Эпидуральный блок при кишечной непроходимости

Непроходимость кишечника – это комплекс симптомов, развивающихся на фоне полного или частичного нарушения продвижения пищи по кишечнику. Непроходимость кишечника является грозным состоянием, которое при отсутствии лечения неизбежно осложняется перитонитом, некрозом кишки и приводит к гибели пациента. Поэтому начать лечить такое заболевание нужно как можно раньше.

Причины и виды острой кишечной непроходимости

В зависимости от того, что послужило причиной ее развития, выделяют:

1. Динамическую, или функциональную непроходимость. Она развивается из-за нарушения перистальтики кишечника – его спазма или паралича.
2. Механическую непроходимость кишечника. Она развивается из-за закрытия просвета кишки и невозможности транзита его содержимого. Здесь различают:
   • Странгуляционную непроходимость кишечника, от латинского strangulatio – удушение. Она развивается из-за сдавления кишки или ее брыжейки, в результате которого нарушается кровоснабжение кишечника. Это очень опасное состояние, поскольку может привести к некрозу кишечной стенки.
   • Обтурационная непроходимость кишечника. Развивается из-за закупорки (обтурации) просвета кишки инородными телами (конкременты, паразиты), опухолью или рубцовой деформацией.

По месту развития выделяют толстокишечную и тонкокишечную непроходимость.

В онкологии непроходимость кишечника чаще всего носит обтурационный характер и развивается, как осложнение колоректального рака, когда опухоль перекрывает просвет толстой кишки, как правило, в его терминальных стадиях. Обтурация может развиться и в результате сдавления кишки опухолью другого органа, например, матки или предстательной железы.

Непроходимость тонкого кишечника возникает реже. Как правило, ее причиной является канцероматоз висцеральной брюшины. Первичные опухоли в этом отделе встречаются крайне редко.

Последствия непроходимости кишечника

Развитие непроходимости запускает каскад патологических процессов, которые действуют на организм системно. При опухолевой обтурации начало, как правило, носит стертый характер из-за неполной окклюзии просвета кишки, но по мере роста опухоли, ситуация усугубляется. Острая непроходимость, как правило, развивается из-за полной обтурации плотными каловыми массами на суженном опухолью участке кишки.

В первое время после развития непроходимости, отмечается усиление перистальтики кишки. Он как бы хочет преодолеть препятствие. По мере того, как скапливается кишечное содержимое, стенка кишки перерастягивается, возникают водно-электролитные и метаболические нарушения, моторная функция резко ослабевает, а затем и вовсе наступает паралич кишечника.

На втором этапе развиваются нарушения секреторно-резорбтивной деятельности кишечника и нарушения пристеночного пищеварения, блокируется ферментативная активность энтероцитов, поскольку они отторгаются, а регенеративная активность крипт сначала угнетается, а затем и вовсе прекращается.

В таких условиях активируется деятельность кишечных бактерий, и так называемого симбионтного пищеварения. Оно не физиологично и по эффективности уступает нормальному, пристеночному пищеварению. В результате происходит гниение и брожение, а также накопление большого количества продуктов неполного расщепления белков, часть из которых оказывает токсическое действие.

По мере прогрессирования процесса происходит нарушение иммунных механизмов защиты, что приводит к активному размножению анаэробных бактерий, выделяющих экзо- и эндотоксины. Они действуют на организм системно – нарушают микроциркуляцию тканей, приводят к расстройству ЦНС, нарушают клеточный метаболизм. Благодаря этим эффектам увеличивается проницаемость кишечной стенки для бактерий, и они могут распространяться в брюшную полость, кровоток и лимфоток, вызывая перитониты и даже сепсис.

Прогрессируют и водно-электролитные нарушения. За счет нарушения работы кишки происходит усиленная фильтрация жидкости, обратно она не всасывается и скапливается в приводящей петле кишечника. В нормальных условиях в сутки в просвет ЖКТ поступает около 10 л жидкости (с учетом пищи, питья, слюны и секретов пищеварительных желез). Около 8-9 литров должно всасываться обратно, но этого не происходит из-за нарушения реабсорбции. Жидкость скапливается в приводящем отделе кишки, вызывая его расширение. Это, в свою очередь, приводит к рефлекторной рвоте, что еще больше усугубляет обезвоживание. На этом фоне быстро развиваются электролитные нарушения, которые в конечном итоге приводят к почечной и сердечной недостаточности.

Симптомы кишечной непроходимости

• Боли. Это один из самых первых признаков непроходимости кишечника. Он отмечается абсолютно у всех больных. При опухолевой непроходимости боль возникает внезапно, без видимых причин, и может даже являться одним из первых признаков рака. Она имеет схваткообразный характер. Наибольшая болезненность приходится на момент перистальтических сокращений, после чего она немного утихает на пару минут. Постепенно интенсивность болевых ощущений усиливается и через несколько часов они уже носят нестерпимый характер. Стихают они только на 2-3 сутки, когда уже развивается паралич кишки – «шум в начале, тишина в конце», симптом «могильной тишины», когда вообще нет звуков перистальтики.
• Рвота. Если непроходимость располагается на уровне тонкой кишки или правого отдела толстого кишечника, рвота будет присутствовать на ранних стадиях, как признак рефлекторного раздражения ЖКТ. При непроходимости терминальных отделов, рвоты сначала скорее всего не будет или она будет с большими промежутками. В перерывах больные могут страдать от тошноты, икоты или отрыжки. Если непроходимость кишечника сохраняется, рвота приобретает неукротимый характер, сначала выходит застойное содержимое желудка, а потом и кишечника, вплоть до рвоты каловыми массами. Это плохой признак, поскольку он говорит о том, что рвота является симптомом токсического отека головного мозга, и устранить ее с помощью дренирования ЖКТ невозможно.
• Задержка стула. Этот симптом наблюдается при непроходимости на уровне сигмовидной и прямой кишки. При высокой непроходимости в первое время стул может сохраняться.
• Вздутие живота. Здесь выделяют 4 признака: асимметрия живота, пальпируемая выпуклость кишечника, перистальтические сокращения кишечника, которые можно видеть невооруженным глазом, тимпанический звук при перкуссии.
• Кровянистые или слизистые выделения из прямой кишки. Обычно они возникают при раке терминальных отделов кишечника и связаны с секрецией слизи опухолью, ее распадом или травмированием каловыми массами.

В процессе развертывания клинической картины непроходимости кишечника выделяют три периода:

1. Ранний – до 12 часов. Основным симптомом этого периода является схваткообразные опухоли в животе. Рвота развивается редко и только при обтурации (закупорке) на уровне тонкого кишечника.
2. Промежуточный период – от 12 часов до суток. В это время симптоматика продолжает нарастать и превращается в развернутую картину. Боль становится интенсивной и даже нестерпимой, без схваток, отмечается увеличение живота, рвота, возникают признаки дегидратации.
3. Поздний период – более 24 часов. Состояние больного ухудшается, повышается температура, развивается системный воспалительный ответ, вплоть до перитонита и сепсиса. Нарастает отдышка и сердечная недостаточность.

Диагностика кишечной непроходимости

Заподозрить диагноз кишечная непроходимость можно на основании характерных жалоб пациента. Подтверждение производится с помощью инструметального обследования.

Наиболее простой, быстрый и доступный метод диагностики – это обзорная рентгенография органов брюшной полости. На снимках обнаруживаются характерные признаки:

• Чаша Клойбера – видны расширенные петли кишечника в виде куполов, и в них горизонтальный уровень жидкости. Эта картина напоминает перевернутую вверх дном чашу. Чаш может быть несколько, на снимке они наслаиваются друг на друга.
• Кишечные аркады – возникают из-за раздувания газами петель тонкой кишки, в нижних коленах кишки визуализируется горизонтальный уровень жидкости.
• Складки Керкинга – из-за растяжения тощей кишки на рентгенограммах она приобретает вид растянутой пружины.
• Могут также применяться рентгенологические исследования с контрастированием, например, исследование пассажа бариевой взвеси по ЖКТ, или ирригоскопия. Однако данные методы занимают много времени и затягивают принятие решения о необходимости операции.

Из других методов диагностики применяются:

• Эндоскопическое обследование, например, колоноскопия или ректороманоскопия. Такое исследование помогает определить локализацию новообразования и уровень стеноза в обтурированном сегменте кишечника. В ряде случаев через стенозированный участок удается провести зонд и дренировать приводящий отдел кишки. Колоноскопия не проводится при тяжелом состоянии пациента, наличии симптомов перитонита и угрозе перфорации опухоли.
• КТ. С помощью этого исследования удается визуализировать опухоль, ее размеры и протяженность стеноза (сужения). Кроме того, можно оценить взаимоотношение рака с окружающими тканями и определить наличие метастазов.
• УЗИ. При непроходимости визуализируется увеличение просвета кишечника, скопление в нем воздуха (газов), утолщение стенки кишки за счет воспаления. При развитии системных воспалительных процессов может обнаруживаться свободная жидкость в брюшной полости.

Лечение кишечной непроходимости и первая помощь

Если у пациента подозревают непроходимость кишечника, его немедленно госпитализируют в стационар, поскольку сроки начала лечения напрямую сказываются на прогнозе. Применяются как консервативные, так и хирургические методы.

В рамках консервативной терапии применяются следующие процедуры:

• Декомпрессия кишки. С этой целью может применяться удаление кишечного содержимого выше места обструкции с помощью зондовой аспирации или постановке клизм.
• Коррекция водно-электролитных нарушений, восполнение потери жидкости. С этой целью назначаются инфузии кристаллоидных растворов.
• Купирование боли. Назначаются спазмолитики и анальгетики, например, атропин, платифиллин и др.
• Восполнение потери белка – инфузия белковых препаратов.
• Для профилактики инфекционных осложнений назначаются антибиотики широкого спектра действия.
• Стентирование просвета кишки. С помощью эндоскопа в место непроходимости кишки вводится саморасширяющийся стент. Он раздвигает опухолевые ткани и поддерживает кишку в расправленном состоянии, обеспечивая свободный пассаж ее содержимого. Таким образом, выигрывается время на более тщательную подготовку к плановому вмешательству.

Для онкологических пациентов это особенно актуально, поскольку обширное опухолевое поражение приводит к необходимости наложения колостомы. Установка стента при опухолевой непроходимости дает время для проведения неоадъювантной или периоперационной химиотерапии. Это позволит уменьшить объем опухолевой массы и, возможно, даже провести радикальную операцию. В других случаях это дает шанс наложить обходные анастомозы. Для пациентов в терминальной стадии колоректального рака, у которых есть высокие риски осложнения хирургического вмешательства и наркоза, стентирование является основным методом лечения непроходимости кишечника. После проведения процедуры, пациента продолжают наблюдать и к хирургическому лечению прибегают только в случае развития жизнеугрожающих осложнений.

Во всех остальных случаях показана операция, поскольку опухоль будет продолжать расти и рано или поздно возникнет рецидив непроходимости.

При компенсированном состоянии хирургическое вмешательство может быть отложено на срок до 10 дней, при субкомпенсированном его проводят как можно раньше, после стабилизации с больного. А если есть симптомы перитонита, выполняется экстренная операция.

В любом случае, во время хирургического вмешательства по поводу непроходимости кишечника проводят вскрытие брюшной полости (лапаротомию) с ее ревизией. Определяют расположение опухоли, ее взаимоотношение с окружающими тканями, наличие видимых метастазов. Также выполняют оценку жизнеспособности кишечной стенки с целью определения объема резекции.

В идеале выполняется радикальное удаление опухоли посредством резекции пораженного отдела кишки и восстановление непрерывности кишечника посредством наложения анастомоза. К сожалению, при развитии непроходимости на фоне злокачественного процесса, такой объем операции одноэтапно произвести очень сложно и рискованно, поскольку имеются обширные опухолевые поражения.

Как правило, в таких случаях проводятся паллиативные операции:

• Наложение обходного анастомоза вокруг фрагмента кишки с опухолью. Тем самым непроходимый (обтурированный) отдел исключается из пищеварительной цепи.
• Выведение стомы – отдел кишечника, расположенный выше места непроходимости, выводится на переднюю брюшную стенку в виде отверстия. Через него кишечное содержимое будет отводиться в специальный мешок – калоприемник.

Стомирование является калечащей операцией и тяжело переносится пациентами в моральном плане. Но в этой ситуации на первое место выходит спасение жизни пациента. По возможности, после стабилизации его состояния и устранения последствий кишечной непроходимости проводят дальнейшее лечение, например, химиотерапию, лучевую терапию, и при удовлетворительных результатах проводят реконструктивные вмешательства для восстановления целостности кишки.

1. Про абсолютные противопоказания – это вы несколько преувеличили. Здравый смысл никто не отменял. То же самое и про неясную этиологию – вы знаете этиологию простой паралитической непроходимости?
   Боюсь, что вся история про эпидуральную для улучшения перистальтики несколько не соотвествует действительности. Для разрешения ее никто не пользуется эпидуральной, и не надо возводить ее в мифический – ужасно-кошмарный или невозможно чудодейственный – статусы. есть комплекс мероприятий, эпидуральная – одно из них – не более, не менее…

2. Т.е. Вы считаете что здравый смысл в применении к кишечной непроходимости неясной этиологии каким- то образом может явиться обоснованием для активной стимуляции перистальтики (с использованием к примеру продленной эпидуральной)? Мне было бы очень интересно услышать Ваши доводы в плане здравого смысла-что Вы имеете в виду?
   Мой здравый смысл подсказывает мне что при кишечной непроходимости неясной этиологии причины могут или органические (опухоль и т.п.) и при этом стимуляция кишечника противопоказана поскольку может вызвать перфорацию, ИЛИ функциональные как электролитные расстройства, при которых со временем развивается отек кишечной стенки со всеми соответствующими признаками органической непроходимости. Очевидно что перфорация стенки на начальных этапах функциональной непроходимости ВЕРОЯТНО НЕ произойдет, а немного позже с развитием отека-ВЕРОЯТНО призойдет. Стоит ли рисковать проводя активную стимуляцию перистальтики которая может привести к такому серьезному осложнению как перфорация? Поэтому я и упоминаю наличие кишечной непроходимости как абсолютное противопоказание к стимуляции перистальтики.

3. Уже второю страницу”стимулируем”этой темой.Может есть смысл послушать тех,кто применяет эту методу(конкретно-препараты,дозы,уровень ЭА) и насколько успешно всё это работает на практике(не единичные случаи)?А так получается-разговор в никуда какой-то.

4. Немного офф топ, но мы все любим говорить что медицина далека еще от науки и сколько я читаю, понимаю что нет абсолютно доказанных вещей, всегда со временем все подвергается сомнению и методы, и лечение.
   Прочитав все предложенные ссылки на литературу в этой ветки, можно сказать, что ЭА ускоряет восстановление перистальтикти после операций. Действительно, как сказал alex-bogdanov, это многокомпонентная терапия, в которой есть место для ЭА.

5. И все-же, такого самостоятельного показания для продленной ЭА как “стимуляция перистальтики”, я думаю нет. Так как польза сомнительна, а риск известен, хотя и не велик.

   Alex Bogdanov нравится это.

6. Получается, что на вопрос о показании к перидуральной анестезии для стимуляции перистальтики кишечника можно сформулировать ответ следующий:
   изолированно – нет,
   в составе комплексной терапии нарушений перистальтики ЖКТ в определённых условиях – да.

7. Получается,”если стрелять веером-может иногда и попадём”.

8. Не соглашусь с коллегами. На самом деле высокая эпидуральная анестезия один из самых эффективных методов ликвидации пареза кишечника. Если не самый эффективный, особенно в сочетании с прозерином. Эффект в виде опорожнения кишечника часто достигается уже через десяток минут после введения анестетика. И лет 25-30 назад он широко применялся для лечения послеоперационных парезов кишечника разной этиологии. Потом постепенно сошел на нет – трудоемко, не устраняет боль, маскирует абдоминальную патологию, часто вызывает гипотензию, риск инфицирования катетера и т.д. Стало понятно, что без всех этих сложностей вполне можно обойтись. Возросло качество анестезии, раннее кормление, реже стали встречатся послеоперационные парезы, Ну восстановится пассаж пищи несколько позднее – какая проблема.

   Как уже упоминал уважаемый sham, пункция должна выполняться на уровне Т7-10. Раньше применяли дикаин 0,3% и тримекаин. За последние 15 лет я применил этот метод только 1 раз.

9. Терзают меня смутные сомнения ( в порядке бреда, разумеется), что большая часть стимулирующего перистальтику эффекта продленной эпидуральной анестезии обусловлена не только столько симпатическим блоком, сколько более адекватным обезболиванием.
   Всё просто: лучше анальгезия, пациент активнее, дыхание глубже, опиоидов меньше – в результате перистальтика активнее.
   Эпидура как монометод лечения динамического непрохода – не уверен.
   А вот как компонент периоперационного ведения обширной хирургической интервенции, а почему бы и да.
   На все мегапроэкты в области живота (циторедукции и прочие мегаонкологии) всегда ставлю катетер, ранее энтеральное кормление и активизация прелагаются.

10. Нет, важна именно высокая блокада. Если вводить анестетик на указанном уровне, хорошо обезболить живот затруднительно. Это сейчас мы знаем про эпидуральные опиоиды, а в те стародавние времена рекомендовалось осуществлять доступ на двух уровнях. На этом же принципе фармакологической деинервации основано применение ганглиоблокаторов и адренолитиков для профилактики и лечения пареза кишечника. Анальгезия важный компонент. кто же спорит. Хотя, как Вы знаете, и целесообразность применения эпидуральной анальгезии при абдоминальных вмешательствах сейчас считается сомнительным мероприятием.

    Не знаю возможностей эпидуральной как монотерапии. Но применение ее при неэффективности базисного лечения пареза – результат не заметить трудно (даже при хорошей вентиляцие в палате).

    Коллеги. я не пытаюсь вызвать интерес к этому методу – сам им давно не пользуюсь. Просто делюсь воспоминаниями.

    Последнее редактирование: 27 июн 2014

11. А я применяю. И ничего плохого в этом не вижу: только хорошее. Высокая эпидуральная блокада – замечательная вещь, оказывающая множество положительных эффектов, в т.ч., и лечение пареза кишечника.

12. Подумалось тут.
    Эффективность ЭА при послеоперационных парезах в некоторых случаях может быть связана с тем, что до ЭА больной получал опиаты в значительных количествах, они вызывали парез. Начали ЭА, потребность в опиатах снизилась, кишечник заработал

13. а как насчет эпидурального опиоида?или его обезболивающий эффект и возможность ранней активизации превосходят потенциальное “торможение” перистальтики?

14. При эпидуральном введении морфина его концентрация в плазме практически нулевая, следовательно, на работу кишечника не влияет

15. согласен,но М/А эпидурально в этом плане наверное предпочтительнее опиоидов эпидурально,если ситуация позволяет без них обойтись
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2922985

16. А какие именно “определённые условия”?

17. Ну, хотя бы такие условия ее использования:

18. В первом случае, да, послеоперационное обезболивпние после лапаротомии, согласен, если катетеризация была выполнена до операции на столе, или сразу после операции, а во-втором – нет внятных показаний, или по принципу “а давайте забубеним больному ещё и эпидуральную – авось поможет…”
    П.с. у нас, например, она используется в качестве лечения после операционной боли, но на парезы её никто ставить не будет.

19. О том и речь, нет внятных показаний, а тем более есть противопоказания – нет перидурального блока.
    Определённые условия постановки при парезе ЖКТ это, повторю уважаемого sham: если парез провоцирован оперативным вмешательством и неадекватным болеутолением.

20. Я тут в разделе про случаи из практики постил фото двух 30-сантиметровых поликистозных почек, удаленных одномоментно трансбрюшинно.
    Стояла эпидура, пареза никакого не было.
    Вообще, я пришел к выводу, что любая операция, объемнее вскрытия абсцесса передней брюшной стенки, требует эпидурального катетера