Эндоскопическая остановка желудочно кишечных кровотечений
Оглавление темы “Желудочно-кишечные кровотечения.”:
1. Клиника желудочно-кишечных кровотечений. Степень тяжести желудочно-кишечного кровотечения.
2. Варианты желудочно-кишечных кровотечений. Признаки желудочно-кишечного кровотечения.
3. Ведение больных с желудочно-кишечными кровотечениями.
4. Экстренная эндоскопия при желудочно-кишечном кровотечении.
5. Эндоскопическое пособие при желудочно-кишечном кровотечении. Ведение больного после эндоскопии.
6. Консервативное лечение желудочно-кишечного кровотечения. Показания к операции при желудочно-кишечном кровотечении.
7. Ведение операционного периода при желудочно-кишечном кровотечении. Лапаротомия при желудочно-кишечном кровотечении.
8. Интраоперационная эндоскопия при желудочно-кишечном кровотечении. Выбор хирургической тактики при желудочно-кишечном кровотечении.
9. Специфические источники кровотечения. Дуоденальная язва. Постбульбарная дуоденальная язва.
10. Кровотечение язвы желудка. Типы язв желудка.
Экстренная эндоскопия при желудочно-кишечном кровотечении.
Эндоскопию выполняют, только если удалось стабилизировать состояние больного и есть возможность интенсивного контроля. Эта процедура вызывает гипоксемию и раздражает блуждающие нервы; мы были свидетелями спровоцированной у пациента остановки сердца при нестабильном состоянии и плохой оксигенации.
В идеале именно вы, хирург, должны выполнять эндоскопическое исследование. К сожалению, по различным «политическим» и финансовым соображениям во многих лечебных учреждениях у хирурга нет доступа к эндоскопии и соответствующего опыта. Если это так, хотя бы присутствуйте при ней, чтобы своими глазами увидеть и оценить обнаруженные находки. Не доверяйте слепо гастроэнтерологам; они скоро уйдут домой, оставив вас наедине с пациентом и с проблемами идентификации источника кровотечения.
Чтобы результат исследования желудка был достоверным, желудок надо подготовить к гастроскопии. Введите самый толстый назогастральный зонд, какой только сможете найти, интенсивно и повторно промойте желудок, чтобы удалить как можно больше сгустков. Обычно для этой цели служит холодный физиологический раствор с добавлением сосудосуживающих средств или без них, что не влияет на терапевтическую ценность метода. К тому же обычная вода из-под крана ничуть не хуже, но намного дешевле и не так усугубляет гипотермию.
С помощью эндоскопии вы пытаетесь визуализировать источник кровотечения, который может локализоваться в пищеводе (варикозное расширение, трещина Мэллори—Вейса), желудке (хроническая язва или поверхностные эрозии), двенадцатиперстной кишке (язва); этот источник может быть единственным (хроническая язва) или множественным (эрозивный гастрит). Обратите внимание на местные проявления:
• Активное кровотечение из дефекта(ов) слизистой оболочки. «Видимый сосуд» «торчащий» в дне язвы и свидетельствующий о недавнем кровотечении и серьезном риске его повторения.
• Сгусток, фиксированный в дне язвы, указывает на недавнюю геморрагию.
Возможно, вам больше импонирует следующая классификация находок:
– Также рекомендуем “Эндоскопическое пособие при желудочно-кишечном кровотечении. Ведение больного после эндоскопии.”
Источник
С. Н. Куприянов, Г. Н. Быканова, Е. В. Стрельников, А. Н. Малыхин, В. Ю. Малышева
Липецкая областная клиническая больница
Главный врач: заслуженный врач РФ Л. В. Агафонова
г. Липецк
Проблемы лечения острых желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) уже не одно десятилетие остаются актуальными. Высокий уровень летальности составляет 10%, что во многом определяется увеличением общего числа больных с ЖКК, преимущественно лиц пожилого и старческого возраста, отсутствием общепринятой концепции их лечения и объема оперативного вмешательства.
Анализ причин неблагоприятных исходов показывает, что одним из направлений в улучшении результатов лечения подобных больных являются совершенствование методов неоперативного (эндоскопического + медикаментозного) гемостаза и прогнозирования риска рецидива кровотечения.
Диагностика источника, характера и активности ЖКК по большой части решена за счет внедрения гибковолоконных эндоскопов и видеоинформационных систем с цифровым анализом изображения, не оставляющих «слепых зон» в ЖКТ. Выявление источника кровотечения зависит от внимательности и опыта эндоскописта.
Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп применяются различные методы, отличающиеся по своим физическим свойствам и механизму действия, но зачастую сходные по эффективности. В эндоскопическом отделении применяются следующие методы гемостаза: термические (электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция), инъекционные (адреналин, алкоголь, склерозанты), механические (эндоклипирование, лигирование).
Комбинированные методы гемостаза довольно часто используются в клинической практике. Наиболее часто используется инъекционный метод+диатермокоагуляция (термический). Дополняя друг друга, они проявляют свои положительные стороны, одновременно нивелируя недостатки, присущие каждому методу. В целом это дает надежный гемостаз.
За период 2004-2009гг. по данным эзофагогастродуоденоскопии желудочно-кишечное кровотечение, потребовавшее эндоскопических гемостатических мероприятий, было выявлено у 284 пациентов. Из них женщин- 118 (41,5%), мужчин — 166 (58,5%). В 107 случаях кровотечение было продолжающимся, в 134 случаях состоявшимся.
По локализации источника кровотечения:
| Язвы желудка и ДПК | 174 |
| Язва Дьелафуа | 26 |
| Варикозное расширение вен пищевода | 20 |
| Синдром Меллори –Вейса | 26 |
| Рак желудка | 5 |
| Химический ожог слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ | 4 |
| Состояние после хирургических вмешательств (после эндоскопической полипэктомии, ЭПСТ, из анастомозов) | 29 |
При рецидивах кровотечения 4 больным эндоскопическая остановка кровотечения проводилось 5 раз, 2 больным — 4 раза, 6 больным — 3 раза, 14 больным -2 раза.
В 131 случаях производилось введение склерозантов.
В 68 случаях — АПК
В 69 случаях- электрокоагуляция
В 57 случаях — эндоклипирование
В 3 случаях — эндолигирование
За отчетный период эндоскописты ЛОКБ выезжали 144 раза на желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) в ЦРБ и больницы города. Однако диагноз ЖКК был выставлен в 30 случаях с последующей остановкой кровотечения эндоскопическими методами, что составило 20,8%.
Выводы:
Накопленный опыт позволил определить условия, необходимые для успешного выполнения эндоскопического гемостаза:
- Круглосуточное дежурство высококвалифицированных специалистов, подготовленных по данному профилю и работающих в составе единой бригады хирургов, реаниматологов и гастроэнтерологов.
- Использование полноценного специализированного комплекта аппаратуры и инструментов.
- Адекватное анестезиологическое и медикаментозное обеспечение на всех этапах лечения.
- Выбор адекватного доступа к источнику кровотечения и определение наиболее эффективного метода гемостаза и настойчивая его реализация.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Лечебная эндоскопия при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта применяется давно. В 1956 г. для остановки кровотечения был успешно применён жёсткий эндоскоп. В 1968 г. Пальмер сообщил о визуализации очага кровотечения и термическом воздействии на него.
Более чем в 80% случаев кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта прекращается самостоятельно, и поэтому больные нуждаются только в обычной симптоматической терапии. Спонтанная остановка кровотечения происходит, как правило, в течение 12 часов. У большинства пациентов кровотечение останавливается ещё до поступления их в стационар. Рецидив кровотечения, после того как оно было остановлено консервативными способами, возникает, как правило, в течение первых 3 суток. В случаях продолжающегося кровотечения или его рецидива методами выбора являются эндоскопические способы остановки. Эффективность их достаточно высокая. Только менее 10% пациентов для остановки кровотечения нуждаются в неотложной операции.
Показания к проведению эндоскопической остановки кровотечения.
- Кровотечение невыраженной интенсивности.
- Сильное кровотечение у больных с безусловным операционным риском для стабилизации состояния.
Способы эндоскопической остановки желудочно-кишечных кровотечений
- Коагуляция белков крови с помощью прицельного подведения препаратов: 96-градусный спирт, танин, колларгол и др. с целью уплотнения геморрагического сгустка.
- Гипотермическое воздействие на кровоточащий сосуд: хлорэтил, сжиженный углекислый газ и др. Аппликации этих препаратов осуществляются через тефлоновые или полиэтиленовые катетеры. У катетера должен быть сужен просвет в зоне дистального конца, для этого катетер в области дисталь-ного конца натягивают над пламенем. При аппликации образуется большое количество паров, для их эвакуации через биопсийный канал катетер делают значительно меньше его размеров. После аппликации хлорэтилом для проведения электро- или фотокоагуляции производят двух- или трёхкратный обмен воздуха – предупреждение возгорания. Хлорэтил наносят при помощи шприца, однократно не более 20 мл. Гемостатический эффект непродолжительный и требует закрепления.
- Гидравлическая тампонада тканей в зоне кровотечения. Производится при помощи инъекционной иглы. Важное условие – введение жидкости в подслизистый слой, что ведёт к сдавлению сосудов этого слоя. Надёжность гемостаза повышается при добавлении в жидкость сосудосуживающих препаратов (эфедрин, мезатон, андроксон). Эфедрин мало желателен из-за короткого времени действия. Нецелесообразно применять новокаин, который обладает выраженным спазмолитическим действием. Для гидравлической тампонады используют физраствор от 20 до 70 мл. Начинают проводить инфильтрацию с дистальных отделов, переходя затем на проксимальные. Тампонаду производят из 3-4 вколов, при этом язвенный дефект уменьшается в размерах и останавливается кровотечение. Когда при язве луковицы двенадцатиперстной кишки в луковицу пройти не удаётся, тампонаду можно осуществить через подслизистый слой привратника, инфильтрируя из 4 вколов все стенки. Вкалывание иглы надо производить, отступя от края язвы на 0,5-0,6 см. Действие тампонады продолжается 2-2,5 часа.
- Механическое воздействие на очаг кровотечения путём нанесения плёнкообразующих аппликаций. Используются плёнкообразующие аэрозоли и медицинский клей: БФ, МК-6, МК-7, МК-8 и др. Могут быть использованы как средства укрепления коагулированных тканей после фото- и электрокоагуляции. Наносят через катетер при помощи шприца. Аэрозольные клеевые композиции могут быть применены для первичной остановки незначительно выраженных кровотечений или для фиксирования геморрагического сгустка и фибрина, покрывающих зону эрозирования слизистой. При нанесении аппликаций необходимо соблюдать ряд правил:
- пребывание плёнки на поверхности дефекта слизистой оболочки должно быть длительным. Это достигается соответствующей подготовкой дефекта: его очищают от крови, комочков пищи и слизи струёй воды и осушивают эфиром или спиртом;
- плёнкообразующие растворы лучше наносить «сверху вниз», т.е. в положении больного на «больной» стороне (например, при язве малой кривизны желудка – в положении на правом боку), что способствует хорошему заполнению дефекта и предотвращает попадание препарата на оптику эндоскопа. Препарат вводить в катетер надо под умеренным давлением, чтобы не разбрызгать его на большой площади;
- во время нанесения растворов желудок и двенадцатиперстная кишка не должны быть слишком раздуты воздухом, так как при спадании органов нарушается контакт плёнки с дном дефекта;
- сразу после аппликации в катетер вводят 1-2 мл ацетона для предупреждения закупорки его образовавшейся плёнкой. После извлечения эндоскопа конец катетера очищают ацетоном от клея и катетер удаляют из эндоскопа.
Таким способом предотвращают пломбирование биопсийного канала эндоскопа плёнкой полимера и выведение прибора из строя. Аппликации желательно производить ежедневно, так как плёнка полимеров может фрагментироваться в течение суток, после чего дефект обнажается.
- Клеевые инфильтрации тканей. С помощью гибкой иглы или безигольного инъектора в подслизистый слой вводят клей. Опасность этого метода связана с возможностью возникновения флегмон.
- Электротермокоагуляция. Используют моно- и биполярные электроды. Чтобы кровь не заливала источник кровотечения, необходимо прицельное промывание зоны кровотечения ледяной водой, а иногда приходится изменять положение больного. Экспозиция при монополярном электроде не должна превышать 2-3 сек, а при биполярном электроде 4-5 сек. При увеличении времени экспозиции резко увеличивается опасность перфорации, а также образуется избыточное количество дыма, который затрудняет эндоскопию и требует более частой аспирации. Необходимо всегда видеть очаг кровотечения, при отсутствии видимости коагуляция не допустима. Целесообразно коагуляцию начинать путём точечного обезвоживания тканей по периферии язвы из 4-7 зон, отступя от края язвы на 2-4 мм. После этого отмывают язвенный дефект от жидкой крови и производят направленную коагуляцию. Коагуляция сосудов в области дна язвы противопоказана.
При коагуляции монополярным электродом в течение 2 сек область некроза распространяется на слизистую оболочку, в течение 4 сек – до подслизистого слоя, в течении 6-7 сек – до мышечного слоя, в течение 10 сек – до серозной оболочки. При коагуляции биполярным электродом область некроза идёт вдоль слизистой, а не вглубь – коагуляция менее опасна.
- Лазерная фотокоагуляция. Даёт хороший гемостатический эффект. Дно дефекта покрывается плёнкой коагулированной крови, а зона коагуляционного некроза распространяется в подслизистый слой стенки желудка. В мышечном и серозном слоях наблюдаются воспалительный отёк и стаз в мелких сосудах. Кроме того, при использовании лазерного излучения вследствие испарения жидкости из тканей отмечаются сморщивание и уменьшение в размерах дефектов повреждений, что приводит к сдавлению и тромбированию сосудов. Применяются лазерные излучения с короткой длиной волны: неодимовый (длина волны 1,06 мкм), аргоновый (0,6 мкм) и медный (0,58 мкм).
Показанием к применению лазерного излучения является продолжающееся кровотечение при острых и хронических изъязвлениях, повреждениях слизистой оболочки, варикозном расширении вен, распадающихся опухолях. Обязательным условием успешного применения лазерного излучения является хорошая видимость источника кровотечения. Наличие крови и её сгустков резко снижает эффективность фотокоагуляции в связи с поглощением энергии кровью. При продолжающемся кровотечении необходимо освободить источник от крови и её сгустков. Направление лазерного луча при электрокоагуляции должно быть касательным, в то время как при резании – перпендикулярным. Продолжительность эффективного воздействия зависит от характера источника кровотечения, диаметра сосудов, мощности излучения и других факторов.
- Склерозирующая терапия. Применяется для склерозирования варикозно расширенных вен пищевода. Иногда вводят в ткань по периферии от язвенного дефекта в желудке и луковице двенадцатиперстной кишки. Введение склерозирующего препарата (тетрадецилсульфат натрия, варикоцид, тромбовар, и др.) производят эндо- и периваскулярно. Наиболее выраженный эффект при сочетанном введении. Вводят при помощи иглы, начиная с дистальных отделов, а второй вкол производят проксимальнее. В течение одной манипуляции вводят до 5 мл. Повторное введение можно производить через 3-4 дня, когда спадёт отёк и исчезнет угроза флегмоны.
- Клипирование или лигирование сосудов и тканей в зоне кровотечения.
- Баллонная тампонада пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки зондами по типу Блейкмора.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Источник
Варикозное расширение вен пищевода
В большинстве случаев у пациентов с варикозно расширенными венами пищевода кровотечения из них не возникает никогда. Однако когда кровотечение из них всё-таки возникает, оно обычно бывает более тяжёлым, чем кровотечение из каких-либо других источников верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Эндоскопически диагноз не вызывает сомнений, если при исследовании выявляются кровоточащие варикозно расширенные вены пищевода. Предположительный диагноз кровотечения из таких вен можно поставить в тех случаях, когда в пищеводе выявляются варикозно расширенные вены и не обнаруживается никаких других возможных источников кровотечения ни в желудке, ни в двенадцатиперстной кишке. Следы от свежих разрывов (пигментные пятна на поверхности варикозно расширенных вен) являются дополнительным свидетельством недавнего кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.
При продолжающемся кровотечении в ходе эндоскопического исследования в пищеводе обнаруживают много жидкой крови. Чтобы не способствовать травме слизистой оболочки осмотр производят при минимальной инсуфляции воздуха, а для смыва используют катетер, проведенный через биопсийный канал или используют шприцевой смыв. При эзофагоскопии видно струйное или капельное поступление крови с поверхности варикозного ствола, что затрудняет исследование. Дефекта в слизистой обычно не видно. Варикозный ствол может быть в виде одиночного продольного ствола, идущего от середины грудного отдела до кардии, или в виде 2, 3 или 4 стволов. Отдельные варикозные узлы к профузному кровотечению, как правило, не ведут. При остановившемся кровотечении вены могут спадаться и плохо дифференцироваться (сброс крови).
Когда на слизистой пищевода нет дефектов, а при осмотре желудка и двенадцатиперстной кишки патологии не выявлено и есть подозрение на варикозное расширение вен пищевода, можно провести пробу на заполнение вен пищевода: в желудок проводят эндоскоп, загибают его конец на кардию и задерживают на 1,5-2,0 мин, затем выпрямляют конец, выводят эндоскоп до нижней части грудного отдела пищевода и вен пищевода, наблюдают заполнение вен пищевода (только при отсутствии дефектов на слизистой пищевода). О величине кровотечения можно судить по наложению фибрина на вершинах венозных стволов, в зоне дефекта до периферии могут быть внутрислизистые гематомы.
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода лучше всего останавливается эндоскопической склерозирующей терапией или эндоскопической перевязкой кровоточащих варикозно расширенных вен. Для склерозирующей терапии используют 5% раствор варикоцида, 1% или 3% растворы тромбовара или 1% раствор тетрадецилсульфата натрия. Вену под контролем зрения пунктируют ниже источника кровотечения и в неё вводят 2-3 мл склерозирующего препарата. Затем вену пунктируют выше места кровотечения и вводят в неё такое же количество препарата.
После этого участок вены между точками пункции прижимают на некоторое время дистальным концом эндоскопа, предупреждая тем самым распространение препарата по сосудистым анастомозам в верхнюю полую вену. Во время эндоскопического исследования следует тромбировать не более двух-трёх варикозно расширенных вен, так как полное прекращение оттока по венам пищевода способствует значительному повышению венозного давления в области кардиального отдела желудка, что может привести к профузному кровотечению из варикозно расширенных вен этой области. Повторное склерозирование оставшихся варикозно расширенных вен пищевода выполняют через 2-3 дня, а курс лечения включает 3-4 сеанса. Контроль заэффективностью проводимого лечения осуществляют через 10-12 дней с помощью рентгенологического и эндоскопического исследований.
При проведении склерозирующей терапии приблизительно в 20% случаев возникают различные осложнения, такие как изъязвления, развитие стриктуры, двигательные нарушения пищевода и медиастинит.
Эндоскопическая перевязка кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода также достаточно эффективна, а частота развития осложнений при её выполнении значительно меньше. Обе манипуляции, если их повторять 5 раз и более в течение 1-2 недель, приводят к облитерации варикозно расширенных вен и снижают вероятность развития рецидива кровотечения.
Для остановки кровотечения применяют также баллонную тампонаду кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода. Для этого используют пищеводно-желудочные зонды Сенгстейкена-Блейкмора (Sengstaken-Blake-more) или желудочные Миннесота-Линтона (Minnesota-Linton). Правильно установленные зонды позволяют в большинстве случаев остановить кровотечение. Однако при распускании манжет оно нередко рецидивирует. В связи с большой частотой возможных осложнений применять эти зонды следует только тем врачам, которые имеют достаточный опыт в их установке.
Синдром Мэллори-Вейсса
Синдром Мэллори-Вейсса чаще всего возникает у лиц, злоупотребляющих алкоголем при рвотных движениях в результате некоординированных сокращений стенок желудка. Кровотечение развивается из трещин слизистой оболочки, расположенных в глубине борозд между продольными складками. Располагаются всегда по задней стенке пищевода и кардиоэзофагеального перехода, т.к. они обусловлены взаимосвязью слизистой оболочки с подслизистым слоем. Разрывы слизистой имеют вид продольных рваных ран длиной до 2-3 и даже 4-5 см и шириной до 1-5 мм, красноватого цвета, линейной формы. Чаще разрывы одиночные, но могут быть и множественными. Дно разрывов заполнено сгустками крови, из-под которых подтекает свежая кровь. Слизистая оболочка у краёв ран пропитана кровью.
Прицельное промывание ведёт к удалению крови и обнажению дефекта слизистой. Разрывы могут захватывать слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои, иногда наблюдаются полные разрывы стенки. Слоистость краёв разрыва легко определить при умеренном постоянном введении воздуха в желудок, хотя применение этого приёма таит в себе угрозу усиления или возобновления кровотечения.
Края раны расходятся и стенки её обнажаются. В глубине раны удаётся увидеть отдельные мышечные волокна с нарушенными и сохранившимися структурами, которые перекинуты в виде узких полосок между стенками.
Кровотечение редко бывает интенсивным. В процессе эндоскопического исследования, как правило, удаётся надёжно остановить его при помощи склеротерапии, электро- или фотокоагуляции. Если с момента кровотечения прошло достаточно много времени (4-7 дней), то при проведении эндоскопии обнаруживают продольные полосы желтовато-белого цвета – раны слизистой оболочки, покрытые фибрином. Они имеют вид желобков с невысокими краями. При нагнетании воздуха поверхность их не увеличивается. Глубокие разрывы стенки желудка заживают в течение 10-14 дней, нередко с образованием продольного желтоватого рубца, а поверхностные – в течение 7-10 дней, не оставляя никаких следов.
Разрывы слизистой могут быть не только при синдроме Маллори-Вейсса, но и травматического происхождения.
[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]
Кровотечение из опухоли
Кровотечение из опухоли может быть массивным, но редко бывает длительным, т.к. в опухоли нет магистральных сосудов. Внешний вид опухолей не представляет трудности, но иногда по большой кривизне они могут быть полностью прикрыты сгустками крови и не видны. Над доброкачественными опухолями слизистая подвижна. Брать биопсию не всегда целесообразно, но если брать, то из тех зон, где нет распада.
[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]
Кровотечение из язвы
Эффективность эндоскопической диагностики острых изъязвлений тем выше, чем меньше времени прошло с момента возникновения кровотечения и чем меньше выражена постгеморрагическая анемия. Уменьшение диагностической ценности эндоскопии с течением времени объясняется быстрым заживлением поверхностных изъязвлений, исчезновением воспалительной гиперемии вокруг дефекта и отсутствием признаков кровотечения на момент осмотра. Острые эрозии могут эпителизироваться в течение 2-5 дней. Диагностика хронических язв как причин гастродуоденальных кровотечений в большинстве случаев несложна ввиду типичных для них эндоскопических признаков. Особое внимание необходимо уделять обнаружению тромбированных сосудов на дне дефектов, что позволяет определить угрозу рецидива кровотечения. Особенность эндоскопической картины хронических язв при кровотечениях из них заключается в том, что уменьшается глубина язв и высота краёв, плохо видны рубцы. Эти изменения являются причиной диагностических ошибок: хронические язвы расценивают как острые. Кровоточащая язва может быть покрыта рыхлым кровянистым сгустком или гемолизированной кровью, что затрудняет её распознавание. Когда виден хотя бы край язвы – диагноз не вызывает сомнений. При кровотечении из язвы луковицы двенадцатиперстной кишки отмечается поступление крови из луковицы через привратник в желудок, чего не бывает при кровотечении из язвы желудка. При профузном кровотечении язвы не видно.
Для определения тактики лечения при кровоточащей хронической язве эндоскопические язву желудка. проявления кровотечения делят на типы по Форресту:
- IА – струйное артериальное кровотечение из язвы,
- IВ – подсачивание крови из язвенного дефекта,
- IС – кровь поступает из-под плотно фиксированного сгустка,
- IIА – язва с тромбированным сосудом в дне,
- IIВ – наличие фиксированного сгустка крови,
- IIС – в язве мелкие тромбированные сосуды,
- III – признаки кровотечения отсутствуют (дефект под фибрином).
При эндоскопической картине типа Форрест IА показана экстренная операция. При IБ возможны попытки эндоскопической остановки кровотечения (электрокоагуляция, обкалывание), однако при безуспешных попытках эндоскопист должен вовремя уступить место хирургу для оперативной остановки кровотечения.
Необходимо отметить, что данный подход является несколько упрощённым, т.к. о возможном развитии рецидива кровотечения и выборе соответствующей тактики лечения можно судить по виду самой хронической язвы при эндоскопическом исследовании. При наличии язвы с чистым белесоватым основанием вероятность повторного кровотечения – менее 5%, а если язвенный кратер имеет плоские пигментированные края – приблизительно 10%. При наличии фиксированного сгустка крови, который не удается смыть с основания язвы, риск повторного кровотечения составляет 20%, а если выявлен крупный сгусток крови над хорошо видимым сосудом, вероятность повторного кровотечения возрастает до 40%.
Если во время эндоскопии выявлено продолжающееся артериальное кровотечение, а общее состояние пациента остается стабильным, то в тех случаях, когда эндоскопический гемостаз не выполняется, вероятность продолжения или возникновения рецидива кровотечения составляет 80%. При этом риск развития последующих рецидивов кровотечения при наличии каждого из указанных выше эндоскопических признаков возрастает приблизительно в 2 раза. Таким образом, описанные эндоскопические характеристики хронической язвы являются очень удобными морфологическими признаками для оценки вероятности развития рецидива кровотечения.
Пациентам с язвенной болезнью, у которых имеется хроническая язва желудка или двенадцатиперстной кишки с чистым белесоватым основанием или с плоскими пигментированными краями кратера, никакие специальные лечебные мероприятия не требуются. Во многих исследованиях показана высокая эффективность эндоскопических методов лечения пациентов с видимым в дне язвы сосудом или продолжающимся кровотечением. Чаще всего из эндоскопических методов лечения применяются инъекции в края язвы адреналина в разведении 1:10 000 с последующей электротермокоагуляцией моно- или биполярным электродом. При этом коагулировать следует ткань (дно и край язвы), расположенную рядом с сосудом. В этом случае зона теплового некроза распространяется на сосуд, вызывает образование в нём тромба и остановку кровотечения. Коагулировать непосредственно сосуд нельзя, т.к. образующийся струп «приваривается» к электротермозонду и вместе с ним отрывается от сосуда, приводя к кровотечению. После такого лечения рецидив кровотечения возникает приблизительно у 20% пациентов. Применить электротермокоагуляцию можно и при обнаружении тромбированного сосуда для увеличения протяжённости тромба и уменьшения опасности рецидива кровотечения. В этом случае также необходимо коагулировать ткань около сосуда.
При рецидиве кровотечения у пациентов с высоким риском оперативного лечения можно предпринять вторую попытку эндоскопического гемостаза. Остальным пациентам показано оперативное лечение.
[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]
Кровотечение из эрозий
Может быть массивным, если эрозии расположены над крупными сосудами. Эрозии выглядят как поверхностные дефекты слизистой округлой или овальной формы. Инфильтрация слизистой как при язвах не наблюдается.
[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]
Геморрагический гастрит
Чаще развивается в проксимальных отделах желудка. Слизистая покрыта кровью, которая легко смывается водой, но тотчас появляются «росинки» крови, которые сплошь покрывают слизистую. Дефектов на слизистой не отмечается. После бывшего кровотечения видны точечные внутрислизистые кровоизлияния, которые иногда, сливаясь в поля, образуют внутрислизистые гематомы, но на их фоне видны точечные геморрагические вкрапления.
Кровотечение при мезентериальном тромбозе
В отличие от язвы при мезентериальном тромбозе в желудке сгустков крови не бывает, хотя поступление крови есть. Она имеет вид «мясных помоев» и свободно отсасывается. Дефектов на слизистой двенадцатиперстной кишки обычно не бывает. Эндоскоп надо завести в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, аспирировать кровь и наблюдать, откуда она поступает: если из дистальных отделов – кровотечение в результате мезентериального тромбоза.
[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]
Болезнь Рандю-Вебера-Ослера
В период остановившегося кровотечения видны внутрислизистые гематомы самой причудливой формы или геморрагические лучи, идущие от периферии к основной зоне. Размеры от 2-3 до 5- 6 мм. Внутрислизистые гематомы локализуются не только на слизистой желудка, но и на слизистой двенадцатиперстной кишки, пищевода, ротовой полости.
Кровотечение из печени
В виде гемобилии, редко сопровождается забросом крови в желудок, обычно в двенадцатиперстной кишке. Клинические проявления в виде мелены. При отсутствии видимых причин кровотечения, особенно у больных с травмой, целесообразно тщательно осмотреть слизистую БДС и попытаться спровоцировать выброс крови из него (попросить больного активно покашлять – повышается внутрибрюшное давление). Осматривают эндоскопом с боковой оптикой. При гемобилии отмечается поступление крови и геморрагических сгустков на уровне БДС.
[66], [67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74], [75]
Источник