Как описать карту вызова при желудочно кишечном кровотечении
02.05.2012 21:20 осмотр хир Нифантьева А.Д., интерна Кривопалова В.А.
Жалобы: на желтушность кожных покровов, тошноту, черный стул, головокружение, слабость.
An. morbi: Со слов больного: болеет в течение 5 дней, когда появились желтушность кожных покровов. 29.04.2012 отмечает появление черного стула. Самостоятельно не лечился. Состояние прогрессивно ухудшалось: появились головокружение, слабость, сохранялся черный стул. За Обратился в СМП, доставлен в ГКБ №6.
An. vitae: Туберкулез, венерические, онкологические, заболевания, вирусный гепатит, сахарный диабет отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, детские инфекции, мочекаменную болезнь. Операции: люмботомия, уретеролитомия справа дважды, любтомия, уретеролитотомия слева дважды, чрезкожная уретеролитотомия слева. Травмы, гемотрансфузии отрицает. Аллергия на мед препараты: отрицает.
Status prаesens: состояние больного ближе к тяжелому, обусловлено основной патологией. Сознание ясное, адекватен, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые несколько желтушные, склеры глаз иктеричные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Видимой патологии костно-мышечной системы нет. Дыхание жесткое, проводится над всеми легочными полями, хрипов нет. ЧД 21/мин в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 100/60 мм.рт.ст. Пульс 83 в минуту. Поясничная область не изменена, симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Отеков, дизурии нет.
Status localis: Язык суховат, обложен белым налетом. Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сохранена, печень + 15-18 см из-под края реберной дуги, при пальпации гладкая, умеренно болезненная. Селезенка не пальпируется. Притупления перкуторного звука в отлогих местах живота нет, перистальтика выслушивается, удовлетворительная. Стул последний раз был 02.05.2012, черный.
Per rectum: перианальная область не изменена, тонус сфинктера сохранен, ампула свободная, нависания, болезненности стенок прямой кишки нет, на перчатке – мелена.
Диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение.
При ФГДС у больного выявлен эрозивный эзофагит н/3 пищевода, эрозивный гастрит (на левой боковой стенке н/3 пищевода разрыв слизистой, прикрытый сгустком крови 1,0 х 0,2 см; в в/3 и своде желудка – эрозии с гематином), остановившееся желудочно-кишечное кровотечение.
на основании подученных данных выставлен DS: Эрозивный эзофагит н/3 пищевода. Острый эрозивный гастрит в/3 тела желудка. Желудочно-кишечное кровотечение Forrest IIC.
Время
| Приема | Передачи | Выезда | Прибытия |
| 08.38 | 09.16 | 09.18 | 09:45 |
Адрес вызова:Респ. Нарко-дисп. Автодорожная 38
Повод вызова:Желуд. кровотечение; Пол: м
ФИО: Перевалов Валерий Анатольевич Возраст: 50 лет;
Дата рождения:23.11.63.
Вызывает:врач Корякина;
Адрес места жительства:Эвено-Бытантайский улус
Документ: паспорт;
Принятие алкоголя: нет;
Доставлен для:доставлен для госпитализации в ЛПУ РБ№2.
Жалобы, анамнез: на боли в эпигастрии, общую слабость, головокружение. Со слов выпивал около 2х недель, 5 дней назад было желудочное кровотечение. Вчера прилетел из улуса на лечение в ЯРНД. После ОАК направление на обслед в РБ№2
Объективный осмотр: АД: 110/70Ps: 78 ЧД: 16t- 36,6
Рабочее давление: —
Общее состояние:средней тяжести, сознание: ясное.
Кожные покровы: Окраска:бледная, теплые, умеренно влажная, сыпь: нет, зуд: нет, крепитация кожи: нет, отеки: нет.
Видимые слизистые: Окраска: розовая, миндалины не увеличены, налеты: нет. Язык обложен, розовый.
Положение: активное
Аллергия:нет.
Дыхание: свободное, одышки нету. Аускультация: дыхание везикулярное. Перкуссия: звук легочной, голос: не изменен.
Органы кровообращения:Сердечные сокращения: ритмичные, тоны сердца: ясные, шум: отсутствует, пульс: нормальный ритмичный.
Органы пищеварения: живот: увеличен, не вздут, участие в акте дыхания: да, при пальпации: мягкий, болезненность: слабая, локализация: эпигастрий, наличие симптомов: нет. Печень: не увеличена, селезенка: не увеличена, желчный пузырь: не пальпируется, болезненный. Явление диспепсии: нет. Стул: норма. Синдром раздражение брюшины: нет
Нервная система: поведение: спокойное; менингиальные знаки: нет; речь: внятная; ЧМН: без патологий; Анизокория: (S=D); Зрачки: норм; Реакция на свет: есть; Ассиметрия лица: N; Чувствительность: не нарушена; Очаговые симптомы: нет; Координация движений: нарушена; Судороги: нет; Поза Ромберга:устойчив.
Локальный статус:-
Диагноз основной:Язвенная болезнь желудка, обострение. Состоявшиеся желудочная кровотечение.
Медикаментозная помощь: —
Карта вызова Скорой медицинской помощи №163
Время
| Приема | Передачи | Выезда | Прибытия |
| 11.16 | 11.36 | 11.36 | 11:56 |
Повод вызова:г/боль; Пол: ж
ФИО:Маркова Федора ЛазаревнаВозраст: 31 лет;
Дата рождения:24.02.82.
Вызывает:сотрудник;
Адрес места жительства:п. Газавиков 15-15
Документ: паспорт;
Принятие алкоголя: нет;
Доставлен для:оставлен на месте.
Жалобы, анамнез:на головную боль. Со слов сегодня с утра беспокоит головная боль ближе к дню боли усилились, приняла таблетку цитрамона. Обратилась в мед кабинет. АД была 80/60. Вызвали 03
Объективный осмотр: АД: 110/70Ps: 72 ЧД: 16t- 36,2
Рабочее давление: —
Общее состояние:удовлетворительное, сознание: ясное.
Кожные покровы: Окраска:розовая, теплые, умеренно влажная, сыпь: нет, зуд: нет, крепитация кожи: нет, отеки: нет.
Шестой день практики
Работаю с выездной бригадой №18 Фельдшер: Ноговицина К.К.
Вызова:
Карта вызова Скорой медицинской помощи №140
Время
| Приема | Передачи | Выезда | Прибытия |
| 08.28 | 08.29 | 08.29 | 08.46 |
Адрес вызова:Аммосова 4/2 -22
Повод вызова: направление; Пол: ж
ФИО: Маркова Федора ЛазаревнаВозраст: 75 лет;
Дата рождения:15.08.40.
Вызывает:сама;
Адрес места жительства: по месту вызова
Документ: паспорт;
Принятие алкоголя: нет;
Доставлен для:доставлен гор. тер.
Жалобы, анамнез: на кашель, одышку, общую слабость. Со слов болеет в течении 1,5 мес., лечение получала в поликлинике: эффекта нет. Сегодня была у уч. Врача, дано направление.
Объективный осмотр: АД: 140/80Ps: 86 ЧД: 26t- 37,0
Рабочее давление: 130/80
Общее состояние:средней тяжести, сознание: ясное.
Кожные покровы: Окраска:бледная, теплые, умеренно влажная, сыпь: нет, зуд: нет, крепитация кожи: нет, отеки: нет.
Видимые слизистые: Окраска:бледная, миндалины не увеличены, налеты: нет. Язык влажный, чистый, красный.
Положение: активное
Аллергия:нет.
Дыхание:тахипноэ, смешанная. Аускультация: жесткое. Хрипы сухие. Перкуссия: звук легочной, голос: не изменен.
Органы кровообращения:Сердечные сокращения: ритмичные, тоны сердца: приглушенные, шум: отсутствует, пульс: нормальный ритмичный.
Органы пищеварения: живот: не увеличен, не вздут, участие в акте дыхания: да, при пальпации: мягкий, болезненность: нет, локализация: нет, наличие симптомов: нет. Печень: не увеличена, селезенка: не увеличена, желчный пузырь: не пальпируется, болезненный. Стул: норма. Синдром раздражение брюшины: нет
Нервная система: поведение: спокойное; менингиальные знаки: нет; речь: внятная; ЧМН: без патологий; Анизокория: (S=D); Зрачки: норм; Реакция на свет: есть; Ассиметрия лица: N; Чувствительность: не нарушена; Очаговые симптомы: нет; Координация движений: нарушена; Судороги: нет; Поза Ромберга: устойчив.
Локальный статус:-
Диагноз основной: (напр.) О: внебольничная двухсторонняя бронхопневмония. ХОБЛ II-IIIст. ДК I-II.
Медикаментозная помощь: —
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Из данной подрубрики исключены:
— Острый геморрагический гaстрит (K29.0);
— Кровотечения из заднего проходa и прямой кишки (K62.5);
— Желудочно-кишечное кровотечение вследствие пептической язвы (K25-K28);
— Ангиодисплазии желудка с кровотечением (K31.8);
— Дивертикулит с кровотечением (K57).
Классификация
Этиология и патогенез
Механизм развития желудочно-кишечного кровотечения зависит от вызвавшей его причины.
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Кровотечения из верхних отделов ЖКТ
Прямые симптомы (основные клинические признаки): рвота с кровью (гематемезис), черный дегтеобразный стул.
В случае ускоренного (менее 8 часов) транзита содержимого по кишечнику и кровопотере свыше 100 мл, с калом может выделиться алая кровь (гематохезия).
Кровотечение из нижних отделов ЖКТ
Нередко явные кровотечения из нижних отделов ЖКТ выражены умеренно и не сопровождаются падением артериального давления и другими общими симптомами. В некоторых случаях больные сообщают о наличии периодически возникающих кишечных кровотечений только при тщательном расспросе. Редко встречаются массивные кровотечения из нижних отделов ЖКТ, которые сопровождаются гиповолемией Гиповолемия ( син. олигемия) — уменьшенное общее количество крови.
, острой постгемморагичнской анемией, артериальной гипотензией, тахикардией.
Диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови. При кишечных кровотечениях наиболее часто встречается появление неизмененной крови (гематохезия). При этом, чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее находится источник кровотечения.
Кровь алого цвета выделяется в основном при кровотечениях, вызванных поражением сигмовидной кишки. Как правило, при расположении источника кровотечения в более проксимальных отделах толстой кишки, отмечается появление темно-красной крови.
При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморрой, анальные трещины), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который сохраняет коричневую окраску.
При локализации источника кровотечения проксимальнее ректосигмоидного отдела кровь бывает более или менее равномерно перемешана с калом.
Диагностика
Диагностика кровотечения из верхних отделов ЖКТ
1. Оценка (диагностика) кровопотери
| Показатель шокового индекса (ШИ) | Дефицит ОЦК в % |
| 1 | 30 |
| 2 | 70 |
| Степень тяжести | Объем кровопотери в литрах | Дефицит ОЦК % |
| I | 1-1,5 | |
| II | 1,5-2,5 | 20-40 |
| III | >2,5 | 40-70 |
| Показатель | 0 баллов | 1 балл | 2 балла | 3 балла |
| Возраст | 60 — 79 | > 80 | ||
| Шок | Нет шока | Пульс > 100 АД > 100 систолическое | АД систолическое | |
| Сопутствующая патология | Нет | Хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца | Почечная недостаточность, печеночная недостаточность, рак с наличием метастазов | |
| Эндоскопическая картина | Синдром Мэллори-Вейса | Язвы, эрозии и другие нераковые источники кровотечения | Злокачественные источники кровотечения (опухоли, малигнизированные полипы) | |
| Состояние гемостаза | Кровотечения нет | Кровь в просвете, сгусток крови на поверхности дефекта, пульсирующая струя крови |
| Количество баллов | Частота повторных кровотечений (%) | Смертность больных (%) |
| 5 | ||
| 1 | 3 | |
| 2 | 5 | 0,2 |
| 3 | 11 | 3 |
| 4 | 14 | 5 |
| 5 | 24 | 11 |
| б | 33 | 17 |
| 7 | 44 | 27 |
| >8 | 42 | 41 |
Также используют Шкалу оценки и прогноза состояния больного с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта — Glasgow-Blatchford score (GBS).
Оценка рассчитывается по следующей таблице:
| Критерии Глазго-Блэтчфорд | |
| Показатель | Оценочный балл |
| Мочевина крови ммольл | |
| ≥ 6,5 | 2 |
| ≥ 8,0 | 3 |
| ≥ 10,0 | 4 |
| ≥ 25 | 6 |
| Гемоглобин (г / л) для мужчин | |
| ≥ 12,0 | 1 |
| ≥ 10,0 | 3 |
| 6 | |
| Гемоглобин (г / л) для женщин | |
| ≥ 10,0 | 1 |
| 6 | |
| Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.) | |
| 100-109 | 1 |
| 90-99 | 2 |
| 3 | |
| Другие маркеры | |
| Пульс ≥ 100 (в минуту) | 1 |
| Мелена (дегтеобразный стул) | 1 |
| Потеря сознания | 2 |
| Заболевания печени | 2 |
| Сердечная недостаточность | 2 |
Диагностика кровотечений из нижних отделов ЖКТ
1. Установление факта кровотечения и оценка степени его тяжести (см. выше).
Источник
К92.2 Желудочно-кишечное кровотечение неуточнённое
Основные клинические симптомы
Кровотечение из верхних отделов ЖКТ
- Симптомы основного заболевания;
- Рвота желудочным содержимым с примесью неизмененной крови или неизмененной кровью или «кофейной гущей»;
- Мелена («дегтеобразный стул»);
- Возможна клиника внутреннего кровотечения, симптомы острой кровопотери.
Острая кровопотеря I класса (дефицит ОЦК < 15%, объем кровопотери < 750 мл):
- Бледность кожных покровов;
- Умеренная тахикардия;
- Индекс Алговера = 0,78.
Острая кровопотеря II класса (дефицит ОЦК = 15 – 30%, объем кроеопотери = 750 – 1500 мл):
- Бледность кожных покровов;
- Холодный гипергидроз;
- Замедленное ( > 2 секунд) наполнение капилляров ногтевого ложа;
- Тахипноэ = 20-30 в минуту;
- Тахикардия > 100 в минуту;
- Артериальная гипотензия;
- Индекс Алговера = 0,99.
Острая кровопотеря III класса (дефицит ОЦК = 30 – 40%, объем кровопотери = 1500 – 2000 мл):
- Нарастающая бледность кожных покровов;
- Холодный гипергидроз;
- Замедленное ( > 2 секунд) наполнение капилляров ногтевого ложа;
- Тахипноэ = 30-40 в минуту;
- Тахикардия 100-120 в минуту;
- Выраженная артериальная гипотензия; (снижение САД менее 90 мм pт.ст. у нормотоников или снижение САД на 40 мм pт.ст. и более у гипертоников);
- Индекс Алговера = 1,11;
- Расстройство сознания до спутанности;
- Олигурия (темп диуреза менее 0,5 мл/кг в час) – анурия.
Острая кровопотеря IV класса (дефицит ОЦК > 40%, объем кровопотери > 2000мл):
- Мраморность кожных покровов;
- Капиллярный кровоток отсутствует;
- Холодный гипергидроз;
- Тахипноэ = 30-40 в минуту;
- Тахикардия > 140 в минуту;
- Выраженная артериальная гипотензия;
- Индекс Алговера = 1,38;
- Расстройство сознания до комы;
- Анурия.
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Пульсоксиметрия;
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
- Мониторирование электрокардиографических данных;
- Контроль диуреза;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
- Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).
Лечебные мероприятия
Острая кровопотеря I класса (дефицит ОЦК <15%, объем кровопотери < 750 мл)
- Горизонтальное положение;
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) струйно, со скоростью от 30 мл/кг/час: за 10-15 минут восполнить потерю ОЦК – под аускультативным контролем легких;
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
Общий объем инфузии кристаллоидов: 3 мл кристаллоидов на 1 мл кровопотери
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Острая кровопотеря II класса (дефицит ОЦК = 15 – 30%, объем кровопотери = 750 – 1500 мл):
При продолжающемся внутреннем кровотечении поддержание САД на уровне не выше 90 мм рт.ст.!
- Горизонтальное положение;
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) струйно, со скоростью от 30 мл/кг/час: за 10-15 минут восполнить потерю ОЦК – под аускультативным контролем легких;
- Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску);
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
Общий объем инфузии кристаллоидов: 3 мл кристаллоидов на 1 мл кровопотери, но не более 3000 мл.
- Коллоиды – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
Общий объем инфузии коллоидов: 1 мл коллоидов на 3 мл кристаллоидов, но не более 1000 мл.
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»)
Острая кровопотеря III-IV класса (дефицит ОЦК > 30%, объем кровопотери > 1500 мл).
Геморрагический шок:
При продолжающемся внутреннем кровотечении поддержание САД на уровне не выше 90 мм рт.ст.!
- Противошоковое положение;
- Обеспечение проходимости дыхательных путей;
- Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;
- Катетеризация минимум 2-х вен: периферических или, и установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) струйно, со скоростью от 30 мл/кг/час: за 10-15 минут восполнить потерю ОЦК – под аускультативным контролем легких;
- Коллоиды – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
Общий объем инфузии коллоидов: 1 мл коллоидов на 3 мл кристаллоидов, но не более 1000 мл.
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
Общий объем инфузии кристаллоидов: 3 мл кристаллоидов на 1 мл кроеопотери, но не более 3000 мл.
- При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Адреналин -1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2:
- Перевод на ИВЛ,
- ИВЛ в режиме нормовентиляции,
- Зонд в желудок;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Общие тактические мероприятия
Острая кровопотеря I-II класса
Для бригад всех профилей:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
Острая кровопотеря III-IV класса
Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:
- Вызвать реанимационную бригаду;
- Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде;
- Начать госпитализацию пациента «навстречу» специализированной бригаде.
Для реанимационных бригад:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
Источник