íà ëåâîì áîêó ñìåùàåòñÿ êíàðóæè íà 3-4 ñàíòèìåòðà.
Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 72 óäàðà â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà íà à. radialis âíå ïóëüñîâîé âîëíû íå ïàëüïèðóåòñÿ. Îïðåäåëÿåòñÿ ïóëüñàöèÿ âèñî÷íîé, ñîííîé, ïîäêëþ÷è÷íîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé àðòåðèé, áîëüøåáåðöîâîé, òûëüíîé àðòåðèè ñòîïû.
Ïåðêóññèÿ
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: Ïðàâàÿ-â 4-ì ìåæðåáåðüå íà 1.5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû; Ëåâàÿ-â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Âåðõíÿÿ-íà óðîâíå 3-ãî ðåáðà ïî l. parasternalis sinistrae; Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû â 1-îì è 2-îì ìåæðåáåðüÿõ. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: Ïðàâàÿ-ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû â 4-îì ìåæðåáåðüå; Âåðõíÿÿ-íà óðîâíå 4-ãî ðåáðà ïî l. parasternalis sinistrae; Ëåâàÿ-íà 2 ñì êíóòðè îò l. medioclavicularis â 5-îì ìåæ
Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ÷èñòûå, ðèòìè÷íûå, çâó÷íûå.
4. ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÍÅÍÈß
Ïîëîñòü ðòà
Óãëû ðòà ðàñïîëîæåíû íà îäíîì óðîâíå, ãóáû ðîçîâûå, áåç âûñûïàíèé è òðåùèí.
Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîòîâîé ïîëîñòè áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå, áëåñòÿùèå. Äåñíû íå èçìåíåíû. ßçûê íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ è ñòðîåíèÿ, íàëåòà íåò. Íåáî, çåâ, áåç îñîáåííîñòåé. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû ïåðåäíèõ äóæåê.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ
Àïïåòèò ñíèæåí. Ñòóë ñàìîñòîÿòåëüíûé 2 ðàçà â äåíü, îôîðìëåííûé. Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû. Æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè ìåòîäîì ôëþêòóàöèè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðèçíàêîâ ìåòåîðèçìà, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà – Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Æåëóäîê
Îñìîòð îáëàñòè æåëóäêà íå äàåò èíôîðìàöèè. Ïðè ïåðêóññèè íèæíÿÿ ãðàíèöà îïðåäåëÿåòñÿ íà 3 ñì âûøå ïóïêà, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ ïðè àóñêóëüòàôðèêöèè. Øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Êèøå÷íèê
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ëåãêîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íåò. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Caecum ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Ïîïåðå÷íî îáîäî÷íàÿ êèøêà ðàñïîëîæåíà âûøå ïóïêà íà 2 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Âîñõîäÿùàÿ ÷àñòü òîëñòîãî êèøå÷íèêà ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Íèñõîäÿùèé îòäåë ðàñïîëîæåí ïðàâèëüíî, ýëàñòè÷íûé, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò.
Ïå÷åíü
àíàìíåç çàáîëåâàíèå îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò
Ïåðêóññèÿ
Îðèåíòèð | Ãðàíèöà |
Îòíîñèòåëüíàÿ âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî linea clavicularis dextra | Ñåðåäèíà VI ðåáðà |
Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü ïî linea clavicularis dextra ñâåðõó | Íèæíèé êðàé VI ðåáðà |
Ãðàíèöà ïî linea clavicularis dextra ñíèçó | Ñîâïàäàåò ñ êðàåì ðåáåðíîé äóãè |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî linea mediana anterior | Îñíîâàíèå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïî linea mediana anterior | Ìåæäó âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòÿìè ðàññòîÿíèÿ îò ïóïêà äî îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà |
Ëåâàÿ ãðàíèöà ïî ðåáåðíîé äóãå | Linea parasternalis sinistra |
Îðäèíàòû Êóðëîâà 11, 9 è 7 ñì
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè ïå÷åíè áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî. Ïðè ãëóáîêîé – íà ãëóáîêîì âäîõå êðàé ïå÷åíè âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè ïî linea clavicularis dextra íà 1 ñì.
Êðàé ïå÷åíè ýëàñòè÷íûé, ãëàäêèé, îñòðûé, ðîâíûé, áåçáîëåçíåííûé. Îñìîòð îáëàñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íå èíôîðìàòèâåí. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííàÿ.
Ñåëåçåíêà
Ïåðêóññèÿ. | |
Îðèåíòèð | Ãðàíèöà |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî linea axillaris medialis sinistra | IX ðåáðî |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïî linea axillaris medialis sinistra | XI ðåáðî |
Çàäíèé âåðõíèé ïîëþñ | Linea scapularis sinistra |
Ïåðåäíèé íèæíèé ïîëþñ | Linea costoarticularis |
Ïîïåðå÷íèê ñåëåçåíêè — 5 ñì, äëèííèê — 5 ñì. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.
5. ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ïåðêóññèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ âûÿâëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê.
6. ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ñîçíàíèå ñîõðàíåíî, íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå, ñîí íîðìàëüíûé. Íîðìàëüíî îðèåíòèðóåòñÿ â îêðóæàþùåì ïðîñòðàíñòâå. Îáùèòåëüíà, õîðîøî èä¸ò íà êîíòàêò ñ îêðóæàþùèìè. Íàðóøåíèé ôóíêöèè çðåíèÿ, ñëóõà, îáîíÿíèÿ íå âûÿâëåíî.
VI. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò, èíôåêöèîííûé, íåÿñíîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
VII. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3. Àíàëèç êðîâè íà ãëþêîçó
4. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè(ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, èîíîãðàììà)
5. Êîïðîãðàììà
6. Ñîñêîá íà îñòðèöû
7. Ïîñåâ êàëà íà ýíòåðîïàòîãåííóþ ãðóïïó è ôëîðó
VIII. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè (01.03.16)
Ýðèòðîöèòû- 4,05×10*12ë
Ãåìîãëîáèí-123 ãë
Ëåéêîöèòû-9,0×10*9ë
Íåéòðîôèëû: ïàëî÷êîÿäåðíûå-5%
ñåãìåíòîÿäåðíûå-81.2%
Ëèìôîöèòû-12.9%
Ìîíîöèòû-5.9%
Ýîçèíîôèëû-4%
Áàçîôèëû 1%
Òðîìáîöèòû-202×10*9ë
ÑÎÝ – 13 ìì÷àñ
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è (01.03.16)
Ôèçè÷åñêèå ñâîéñòâà:
Öâåò – ñâåòëî-æåëòûé
Óäåëüíûé âåñ – 1020
Ñðåäà – êèñëàÿ
Õèìè÷åñêèå ñâîéñòâà:
Ãëþêîçà – íåò
Áåëîê – íåò
Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:
Ëåéêîöèòû- 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
3. Àíàëèç êðîâè íà ãëþêîçó (01.03.16)
Ãëþêîçà – 4.3 ììîëü/ë
4. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè(1.03.16)
Ìî÷åâèíà – 4,35 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí – 86,8 ìêìîëü/ë
Íàòðèé – 142,3 ììîëü/ë
Êàëèé – 3,86 ììîëü/ë
Êàëüöèé – 1,15 ììîëü/ë
5. Êîïðîãðàììà (01.03.16)
Ôîðìà – êàøèöåîáðàçíàÿ
Öâåò – ò¸ìíî-êîðè÷íåâûé
Ëåéêîöèòû – 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ñëèçü – ++
ßéöà ãåëüìèíòîâ – íåò
6. Ñîñêîá íà îñòðèöû (01.03.16)
Çàêëþ÷åíèå: îñòðèöû íå âûÿâëåíû
7. Ïîñåâ êàëà íà ýíòåðîïàòîãåííóþ ãðóïïó è ôëîðó (01.03.16)
Çàêëþ÷åíèå: ïàòîãåííîé ôëîðû íå âûÿâëåíî.
8. Ïîñåâ êàëà íà ýíòåðîïàòîãåííóþ ãðóïïó è ôëîðó (04.03.16)
Çàêëþ÷åíèå: ïàòîãåííîé ôëîðû íå âûÿâëåíî.
IX. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äàííîå ñîñòîÿíèå ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ çàáîëåâàíèÿìè, ñîïðîâîæäàþùèìèñÿ âûðàæåííûì äèñïåïñè÷åñêèì ñèíäðîìîì è èìåþùèì èíôåêöèîííóþ è íåèíôåêöèîííóþ ïðèðîäó: ñàëüìîíåëëåç (ãàñòðîèíòåñòèíàëüíàÿ ôîðìà), äèçåíòåðèåé, ïèùåâîé òîêñèêîèíôåêöèåé
Ñ ãàñòðîèíòåñòèíàëüíîé ôîðìîé ñàëüìîíåëëåçà íàáëþäàåìîå ñîñòîÿíèå ñõîäíî òàê, êàê è ó äàííîé ïàöèåíòêè íàáëþäàåòñÿ îñòðîå íà÷àëî, ïðè ñàëüìîíåëëåçå èíêóáàöèîííûé ïåðèîä ñîñòàâëÿåò 12-24 ÷àñà, â íàáëþäàåìîì ñëó÷àå ó íàøåé ïàöèåíòêè èíêóáàöèîííûé ïåðèîä îòñóòñòâóåò. Ïðè ñàëüìîíåëëåçå, òàê êàê è â äàííîì ñëó÷àå, íàáëþäàåòñÿ âûðàæåííûé èíòîêñèêàöèîííûé ñèíäðîì ñîïðîâîæäàþùèéñÿ òîøíîòîé è ðâîòîé, ãîëîâíûìè áîëÿìè è ãîëîâîêðóæåíèåì. Õàðàêòåðåí ÷àñòûé ñòóë, ÷òî íàáëþäàåòñÿ è ó äàííîé ïàöèåíòêè. Òàêæå ó ïàöèåíòêè, êàê è ïðè ñàëüìîíåëëåçå, ïðèñóòñòâóþò áîëè â îêîëîïóïî÷íîé è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòÿõ. Äëÿ ñàëüìîíåëëåçà õàðàêòåðíû ïðîÿâëåíèÿ àñòåíî-âåãåòàòèâíîãî ñèíäðîìà â âèäå îòñóòñòâèÿ àïïåòèòà, ñëàáîñòè, âÿëîñòè è ñîíëèâîñòè, ÷òî òàêæå ïðèñóòñòâîâàëî ó äàííîé ïàöèåíòêè. Äëÿ ñàëüìîíåëë¸çà õàðàêòåðåí ïîäúåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 38-39îÑ, òàê æå êàê è ó äàííîé ïàöèåíòêè íàáëþäàëîñü ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39îÑ. Ó äàííîé ïàöèåíòêè òàêæå ñõîæà êàðòèíà ÎÀÊ ñ ñàëüìàíåëë¸çîì, õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîâûøåíèåì ëåéêîöèòîâ, ñäâèãîì ôîðìóëû âëåâî è ïîâûøåíèåì ÑÎÝ. Ïðè ñàëüìàíåëë¸çå íàáëþäàåòñÿ ïðîòåèíóðèÿ, ìèêðîãåìàòóðèÿ, öèëèíäðóðèÿ, îäíàêî, ÎÀÌ ïàöèåíòêè ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.  îòëè÷èå îò ãàñòðîèíòåñòèíàëüíîé ôîðìû ñàëüìîíåëëåçà ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè ñòóë íîñèò îáèëüíûé âîäÿíèñòûé õàðàêòåð áåç ïðèìåñåé ñëèçè èëè êðîâè, à ïðè ñàëüìîíåëëåçå ñòóë çëîâîííûé, ïåíèñòûé, òåìíî-êîðè÷íåâîãî èëè òåìíî-çåëåíîãî öâåòà ïî òèïó «áîëîòíîé òèíû». Óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîé íàñòóïèëî ÷åðåç ñóòêè (ïîñëå íà÷àëà äåãèäðàöèîííîé è ðåãèäðàòàöèîííîé òåðàïèè), òîãäà, êàê ïðè ñàëüìîíåëëåçå çàáîëåâàíèå ïðîäîëæàåòñÿ îêîëî íåäåëè.  ñâÿçè ñ òðóäíîñòüþ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè äàííûõ ñîñòîÿíèé, îñíîâíûì äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ âûÿâëåíèå ïàòîãåííîé ôëîðû â êàëå áîëüíûõ – ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè ïàòîãåííîé ôëîðû âûÿâëåíî íå áûëî.  ñîâîêóïíîñòè âûøåïåðå÷èñëåííûå ïðèçíàêè ïîçâîëÿþò èñêëþ÷èòü äàííóþ ïàòîëîãèþ ó ïàöèåíòêè.
Ñ äèçåíòåðèåéäàííîå ñîñòîÿíèå ìîæíî äèôôåðåíöèðîâàòü òàê êàê ó ïàöèåíòêè ïðèñóòñòâóþò õàðàêòåðíûå äëÿ äèçåíòåðèè ñèìïòîìû ñèíäðîìà îáùåé èíòîêñèêàöèè: ãîëîâîêðóæåíèå, îáùàÿ ñëàáîñòü, âÿëîñòü, ñîíëèâîñòü, îòñóòñòâèå àïïåòèòà; òàêæå äëÿ äèçåíòåðèè õàðàêòåðíû ñèìïòîìû ãàñòðîýíòåðè÷åñêîãî ñèíäðîìà: ìíîãîêðàòíûé, îáèëüíûé âîäÿíèñòûé ñòóë, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà, òîøíîòà, êîòîðûå òàêæå íàáëþäàþòñÿ ó äàííîé ïàöèåíòêè; òàêæå êàê è ïðè äèçåíòåðèè ó äàííîé ïàöèåíòêè ïðèñóòñòâóåò àáäîìèíàëüíûé áîëåâîé ñèíäðîì. Îäíàêî â îòëè÷èå îò äèçåíòåðèè, ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè çàáîëåâàíèå ðàçâèëîñü ñïîíòàííî, áåç èíêóáàöèîííîãî ïåðèîäà, òîãäà êàê ïðè äèçåíòåðèè èíêóáàöèîííûé ïåðèîä îò 1 äî 7 ñóòîê(â ñðåäíåì 2-3 ñóòîê). Òàêæå äàííóþ ïàòîëîãèþ ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü òîò ôàêò, ÷òî ïðè äèçåíòåðèè ïðèñóòñòâóåò ïðåîáëàäàíèå êîëèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà, êîãäà ñïóñòÿ 1-2 äíÿ îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ, ïîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè êîëèòà – âîäÿíèñòûé îáèëüíûé ñòóë èçìåíÿåòñÿ è ñòàíîâèòñÿ ìåíåå îáèëüíûì ñ ïðèìåñÿìè ñëèçè è êðîâè, ïðèîáðåòàÿ öâåò «ìÿñíûõ ïîìîåâ»; ïîçûâû íà äåôåêàöèþ ïðè äèçåíòåðèè ÷àùå áåñïëîäíûå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ áîëåçíåííûìè îùóùåíèÿìè – òåíåçìàìè, îäíàêî ó äàííîé ïàöèåíòêè îïèñàííûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé íåò, ó íåå íà ïðîòÿæåíèè âñåãî âðåìåíè íàáëþäàëñÿ æèäêèé, îáèëüíûé âîäÿíèñòûé ñòóë áåç ïðèçíàêîâ êîëèòè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Áîëåâîé ñèíäðîì ó ïàöèåíòêè îòëè÷åí îò áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðè äèçåíòåðèè òàê, êàê ó äàííîé ïàöèåíòêè áîëè ëîêàëèçóþòñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòÿõ, â òî âðåìÿ êàê ïðè äèçåíòåðèè áîëè ÷àùå â íèæíåé ÷àñòè æèâîòà ñëåâà – â ïðîåêöèè äèñòàëüíûõ îòäåëîâ òîëñòîãî êèøå÷íèêà.
Ðåøàþùåå çíà÷åíèå â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå èìååò ðåçóëüòàò àíàëèçà íà âûÿâëåíèå ïàòîëîãè÷åñêîé ôëîðû êèøå÷íèêà – ó íàáëþäàåìîé ïàöèåíòêè ïàòîãåííîé ôëîðû âûÿâëåíî íå áûëî.
Íà îñíîâàíèè ïðîâåäåííîé äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè, âîçìîæíî èñêëþ÷åíèå äàííîé ïàòîëîãèè.
Ñ ïèùåâîé òîêñèêîèôåêöèåé ñîñòîÿíèå ìîæíî äèôôåðåíöèðîâàòü òàê êàê ó ïàöèåíòêè ïðèñóòñòâóþò òàêèå ñèìïòîìû êàê: îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ êîòîðîå òàêæå õàðàêòåðíî äëÿ ñîñòîÿíèÿ äàííîé ïàöèåíòêè, ïîÿâëåíèå ïîâòîðÿþùåéñÿ ðâîòû ñ ïðåäøåñòâóþùåé òîøíîòîé òàêæå õàðàêòåðèçóåò ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè, ïîÿâëåíèå æèäêîãî ñòóëà áåç ïðèìåñåé èìååò ìåñòî â êëèíèêå çàáîëåâàíèÿ äàííîé ïàöèåíòêè. Êðîìå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîé ñèìïòîìàòèêè èìååò ìåñòî â ñèìïòîìàòèêå ïàöèåíòêè, îçíîá, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà (38-39 îÑ), óìåðåííàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå. Óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, ëåéêîöèòîç è ñäâèã ôîðìóëû âëåâî ïðèñóòñòâóþò â êëèíèêå ïàöèåíòêè. Îòëè÷èåì êëèíèêè ïàöèåíòêè îò òå÷åíèÿ ÏÒÈ ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå öèàíîçà êîæíûõ ïîêðîâîâ, ïîõîëîäàíèÿ êîíå÷íîñòåé, îòñóòñòâèå îáëîæåííîñòè ÿçûêà ñåðî-áåëûì íàë¸òîì.
Ãëàâíîå îòëè÷èå â äèàãíîñòèðîâàíèè ÏÒÈ ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå ðîñòà ïðè ïîñåâå êàëà íà ýíòåðîïàòîãåííóþ ôëîðó.
X. Îáîñíîâàíèå îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè:
Æàëîá ïàöèåíòêè
Íà æèäêèé, îáèëüíûé âîäÿíèñòûé ñòóë, òàêæå íà òîøíîòó è ðâîòó, íà áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39ºÑ è íà îòñóòñòâèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü, áîëè â ñïèíå è êîíå÷íîñòÿõ, âÿëîñòü è ñëàáîñòü
Äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ
Îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ, îäíîâðåìåííàÿ âûðàæåííîñòü èíòîêñèêàöèîííîãî è êèøå÷íîãî ñèíäðîìîâ;
Äàííûõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà
Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå óñòàíîâëåí. Ñâÿçûâàåò çàáîëåâàíèå ñ óïîòðåáëåíèåì ýêëåðîâ äîìàøíåãî ïðèãîòîâëåíèÿ, ó ñîñåäêè ïî êîìíàòå ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ òåõ æå ýêëåðîâ òîøíîòà è ðâîòà.
Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà
Ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå.Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà áîëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÿçûê âëàæíûé. Æèâîò íå âçäóò, ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé â îêîëîïóïî÷íîé è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ ñïàçìèðîâàííàÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà, áåçáîëåçíåííà. Ïðèçíàêîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè âûñòóïàåò íà 1 ñì, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ñòóë 2 ðàçà â ñóòêè, îôîðìëåííûé, ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ñëèçè. Äåôåêàöèÿ áåçáîëåçíåííà;
Ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè -ëåéêîöèòîç, íåéòðîôèëë¸ç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè – â ïðåäåëàõ íîðìû, êîïðîãðàììà – îáíàðóæåíà ñëèçü(++),ïîñåâ êàëà íà íàëè÷èå ïàòîãåííîé ôëîðû – ïàòîãåííîé ôëîðû íå îáíàðóæåíî.
Äàííûõ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè âûñòàâëåí îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: ÎÑÒÐÛÉ ÃÀÑÒÐÎÝÍÒÅÐÈÒ, ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÉ, ÍÅßÑÍÎÉ ÝÒÈÎËÎÃÈÈ, ÑÐÅÄÍÅÉ ÑÒÅÏÅÍÈ ÒßÆÅÑÒÈ.
XI. Ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà
Ëå÷åíèå
1) Äèåòà: ñòîë ¹ 4, îáèëüíîå ïèòü¸ äî 2 ëèòðîâ â ñóòêè, äðîáíî. Ïèòàíèå ñî ùàäÿùåé êèøå÷íèê öåëüþ, îáèëüíîå ïèòüå ñ öåëüþ ðåãèäðàòàöèè.
2) Ñ ïðîòèâîäèàðåéíîé öåëüþ:
Íèôóðîêñàçèä 0,1 ïî 0,5 òàáëåòêè 2 ðàçà â äåíü.
3) Ñ ýíòåðîñîðáöèîííîé öåëüþ:
Óãîëü àêòèâèðîâàííûé 250 – 750 ìã 3-4 ðàçà â ñóòêè.
4) Ñ öåëüþ ðåãèäðàòàöèè è äåòîêñèêàöèè:
Ð-ð ãëþêîçû 10% 500ìë â/â êàïåëüíî 1 ðàç â ñóòêè.
Ð-ð NaCl 0,9% 250ìë â/â êàïåëüíî 1 ðàç ñóòêè.
Ïðîôèëàêòèêà
Íàèáîëåå âàæíîå çíà÷åíèå èìååò ñîáëþäåíèå ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèõ ïðàâèë, ïðàâèëüíîå õðàíåíèå ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ è ñîáëþäåíèå ãèãèåíè÷åñêèõ íîðì ïðè èõ ïðîèçâîäñòâå.
Äíåâíèê 04.02.2016ã.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîñòîÿíèå ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå.
Pulm. –  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×Ä 25 â ìèíóòó;
Cor – òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ – 87 â ìèíóòó. ÀÄ – 120/75 ìì.ðò.ñò;
Æèâîò ìÿãêèé, äîñòóïåí ïàëüïàöèè âî âñåõ îòäåëàõ, íå âçäóò. Ñòóë îôîðìëåííûé 2 ðàçà â äåíü.
Äèóðåç äîñòàòî÷íûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.
Äíåâíèê 07.02.2016ã.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå.
Pulm. – Âëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×Ä 24 â ìèíóòó;
Cor – òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ – 85 â ìèíóòó. ÀÄ – 120/80 ìì.ðò.ñò;
Æèâîò ìÿãêèé, äîñòóïåí ïàëüïàöèè âî âñåõ îòäåëàõ, íå âçäóò. Ñòóë îôîðìëåííûé 2 ðàçà â äåíü.
Äèóðåç äîñòàòî÷íûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Скачать историю болезни [16,6 Кб] Информация о работе Алтайский Государственный Медицинский Университет Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней. Зав. кафедрой: д.м.н проф. Преподаватель: Выполнил: студент 537 группы ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больной: хххххххххххххххххх Клинический диагноз: Инфекционный гастроэнтерит (Не ясной этиологии), средней степени тяжести. Барнаул 2009 год. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Ф.И.О. ххххххххххх. Дата рождения: ххххххххххххх Место жительства: ххххххххххххххх Дата заболевания: хххххххххххххххх. Дата поступления: ххххххххххххххх Дата начала курации: ххххххххххххх ЖАЛОБЫ На момент курации не предъявляет. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Заболела 17.01.2009 г вечером остро, с повышения температуры тела до 38,5, вялость, стул водянистый, со слизью 5 раз в сутки, плаксивость, понос, однократная рвота. Дома мать давала смекту по 1 пакету 2 раза в день. На 2 день болезни стул 4-5 раза в сутки со слизью, температура тела 37,6. От температуры мать давала парацетамол 1/3 таблетки. На 3 день болезни состояние ребенка немного улучшилась (кратность стула 5 раз, температура 37,3). На 4 день болезни сохраняется жидкий стул до 5 раз в сутки, вялость, плаксивость. Ночью 5 дня болезни ребенок спал плохо, состояние ухудшилась – стул до 6 раз вдень водянистый, со слизью, вялость, отказ от еды и питья. На следующий день, т.е. на 6 день болезни повысилась температура тела до 38,5, стул до 6 раз в день, вызвали бригаду скорой медицинской помощи и были госпитализированы в ДИО ГБ №12 для обследования и лечения. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Ребенок родился 14.08.2008 года. Родилась от первой беременности, первых родов. Беременность протекало нормально. Роды срочные в 40 недель. Масса при рождении- 3200 кг, рост- 51 см. Закричала сразу, к груди не прикладывали. Из роддома выписана на 5 сутки, домой. Ребенок на искусственном вскармливании, т.к. у мамы после родов был эндометрит. Период новорожденности протекала удовлетворительно, пуповинный остаток отпала на 3 сутки, пупочная ранка зажила хорошо. Физическое и нервно-психическое развитие по возрасту (голову держит с 2 мес.). Вскармливание искусственное, прикормы и докормы с 3-4 месяцев в виде – фруктовых и овощных пюре, молочные каши, паровые котлеты. Перенесенные заболевания – заболела впервые. Переливания крови не было. Аллергии на пищевые продукты нет, на смекту в виде высыпаний на коже. Контакт с больными туберкулезом и венерическими заболеваниями не было. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Живут в частном доме. Влажная уборка и проветривание проводится ежедневно. Семья из 7 человек, 1 ребенок. Со слов мамы в семье все здоровы. Ребенок не организован. Вода из колонки, пьют кипяченную. Туалет на улице. За пределы города не выезжал. Контакта с инфекционными больными выявить не удалось. Питание ребенка искусственное, готовят на одно кормление, питание по требованию. Смесь НАН, приобретают в одном и том же магазине. Бутылки и соски кипятят. Накануне заболевания пила коровье молоко от соседей, пюре детское (морковь). Проф. прививки по возрасту. STATUSPRESENTSCOMMUNIS Общий осмотр: общее состояние больного средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Положение тела ребенка естественное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Наличия видимых и приобретенных дефектов нет. Кожа, подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система. Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, эластичная, нормальной температуры, чистая. Болевая, температурная, мышечно-суставная чувствительности сохранены. Волосы нормальные, русого цвета, мягкие. Ногти розового цвета, без продольной и поперечной исчерченности. Слизистая полости рта розового цвета, без энантем. Язык густообложен, суховат. Слизистая оболочка глаз влажная, конъюнктива розового цвета, без кровоизлияний, склеры бледные, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Периферические и полостные отеки не выявлены. Тургор мягких тканей сохранен. Лимфатические узлы не пальпируются. Мускулатура нормально развита, нормотония, сила мышц сохранена. Костно-суставная система развита пропорциональна, осанка прямая. Голова округлой формы. Молочные зубы 2 передние верхние. Форма грудной клетки – нормостеническая. Рахитические реберные четки, Гариссонова борозда не выявлены. Искривления и укорочения верхних и нижних конечностей не выявлено. «Браслеты», « Нити жемчуга», барабанных палочек не выявлено. Суставы при пальпации и перкуссии безболезненны, температура над кожей суставов нормальная, цвет бледно-розовый, объем активных и пассивных движений сохранен. Сердечно-сосудистая Осмотр: цвет кожных покровов бледно-розового цвета, умеренной влажности, слизистая ротоглотки бледно-розового цвета, влажная, без высыпаний, небные миндалины не выступают из-под дужек, слизистая задней стенки глотки и зева естественного цвета, влажная, чистая. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка нормостенической формы, без деформаций, симметричная. Дыхание ритмичное, пуэрильное. ЧД=22 ударов в мин. Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках проводится одинаково. Аускультация: Пуэрильное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет. Сердечно-сосудистая система Осмотр: кожные покровы бледно-розового цвета. Деформаций в области сердца, сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. Видимая пульсация в области больших сосудов, в яремной ямке, подложечной области не выявлены. При пальпации: уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс симметричный, ритмичен, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Частота пульса 144 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. При аускультации определяется систолический шум на верхушке. ЧСС 144 ударов в мин., что соответствует пульсу. STATUSLOСALIS Осмотр: кожа бледного цвета, эластичная, чистая. Слизистая полости рта розового цвета, без энантем. Язык чистый, влажный. Запах изо рта, срыгивания не было. Живот округлой формы, симметричный. Наличие видимой перистальтики, свободной жидкости не обнаружено. Участвует в акте дыхания. Пальпация безболезненная. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. При осмотре ануса трещин и гиперемии не обнаружено. Стул до 3 раз в день, желтого цвета, без примеси слизи. Мочевыделительная система Осмотр: кожные покровы бледно-розового цвета, поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб: -гастрит – начало острое, на однократную рвоту, язык густообложен, суховат. – энтерит – стул водянистый до 6 раз в сутки с примесью слизи, понос – эпидемиологический анамнез – питание искусственное, накануне заболевания ела пюре детское (морковь), коровье молоко. Поскольку заболевание сопровождалось подъемом температуру тела до 38.5, наличие симптомов интоксикации – вялость, плаксивость, снижение аппетита, нарушение сна, острое начало – можно предположить инфекционный генез. Оценивая состояние ребенка – умеренно выраженные симптомы интоксикации, можно говорить о средней степени тяжести. Следовательно, можно поставить предварительный диагноз: Инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Лабораторные: 1. Общий анализ крови с форменными элементами 2. Общий анализ мочи 3. Копрограмма 4. Бак. посевы кала на шигеллез, сальмонеллез, эшерихиоз 5. Анализ кала на яйца глистов. ЛЕЧЕНИЕ 1. Постельный режим на весь период интоксикации. 2.Диета: кормление в течение 5 минут с интервалом 2 часа 3. Обильное питье до 300,0 4. Дезинтоксикация с регидратацией – водно-чайная пауза (кипяченая вода, слабозаваренный чай с лимоном, соки, компот, минеральная вода) 5. Литическая смесь: Анальгин 50% – 0,1; Димедрол 1% – 0,1; Папаверин 2% – 0,1 6. Инфузионная терапия: Глюкоза 10%- 150мл. 6. Антибиотикотерапия: Цефтриаксон 0,5 мг 2 раза в день 7. Ферментные препараты – Креон 1/2 3 раза в день 8. Энтеросорбенты – Неосмектин 1/3 3 раза в день 9. Биопрепараты – Линекс 1 капсула по 3 раза в день РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови от 25.01.2009: Гемоглобин 118 г/л Эритроциты 4,0×10¹²/л Лейкоциты 20,9 х10 /л СОЭ 33мм/ч Э Б Нейтрофилы Л М П/я С/я 7 1 – – 9 22 47% 2 Общий анализ мочи от 26.01.2009 Цвет: светло- желтая Прозрачность: мутная Реакция: кислая Глюкоза: отр. Белок: следы Ацетон: отр. Лейкоциты большое количество Эритроциты: отр. Эп. пл: 28 Копрограмма от 25.01.2009 Консистенция – жидкая Цвет – желтая Слизь – отр Мышечные волокна – отр, клетчатка – отр, жирные кислоты- отр, мыла – единичные, простейшие- отр, яйца глист- отр, лейкоциты- большое количество. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб на повышение температуры тела до 38.5, на жидкий стул со слизью, водянистая до 6 раз в день, на однократную рвоту можно подумать, что патологический процесс вовлечена пищеварительная система, исходя из характера стула – с примесью слизи, неизмененного цвета, можно предположить гастроэнтерит. Поскольку заболевание сопровождалось подъемом температуру тела до 38,5С, наличие симптомов интоксикации – вялость, снижение аппетита, нарушение сна, можно предположить инфекционный генез. Оценивая состояние ребенка – умеренно выраженные симптомы интоксикации, можно говорить о средней степени тяжести. Можно поставить клинический диагноз: Инфекционный гастроэнтерит (не установленной этиологии), средней степени тяжести. ДНЕВНИК 27.01.2009 год t- 37,0 С Состояние средней степени тяжести, самочувствие умеренно страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок вялый, рвота 1 раз. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. ЧД – 28 в мин. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. ЧСС – 140 уд в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул 2 раза жидкий, без примесей. 28.01.2009 год t- 36,0 С Состояние удовлетворительное, самочувствие умеренно страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок вялый, рвоты нет. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. ЧСС – 140 уд в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул 1 раз кашицеобразный, без примесей. 29.01.2009 год t- 36,6 С Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок активный, рвоты нет. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул 1раз кашицеобразный, без примесей ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Инфекционный гастроэнтерит, прежде всего, дифференцируют у детей раннего возраста от функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта (диспепсия, различные ферментопатии и др.), а также от сальмонеллеза, кишечной инфекции стафилококковой инфекции, вирусных диарей и других, сходных по клиническим проявлениям заболеваний. Диспепсия возникает при перекармливании ребенка или при кормлении пищей, не соответствующей возрасту, и чаще всего связана с началом прикорма. После приема пищи у ребенка появляется срыгивания (или рвота), жидкие непереваренные испражнения зеленого цвета, без патологических примесей, кислого запаха до 5-7 и более раз в сутки. Состояние ребенка страдает незначительно, температура тела не повышается. Иногда бывает вздутие живота за счет усиления бродильных процессов, метеоризма. Коррекция в питании и оральная регидратация приводят к быстрому восстановлению функциональной деятельности ЖКТ- прекращаются срыгивания и диарея. Для салмонеллезной инфекции у детей раннего возраста характерен токсикоз с эксикозом и диарейный синдром. При салмонеллезной инфекции испражнения не только жидкие, но и зловонные, темно-зеленного цвета с мутной слизью, и часто с прожилками крови. Нередко увеличиваются размеры печени и селезенки. Имеется прямая зависимость между степенью выраженности общетоксического и местного синдромов. Вирусные диареи возникают у больных аденовирусной и энтеровирусной инфекцией, можно заподозрить при наличии у ребенка катаральных явлений и других свойственных этим заболеваниям клинических симптомов (конъюнктивит, герпетическая ангина, миалгии и др.). Сложнее дифференцировать от ротавирусного гастроэнтерита. В этом случае необходимо учитывать эпиданамнез, возраст ребенка, время года, а также то, что ротавирусная инфекция, начинается всегда остро, с рвоты, водянистой диареи и имеет менее продолжительное течение (5-7 дней) ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ Ребенок находится в стационаре в течение 7 дней. Поступила в стационар на пятый день болезни. В результате проведенного клинико-лабораторного исследования ребенку выставлен диагноз: Инфекционный гастроэнтерит (не ясной этиологии), средней степени тяжести. За прошедшие дни в стационаре состояние улучшилось на 4 день, аппетит восстановился на первые сутки, нормализация температуры наступила на 2 день. В стуле не определяются патологические примеси и стул стал кашицеобразным на 4 день. Рвота не повторялась. На сегодняшний день: t- 36,6 С Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок активный, рвоты нет. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул кашицеобразный, без примесей. Проведено лечение: Литическая смесь, цефтриаксон 0,5 мг 2 раза в день, креон ½ 3 раза в день, неосмектин 1/3 3 раза в день, линекс по 1 капсуле 3 раза в день, водно-чайная пауза (кипяченая вода, слабозаваренный чай с лимоном, соки, компот, минеральная вода). Рекомендации 1.Диспансерное наблюдение в течение 1 месяца. 2.Медотвод от проф. прививок на 2 недели. 3.Соблюдение диеты в течении 1 месяца – исключаются продукты питания, усиливающие перистальтику кишечника, вызывающие бродильный процесс и содержащие грубую клетчатку: черный хлеб, продукты богатые пищевыми волокнами (бобовые, свеклу, огурцы), апельсины, груши, мандарины, сливы, свиная сала. 4.Бифиформ по 1 кап – 2 раза в день, 7 дней. 5. Ферменты – Зимоплекс по 1 таб. 3 раза в день, 2 недели 6.Сана – сол детский по 1 таб. 1 раз в сутки 7.Фитотерапия – отвар тысячелистника (зверобоя) по 1/3 стакана 2 раза в день 1 месяц. Скачать историю болезни [16,6 Кб] Информация о работе |
Источник