Эффективен ли монурал при кишечной палочке

Статьи

Член-корреспондент РАМН, профессор Ю.Г. Аляев

профессор А.З. Винаров

  • Неосложненная инфекция нижних мочевых путей (цистит)
  • Неосложненный пиелонефрит
  • Осложненная инфекция мочевыводящей системы с наличием или отсутствием пиелонефрита
  • Уросепсис
  • Уретрит
  • Специальные формы: простатит, эпидидимит и орхит.

    Острый цистит – гнойно-воспалительный процесс слизистой мочевого пузыря, который возникает при отсутствии структурных изменений в почках и мочевыводящих путях, а также у пациентов без серьёзных сопутствующих заболеваний.

    Рекомендации EAU, 2004.

    Для острого цистита характерен рост монокультуры микроорганизмов.

    Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные энтеробактерии (в основном Escherichia coli) и коагулазонегативные стафилококки.

    Т.Hooton, W.Stamm, 1997.

    В результате проведенного в России многоцентрового исследования было установлено, что острый цистит в 80% случаев вызывала Escherichia coli, в 8.2% – Proteus spp., в 3,7% – Klebsiella spp., в 3% -Staphylococcus saprophyticus, в 2.2% -Enterobacter spp., в 0.7% – Pseudomonas aeruginosa и др.

    Л.Страчунский, В.Рафальский, 1999

    Этиологическая структура возбудителей острого цистита

    ВозбудительБольные (n=200)
    абс.%
    E.coli15879
    S.saprophyticus2211
    Proteus mirabilis73,5
    S.epidermidis73,5
    Enterococcus sp.63,0
    Всего200100

    Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова

    Крупнейшее международное исследование в 252 клиниках 16-ти стран Европы и Канады – ECO-SENS Project завершилось в 2002 году.

    Были обследованы 4734 женщины с неосложненной инфекцией мочевых путей.

    Escherichia coli выявлена у 77,7 % больных, Proteus mirabilis у 5.2 %, Klebsiella spp.у 2,8 %, другие Enterobacteriaceae в 3.9%, Staphylococcus saprophyticus – 4,6 %, другие микроорганизмы у 5,8 % пациенток.

    G.Kahlmeter, 2003.

    Важнейшим фактором вирулентности уропатогенных штаммов E.coli и других микробов семейства Enterobacteriaceae следует считать их способность к адгезии к уротелию с помощью:

  • ворсинок 1типа (pili)
  • ворсинок (pap)
  • S ворсинок (sfa)
  • афимбриального адгезина 1 (afa1)
  • антигенов полисахаридной капсулы микроба.

    S.Yamamoto et al. 1995, L. Emody, 2003.

    В последние годы отмечена возрастающая распространенность уропатогенных штаммов E.coli. устойчивых к широко используемым в настоящее время антибактериальным препаратам.

    Штаммы Escherichia coli, устойчивые к ампициллину встречаются в 33,3% случаев,

  • к триметоприму – 20,3%,
  • ко-тримоксазолу -18,4%,
  • нитроксолину – 94,1%

    Л. Страчунский, В.Рафальский, 1999

    В исследовании ECO-SENS Project среди штаммов E.coli 42 % обладали резистентностью к одному и более из 12 исследованных антимикробных препаратов.

    Отсутствие чувствительности к ампициллину в 29,8 % случаев, сульфаметоксозолу в 30,3 % наблюдений и триметоприму у 15,6 % выделенных штаммов микроорганизмов.

    G.Kahlmeter, 2003.

    Необходимо помнить, что прием антибактериального препарата нецелесообразен в связи с недостаточной эффективностью при резистентности к нему в популяции более 15-20 % штаммов микроорганизмов.

    Острый неосложненный цистит

    Задачи лечения

  • Быстрое исчезновение клинических симптомов
  • Быстрое избавление от возбудителя (микрорганизма)
  • Профилактика реинфекции (рецидива).

    Эти задачи могут быть адекватно реализованы с помощью короткого курса антибиотикотерапии

    Острый неосложненный цистит

    Как долго лечить антибиотиком?

  • Однократной дозой ?
  • Коротким курсом ( 3 дня ) ?
  • Традиционным курсом ( 5 – 7 дней) ?
  • Длительное лечение ( 3 – 6 недель) ?

    Продолжительность антибиотикотерапии при различных видах инфекции мочевыводящих путей

    Вид инфекцииПродолжительность лечения антибиотиком
    Острый неосложненный цистит у женщинКороткий курс до 3 дней. Монодозная терапия Монуралом.
    Неосложненный пиелонефрит7-14 дней
    Осложненная инфекция мочевыводящих путей7-14 дней, иногда до 21 дня Обязательно удаление причины

    Рекомендации EAU, 2004.

    Терапия острого неосложненного цистита короткими курсами (до 3-х дней) или одной дозой является адекватной, а более длительная терапия не имеет никаких преимуществ.

    K. Naber, 2004

    Триметоприм и его комбинации с сульфаниламидами (ко-тримоксазол) остаются одними из наиболее часто используемых в лечении острого цистита.

    Оптимальная продолжительность терапии острого цистита ко-тримоксазолом составляет 3 дня по 960 мг 2 раза в сутки.

    K. Naber, 2004.

    В исследовании ECO-SENS Project в некоторых Европейских странах ( Ирландии, Испании, Люксембурге,Португалии) резистентные к ампициллину и сульфаниламидам штаммы E.coli были выявлены более чем у 40 % больных, а штаммы устойчивые к триметоприму/сульфаметоксазолу и триметоприму более чем в 20 % наблюдений.

    G.Kahlmeter, 2003.

    Фторхинолоны

    Норфлоксацин (период полувыведения 3-4 часа) для лечения острого цистита рекомендуется принимать по 400 мг 2 раза в день – 3 дня

    Ципрофлоксацин и офлоксацин – по 100 мг 2 раза в день – 3 дня K. Naber, 2004.

    В исследовании ECO-SENS Project в Испании и Португалии отмечено значительное возрастание резистентности штаммов E.coli к фторхинолонам: более 25 % к налидиксовой кислоте и более 15 % штаммов устойчивых к ципрофлоксацину.

    G.Kahlmeter, 2003.

    В исследовании ECO-SENS Project устойчивость штаммов E. coli к ко-амоксиклаву, нитрофурантоинам, гентамицину, ципрофлоксацину и фосфомицину трометамолу (Монуралу) была отмечена менее чем у 3 % пациентов.

    G.Kahlmeter, 2003.

    Однократный прием 3 г фосфомицина трометамола (Монурала) может быть рекомендован для терапии острого неосложненного цистита.

    K. Naber, 2004

    В качестве монодозной терапии острого неосложненного цистита лишь фосфомицина трометамол может быть эффективным.

    Рекомендации EAU, 2004.

    Динамика симптомов острого цистита на фоне традиционной терапии фосфомицина трометамолом по 3 г дважды через 24 часа

    Показатель

    (n=60)

    Исходно3-й день7-ой день
    абс%абс%абс%
    Дизурия60100122011,6
    Боль в надлобковой области325347
    Лейкоцитурия5998355835
    Гематурия47
    Бактериурия (103 и более КОЕ/мл)3761,623,411,6

    Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова

    Динамика симптомов острого цистита на фоне монодозной терапии фосфомицина трометамолом 3 г однократно.

    Показатель

    (n=80)

    Исходно3-й день7-ой день
    абс%абс%абс%
    Дизурия80100172111,3
    Боль в надлобковой области486045
    Лейкоцитурия80100384834
    Гематурия45
    Бактериурия (103 и более КОЕ/мл)61764511,3

    Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова

    При адекватной монодозной терапии острого неосложненного цистита эрадикация возбудителя происходит в течение нескольких часов, но воспалительный процесс уротелия может продолжаться, поэтому только у 1/3 пациенток клинические симптомы исчезают в течение суток, а у 50% оставшихся больных – в течение 2-х дней. Больные должны быть предупреждены об этом.

    Комплайнс

    Наиболее частая причина нарушения приверженности лечения – сложный режим приема препарата (соблюдение часового промежутка, длительная по времени терапия и т.д.).

    Однократное назначение монурала является простым и удобным для пациента, позволяет не только обеспечить выполнение врачебных рекомендаций, но и улучшить качество жизни.

    Белоусов Ю. “Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии”

    В чем же особенности и преимущества фосфомицина трометамола в терапии неосложненной инфекции мочевыводящих путей ?

    Фосфомицина трометамол обладает:

  • Особым механизмом действия и оригинальным строением, что определяет отсутствие перекрестной устойчивости с другими антибиотиками.
  • Способностью создавать высокие концентрации в моче, сохраняющиеся длительно после однократного приема.
  • Уникальной способностью препятствовать адгезии микроорганизмов к уротелию.
  • Широким антибактериальным спектром.

    Механизм действия Монурала

    Фосфомицин подавляет активность пирувилтрансферазы – цитоплазматического фермента, который катализирует первый этап биосинтеза пептидогликана бактериальной стенки.

    Фармакокинетика Монурала

  • Фосфомицин выводится в неизмененном виде, преимущественно с мочой, посредством клубочковой фильтрации.
  • Общий клиренс фосфомицина практически равен его почечному клиренсу.
  • Фосфомицин не подвергается реабсорбции и секреции в почечных канальцах

    Биодоступность % – 60

    Связь с белками – 0

    Почечная экскреция – Более 95% в неизмененном виде

    C max (мкг/мл) – Более 3500

    T 1/2 – 4 часа

    Микроорганизмы МПК90 мкг/мл

    Escherichia coli 8

    Klebsiella spp. 64

    Proteus mirabilis 16

    Pseudomonas spp. 128

    Staphylococcus aureus 4

    Enterococcus faecalis 128

    Средний уровень концентрации фосфомицина в моче в мкг/мл после однократного перорального приема (3 г)

    Фармакокинетика Монурала

  • Адекватной для подавления роста большинства уропатогенных бактерий является концентрация препарата в моче, не выше 128 мкг/мл.
  • Представленные выше данные позволяют говорить о том, что эффективные концентрации фосфомицина сохраняются в моче в течение 80 часов после приема одной дозы.

    !!!! Концентрации препарата в моче, превышающие МПК для E Coli, сохраняются в течение 10 суток.

    Адгезия

  • Ключевое звено патогенеза ИНМП – адгезия бактерий к клеткам эпителия мочевыводящих путей.
  • Адгезия осуществляется благодаря взаимодействию между специфическими рецепторами бактерий (Р – ворсинки и ворсинки 1 типа), расположенными на поверхности фимбрий и рецепторами уроэпителия.
  • Адгезия бактерий позволяет противостоять току мочи, скапливаться на поверхности мочевого пузыря и проникать в его ткани.

    Влияние Монурала на бактериальную адгезию

  • Способность антибиотиков предотвращать адгезию бактерий является решающим фактором, который должен учитываться при выборе препарата для лечения ИНМП. МОНУРАЛ активно подавляет адгезивные свойства Г+ и Г- бактерий на эпителиальных клетках мочевых путей в cубингибирующих концентрациях, соответствующих 1/4 и 1/8 от МПК 90.

    МПК 90 фосфомицина для большинства бактерий вызывающих острый цистит 128 мкг/мл.

    Mandell GL”Principles and Practice of UT Diseases” 2002

    Резистентность E. coli к основным антибиотикам, используемым для лечения инфекций нижних мочевых путей (ECO-SENS проект 2002)

    Чувствительность выделенных культур к фосфомицину трометамолу

    ВозбудительКоличество штаммов, чувствительных к фосфомицину, %
    E.coli100
    S.saprophyticus100
    Proteus mirabilis80
    S.epidermidis100
    Enterococcus sp.100

    Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова

    Данные по резистентности уропатогенных штаммов E.Coli, выделенных у пациентов с амбулаторными НИНМП ( в % )

    АнтибиотикАРИМБ (117)АРМИД (428)UTIAP (330)
    Фосфомицин
    Ампициллин31.637.151.5
    Ко-амоксиклав3.42.63.9
    Цефуроксим3.42.43.9
    Цефотаксим1.71.2
    Норфлоксацин7
    Ко-тримоксазол14.52135.5
    Нитрофурантоин4.31.2
    Налидиксовая кислота77
    Ципрофлоксацин4.3

    Резистентность штаммов E.coli мочевых путей к фосфомицину на протяжении длительного периода времени.

    СтранаГодКоличество штаммов% резистентных штаммов
    USA19991097
    Germany20001163
    UK20002460.4
    France1989-200047020.4-1.9
    France20002340.4
    Greece2000721.4
    Spain200092
    Spain200115801
    Italy1990-20009631

    Schito et al., Infection, 1992; Fuchs et al., JAC, 1999;Arzouni et al., Med.Mal.Inf., 2000;

    Kahlmeter, JAC, 2000; Daza et al., 2001; Marchese et al., in preparation, 2003

    Почему к монуралу не вырабатывается резистентность?

  • Используется исключительно для лечения НИНМП.
  • Механизм действия абсолютно отличен от механизма действия других антибиотиков.
  • Под действием субподавляющих концентраций фосфомицина нарушается способность уропатогенных бактерий к передаче плазмид и синтезу ферментов, определяющих патогенные свойства возбудителя.
  • Мутации, обеспечивающие бактериям устойчивость к фосфомицину, ( например, L- α-глицеролфосфатной транспортной системы), лишают эти штаммы преимуществ, делая их “биологически ущербными”, снижая их способность к росту и проявлению патогенных свойств.

    Биофильмы уропатогенов при остром неосложненном цистите

    Недавние исследования позволяют полагать, что даже при остром неосложненном цистите E. coli могут образовывать биофильмы, препятствующие адекватному антимикробному воздействию многих антибиотиков.

    Kumon, AAC, 2000

    Выживание E.coli (4 штаммов) в биофильмах после 24 часовой экспозиции с фосфомицином.

    Crampton et al., Methods in Enzymology, 2001; Bozzolasco et al., GIMMOC, in press, 2003

    Безопасность и переносимость

    4278 пациентов, включая детей и беременных женщин показали хорошую переносимость фосфомицина.

    побочные явления

  • диарея 3,7%
  • тошнота 2,4%
  • абдоминальные боли 1,9%

    Федеральное агентство по контролю над медикаментами, косметическими средствами и пищевыми продуктами США включило фосфомицина трометамол в категорию В, поэтому при необходимости препарат можно принимать во время беременности.

    Up of efficacy and safety rmation, mon-us 03.Forest Iaboratories Inc., USA 2002.

    Ни у одной из 140 пациенток не было, каких-либо побочных реакций при приеме фосфомицина трометамола, что свидетельствует о его высокой безопасности. В тоже время более длительные курсы лечения (более 5-7 дней) фторхинолонами или ко-тримоксазолом заметно увеличивают частоту побочных реакций.

    Нежелательные явления, связанные с лечением НИНМП фосфомицином и другими антибиотиками

    Mandell GL”Principles and Practice of UT Diseases” 2002

    Среди наших пациенток не было беременных, но известно, что фосфомицина трометамол высокоэффективен в 96 % случаев и безопасен у беременных с острым неосложненным циститом и при асимптоматической бактериурии.

    L. Orlandini, 1999

    ВЫВОДЫ:

  • Адекватная антибиотикотерапия является краеугольным камнем успешного лечения острого неосложненного цистита.
  • Формирование резистентности штаммов микроорганизмов к наиболее часто применяемым антибиотикам заставляет изменить спектр лекарственных средств для терапии острого цистита.

    При острых неосложненных циститах монурал (фосфомицина трометамол) безусловно является ПРАВИЛЬНЫМ ВЫБОРОМ – вследствие:

  • широкого спектра антимикробной активности в отношении подавляющего большинства возбудителей острого цистита;
  • низкого уровня антибиотикорезистентности основных уропатогенных штаммов;
  • способности поддерживать минимальную подавляющую концентрацию в моче на протяжении длительного периода после приема;
  • высокого уровня эффективности и безопасности.
  • Комментарии

    (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Источник

Существует ряд заболеваний, которые, не представляя непосредственной угрозы для жизни, причиняют множество страданий больному, снижают качество его жизни. Одним из таких заболеваний является цистит – воспаление стенки мочевого пузыря. Те, кто хоть раз столкнулся с этой болезнью, знают, насколько мучительны ее симптомы: боли и рези при мочеиспускании, частое (малыми порциями) мочеиспускание, боли в животе, повышение температуры. Возникнув один раз, симптомы цистита будут возвращаться снова и снова: стоит только переохладиться, попасть под дождь или посидеть на холодной лавочке. Периодические обострения свидетельствуют о том, что процесс стал хроническим. Почему происходит хронизация процесса? Чаще всего, это связано с тем, что больные не обращаются к врачу, предпочитая самостоятельно лечиться травами или первым попавшимся антибиотиком. И обращаются к врачу только тогда, когда обострения становятся очень частыми или цистит переходит в пиелонефрит.

Почему же лечение даже с помощью антибиотика является неэффективным? Потому что, во-первых, антибиотик выбирается без учета чувствительности к нему микроорганизмов, по совету знакомых или провизора. Вторая причина неэффективности антибиотика – неправильная схема приема или недостаточный по времени курс лечения. Часто больные прекращают прием антибиотика сразу после того, как исчезнут симптомы заболевания.

Для того чтобы лечение было эффективным, очень важным является правильный выбор антибиотика. Антибиотик для лечения цистита должен отвечать следующим требованиям: быть эффективным в отношении возбудителей заболевания, приниматься преорально (чтобы была возможность лечиться амбулаторно), 1-3 раза в день, курс терапии не должен превышать 2-5 суток. Все эти меры повышают приверженность больных к лечению, делают лечение комфортным.

Одним из антибиотиков, оптимальных для лечения цистита, является Монурал (фосфамицин). Монурал – единственный антибиотик, с доказанной эффективностью против кишечной палочки, клебсиеллы, протея, псевдомонад (т.е. основных возбудителей цистита), который можно принять, всего два раза, чтобы навсегда избавиться от цистита. Учитывая то, что Монурал эффективен против основных возбудителей, вызывающих развитие цистита, а также против большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, он может назначаться в качестве эмпирической терапии, без посева мочи на чувствительность к антибиотикам.

Еще одно преимущество Монурала в том, что при пероральном приеме максимальная концентрация в моче достигается достаточно быстро, уже через 3-4 часа, а период полураспада продолжительный около 48-72 часов, т.е. создается длительная стабильная концентрация препарата.

Монурал, практически, полностью выводится почками, поэтому при его применении отсутствует риск развития дисбактериоза. Применение Монурала коротким курсом, всего в течение суток, позволяет избежать развития резистентности к нему патогенной флоры.

Цистит – частое заболевание во время беременности. Основным требованием к назначению лекарств в этот период является отсутствие у них негативного влияния на плод и хорошая переносимость. Монурал – один из немногочисленных препаратов, разрешенных во время беременности. Дополнительным преимуществом при назначении Монурала для лечения цистита беременных или бессимптомной бактериурии является очень короткий курс (сутки), в отличие от других антибиотиков, которые должны назначаться на 5-7 дней. Монурал – возможность забыть о цистите навсегда.

Количество просмотров: 88550.

Источник

анонимно

Добрый день! Мне 28 лет , замужем. Полтора года назад у меня был первый приступ цистита,и это стало повторяться приблизительно раз в месяц, приступы были очень сильные, урологи лечили меня различными антибиотиками и отправляли обследоваться и меня и мужа на ИПП, все результаты отрицательные, но нас снова отправляли, говоря, что наверно ошибка, здайте в др. месте. В итоге я год сидела на антибиотиках…после самостоятельного решения сдать анализ мочи на бакпосев(хотя врач отговаривал) выяснилось, что это кишечная палочка. Методом проб и ошибок мы выяснили, что попадает она ко мне при оральном контакте с мужем, эти отношения были вычеркнуты из жизни, еще до того момента как мы выяснили причину. Но снова после очередных антибиотиков возник цистит…возможно инфекция не была полностью устранена. После полного излечения меня от кишечной палочки, проверили мужа- в соке простаты были только Е.faecalis, пролечили , полностью они не вылечились, осталась только в маленькой концентрации. Оральных контактов нет, половую жизнь ведем только с презервативом (т.к. я все равно боюсь заразиться), решили планировать ребенка муж снова сдал сок простаты и у него обнаружили кишечную палочку, а Е.faecalis-больше нету вообще ….Как эта инфекция могла туда попасть, ведь мы исключили все оральные контакты тоже, т.к. у меня после антибиотиков возникли серъезные проблемы с горлом? и как планировать ребенка,если не понятно откуда берется эта палочка и снова возможно заражение. До мужа, и в первые полгода соместной жизни, никаких проблем не возникало. Слышала , что есть препараты, кот содержат штаммы кишечных палочек и принимая их организм перестанет так реагировать на проникновение инфекции. Помогите пожалуйста, нет сил больше пить антибиотики, организм совсем замучали болезни которые повылазили из-за антибиотиков.

Кишечная палочка является условно-патогенной флорой. Степень агрессивности ее зависит от состояния Вашего иммунитета. Если иммунитет слабый ( причина – стрессы, частые простуды и переохлаждения), эта флора периодически будет вызывать обострение. Вам надо проконсультироваться с врачом-иммунологом, Обычный прием антибиотиков только приглушает Ваше воспаление, но не меняет ситуацию принципиально. Есть неплохие урологические препараты ( монурель,уро ваксом и др.), но применять их вслепую, без консультации с иммунологом, не рекомендую.

анонимно

Добрый день! Проконсультировалась у другого уролога. По результатом моих анализов, она сказала, что мои циститы вызваны выходящим песком, а кишечная палочка это как дополнение. Подскажите ваше мнение, т.к. она мне назначила сейчас пить несколько месяцев разные травы и цистон и отложить планирование беременности пока не вылечусь..хотя больше сказала не приходить и не проверятся. Можно ли ставить такой диагноз по моему обследованию. На данный момент меня абсолютно ничего не беспокоит. УЗИ почек : Расположение: обычное лежа и стоя Контуры ровные Размеры: правая-89х43 мм, левая-96х46 мм Паренхима: правая -14 мм, левая-15мм Центральный эхо комплекс: правая- (чашечка-5мм, лоханка-13мм), левая-синус без особенностей Конкременты не обнаружены Особенности : правая-синус уплотнен Надпочечники не увеличены Заключение: косвенные признаки хронических воспалительных изменений правой почки. (в детстве один раз болели почки поднималась температура, но прошло все само) Анализ мочки на инфекции отрицательный. Анализ мочи на Ничипоренко: все показатели в норме Общий анализ мочи показал плоский эпителий (но скорее всего это ошибка, т.к. ни один анализ до этого и последующие больше такого не показали) Во время моих прошлых приступов цистита в общем анализе мочи были повышены только лейкоциты. Анализ крови: Общий белок 82,8 Мочевина 6,4 (2,5-8,33) Мочевая кислота (252,0) Креатинин 62,8 (44-115) С-реакт белок -отриц Глюкоза 4,2 (2,78-5,55) Билирубин общ, прямой, непрямой 20-5,5-14,5 Алат 0,31 (0,1-0,68) Асат 0,15 (0,1-0,45) Холестерин 4,9 (3,64-6,76) Железо сыв. 15,6 (10,7-21,5) РФ-отрицат АСП-О отрицат. Сделала иммунограмму, пока жду очередь к иммунологу .Дали еще направление на РРГ, еще не делала, вот сомневаюсь, стоит ли?

Ждите заключения иммунолога.

Консультация врача уролога на тему «Не можем избавится от кишечной палочки» дается исключительно в справочных целях. По итогам полученной консультации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний.

Ответ опубликован 19 сентября 2011 г.

Источник

Читайте также:  Кишечная палочка объект биотехнологии