Как отличить аппендицит от кишечной инфекции у ребенка

Аппендицит – острое, подострое или хроническое воспаление аппендикса (червеобразного отростка слепой кишки). Патология занимает лидирующее место в хирургии, потому что встречается часто. Врачи диагностируют аппендицит у ребенка, начиная с рождения. Только в 30% случаев развивается классическая симптоматика, в 70% клиническая картина атипичная.

Мама должна вовремя заметить признаки болезни и обратиться в больницу. Кроме того, нельзя заниматься самолечением, прикладывать тепло к животу или делать клизму. Эти манипуляции не избавят от боли, а только усугубят состояние малыша.

Где находится аппендикс

При аппендиците у ребенка может болеть не в правой подвздошной области, а с левой стороны. А все из-за особенностей детской анатомии.

Аппендикс располагается позади слепой кишки, поэтому нередко при воспалении болевые ощущения иррадиируют в левую половину живота, под печень, в проекцию почек. Разумеется, маленький ребенок не может показать, где именно болит живот, что существенно затрудняет диагностику.

Причины воспаления аппендикса

Существует мнение, что аппендицит у ребенка диагностируют не ранее, чем с 3-4 лет. Но в клинической практике бывают случаи воспаления аппендикса у детей 2-3 лет. Хотя чаще всего болезнь обнаруживают в 14-18 лет.

Примечание! На школьный возраст приходится около 80% случаев, на дошкольный – 13%, на ясельный – всего 5%. У грудничков эта проблема практически не встречается, поскольку тип питания не способствует обструкции и воспалению аппендикса, а сам отросток у младенцев короткий и широкий.

Причины аппендицита у ребенка:

• обструкция аппендикса камнем, паразитом, инородным телом, каловыми массами, что приводит к развитию воспалительного процесса;
• инфекционное поражение червеобразного отростка;
• врожденные аномалии развития аппендикса (большое количество изгибов, перекрутов);
• инфекционные заболевания кишечника (брюшной тиф, кишечный грипп).

Не последнюю роль в развитии аппендицита играет питание. Злоупотребление вредной пищей нередко становится причиной воспаления отростка слепой кишки. Прежде всего, для профилактики болезни необходимо правильно питаться, употреблять здоровую пищу, не переедать, соблюдать режим.

Как проявляется аппендицит у ребенка

Несмотря на то, что клиническая картина всегда ярко-выраженная, родителям бывает проблематично правильно поставить диагноз. Все потому, что они не знают всех симптомов болезни.

Важно знать первый признак аппендицита – у ребенка болит живот. Но где именно появляется боль, зависит от анатомического расположения отростка. При классическом течении болезни у ребенка болит живот в нижней правой части, ближе к паховой области. Однако самым ранним признаком становится боль возле пупка. Она не сильная, но маленькие дети могут жаловаться на нее.

При атипичном течении недуга возможны такие варианты болевых ощущений:

• у ребенка болит живот слева внизу;
• боль иррадиирует в надлобковую область;
• болит в правом подреберье;
• боль ощущается в области поясницы в проекции почек.

При атипичном расположении отростка тяжело догадаться, что воспалился аппендикс, поэтому только на боль ориентироваться не нужно. Потому необходимо следить за состоянием малыша, прислушиваться к его жалобам. Помимо того, что у ребенка будет болеть живот, у него пропадет аппетит.

Если не обратить внимание на ранние признаки, клиническая картина будет постепенно усиливаться. Как правило, в среднем при остром аппендиците симптоматика нарастает в течение 12 ч.

Без медицинской помощи болеть живот у ребенка будет еще сильнее. Кроха сворачивается калачиком, поджимает ноги к животу и застывает в одном положении, чтобы хоть немного уменьшить боль. Если эти действия помогают купировать болевой приступ, то речь точно идет о воспалении аппендикса, поскольку при этом недуге любые движения и даже кашель вызывают боль.

Кроме этого появляются такие симптомы:

• беспокойство, плаксивость, тревожный сон;
• слабость, вялость, снижение двигательной активности;
• повышение температуры тела до 40 ºС;
• тошнота, рвота;
• частый жидкий стул со слизью, диарея;
• вздутие живота, изменение цвета кожного покрова, кожа приобретает сероватый оттенок;
• болезненное и учащенное мочеиспускание;
• учащение пульса до 100-120 ударов/мин.

Клиническая картина зависит от характера течения и стадии аппендицита. Могут появляться не все вышеперечисленные симптомы, однако рвота присутствует всегда. Ее частота зависит от возраста. У малышей дошкольного возраста она многократная, не приносящая облегчения. У школьников рвота одно- или двукратная.

Что касается стула, то у малышей до 3 лет возникает диарея. Для детей в возрасте 3-8 лет характерна задержка стула, а для подростков – запор.

Важно! У подростков часто проявляется симптом «токсических ножниц», когда низкая температура тела не соответствует учащенному пульсу.

Температура у малышей до 3 лет может повышаться до 40 ºС, что свидетельствует об остром стремительном развитии воспаления. Детям постарше присущий субфебрилитет, температурные показатели не превышают 37,5-38 ºС, хотя нередко температура поднимается до 39 ºС.

У малышей до 3 лет воспаление стремительное, с момента зарождения воспалительного процесса до появления осложнений проходит не более 24-36 ч. Хотя нередко наступление неблагоприятных последствий у детей отсрочивается на 5-7 дней.

Осложнения аппендицита

Если у ребенка начал болеть живот, появилась тошнота, рвота, повысилась температура тела, нужно немедленно вызывать скорую помощь. Хоть симптоматика аппендицита нарастает постепенно, но отросток увеличивается уже в первые часы после начала воспаления. Без лечения на 2-3 день он может лопнуть, вызвав серьезные последствия.

Осложнения:

• развитие хронического аппендицита у ребенка, для которого характерны частые приступы;
• кишечная непроходимость;
• перфорация (разрыв) стенок червеобразного отростка;
• аппендикулярный инфильтрат, абсцесс, перитонит;
• заражение крови.

Без лечения аппендицит быстро из катаральной переходит в флегмонозную и гангренозную формы, для которых характерны деструктивные процессы.

Важно! При атипичном течении аппендицита боль бывает слабо выраженной, ноющей. Она то появляется, то исчезает. Однако, несмотря на это, оставлять без внимания такую клиническую картину нельзя. На 2-3 день ребенку может значительно полегчать, боль исчезает. Но это не свидетельствует об излечении, наоборот аппендикс отекает настолько, что разрывается и вызывает развитие перитонита.

Осложнения аппендицита представляют угрозу для жизни малыша, поэтому при остром течении так важно как можно быстрее диагностировать болезнь и произвести аппендэктомию.

Первая помощь

Помощь необходимо предоставить в течение 12 ч. с момента развития воспаления аппендикса. Как только у малыша появилась боль в области живота, которая мешает двигаться, повысилась температура тела, необходимо вызывать скорую помощь.

Примечание! Важный диагностический признак аппендицита – болевые ощущения уменьшаются при надавливании на живот, но усиливаются, как только отпустить руки.

Обязательно нужно показать ребенка врачу, если он испытывает слабую, но продолжительную боль. Подростки могут терпеть болевой приступ, пока он не станет сильным, а это делать нельзя.

Действия родителей при подозрении на аппендицит у ребенка:

1. Обеспечить малышу покой, уложить на левый бок, поджать колени к животу.
2. Вызвать скорую помощь.
3. Не кормить, при обильной рвоте давать воду, но небольшими порциями. Если рвоты нет, от питья лучше отказаться.
4. Несмотря на сильную боль принимать обезболивающие или спазмолитики до приезда медиков нельзя. Ненадолго купировать болевой синдром поможет лед, который прикладывать на область аппендикса через ткань.

Запрещены любые тепловые процедуры, клизмы, промывание желудка, прием анальгетиков, слабительных или препаратов от запора. А вот жаропонижающие средства принимать нужно, но только при температуре выше 38,5 ºС.

Детей с подозрением на аппендицит госпитализируют в хирургическое отделение, где и проводят обследование.

Как проходит диагностика

Ребенку назначают лабораторное и инструментальное обследование. При аппендиците изменяются показатели клинического анализа крови. Существенно увеличивается концентрация лейкоцитов, повышается СОЭ. Такие изменения свидетельствуют о воспалительном процессе в организме.

Чтобы определить, чем вызван лейкоцитоз, проводят УЗИ. Обследование позволяет обнаружить аппендицит у ребенка в 95% случаев. Для дифференциальной диагностики назначают КТ с контрастированием. При хроническом воспалении отростка проводят эндоскопическое исследование ЖКТ.

Как лечат аппендицит

Единственный метод лечения – аппендэктомия. Это операция по удалению воспаленного червеобразного отростка слепой кишки. Аппендицит не принадлежит к жизненно важным органам, следовательно, без него ребенок сможет полноценно жить.

Аппендэктомия длится не более 40 мин., операция проходит под общим наркозом. Ребенка выписывают из больницы на 2-3 день. Вставать с постели ему можно в день операции, но только если нет осложнений.

Примечание! Если раньше аппендикс удаляли через разрез передней стенки брюшной полости, то сейчас отросток извлекается посредством лапароскопического вмешательства.

Лапароскопическая операция предполагает удаление воспаленного аппендикса через 3 небольших прокола, до 1,5-2 см в диаметре. Преимущества эндоскопического вмешательства:

• сокращается восстановительный период;
• снижается риск послеоперационных осложнений;
• шрамы после операция малозаметны;
• быстрее восстанавливается работа кишечника.

При осложненном аппендиците проводится открытая или полостная аппендэктомия. Для профилактики послеоперационных осложнений, к числу которых принадлежит присоединение бактериальной инфекции, назначают антибиотикотерапию. Реабилитация длится 7-9 дней, пока не снимут швы. Однако придерживаться щадящей диеты и избегать физических нагрузок нужно более продолжительное время, до 2-3 месяцев.

Профилактика аппендицита

Кроме того, для профилактики заболевания необходимо правильно питаться, соблюдать режим, не допускать запоров, вовремя лечить инфекционные заболевания, дисбактериоз, паразитарные инфекции.

Аппендицит у ребенка схож с другими болезнями, например, кишечными инфекциями, поэтому самодиагностика и самолечение недопустимы. При первых признаках болезни важно обращаться в больницу, поскольку развитие осложнений не за горами.

Что это такое?

Аппендицит – это острое воспаление придатка слепой кишки, также известного как аппендикс (рис. 1).

Рисунок 1. Аппендикс (а), мешкообразный отросток слепой кишки длиной около 7-9 см, расположен в нижнем правом квадранте живота. При воспалении аппендикса (b) развивается аппендицит. Источник: СС0 Public Domain

Аппендицит всегда заявляет о себе неожиданно. Это не тот случай, когда острым проявлениям болезни предшествует так называемый продромальный период. Если болит аппендикс, пациенту может понадобиться экстренная помощь.

Среди острых хирургических заболеваний брюшной полости аппендицит занимает почетное первое место – 89% от общего числа. Чаще всего он встречается у молодых людей в возрасте 15-30 лет, причем женщины больше подвержены этой патологии. Однако это не означает, что взрослые и пожилые люди не страдают от этого заболевания – он может возникнуть и в 50, и даже в 70 лет. Пусть подобные случаи редки, все же они встречаются, а опасность для здоровья при этом намного выше, ведь чем человек старше, тем больше у него сопутствующих заболеваний, тормозящих процесс выздоровления.

Причины

На сегодняшний день специалисты не могут с полной уверенностью утверждать, что именно является пусковым механизмом воспаления аппендикса.

Принято считать, что главной причиной воспаления аппендикса является закупорка его просвета, в результате чего происходит скопление слизи и ее последующее инфицирование.

Роль наследственной предрасположенности к аппендициту пока изучена недостаточно хорошо. Однако уже сейчас некоторые отечественные и зарубежные специалисты, основываясь на своих клинических наблюдениях, выдвигают предположение, что генетические факторы все же могут способствовать развитию аппендицита. Кроме того, существуют такие врожденные особенности, как изгибы или сужение червеобразного отростка — они могут вызывать застойные явления и воспалительные процессы.

Существуют и менее популярные, но все же принятые к рассмотрению в широких научных кругах теории, затрагивающие возможные причины аппендицита:

1. Сосудистая. Есть предположение, что системные васкулиты и другие заболевания сосудов, приводящие к нарушению кровоснабжения слепой кишки, могут стать причиной воспаления червеобразного отростка.
2. Эндокринная. Слизистая оболочка толстого кишечника содержит т.н. энтерохромаффинные клетки, которые выделяют вещества, способствующие воспалительным процессам. Именно в аппендиксе таких клеток очень много, поэтому теория считается жизнеспособной.
3. Инфекционная. Многие ученые полагают, что инфекционные заболевания (например, амёбиаз или брюшной тиф) способны вызывать воспаление аппендикса. Правда, пока никто не может внятно объяснить, какие именно бактерии можно отнести к специфическим возбудителям аппендицита.

Виды болезни

Чаще всего аппендицит имеет острое течение. Некоторые ученые настаивают на возможности развития хронического аппендицита у пациентов, ранее не переносивших острую форму болезни, однако это утверждение до сих пор остается предметом споров в научных кругах.

Таким образом, клиническая классификация включает следующие виды аппендицита:

1. Острый неосложненный.
2. Острый осложненный (об осложнениях читайте в следующем разделе статьи).
3. Хронический.

Острый аппендицит, в свою очередь, принято классифицировать по характеру патологических изменений в тканях, определяемых при гистологическом исследовании.

Такая классификация называется клинико-морфологической и разделяет острую форму аппендицита на следующие виды:

1. Катаральный. Наиболее распространенный и при этом наименее опасный вид аппендицита, при котором воспаляется только слизистая оболочка червеобразного отростка. Приступ начинается с разлитой боли в верхней части живота, которая через несколько часов смещается в правую подвздошную область. Живот не напряжен и принимает участие в дыхательных движениях. Температура может быть нормальной, но чаще отмечается повышение примерно до 37,5 Со.
2. Гнойный (флегмонозный). Очаги гнойного воспаления охватывают весь аппендикс, при этом он существенно увеличивается в размерах, отмечается отек стенок кишечника. Может возникнуть воспаление брюшины (перитонит). Основной признак — боли в правой подвздошной области с постоянно усиливающейся интенсивностью. Язык обложен, отмечается рвота (иногда — многократная). Мышцы живота умеренно напряжены.
3. Гангренозный. Отмечается обширный некроз стенок аппендикса, а его цвет становится черно-зеленым. Клиническая картина напоминает флегмонозный аппендицит, но интенсивность боли обычно меньше, поскольку многие нервные окончания в аппендиксе к этому времени отмирает. Пульс слабого наполнения, часто наблюдается озноб.
4. Перфоративный. В стенке червеобразного отростка образуется прободное отверстие, что чревато попаданием гнойного содержимого в брюшную полость. Интенсивные боли спустя несколько часов ослабевают, но вскоре возобновляются, причем уже по всему животу. Отмечается жар, тошнота, но сам больной почти не предъявляет жалоб. Это объясняется эйфорией на фоне выраженной общей интоксикации. Мышцы живота напряжены и не принимают участия в дыхательных движениях.

Чем опасен аппендицит: осложнения

Отсутствие своевременной медицинской помощи может привести к перфорации (разрыву стенки) аппендикса и развитию опасных для жизни осложнений:

• перитонит (воспаление брюшины),
• гнойное воспаление тканей — абсцессы (поддиафрагмальные, межкишечные, забрюшинные, периапендикулярные, печеночные),
• пилефлебит (воспаление и тромбоз воротной вены),
• сепсис (распространение инфекции по всему организму).

Все перечисленные состояния сопровождаются тяжелой клинической картиной: невыносимая боль в животе, высокая температура, рвота, спутанное сознание. При отсутствии неотложной медицинской помощи наступает смерть.

Симптомы аппендицита

Для острого аппендицита характерно острое начало. Обычно симптомы появляются ночью или ранним утром, при этом клиническая картина разворачивается стремительно. Первый признак — появление разлитой тянущей боли в верхней части живота (эпигастральная область). По мере усиления болевые ощущения становятся резкими и пульсирующими, перемещаясь при этом в нижнюю правую часть живота. К общим симптомам «острого живота» относят (рис. 2):

• повышение температуры (обычно до 37,5 Со, но при осложненных формах отмечается повышение до 40 Со),
• тошнота и рвота,
• сухость во рту,
• отсутствие аппетита,
• нарушения стула (возможны как запоры, так и диарея),
• учащенное сердцебиение,
• сероватый налет на языке,
• вздутие живота и метеоризм.

Рисунок 2. Классические симптомы «острого живота», часто сопровождающие острый аппендицит. Источник: Adobe Stock

У аппендицита существует несколько специфических симптомов, которые позволяют отличить его от других заболеваний:

• симптом Бартомье-Михельсона – боль при пальпации слепой кишки усиливается, если пациент лежит на левом боку,
• симптом Воскресенского – врач кончиками пальцев делает быстрое и легкое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области, при этом боль усиливается в конечной точке движения,
• симптом Долинова – усиление болевых ощущений в правой нижней части живота при его втягивании,
• симптом Волковича-Кохера – сначала боль возникает в верхней части живота, а спустя несколько часов перемещается в правую подвздошную область,
• симптом Крымова-Думбадзе – усиление болевых ощущений при пальпации пупочного кольца,
• симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) – перкуссия брюшной стенки сопровождается усилением боли в правой подвздошной области,
• симптом Ситковского – возникновение или усиление болей в правой нижней части живота, если пациент лежит на левом боку,
• симптом Ровзинга – возникновение или усиление интенсивности болевых ощущений в правой нижней части живота при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки.

С какой стороны болит?

Как правило, боли при аппендиците локализуются в нижней правой части живота, поскольку именно там находится аппендикс — между пупком и правой подвздошной костью (рис. 3). 

Рисунок 3. Боль при аппендиците обычно сильнее всего в месте воспаления — внизу живота с правой стороны. Источник: СС0 Public Domain

Однако в редких случаях боль отмечается с левой стороны. Причин у этого феномена сразу несколько:

1. Излишняя подвижность ободочной кишки.
2. Иррадиация. Аппендицит известен тем, что при надавливании на живот боль может отдавать в любую часть живота (в том числе – влево).
3. Зеркальное расположение внутренних органов (то есть органы, которые в норме должны находиться справа, располагаются с левой стороны, и наоборот).

Характер боли

В начале боль при аппендиците может быть разлитая, тянущая. Позднее, по мере развития болезни, она становится резкой и пульсирующей. В редких случаях боль появляется внезапно, одновременно с приступами не приносящей облегчения рвоты и скачками температуры.

Как отличить от других заболеваний?

Боль, возникшая из-за воспаления аппендикса, обычно становится сильнее во время кашля и чихания, при движении и дыхании. Существует также характерное для аппендицита явление, которое получило название «симптом Образцова» — усиление болевых ощущений, когда больной в положении стоя поднимает правую ногу.

Характерная особенность аппендицита, позволяющая отличить его от других заболеваний брюшной полости – боль стихает, если принять позу лежа на боку с подтянутыми к животу коленями.

Диагностика

Диагностические мероприятия начинаются с пальпации. При надавливании на живот справа и резком убирании руки боль усиливается – это называют симптомом Щеткина-Блюмберга.

Лабораторная диагностика:

1. Анализ крови (о наличии аппендицита говорит повышенное содержание лейкоцитов и незрелых нейтрофилов).
2. Анализ мочи (проводят, чтобы убедиться, что причина боли — не заболевание мочевыделительной системы).

Инструментальная диагностика:

1. Ультразвуковое исследование брюшной полости.
2. Компьютерная томография.
3. Рентгенография.

В сомнительных случаях врач может назначить диагностическую лапароскопию: через надрез в брюшной стенке вводится эндоскоп, при помощи которого производится прямой осмотр аппендикса. Эту процедуру относят к диагностическим операциям, но точность исследования стремится к 100%.

Лечение

Как правило, аппендицит лечится хирургически — при подтверждении диагноза аппендикс удаляют.

Неотложная помощь

Если все симптомы указывают на аппендицит, не нужно предпринимать самостоятельных попыток облегчить состояние, единственно верное решение — вызов скорой медицинской помощи. Тепловые процедуры строго противопоказаны (то есть грелку прикладывать нельзя).

Важно! При подозрении на острый аппендицит нужно срочно звонить в скорую помощь по номеру 103. Если приступ начался вдали от города, можно позвонить в единую службу спасения по номеру 112.

До приезда бригады скорой помощи нельзя принимать обезболивающие препараты. Больному придется запастись терпением, поскольку обезболивание может изменить клиническую картину и затруднит диагностику. Запрещено принимать пищу (в редких случаях при аппендиците может усиливаться аппетит), не рекомендуют даже пить. Если мучает сильная жажда, можно сделать пару небольших глотков воды, но не более.

Важно! Больной не должен передвигаться самостоятельно – любая физическая нагрузка может спровоцировать разрыв аппендикса.

Как проходит операция

Стандартная операция по удалению аппендикса проходит под общим наркозом и длится в среднем 40-50 минут. При классической аппендэктомии делается надрез 6-8 см в правой подвздошной области, ткани раздвигают при помощи специальных инструментов. Хирург извлекает наружу часть слепой кишки и удаляет аппендикс, после чего ушивает сосуды и ткани.

При лапароскопическом удалении аппендикса производят проколы брюшной стенки . В одно отверстие врач вводит эндоскоп, который помогает ему контролировать ход операции. В два других отверстия вводятся хирургические инструменты (рис. 4).

Рисунок 4. Лапароскопическое удаление аппендикса травмирует ткани в наименьшей степени. Источник: СС0 Public Domain

В случае разрыва аппендикса и развития перитонита необходима более сложная операция – срединная лапаротомия (длина разреза – примерно 10 см) с санацией брюшной полости, осуществляемой при помощи дренажных приспособлений. В послеоперационном периоде больному необходимо пройти курс антибиотиков широкого спектра действия.

Медикаментозная терапия

Отечественные специалисты считают медикаментозное лечение аппендицита малоэффективным. В Европе подход несколько отличается: при обострении аппендицита врач сначала назначает курс антибиотиков, и только если он не помог, больного отправляют на операцию. Российские хирурги считают такой подход неоправданно рискованным, поскольку промедление с оперативным удалением аппендикса может привести к развитию осложнений и даже — летальному исходу.

Профилактика

Чтобы снизить вероятность острого аппендицита, следует придерживаться следующих правил:

• включать в рацион достаточное количество клетчатки для профилактики запоров и гнилостных процессов в кишечнике,
• избегать бесконтрольного употребления антибиотиков, чтобы не допустить развития дисбактериоза,
• повышать иммунитет: вести активный образ жизни, избегать вредных привычек, регулярно принимать витаминные комплексы,

Раньше за рубежом практиковалась профилактическая аппендэктомия – американские врачи удаляли детям аппендиксы с таким же рвением, как советские врачи вырезали детям гланды при малейших признаках простуды. Однако сейчас от этой практики отказались, поскольку после профилактической аппендэктомии дети страдали от регулярных расстройств пищеварения и были подвержены частым простудам из-за ослабления иммунитета.

Заключение

Таким образом, для профилактики аппендицита важно употреблять достаточное количество клетчатки, повышать защитные силы организма и избегать вредных привычек. Как правило, воспаление червеобразного отростка развивается стремительно, поэтому при подозрении на аппендицит следует без промедления вызвать бригаду скорой помощи. При своевременном обращении к врачу прогноз благоприятный.