История болезни при диарее

5

ГОУ ВПО ОРЛОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра микробиологии и инфекционных болезней

История болезни

Ротовирусный гастроэнтерит

Орёл, 2010 г.

Паспортные сведения о больном.

Ф.И. О.:

Возраст: 13 лет

Образование: Ученица

Адрес: г. ХХХ

Дата поступления в стационар: 15.02.10

Дата курации: 19.02.10

Жалобы.

При поступлении имели место жалобы на рвоту (2 раза), не приносящую облегчения, жидкий, кашицеобразный стул жёлтого цвета без патологических примесей 3 раза в сутки, снижение аппетита, общую слабость.

Анамнез болезни.

Считает себя больной с 13.02.10 Заболевание началось с тупых болей в животе и жидкого кашицеобразного стула жёлтого цвета без патологических примесей 3 раза в сутки, снижения аппетита, общей слабости. За помощью не обращалась, самостоятельно ничего не применяла.

15.02.10 во время занятий в школе была двукратная рвота, не приносящая облегчения. Была вызвана Скорая медицинская помощь, и больная направлена в Детскую инфекционную больницу (ДИБ).

Эпидемиологический анамнез.

Постоянно проживает в г. Орёл. За последние полгода за пределы города не выезжала.

Возможную причину заболевания связывает с употребление йогурта, приобретенного в магазине “Сберегайка”.

Три недели назад переболела ОРВИ.

В семье подобного заболевания не было. Возможный контакт с другими инфицированными лицами отрицает.

Учится в школе.

Из перенесённых заболеваний отмечает ветряную оспу, паротит, ОРВИ.

История жизни.

Родилась в г. Орёл 27.06.1996 г. Единственный ребёнок в семье. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Образование – ученица школы №40.

Проживает с родителями в благоустроенной квартире. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Прививки проведены согласно календарю прививок.

Вредные привычки: нет.

Туберкулёз, гепатит и венерические заболевания отрицает.

В 2009 году аппендэктомия.

На лекарственные препараты аллергии нет.

Наследственность не отягощена.

Statuspraesens.

Общее состояние больного: относительно удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: нормостеник

Температура тела: 36,6°С

Выражение лица: спокойное, осмысленное

Кожные покровы: бледные, без пигментаций и высыпаний, сосудистых изменений. Рубец в правой подвздошной области длиной 5 см.

Видимые слизистые: розовые

Ногти: обычной формы, розовые

Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита

Отёков нет

Лимфатические узлы не пальпируются

Общее развитие мышечной системы умеренное, атрофий, гипертрофий мышечного аппарата, уплотнений в толще мышц не выявлено. Тонус и сила мышц в норме

При исследовании костей уплотнений, деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации и перкуссии не возникает

Суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними розового цвета. Пальпация над областью сустава безболезненна. Движения в суставах (активные и пассивные) в полном объёме, безболезненны

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Дыхание через нос свободное, обоняние сохранено. Гортань нормальной формы, безболезненна, припухлостей нет. Голос громкий звонкий.

Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Над- и подключичные ямки, ширина межрёберных промежутков выражены умеренно. Эпигастральный угол прямой.

Тип дыхания грудной. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Ритм дыхания правильный. ЧДД=20/мин.

Эластичность грудной клетки сохранена, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково с обеих сторон.

Перкуторный звук одинаков в симметричных участках лёгочных полей, звук ясный лёгочный. Высота стояния верхушек над соответствующими ключицами спереди 2,5 см слева и 2 см справа; сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Поля Кренига-3 см справа и 3,5 см слева.

Границы лёгких:

Дыхательная подвижность нижнего края лёгких (суммарная):

При аускультации дыхание над всей поверхностью лёгких везикулярное, без побочных дыхательных шумов. Бронхофония над симметричными участками лёгких отрицательная.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Деформации сердечной области, усиленной пульсации в области сердца и ярёмной ямки не выявлено. Верхушечный толчок не визуализируется. При пальпации локализуется в 5-ом межреберье по L. mediaclavicularis, ограниченный. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

справа: по правому краю грудины

слева: на 1,5 см кнутри от L. mediaclavicularis

сверху: III ребро

Границы абсолютной тупости сердца:

справа: по левому краю грудины

слева: на 2 см кнутри от L. mediaclavicularis

сверху: IV ребро.

При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС=90 уд/мин. Пульс на лучевой артерии ритмичный, хорошего наполнения, частота пульса 90 уд/мин. АД=110/70 мм рт. ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка полости рта розового цвета. Язык нормальной формы и величины, розовый, влажный, чистый.

Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания.

Поверхностная пальпация безболезненна, защитного напряжения мышц живота нет. Глубокая пальпация безболезненна, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Аускультативно кишечная перистальтика нормальная, патологических кишечных шумов нет.

Печень не пальпируется. Размеры по Курлову: 8Ч7Ч6 (см).

Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера-Грекова отрицательные. Точки Кера, Мейо-Робсона, Дежардена безболезненны.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется. Длинник=6 см, поперечник=4 см.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Поясничная область не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек болезненна с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна.

Пальпация и перкуссия мочевого пузыря безболезненна. При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лона.

ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту. Наружные половые органы без патологических изменений, при пальпации безболезненны.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Нарушений роста и телосложения не выявлено. Отдельные части тела пропорциональны.

Щитовидная железа не визуализируется, пальпация безболезненна. Глазные симптомы (Кохера, Грефе, Штельвага, Мебиуса, Дальримпля) отрицательные.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирована во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние, вкус и слух не нарушены.

Движение глазных яблок в полном объеме, зрение нормальное, со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине.

Предварительный диагноз.

Основной: Острый ротовирусный гастроэнтерит, лёгкая форма.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: ОРВИ

Данный диагноз поставлен на основании:

жалоб: рвота (2 раза), не приносящая облегчения, жидкий, кашицеобразный стул жёлтого цвета без патологических примесей 3 раза в сутки, снижение аппетита, общая слабость;

анамнеза: считает себя больной с 13.02.10, когда впервые появились тупые боли в животе, жидкий, кашицеобразный стул.15.02.10 присоединилась рвота, после чего бригадой Скорой помощи была доставлена в ДИБ;

эпиданамнеза: заболевание связывает с употреблением йогурта. Три недели назад переболела ОРВИ;

объективного обследования: бледность кожных покровов.

План обследования.

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови (общий белок, общий холестерин, глюкоза, мочевина, общий билирубин)

Соскоб на энтеробиоз

Кал на бактерионосительство

Копрограмма+ротавирусы

Результаты дополнительных исследований.

1) Общий анализ крови.

2) Общий анализ мочи.

3) Биохимический анализ крови.

4) Соскоб на энтеробиоз.

Отрицательный

5) Кал на бактерионосительство.

Отрицательный

6) Копрограмма+ротавирусы

Форма – оформленный

Консистенция – мягкая

Цвет – коричневый

Наличие гноя, слизи – нет

Реакция на скрытую кровь – нет

Непереваренная клетчатка ++

Переваренная клетчатка +

Мышечные волокна +

Нейтральные жиры +

Лейкоциты – единичные

Простейшие – не обнаружены

Яйца-глист – не обнаружены

Ротавирусы ++

Клинический диагноз и его обоснование.

Основной: Острый ротавирусный гастроэнтерит, лёгкая форма.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Диагноз поставлен на основании:

жалоб: рвота (2 раза), не приносящая облегчения, жидкий, кашицеобразный стул жёлтого цвета без патологических примесей 3 раза в сутки, снижение аппетита, общая слабость;

анамнеза: считает себя больной с 13.02.10, когда впервые появились тупые боли в животе, жидкий, кашицеобразный стул.15.02.10 присоединилась рвота, после чего бригадой Скорой помощи была доставлена в ДИБ;

эпиданамнеза: заболевание связывает с употреблением йогурта. Три недели назад переболела ОРВИ;

объективного обследования: бледность кожных покровов;

данных лабораторно-инструментальных исследований: обнаружение ротавирусов в испражнениях.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Этиология.

Возбудитель – РНК-геномный вирус рода Rotavirus семейства Reoviridae. Родовое название он получил из-за сходства вирионов (под электронным микроскопом) с маленькими колёсами, имеющими толстую втулку, короткие спицы и тонкий обод (лат. rota, колесо).

По антигенным свойствам ротавирусы подразделяют на 9 серотипов; поражения у человека вызывают серотипы 1-4 и 8-9, прочие серотипы (5-7) выделяют у животных (последние не патогенны для человека).

Ротавирусы устойчивы во внешней среде. На различных объектах окружающей среды они сохраняют жизнеспособность от 10-15 дней до 1 мес, в фекалиях – до 7 мес. В водопроводной воде при 20-40 °С сохраняются более 2 мес, на овощах при 4°С – 25-30 сут.

Патогенез.

При поступлении в тонкую кишку вирусы проникают в дифференцированные адсорбирующие функционально активные клетки ворсинок её проксимального отдела, где происходит репродукция возбудителей. Размножение вирусов сопровождается выраженным цитопатическим эффектом. Снижается синтез пищеварительных ферментов, в первую очередь расщепляющих углеводы. Вследствие этого нарушаются пищеварительные и всасывательные функции кишки, что клинически проявляется развитием диареи осмотического характера.

Ротавирусная инфекция приводит к морфологическим изменениям кишечного эпителия – укорочению микроворсинок, гиперплазии крипт и умеренной инфильтрации собственной пластинки.

Циркуляция ротавирусов, как правило, ограничена слизистой оболочкой тонкой кишки, однако в отдельных случаях вирусы можно обнаружить в собственной пластинке слизистой оболочки и даже регионарных лимфатических узлах. Репродукцию вирусов в отдалённых зонах и их диссеминацию наблюдают только при иммунодефицитах.

Дифференциальный диагноз.

Ротавирусный гастроэнтерит, прежде всего, дифференцируют у детей раннего возраста от функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта (диспепсия, различные ферментопатии и др.), а также от сальмонеллеза, кишечной инфекции стафилококковой инфекции, вирусных диарей и других, сходных по клиническим проявлениям заболеваний.

Диспепсия возникает при перекармливании ребенка или при кормлении пищей, не соответствующей возрасту, и чаще всего связана с началом прикорма. После приема пищи у ребенка появляется срыгивания (или рвота), жидкие непереваренные испражнения зеленого цвета, без патологических примесей, кислого запаха до 5-7 и более раз в сутки. Состояние ребенка страдает незначительно, температура тела не повышается. Иногда бывает вздутие живота за счет усиления бродильных процессов, метеоризма. Коррекция в питании и оральная регидратация приводят к быстрому восстановлению функциональной деятельности ЖКТ – прекращаются срыгивания и диарея.

Для салмонеллезной инфекции у детей раннего возраста характерен токсикоз с эксикозом и диарейный синдром. При салмонеллезной инфекции испражнения не только жидкие, но и зловонные, темно-зеленного цвета с мутной слизью, и часто с прожилками крови. Нередко увеличиваются размеры печени и селезенки. Имеется прямая зависимость между степенью выраженности общетоксического и местного синдромов.

Вирусные диареи возникают у больных аденовирусной и энтеровирусной инфекцией, можно заподозрить при наличии у ребенка катаральных явлений и других свойственных этим заболеваниям клинических симптомов (конъюнктивит, герпетическая ангина, миалгии и др.).

В отличии от этих заболеваний ротавирусный гастроэнтерите начинается всегда остро, с рвоты, жидкого, кашицеобразного стула и имеет менее продолжительное течение (5-7 дней).

ЛЕЧЕНИЕ

Режим постельный в течение 3 дней, затем постепенное расширение до общего режима.

Диета гипоаллергенная, хорошо проваренная, протертая пища (фарши, супы, некрутые бульоны, пюре) с полноценным содержанием белков и жиров и сниженным содержанием углеводов. Пить 2 литра в сутки.

Бифидумбактерин по 5 доз 3 раза в день.

Смекта – 1 пакетик 3 раза в день

Фуразолидон – 2 таблетки 4 раза в день

Обоснование назначений:

Постельный режим в течение 3 дней позволит сократить энергетические траты организма.

Гипоаллергенная диета, т.к в связи с воспалительным процессом стенка кишечника стала проницаема для молекул высокой массы, что может привести к сенсибилизации организма. Протертая, проваренная пища с целью облегчения ее обработки в кишечнике и всасывания. Сниженное содержание углеводов приведет к уменьшению бродильных процессов в кишечнике.

Бифидумбактерин с целью нормализации биоценоза кишечника.

Смекта – хороший энтеросорбент.

Фуразолидон – в качестве этиотропной терапии.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

20.02.10 г.

Жалобы на снижение аппетита, общую слабость.

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное, осмысленное.

Кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые. Язык влажный, чистый. Температура тела 36,7°С.

Дыхание везикулярное, без побочных дыхательных шумов. ЧДД=20/мин.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=92 уд/мин, пульс=92 уд/мин. АД=110/70 мм рт. ст.

Живот мягкий, не вздут, пальпация безболезненна. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Стул и диурез самостоятельные, регулярные, без особенностей.

22.02.10 г

Жалобы на общую слабость.

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное, осмысленное.

Кожные покровы и видимые слизисты?