История болезни с заболеваниями желудочно кишечного тракта
Скачать историю болезни [12,3 Кб] Информация о работе Паспортная часть. ФИО: Возраст: Пол: Место жительства: Место работы: Дата поступления: Дата курации: Жалобы. Ноющие боли в эпигастральной области постоянного Anamnesismorbi. Считает себя больной в течение 6 мес., когда впервые Anamnesisvitae. Больная родилась и жила постоянно в Москве. Росла и Работала на АМО ЗИЛ, условия труда нормальные, график Вредные привычки: отрицает. Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, детские Аллергию отрицает. Наследственность – не отягощена. Общий осмотр. Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический конституционный тип. Телосложение Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Пигментация Ногти овальной формы, розового цвета, ногтевые Видимые слизистые розовые, влажные, высыпания на Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо (толщина кожно-подкожно-жировой Лимфатические узлы не пальпируются. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Деформаций костей нет. Болезненности при ощупывании и Суставы обычной конфигурации, припухлости, Сердечно-сосудистая система. Выпячивания в области сердца, видимой пульсации нет. Перкуссия сердца: Границы относительной сердечной тупости правая по правому краю грудины в 4 межреберье левая на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в верхняя на 3 ребра у левого края грудины Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости правая левого края грудины в 4 межреберье левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии на верхняя у левого края грудины на уровне 4 ребра Аускультациясердца: тоны сердца приглушены, ЧСС 72 удара в минуту. Пульс ритмичный, хорошего Артериальное давление на плечевых артериях / по методу Набухания шейных вен, видимой пульсации, Двойной шум Виноградова-Дюрозье, двойной тон Траубе не Расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки нет. Система органов дыхания. Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное, При сравнительной перкуссии легких над поверхностью Топографическая перкуссия легких: Линия справа слева l.parasternalis 6межреберье – l.medioclavicularis 6 ребро – l.axillaris anterior 7 ребро 7 l.axillaris media 8 ребро 8 l.axillaris posterior 9 ребро 9 l. scapularis 10 ребро 10ребро l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного Высота стояния верхушек легких: . слева справа спереди 3 см 3 см сзади на уровне остистого отростка 7 шейного Подвижность легочных краев Справа 6 см Слева 6 см Аускультативно дыхание везикулярное во всех отделах Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена. Система органов пищеварения. Слизистая ротовой полости, чистая, язык обложен белым При аускультации прослушивается периодическая Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит за Границы печени по Курлову 9-8-8 По правой срединно-ключичной линии 9 см. По передней срединной линии 8 см. По левой реберной дуге 7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный. Френикус-симптом Селезенка. Селезенка не пальпируется, Перкуторные границы селезенки: продольный по Х ребру- 7 см. поперечный- 5 см. Мочеполовая система. Почки пропальпировать не удалось. Симптом Нервная система и органы чувств. Сознание ясное, настроение хорошее ориентирована во Предварительный диагноз. Язвенная болезнь желудка впервые выявленная. План обследования. Лабораторные исследования: клинический анализ крови, Инструментальные Данные анализов и специальных исследований. Клинический анализ крови от 13.11.2001 гемоглобин 142 гл эритроциты 4.58 лейкоциты 5.9 х 10 в 9 степени на литр лимфоциты 20.4 % моноциты 5.5 % гранулоциты 74.1 % СОЭ 20 мм/ч Анализ мочи общий 13.11.2001. цвет соломенно-желтый прозрачность мутная реакция щелочная удельный вес 1015 белок abs желчные кислоты abs сахар abs билирубин abs лейкоциты abs эритроциты abs эпителий переходный мало Биохимический анализ крови 30.10.2001 Общий белок 74 г/л Мочевина 5.1 ммоль/л Креатинин 84 ммоль/л Билирубин 7.0 ммоль/л АЛТ 21.0 АСТ 36.0 ЛДГ 454 ГГТП 50 Глюкоза 6.3 ммоль/л Данные инструментальных исследований. ЭКГ от 25.10.2001 : синусовый ритм, правильный, R-скопия Диагностическая ЭГДСот 23.10.01 . Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается. В желудке Заключение: Язва верхней трети тела желудка, Биопсийное исследование от 26.10.01. Макроскопически: 4 кусочка серой ткани размером 0.1 х Микроскопически: В кусочках взятых по- видимому из Контрольная ЭГДС от14.11.01. При контрольном исследовании в верхней трети тела Заключение: Рубцующаяся язва желудка, поверхностный Окончательный диагноз и обоснование. Язвенная На Дифференциальный диагноз. Ведущими симптомами язвенной болезни у нашей больной Хронический холецистит, как правило, развивается на Рак желудка. Ведущими симптомами в картине заболевания Хронический гастрит чаще наблюдается в молодом Дневники22.11.01 Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С Жалоб нет. Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких Назначения: 1. Стол – голод 2. Режим – постельный 3. Противоязвенная терапия – Ранитидин 100мг х 3р Викалин 1т х 3р Трихопол 1т х 3р Тетрациклин 1т х 3р Церукал 1.0 х 4р вм 4. Спазмолитическая терапия – Платифилин 1.0 вм 5. Витаминотерапия – Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день 26.11.01 Состояние удовлетворительное. Т-36.7 С Жалоб нет. Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких Назначения: 1. Стол – 1 2. Режим – постельный 3. Противоязвенная терапия: Ранитидин 100мг х 3р Викалин 1т х 3р Трихопол 1т х 3р Тетрациклин 1т х 3р Церукал 1.0 х 4р вм 4. Спазмолитическая терапия – Платифилин 1.0 вм Папаверин 2.0 вм5. Витаминотерапия – Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день 29.11.01 Состояние удовлетворительное. Т-36.6 С Жалобы на боли, тяжесть в эпигастрии, тошноту, Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные, Назначения: 1. Стол – 1 2. Режим – палатный 3. Противоязвенная терапия – Ранитидин 100мг х 3р Викалин 1т х 3р Трихопол 1т х 3р Тетрациклин 1т х 3р Церукал 1.0 х 4р вм 4. Спазмолитическая терапия – Платифилин 1.0 вм Папаверин 2.0 вм5. Витаминотерапия – Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день Эпикриз. Х, 42 лет поступила в МСЧ ЗИЛ 24.10.01. Заболела около В настоящее время больной проводится консервативная Скачать историю болезни [12,3 Кб] Информация о работе |
Источник
Ãàñòðèò êàê îñòðîå èíôåêöèîííîå çàáîëåâàíèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, åãî îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà è ðàñïðîñòðàíåííûå æàëîáû, îñîáåííîñòè ïðîòåêàíèÿ â äåòñêîì âîçðàñòå. Èññëåäîâàíèå îñíîâíûõ ñèñòåì áîëüíîãî, äàííûå ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ. Ìåòîäû ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Êóðàòîðñêèé ëèñò
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç –ÎÊÈ. Ãàñòðèò. ˸ãêàÿ ôîðìà
Anamnesmorbi
Ïåðâûå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ ïîÿâèëèñü 22.10.09 â 9 ÷àñîâ óòðà (1-ûé äåíü áîëåçíè). Ïðîñíóâøèñü, ìàëü÷èê ïî÷óâñòâîâàë ñåáÿ ïëîõî: áåñïîêîèëè èíòåíñèâíûå áîëè â ýïèãàñòðèè, ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, îòñóòñòâèå àïïåòèòà, òîøíîòà.  9.15 ìàëü÷èêà âûðâàëî. ×åðåç 15 ìèíóò áàáóøêà äàëà âûïèòü áîëüíîìó ñòàêàí ÷àÿ, ñðàçó æå ðâîòà ïîâòîðèëàñü (ðâîòíûå ìàññû çåëåíîãî îòòåíêà, ñ ãîðå÷üþ – æåë÷üþ).  10 ÷àñîâ áàáóøêà âûçâàëà ñêîðóþ ïîìîùü. Äî ïðèåçäà áðèãàäû (â 10.30) ðâîòà ïîâòîðèëàñü äâàæäû. Âðà÷îì ñêîðîé ïîìîùè áûë âûÿâëåí àöåòîí â ìî÷å íà +++.  11 ÷àñîâ ìàëü÷èê áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí äåòñêóþ èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó.
· Èç àíàìíåçà óñòàíîâëåíî (ñî ñëîâ áàáóøêè): çà äåíü äî áîëåçíè 21.10.09 â 21 ÷àñîâ ìàëü÷èê ñúåë 2 ÿéöà âñìÿòêó.
Ýïèäàíàìíåç
Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè ñðåäè ðîäñòâåííèêîâ, ñîñåäåé, çíàêîìûõ íå áûëî.  ñåìüå âñå çäîðîâû. Êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëî.  òå÷åíèå ïîñëåäíåãî ìåñÿöà â ñåìüþ áîëüíîé íèêòî íå ïðèåçæàë. Êîíòàêòà ñ òóáåðêóë¸çîì íå áûëî. ßèöà êðîìå ðåáåíêà íèêòî íå óïîòðåáëÿë.
Anamnesvitae
1.Çäîðîâüå ðîäèòåëåé è áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ:
– ìàòåðè 26 ëåò – çäîðîâà,
– îòöó 28 ëåò – çäîðîâ,
– áàáóøêå 50 ëåò – àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ,
2.Âíóòðèóòðîáíûé ïåðèîä:
Èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé â òå÷åíèå áåðåìåííîñòè ìàòü íå ïåðåíîñèëà, ëåêàðñòâåííûå âåùåñòâà íå ïðèíèìàëà. Ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé ó ðîäèòåëåé íåò. Ðîäû, ñðî÷íûå, ñàìîñòîÿòåëüíûå.
3.Ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè:
Ìàëü÷èê ðîäèëñÿ îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè, ïåðâûõ ðîäîâ, äîíîøåííûé.
– âåñ ïðè ðîæäåíèè 4200 ãð;
– ðîñò 50 ñì
– çàêðè÷àë ñðàçó
– ðîäîâûõ òðàâì íåò.
4.Âñêàðìëèâàíèå: ê ãðóäè ïðèëîæèëè ÷åðåç 30 ìèíóò,ãðóäíîå âñêàðìëèâàíèå äî 6 ìåñÿöåâ; âñå ïðèêîðìû ââåäåíû ñâîåâðåìåííî; àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé ïðè ââåäåíèè ïðèêîðìà íå áûëî.
5.Ïñèõîôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ðåáåíêà:
· ãîëîâó äåðæèò ñ 2 ìåñÿöåâ
· ñèäèò ñ 6 ìåñÿöåâ;
· íà÷àë õîäèòü â 10 ìåñÿöåâ;
· íà÷àë ãîâîðèòü ñ 11 ìåñÿöåâ;
6.Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ:
ÎÐÂÈ, àíãèíà (îñëîæíåíèå-çàãëîòî÷íûé àáñöåññ â 2008 ãîäó. Îïåðàöèÿ.). Òðàâì íå áûëî.
7.Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè: ïðèâèâêè ïî êàëåíäàðþ.
8.Ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:
· ñåìüÿ ñîñòîèò èç 4-õ ÷åëîâåê, èç íèõ: 3-å – âçðîñëûå, 1 – ðåáåíîê;
· ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïðîæèâàþò â îòäåëüíîé 3-õ êîìíàòíîé áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå;
· ïðîãóëêè: ðåãóëÿðíî;
· ñîí: ãëóáîêèé, ïðîäîëæèòåëüíîñòü â ñðåäíåì 8 ÷àñîâ;
· ïèòàíèå: ïèòàåòñÿ íåðåãóëÿðíî (ñíèæåí àïïåòèò)
· ïñèõîëîãè÷åñêèé ìèêðîêëèìàò â ñåìüå áëàãîïðèÿòíûé. Äðóæåëþáíàÿ îáñòàíîâêà.
9.Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç:
Áîëüíîé ðàíåå ïðèíèìàë àíòèáèîòèêè ïî ïîâîäó àíãèíû (íàçâàíèå áàáóøêà íå ïîìíèò), òåðàïèÿ ïðîøëà ýôôåêòèâíî, àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íå áûëî.
Íåïåðåíîñèìîñòè ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ, ïðîäóêòîâ ïèòàíèÿ ó áîëüíîãî è å¸ ðîäñòâåííèêîâ íåò. Òðàíñôóçèè êðîâè, ïëàçìû, ãàììàãëîáóëèíà íå ïðîâîäèëèñü.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ
(5äåíü áîëåçíè. 5 äåíü ãîñïèòàëèçàöèè, 1 äåíü êóðàöèè)
Îáùèé âèä áîëüíîé:
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå: Ñàìî÷óâñòâèå õîðîøåå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Ñîí ñïîêîéíûé, ãëóáîêèé. Àïïåòèò ñíèæåí.
Òåìïåðàòóðà òåëà: 36.6
Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû:
Ðèãèäíîñòè çàòûëî÷íûõ ìûøö íåò. Ñèìïòîìû Êåðíèãà, Áðóäçèíñêîãî îòðèöàòåëüíûå.
Ïðèçíàêîâ íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè (áëåäíîñòè, öèàíîòè÷íîñòè êîæíûõ ïîêðîâîâ íåò)
Êîæíûå ïîêðîâû:
Êîæà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ýëàñòè÷íàÿ, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè. Ïîäêîæíûõ êðîâîèçëèÿíèé, ñóõîñòè, øåëóøåíèÿ, ñûïè íåò. Ñûïè íåò.
Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè:
Âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ñûïè íåò. Çåâ èíòàêòåí. Íåáíûå äóæêè íå ãèïåðåìèðîâàííû; ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, îò¸êà è íàëîæåíèé íåò. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêàðàçâèòà ñëàáî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíîå. Îòåêîâ. ïàñòîçíîñòè íå âûÿâëåíî.
Ëèìôàòè÷åñêè óçëû: Ïðè íàðóæíîì îñìîòðå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå âèçóàëèçèðóþòñÿ. Ïîäáîðîäî÷íûå, ïåðåäíåøåéíûå, çàäíåøåéíûå, çàòûëî÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ãðóäíûå, ïàõîâûå, çàáðþøèííûå íå ïðîùóïûâàþòñÿ. Ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû ïàëüïèðóþòñÿ âåëè÷èíîé ñ ãîðîøèíó, îêðóãëîé ôîðìû, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, íå ñïàÿíû äðóã ñ äðóãîì è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, áåçáîëåçíåííûå.
Ìûøöû, ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû – íîðìàëüíàÿ, òîíóñ – ñíèæåí. Áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè ìûøö íå âîçíèêàåò. Ñèëû ìûøö ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Êîñòè è ñóñòàâû íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, íå äåôîðìèðîâàíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Îãðàíè÷åíèÿ ïîäâèæíîñòè íå íàáëþäàåòñÿ, ïàññèâíûå è àêòèâíûå äâèæåíèÿ ñâîáîäíûå, â ïîëíîì îáú¸ìå.
Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå, ÷åðåç íîñ. Îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò. Êàøëÿ íåò.
Ãðóäíàÿ êëåòêà êîíè÷åñêîé ôîðìû (íîðìîñòåíè÷åñêàÿ), ñèììåòðè÷íàÿ. Äâèæåíèå îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè ðàâíîìåðíîå, ñèììåòðè÷íîå. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. ×èñëî äûõàíèé â ìèíóòó 21.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ.
Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ñ îáåèõ ñòîðîí ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî. Íà îùóïü òðåíèå ïëåâðû íå îïðåäåëÿòñÿ.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê íàä âñåé ãðóäíîé êëåòêîé, î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ïåðêóòîðíîãî çâóêà íå âûÿâëåíî.
Àóñêóëüòàòèâíî ûõàíèå ïåðåõîäíîå. Õðèïû, êðåïèòàöèÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà. Òîíû ñåðäöà ÷èñòûå, ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé. Ðàçäâîåíèÿ èëè ðàñùåïëåíèÿ òîíîâ ñåðäöà íå âûÿâëåíî. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 110 óäàðîâ â ìèíóòó. Øóìîâ íåò.
Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ðèòì ïðàâèëüíûé, îáû÷íîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. Ôîðìà (ñêîðîñòü) ïóëüñà íå èçìåíåíà. ×àñòîòà 110 óäàðîâ â ìèíóòó. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Ïóëüñ íà îáåèõ ðóêàõ îäèíàêîâûé.
Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí. Âçäóòèå æèâîòà íå íàáëþäàåòñÿ. Ïåðèñòàëüòè÷åñêèå äâèæåíèÿ íå âèäíû. Ïóïîê âòÿíóòûé. Êîëëàòåðàëè íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè æèâîòà è åãî áîêîâûõ ïîâåðõíîñòÿõ íå âûðàæåíû. Ðóáöîâ è äðóãèõ èçìåíåíèé êîæíûõ ïîêðîâîâ íå îòìå÷àåòñÿ. Ãðûæè íå âûÿâëåíû. Ìûøöû æèâîòà ó÷àñòâóþò â äûõàíèè.
Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ: íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíé áðþøíîé ñòåíêè, áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî; ñèìïòîì Ù¸òêèíà – Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Ãëóáîêàÿ ìåòîäè÷åñêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó – Ñòðàæåñêî.
Ïàëüïèðóþòñÿ âñå îòäåëû òîëñòîé êèøêè, êðîìå ïðÿìîé è àïïåíäèêñà.
· Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ãëàäêîãî ïëîòíîâàòîãî öèëèíäðà òîëùèíîé 1 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷èò.
· Ñëåïàÿ êèøêà ïðîùóïûâàåòñÿ â âèäå óìåðåííî íàïðÿæåííîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 1 ñì, áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò.
· Âîñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ è íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêè íå óòîëùåíû, äèàìåòðîì 1 ñì, íå óð÷àò, áåçáîëåçíåííûå.
· Ïîïåðå÷íàÿ ÷àñòü îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå öèëèíäðà óìåðåííîé ïëîòíîñòè òîëùèíîé 1 ñì íà îäèí ñàíòèìåòð âûøå ïóïêà, ïîäâèæíà, áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò.
Ïåðêóññèÿ. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè îòìå÷àåòñÿ êèøå÷íûé òèìïàíèò ðàçíîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Ïðè ïåðêóññèè áîëåçíåííîñòè è ñâîáîäíîé æèäêîñòè íå îáíàðóæåíî. Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà îïðåäåëÿåòñÿ àêòèâíàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà.
Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè:
Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíü ïëîòíî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, êðàé îñòðûé, ðàñïîëîæåí íà 1 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè.
Ïåðêóòîðíîå îïðåäåëåíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè ïî Êóðëîâó.
Ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè – 8 ñì;
Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè – 6 ñì;
Ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè – 5 ñì.
Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíî íå óâåëè÷åíà
Ñòóë (ñî ñëîâ áàáóøêè) åæåäíåâíûé, îôîðìëåííûé. Èçìåíåíèÿ êîíñèñòåíöèè ñòóëà, ïðèìåñåé ñ ìîìåíòà íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ íå áûëî.
Ïî÷êè áèìàíóàëüíî íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî. Æèäêîñòü ïü¸ò-óñâàèâàåò. Äèóðåç àäåêâàòåí ââåä¸ííîé æèäêîñòè.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
· ÎÊÈ. Ãàñòðèò. ˸ãêàÿ ôîðìà
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé:
Îáùèé àíàëèç êðîâè 22.10.09
ýðèòðîöèòû – 4,3*1012 /ë
Hb – 128 ã./ë
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü – 0.86
ëåéêîöèòû – 10.5*109 /ë
Ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû – 0%
ñåãìåíòîÿäåðíûå – 65%
ýîçèíîôèëû – 1%
ëèìôîöèòû – 34%
ìîíîöèòû -0%
ÑÎÝ – 2 ìì/÷
Çàêëþ÷åíèå: Ëåéêîöèòîç.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç 23.10.09
Ãëþêîçà 4.91 ìêìîëüë Ìî÷åâèíà 4.02
Çàêëþ÷åíèå: íîðìà
Àíàëèç ìî÷è:23.10.09
öâåò ñîëîìåíî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íàÿ
Óäåëüíûé âåñ 1.025
áåëîê –
ãëþêîçà –
ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-2
Çàêëþ÷åíèå: íîðìà
23.10.09 ßéöà îñòðèö íå îáíàðóæåíû
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà
· Øèãåëë¸ç (áàêòåðèàëüíàÿ äèçåíòåðèÿ).
Ó ïàöèåíòà îòñóòñòâóåò ñèìïòîìàòèêà, õàðàêòåðíàÿ äëÿ øèãåëë¸çà:
1) êîëèòè÷åñêèé ñèíäðîì (ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè â ãèïîãàñòðèè è ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, òåíåçìû, ñïàçìèðîâàííàÿ áîëåçíåííàÿ è óð÷àùàÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà, ÷àñòûé ñêóäíûé ñòóë ñ ïðèìåñüþ ñëèçè, êðîâè ïî òèïó «ðåêòàëüíîãî ïëåâêà»)
2) îñòðîå íà÷àëî: ðåçêîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, âûðàæåííûå ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè.
· Ýøåðèõèîç
Ñèìïòîìàòèêà êèøå÷íûõ ðàññòðîéñòâ, âûçâàííûõ êèøå÷íîé ïàëî÷êîé îïðåäåëÿåòñÿ îñîáåííîñòÿìè ñåðîâàðà:
– ÝÏÊÏ âûçûâàþò ðàçâèòèå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà ïðåèìóùåñòâåííî â òîíêîì êèøå÷íèêå (ýíòåðèò), ëèáî â òîíêîì è òîëñòîì êèøå÷íèêå (ýíòåðîêîëèò).
– ÝÈÊÏ ôîðìèðóþò ñèìïòîìàòèêó, ñõîäíóþ ñ øèãåëë¸çîì (ïðåèìóùåñòâåííî äèñòàëüíûé êîëèò).
– ÝÒÊÏ âûçûâàþò ðàçâèòèå õîëåðîïîäîáíûõ (ýíòåðåòè÷åñêèõ) ôîðì êèøå÷íûõ èíôåêöèé.
– ÝÃÊÏ – îñòðûé ãåìîððàãè÷åñêèé êîëèò., òðîìáîöèòîïåíè÷åñêàÿ ïóðïóðà, ãåìîëèòè÷åñêàÿ àíåìèÿ, îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.
– ÝÀÊÏ ôîðìèðóåò êëèíèêó, ñîîòâåòñòâóþùóþ ñèìïòîìîêîìïëåêñó ñðàâíèòåëüíî íåòÿæåëî ïðîòåêàþùåãî øèãåëë¸çà.
Òàêèì îáðàçîì, âåäóùèì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ ïîðàæåíèå òîíêîãî (ýíòåðèò), è/ èëè òîëñòîãî êèøå÷íèêà, ÷òî òàêæå íå õàðàêòåðíî äëÿ ïàöèåíòà.
· Ñàëüìîíåëèîç
Íàèáîëåå âåðîÿòíûì âîçáóäèòåëåì çàáîëåâàíèÿ ïàöèåíòà ÿâëÿåòñÿ S.thiphimurium. Ó äåòåé ñòàðøå 3 ëåò çàáîëåâàíèå ÷àùå ïðîòåêàåò ïî òèïó ïèùåâîé òîêñèêîèíôåêöèè (â òîì ÷èñëå ñ èçîëèðîâàííûì ÿâëåíèåì ãàñòðèòà (áîëè â ýïèãàñòðèè, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà) – êàê ó íàøåãî áîëüíîãî). Õàðàêòåðíûé ýïèäàíàìíåç: óïîòðåáëåíèå â ïèùó èíôèöèðîâàííûõ ïðîäóêòîâ (ìÿñî, ìîëîêî, ÿèöà) çà íåñêîëüêî ÷àñîâ äî íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ – ïàöèåíò çà 11 ÷àñîâ äî íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ ñúåë 2 ÿéöà âñìÿòêó.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
1)ÎÊÈ: çàáîëåâàíèå èíôåêöèîííîé ïðèðîäû ñ ôåêàëüíî-îðàëüíûì ìåõàíèçìîì ïåðåäà÷è, ñ õàðàêòåðíûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè â âèäå äèñôóíêöèè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà è ñèìïòîìîêîìïëåêñîì âíåêèøå÷íûõ ïðîÿâëåíèé (ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, îòñóòñòâèå àïïåòèòà)
2)Ãàñòðèò: èç àíàìíåçà óñòàíîâëåíî – â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ ïàöèåíòà áåñïîêîèëè èíòåíñèâíûå áîëè â ýïèãàñòðèè, òîøíîòà, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà.
3) Ëåãêàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè:
îòñóòñòâèå ëèõîðàäêè (Ò=36.8), ñóäîðîã, íåéðîòîêñèêîçà, äèñôóíêöèè êèøå÷íèêà, ñåïòè÷åñêîãî êîìïîíåíòà.
Äíåâíèê 26.10.09 (5 äåíü áîëåçíè, 5 äåíü ãîñïèòàëèçàöèè, 1 äåíü êóðàöèè).
ÄÀÒÀ | ÒÅ×ÅÍÈÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß |
26.10.09 ÏÓËÜÑ110 ×ÄÄ 21 Ò 36.6 | ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÎÒÍÎÑÈÒÅËÜÍÎ ÓÄÎÂËÅÒÂÎÐÈÒÅËÜÍÎÅ, ÊÎÆÀ ×ÈÑÒÀß, ÓÌÅÐÅÍÍÎ ÂËÀÆÍÀß, ÍÎÑÎÂÎÅ ÄÛÕÀÍÈÅ ÑÂÎÁÎÄÍÎÅ, ÇÅ ÈÍÒÀÊÒÅÍ, ßÇÛÊ ×ÈÑÒÛÉ, ÂËÀÆÍÛÉ,  ËÅÃÊÈÕ ÄÛÕÀÍÈÅ ÂÅÇÈÊÓËßÐÍÎÅ ÏÐÎÂÎÄÈÒÑß ÏÎ ÂÑÅÌ ÏÎËßÌ, ÕÐÈÏΠÍÅÒ ÒÎÍÛ ÑÅÐÄÖÀ ßÑÍÛÅ ÐÈÒÌÈ×ÍÛÅ, ÆÈÂÎÒ ÏÐÈ ÏÀËÜÏÀÖÈÈ ÌßÃÊÈÉ ÁÅÇÁÎËÅÇÍÅÍÍÛÉ ÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÒÏÐÀÂËÅÍÈÅ ÍÅ ÍÀÐÓØÅÍÛ. ÆÀËÎÁ ÍÅÒ. |
Ëå÷åíèå
1) Îðàëüíàÿ ðåãèäðàòàöèÿ: ðåãèäðîí (ïîèòü ïî 1 ÷àéíîé ëîæêå êàæäûå 2 ìèíóòû)
2) Ôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû: Êðåîí 1ò *3 ð.ä
3) ÊÈÏ (êîìïëåêñíûé èììóííûé ïðåïàðàò)
ãàñòðèò èíôåêöèÿ êèøå÷íûé äèàãíîç
Ðåêîìåíäàöèè
Ñîáëþäåíèå ïðàâèë ëè÷íîé ãèãèåíû,
óïîòðåáëåíèå â ïèùó äîñòàòî÷íî òåðìè÷åñêè îáðàáîòàííûõ ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ (ìÿñî, ìîëîêî, ÿéöà)
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник