Эндоскопия при кровотечениях желудочно кишечного тракта
Оглавление темы “Желудочно-кишечные кровотечения.”:
1. Клиника желудочно-кишечных кровотечений. Степень тяжести желудочно-кишечного кровотечения.
2. Варианты желудочно-кишечных кровотечений. Признаки желудочно-кишечного кровотечения.
3. Ведение больных с желудочно-кишечными кровотечениями.
4. Экстренная эндоскопия при желудочно-кишечном кровотечении.
5. Эндоскопическое пособие при желудочно-кишечном кровотечении. Ведение больного после эндоскопии.
6. Консервативное лечение желудочно-кишечного кровотечения. Показания к операции при желудочно-кишечном кровотечении.
7. Ведение операционного периода при желудочно-кишечном кровотечении. Лапаротомия при желудочно-кишечном кровотечении.
8. Интраоперационная эндоскопия при желудочно-кишечном кровотечении. Выбор хирургической тактики при желудочно-кишечном кровотечении.
9. Специфические источники кровотечения. Дуоденальная язва. Постбульбарная дуоденальная язва.
10. Кровотечение язвы желудка. Типы язв желудка.
Экстренная эндоскопия при желудочно-кишечном кровотечении.
Эндоскопию выполняют, только если удалось стабилизировать состояние больного и есть возможность интенсивного контроля. Эта процедура вызывает гипоксемию и раздражает блуждающие нервы; мы были свидетелями спровоцированной у пациента остановки сердца при нестабильном состоянии и плохой оксигенации.
В идеале именно вы, хирург, должны выполнять эндоскопическое исследование. К сожалению, по различным «политическим» и финансовым соображениям во многих лечебных учреждениях у хирурга нет доступа к эндоскопии и соответствующего опыта. Если это так, хотя бы присутствуйте при ней, чтобы своими глазами увидеть и оценить обнаруженные находки. Не доверяйте слепо гастроэнтерологам; они скоро уйдут домой, оставив вас наедине с пациентом и с проблемами идентификации источника кровотечения.
Чтобы результат исследования желудка был достоверным, желудок надо подготовить к гастроскопии. Введите самый толстый назогастральный зонд, какой только сможете найти, интенсивно и повторно промойте желудок, чтобы удалить как можно больше сгустков. Обычно для этой цели служит холодный физиологический раствор с добавлением сосудосуживающих средств или без них, что не влияет на терапевтическую ценность метода. К тому же обычная вода из-под крана ничуть не хуже, но намного дешевле и не так усугубляет гипотермию.
С помощью эндоскопии вы пытаетесь визуализировать источник кровотечения, который может локализоваться в пищеводе (варикозное расширение, трещина Мэллори—Вейса), желудке (хроническая язва или поверхностные эрозии), двенадцатиперстной кишке (язва); этот источник может быть единственным (хроническая язва) или множественным (эрозивный гастрит). Обратите внимание на местные проявления:
• Активное кровотечение из дефекта(ов) слизистой оболочки. «Видимый сосуд» «торчащий» в дне язвы и свидетельствующий о недавнем кровотечении и серьезном риске его повторения.
• Сгусток, фиксированный в дне язвы, указывает на недавнюю геморрагию.
Возможно, вам больше импонирует следующая классификация находок:
– Также рекомендуем “Эндоскопическое пособие при желудочно-кишечном кровотечении. Ведение больного после эндоскопии.”
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Лечебная эндоскопия при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта применяется давно. В 1956 г. для остановки кровотечения был успешно применён жёсткий эндоскоп. В 1968 г. Пальмер сообщил о визуализации очага кровотечения и термическом воздействии на него.
Более чем в 80% случаев кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта прекращается самостоятельно, и поэтому больные нуждаются только в обычной симптоматической терапии. Спонтанная остановка кровотечения происходит, как правило, в течение 12 часов. У большинства пациентов кровотечение останавливается ещё до поступления их в стационар. Рецидив кровотечения, после того как оно было остановлено консервативными способами, возникает, как правило, в течение первых 3 суток. В случаях продолжающегося кровотечения или его рецидива методами выбора являются эндоскопические способы остановки. Эффективность их достаточно высокая. Только менее 10% пациентов для остановки кровотечения нуждаются в неотложной операции.
Показания к проведению эндоскопической остановки кровотечения.
- Кровотечение невыраженной интенсивности.
- Сильное кровотечение у больных с безусловным операционным риском для стабилизации состояния.
Способы эндоскопической остановки желудочно-кишечных кровотечений
- Коагуляция белков крови с помощью прицельного подведения препаратов: 96-градусный спирт, танин, колларгол и др. с целью уплотнения геморрагического сгустка.
- Гипотермическое воздействие на кровоточащий сосуд: хлорэтил, сжиженный углекислый газ и др. Аппликации этих препаратов осуществляются через тефлоновые или полиэтиленовые катетеры. У катетера должен быть сужен просвет в зоне дистального конца, для этого катетер в области дисталь-ного конца натягивают над пламенем. При аппликации образуется большое количество паров, для их эвакуации через биопсийный канал катетер делают значительно меньше его размеров. После аппликации хлорэтилом для проведения электро- или фотокоагуляции производят двух- или трёхкратный обмен воздуха – предупреждение возгорания. Хлорэтил наносят при помощи шприца, однократно не более 20 мл. Гемостатический эффект непродолжительный и требует закрепления.
- Гидравлическая тампонада тканей в зоне кровотечения. Производится при помощи инъекционной иглы. Важное условие – введение жидкости в подслизистый слой, что ведёт к сдавлению сосудов этого слоя. Надёжность гемостаза повышается при добавлении в жидкость сосудосуживающих препаратов (эфедрин, мезатон, андроксон). Эфедрин мало желателен из-за короткого времени действия. Нецелесообразно применять новокаин, который обладает выраженным спазмолитическим действием. Для гидравлической тампонады используют физраствор от 20 до 70 мл. Начинают проводить инфильтрацию с дистальных отделов, переходя затем на проксимальные. Тампонаду производят из 3-4 вколов, при этом язвенный дефект уменьшается в размерах и останавливается кровотечение. Когда при язве луковицы двенадцатиперстной кишки в луковицу пройти не удаётся, тампонаду можно осуществить через подслизистый слой привратника, инфильтрируя из 4 вколов все стенки. Вкалывание иглы надо производить, отступя от края язвы на 0,5-0,6 см. Действие тампонады продолжается 2-2,5 часа.
- Механическое воздействие на очаг кровотечения путём нанесения плёнкообразующих аппликаций. Используются плёнкообразующие аэрозоли и медицинский клей: БФ, МК-6, МК-7, МК-8 и др. Могут быть использованы как средства укрепления коагулированных тканей после фото- и электрокоагуляции. Наносят через катетер при помощи шприца. Аэрозольные клеевые композиции могут быть применены для первичной остановки незначительно выраженных кровотечений или для фиксирования геморрагического сгустка и фибрина, покрывающих зону эрозирования слизистой. При нанесении аппликаций необходимо соблюдать ряд правил:
- пребывание плёнки на поверхности дефекта слизистой оболочки должно быть длительным. Это достигается соответствующей подготовкой дефекта: его очищают от крови, комочков пищи и слизи струёй воды и осушивают эфиром или спиртом;
- плёнкообразующие растворы лучше наносить «сверху вниз», т.е. в положении больного на «больной» стороне (например, при язве малой кривизны желудка – в положении на правом боку), что способствует хорошему заполнению дефекта и предотвращает попадание препарата на оптику эндоскопа. Препарат вводить в катетер надо под умеренным давлением, чтобы не разбрызгать его на большой площади;
- во время нанесения растворов желудок и двенадцатиперстная кишка не должны быть слишком раздуты воздухом, так как при спадании органов нарушается контакт плёнки с дном дефекта;
- сразу после аппликации в катетер вводят 1-2 мл ацетона для предупреждения закупорки его образовавшейся плёнкой. После извлечения эндоскопа конец катетера очищают ацетоном от клея и катетер удаляют из эндоскопа.
Таким способом предотвращают пломбирование биопсийного канала эндоскопа плёнкой полимера и выведение прибора из строя. Аппликации желательно производить ежедневно, так как плёнка полимеров может фрагментироваться в течение суток, после чего дефект обнажается.
- Клеевые инфильтрации тканей. С помощью гибкой иглы или безигольного инъектора в подслизистый слой вводят клей. Опасность этого метода связана с возможностью возникновения флегмон.
- Электротермокоагуляция. Используют моно- и биполярные электроды. Чтобы кровь не заливала источник кровотечения, необходимо прицельное промывание зоны кровотечения ледяной водой, а иногда приходится изменять положение больного. Экспозиция при монополярном электроде не должна превышать 2-3 сек, а при биполярном электроде 4-5 сек. При увеличении времени экспозиции резко увеличивается опасность перфорации, а также образуется избыточное количество дыма, который затрудняет эндоскопию и требует более частой аспирации. Необходимо всегда видеть очаг кровотечения, при отсутствии видимости коагуляция не допустима. Целесообразно коагуляцию начинать путём точечного обезвоживания тканей по периферии язвы из 4-7 зон, отступя от края язвы на 2-4 мм. После этого отмывают язвенный дефект от жидкой крови и производят направленную коагуляцию. Коагуляция сосудов в области дна язвы противопоказана.
При коагуляции монополярным электродом в течение 2 сек область некроза распространяется на слизистую оболочку, в течение 4 сек – до подслизистого слоя, в течении 6-7 сек – до мышечного слоя, в течение 10 сек – до серозной оболочки. При коагуляции биполярным электродом область некроза идёт вдоль слизистой, а не вглубь – коагуляция менее опасна.
- Лазерная фотокоагуляция. Даёт хороший гемостатический эффект. Дно дефекта покрывается плёнкой коагулированной крови, а зона коагуляционного некроза распространяется в подслизистый слой стенки желудка. В мышечном и серозном слоях наблюдаются воспалительный отёк и стаз в мелких сосудах. Кроме того, при использовании лазерного излучения вследствие испарения жидкости из тканей отмечаются сморщивание и уменьшение в размерах дефектов повреждений, что приводит к сдавлению и тромбированию сосудов. Применяются лазерные излучения с короткой длиной волны: неодимовый (длина волны 1,06 мкм), аргоновый (0,6 мкм) и медный (0,58 мкм).
Показанием к применению лазерного излучения является продолжающееся кровотечение при острых и хронических изъязвлениях, повреждениях слизистой оболочки, варикозном расширении вен, распадающихся опухолях. Обязательным условием успешного применения лазерного излучения является хорошая видимость источника кровотечения. Наличие крови и её сгустков резко снижает эффективность фотокоагуляции в связи с поглощением энергии кровью. При продолжающемся кровотечении необходимо освободить источник от крови и её сгустков. Направление лазерного луча при электрокоагуляции должно быть касательным, в то время как при резании – перпендикулярным. Продолжительность эффективного воздействия зависит от характера источника кровотечения, диаметра сосудов, мощности излучения и других факторов.
- Склерозирующая терапия. Применяется для склерозирования варикозно расширенных вен пищевода. Иногда вводят в ткань по периферии от язвенного дефекта в желудке и луковице двенадцатиперстной кишки. Введение склерозирующего препарата (тетрадецилсульфат натрия, варикоцид, тромбовар, и др.) производят эндо- и периваскулярно. Наиболее выраженный эффект при сочетанном введении. Вводят при помощи иглы, начиная с дистальных отделов, а второй вкол производят проксимальнее. В течение одной манипуляции вводят до 5 мл. Повторное введение можно производить через 3-4 дня, когда спадёт отёк и исчезнет угроза флегмоны.
- Клипирование или лигирование сосудов и тканей в зоне кровотечения.
- Баллонная тампонада пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки зондами по типу Блейкмора.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта
Желудочно-кишечное кровотечение – вторичное патологическое состояние. Наиболее распространенными причинами кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются хроническая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. В последние годы количество пациентов, госпитализированных по поводу язвенной болезни, в значительной степени снизилось, однако количество пациентов с кровоточащими хроническими язвами остаётся неизменным.
Больные с желудочно-кишечным кровотечением делятся на 2 группы:
- Больные, у которых имеются чёткие клинические проявления продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения, которое быстро усугубляет состояние больного. Эти больные должны обследоваться в реанимационном отделении хирургического стационара, где есть возможность оказать помощь вплоть до оперативной. Восстановление компенсаторных возможностей должно сочетаться с обследованием.
- Больные, у которых на момент поступления клинические проявления были, но состояние не тяжёлое и прогрессивно не ухудшается, а желудочно-кишечное кровотечение зарегистрировано на основании анамнеза и в настоящее время жизни больного не угрожает. Эти больные могут быть обследованы в любом диагностическом кабинете и в любой последовательности.
Основные причины желудочно-кишечных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Язва двенадцатиперстной кишки | 20-30 % |
Эрозия желудка или двенадцатиперстной кишки | 20-30 % |
Варикозное расширение вен пищевода и желудка | 15-20 % |
Язва желудка | 10-20 % |
Синдром Маллори-Вейса | 5-10 % |
Эрозивный эзофагит | 5-10 % |
Ангиома | 5-10 % |
Фиброгастродуоденоскопия – наиболее чувствительный и информативный метод исследования при желудочно-кишечном кровотечении. Диагноз на основании клинических данных бывает точным только в 50% случаев. При рентгеноскопии желудка нельзя обнаружить бьльшую часть заболеваний слизистой оболочки.
Задачи, стоящие перед эндоскопистом.
- Выяснить, имеется ли продолжающееся кровотечение или нет.
- Определить интенсивность имеющегося кровотечения: – профузное,
- умеренное,
- слабо выраженное.
- Определить причину кровотечения: нозологическую форму и локализацию.
- Оценить характер источника кровотечения: сосуды слизистой оболочки, подслизистого или мышечного слоёв, дна или краёв (при язвенном дефекте).
- Оценить характер изменений тканей, окружающих источник кровотечения.
- Определить: существует ли угроза возобновления кровотечения при остановившемся кровотечении.
Классификация желудочно-кишечных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта.
- I группа. На момент осмотра имеется профузное или малой степени выраженное кровотечение.
- II группа. Кровотечение остановлено, но есть явная угроза его возобновления.
- III группа. На момент осмотра нет кровотечения и нет явной угрозы его возобновления.
Показанием к фиброэндоскопии служит подозрение или сам факт желудочно-кишечного кровотечения.
Противопоказания к фиброэндоскопии при желудочно-кишечном кровотечении:
- Если причина кровотечения установлена на основании недавно предшествовавшего исследования.
- Техническая невозможность проведения исследования вследствие имеющихся изменений или патологических изгибов в пищеводе.
- Больные в агональном состоянии, когда установление диагноза не влияет на тактику ведения больного.
При обследовании больных с желудочно-кишечным кровотечением применяются аппараты только с торцевой оптикой.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Источник
Просмотренные публикации
1146
1738
1037
1587
732
8768
751
1562
1027
1674
1173
36
40
293
26
84
456
5305
54
46
QR-код этой страницы
Для продолжения изучения на мобильном устройстве ПРОСКАНИРУЙТЕ QR-код с помощью спец. программы или фотокамеры мобильного устройства
Случайный выбор
данная функция, случайным образом выбирает информацию для Вашего изучения,
запустите выбор нажав кнопку ниже
Обратная связь
Напишите нам
Сообщение об ошибке
Что улучшить?
Рекомендуемые статьи
4306
8214
11250
2038
3774
3641
3051
При эндоскопическом исследовании в случае бронхоэктазов в стадии ремиссии выявляется
частично диффузный бронхит I степени воспаления
Работаем и учимся при поддержке
Партнеры
Источник