Как выяснить причину диареи

Диарея, или понос — патологическое состояние, проявляющееся частым (более 3 раз в сутки) водянистым стулом, который нередко сопровождается болезненными позывами и анальным недержанием. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), диарея, а точнее, вызванные ей обезвоживание и нарушения питания — одна из главных причин смерти детей в возрасте до 5 лет1.

Общая информация и классификация

По продолжительности симптомов диарея может быть:

• острой (<14 дней);
• персистирующей (14-30 дней);
• хронической (>30 дней).

По происхождению — инфекционной и неинфекционной. Инфекционная диарея, в свою очередь, может быть:

• вирусной (например, при ротавирусной инфекции);
• бактериальной (сальмонеллез);
• вызванной простейшими (амебная дизентерия).

По механизму возникновения:

• секреторная (когда в просвет кишечника выделяется больше жидкости, чем всасывается, и из-за растяжения кишечная моторика усиливается);
• осмолярная (когда в просвете кишечника появляются вещества, «притягивающие» воду и раздражающие стенку кишки, — непереваренные углеводы, желчные кислоты, непереваренные жиры);
• экссудативная (в просвет кишечника выделяется воспалительный секрет — экссудат);
• дискинетическая (кишечная моторика нарушена из-за измененной нервной или гормональной регуляции).

Строго говоря, диарея — это не заболевание, а симптом, который может появиться при различных болезнях, как инфекционных, так и вовсе не связанных с желудочно-кишечным трактом. Например, одной из причин хронической диареи может стать сахарный диабет, точнее, вызванное повышенным уровнем глюкозы в крови поражение нервов кишечника. Поэтому не стоит диагностировать и лечить диарею самостоятельно — врач определит причину быстрее и точнее.

Причины диареи

Самая частая причина диареи — это инфекция. Возбудитель инфекции может попасть в организм с загрязненной фекалиями водой или пищей. К этой же группе стоит отнести диарею, вызванную паразитарной инвазией (лямблиоз, энтеробиоз, аскаридоз).

Из неинфекционных причин диареи на первом месте стоит нарушение пищеварения. Это может быть врожденная непереносимость тех или иных продуктов, среди которых самые известные — непереносимость лактозы и глютена. Либо нарушение пищеварения возникает из-за хронического заболевания желудочно-кишечного тракта. Например, недостаточность ферментов поджелудочной железы приводит к тому, что непереваренные жиры раздражают кишечную стенку, что, в свою очередь, провоцирует диарею.

Также диарея может быть вызвана хронической неинфекционной патологией кишечника, например, синдромом раздраженного кишечника, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона. Наконец, её причиной могут стать болезни, не имеющие отношения к желудочно-кишечному тракту. Выше уже была упомянута диабетическая энтеропатия, при которой из-за высокого уровня глюкозы в крови нарушается нормальная иннервация (нервная регуляция) кишечника. В эту же группу можно выделить диарею при гипертиреозе, гипопаратиреозе, хронической сердечно-сосудистой или почечной недостаточности, васкулитах. К диареям, не связанным с патологиями ЖКТ, можно отнести и известную студентам «медвежью болезнь».

В отдельную группу стоит выделить диарею, вызванную приёмом лекарств. Чаще всего её причиной становится бесконтрольный прием слабительных с целью похудеть. Но спровоцировать чрезмерную активность кишечника могут и препараты наперстянки, цитостатики, иммуносупрессоры.

Симптомы диареи

Основные симптомы диареи — учащенная дефекация и жидкий стул. Если дефекация происходит чаще трех раз в сутки, но стул при этом оформлен, о диарее речи не идет.

Часто дефекация сопровождается императивными позывами (внезапным неконтролируемым желанием посетить туалет), болями в животе, урчанием.
При диарее, вызванной инфекцией, картину дополняют рвота, высокая температура, признаки общей интоксикации, иногда — кровь или слизь в кале.

Диарея, причиной которой становится нарушение пищеварения, обычно сопровождаются признаками мальадсорбции — нарушения всасывания жизненно необходимых веществ. Пациент теряет вес, у него развивается анемия. Резюмируя, можно сказать, что симптомы, сопровождающие диарею, прежде всего, зависят от заболевания, которое вызвало этот синдром. 

Диагностика диареи

Диагностика диареи как симптома не представляет труда — достаточно жалоб на частый жидкий стул. Для выявления причины её возникновения врач собирает анамнез (контакт с больными инфекционной диареей, вспышка кишечной инфекции в детском коллективе, больнице, гостинице, наличие сопутствующих заболеваний).

При осмотре врач обращает внимание на болезненность, вздутие живота, асимметрию.

Микроскопическое исследование кала позволяет определить характер нарушения пищеварения. Обнаружение лейкоцитов в кале может говорить о воспалении, а скрытой крови — о язвенном колите, дивертикулите, болезни Крона. Исследование на яйца глист, посев кала, иммуноферментный анализ помогают выявить возбудителя диареи.

Оценить состояние слизистой желудочно-кишечного тракта позволяют эндоскопические методы — фиброгастродуоденоскопия, ирригоскопия. Наконец, в некоторых случаях (например, при нейроэндокринных опухолях) помочь определить причину могут компьютерная томография, магнитно-резонансная томография или позитронно-эмиссионная томография.

Лечение диареи

Лечение диареи будет зависеть от заболевания, её вызвавшего. При инфекционных диареях назначают антибактериальные и противопаразитарные средства. Обязательно нужно компенсировать обезвоживание — именно оно становится причиной смерти при кишечной инфекции. Кроме того, при инфекционных диареях назначают сорбенты — эти средства поглощают выделяемые инфекционным агентом и погибшими клетками кишечника токсины. После окончания острого периода рекомендованы препараты для восстановления нормальной микрофлоры: пробиотики (живые «полезные» микробы), пребиотики (вещества, способствующие размножению нормальной микрофлоры) и синбиотики (средства, сочетающие пробиотики и пребиотики).

При диарее, вызванной сбоем в пищеварения, рекомендуют ферментные препараты, при нарушениях моторики — прокинетики (итомед). В случае хронических воспалительных заболеваний кишечника назначают противовоспалительные, иногда — цитостатики и иммуносупрессоры.

При хронической диарее, вызванной воспалительными заболеваниями, а также при синдроме раздраженного кишечника для ускорения восстановления слизистой оболочки кишечника рекомендован прием гастропротекторов (ребамипида).

Если болезнь вызвана патологией других органов и систем, назначают средства для лечения основного заболевания и дополняют эту терапию препаратами для нормализации кишечной моторики.

Очень важна в терапии диареи диета. Диетический стол напрямую зависит от причины возникновения синдрома. Чаще всего рекомендуют диету №4 по Певзнеру — она показана при инфекционных заболеваниях кишечника. Если диарея вызвана патологией поджелудочной железы, назначают Стол №5а, при заболеваниях желчного пузыря — Стол №5. В случаях, когда диарею вызывает непереносимость конкретного продукта, бывает достаточно исключить из рациона только этот продукт (безлактозная, безглютеновая диета).

Прогноз и профилактика диареи

При инфекционных диареях прогноз зависит от тяжести болезни и своевременности медицинской помощи: в странах с неразвитой медициной летальные исходы нередки. Но при своевременном восполнении потери воды и электролитов, как правило, наступает полное выздоровление.

Для профилактики инфекционной диареи нужно соблюдать правила гигиены, мыть руки, фрукты и овощи, пить только кипяченую или фильтрованную воду. Путешествуя по странам Азии и Африки, лучше употреблять только бутилированную воду, овощи и фрукты мыть с мылом и не покупать напитки со льдом — его обычно делают из некипяченой воды, в которой могут присутствовать возбудители кишечных инфекций.

[1]Всемирная Организация Здравоохранения. Лечение диареи. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена. 2006 г.

Диареей называют однократную или частую дефекацию калом жидкой консистенции. Диарея представляет собой симптом, сигнализирующий о нарушении всасывания в кишечнике воды и электролитов. В норме количество каловых масс, выделяемых за сутки взрослым человеком, колеблется в пределах 100-300 грамм в зависимости от особенностей диеты (количество употребляемой растительной клетчатки, плохо усваиваемых веществ, жидкости). В случае усиления кишечной моторики стул может учащаться и разжижаться, но его количество остается в пределах нормы. Когда количество жидкости в каловых массах возрастает до 60-90%, то говорят о диарее.

Различают острую диарею (продолжительностью не более 2-3 недель) и хроническую. Кроме того, в понятие хронической диареи попадает склонность к периодическому обильному стулу (более 300 грамм в сутки). Пациенты, страдающие нарушением всасывания различных питательных веществ, имеют тенденцию к полифекалии: выделению большого количества каловых масс, содержащих непереваренные остатки пищи.

Причины диареи

При выраженной интоксикации в кишечнике происходит избыточная секреция в его просвет воды с ионами натрия, что способствует разжижению стула. Секреторная диарея развивается при кишечных инфекциях (холера, энтеровирусы), приеме некоторых лекарственных средств и биологически-активных добавок. Осмолярная диарея возникает при синдроме мальабсорбции, недостаточности переваривания сахаров, избыточном потреблении осмотически активных веществ (слабительные соли, сорбитол, антациды и др.). Механизм развития диареи в таких случаях связан с повышением осмотического давления в просвете кишечника и диффузии жидкости по осмотическому градиенту.

Значительным фактором, способствующим развитию диареи, является нарушение моторики кишечника (гипокинетическая и гиперкинетическая диареи) и, как следствие, изменение скорости транзита кишечного содержимого. Усилению моторики способствуют слабительные средства, соли магния. Нарушения моторной функции (ослабление и усиление перистальтики) имеют место при развитии синдрома раздраженного кишечника. При этом говорят о функциональной диарее.

Воспаление стенок кишечника является причиной экссудации белка, электролитов и воды в просвет кишечника через поврежденную слизистую. Экссудативная диарея сопровождает энтериты, энтероколиты различной этиологии, туберкулез кишечника, острые кишечные инфекции (сальмонеллез, дизентерию). Нередко при таком виде диареи в стуле присутствует кровь, гной.

Диарея может развиться вследствие приема лекарственных средств: слабительных, антацидов, содержащих соли магния, некоторых групп антибиотиков (ампициллин, линкомицин, цефалоспорины, клиндамицин), противоаритмические препараты (квиндилин, пропранол), препараты наперстянки, соли калия, искусственные сахара (сорбитол, маннитол), холестирамин, хенодезоксихолиевая кислота, сульфаниламиды, антикоагулянты.

Классификация

Различают следующие виды диареи: инфекционная (при дизентерии, сальмонеллезе, амебиазе, пищевых токсикоинфекциях и энтровирусах), алиментарная (связана с нарушениями в диете или аллергической реакции на пищевые продукты), диспепсическая (сопровождает нарушения пищеварения, связанные с недостаточностью секреторных функций органов пищеварительной системы: печени, поджелудочной железы, желудка; а также при недостаточности секреции ферментов в тонком кишечнике), токсическая (при отравлениях мышьяком или ртутью, уремии), медикаментозная (вызванная приемом препаратов, лекарственным дисбактериозом), нейрогенная (при изменении моторики вследствие нарушения нервной регуляции, связанного с психо-эмоциональными переживаниями).

Клинические особенности диареи

В клинической практике различают острую и хроническую диарею.

Острая диарея

Причинами острой диареи (продолжительность до 2-3 недель) чаще всего являются инфекции и воспаления кишечника, а также лекарственные средства. При острой диарее стул частый, жидкий (водянистый), может содержать слизь и кровянистые прожилки. Диарея часто сопровождается вздутием живота, болью, тошнотой и рвотой. Как правило, аппетит у больных снижен, наблюдается потеря в весе. Изнуряющий жидкий стул способствует быстрой потере организмом воды, при этом обнаруживаются симптомы дегидратации: сухость кожных покровов, слизистых оболочек, утомляемость, слабость. Диарея при кишечных инфекциях часто сопровождается повышением температуры тела.

При опросе зачастую удается выявить предшествующее употребление некачественной или непривычной пищи, лекарств.

Кровянистые прожилки в стуле говорят об имеющих место повреждениях слизистой оболочки кишечника, что нередко бывает при шигеллезе, заражении кампилобактериями или энтеропатогенной кишечной палочкой. Кроме того, острая диарея с примесью крови может быть следствием болезни Крона, язвенного колита.

Хроническая диарея

Продолжающаяся более 3-х недель диарея считается хронической. Она может быть следствием различных патологий, выявление которых является основной задачей для определения тактики лечения. Дать информацию о причинах хронической диареи могут данные анамнеза, сопутствующие клинические симптомы и синдромы, физикальное обследование.

Особое внимание уделяют характеру стула: частоте дефекации, суточной динамике, объему, консистенции, цвету, наличии примесей в кале (крови, слизи, жира). При опросе выявляют наличие или отсутствие сопутствующих симптомов: тенезмы (ложные позывы к дефекации), боль в животе, метеоризм, тошнота, рвота.

Патологии тонкого кишечника проявляются обильным водянистым или жирным стулом. Для заболеваний толстого кишечника характерен менее обильный стул, в каловых массах могут отмечаться прожилки гноя или крови, слизь. Чаще всего диарея при поражениях толстого кишечника сопровождается болезненностью в животе. Заболевания прямой кишки проявляются частым скудным стулом в результате повышенной чувствительности к растяжению стенок кишечника, тенезмами.

Диагностика диареи

Острая диарея, как правило, характеризуется весьма выраженной потерей с калом жидкости и электролитов. При осмотре и физикальном обследовании пациента отмечают признаки обезвоживания: сухость и снижение тургора кожных покровов, учащение пульса и снижение артериального давления. При выраженном дефиците кальция становится положительным симптом «мышечного валика», могут быть судороги.

При диарее всегда тщательно осматривается стул больного, кроме того, желательно осуществить проктологический осмотр. Выявление анальной трещины, свища, парапроктита может позволить предположить имеющую место болезнь Крона. При любой диарее производят комплексное исследование органов пищеварительного тракта. Инструментальные эндоскопические методики (гастроскопия, колоноскопия, ирригоскопия, ректороманоскопия) позволяют осмотреть внутренние стенки верхних отделов желудочно-кишечного тракта и толстого кишечника, обнаружить повреждения слизистой, воспаления, новообразования, кровоточащие изъязвления и т. д.

Для диагностирования острой диареи, как правило, достаточно жалоб, данных физикального обследования и исследования кала (копрограмма). Кроме того, производится исследование кала на яйца глистов, делается бактериологический посев. При диагностике хронической диареи первоначально выясняют, имеет ли место паразитарное или бактериальное поражение кишечника, производят УЗИ органов брюшной полости на предмет выявления воспалительных заболеваний пищеварительного тракта и исследование функциональных расстройств секреторной деятельности печени, поджелудочной железы, желез слизистой оболочки желудка и тонкого кишечника.

Микроскопия кала позволяет выявить высокое содержание в нем лейкоцитов и эпителиальных клеток, что говорит о наличии воспаления слизистой оболочки пищеварительного тракта. Обнаруженный избыток жирных кислот является следствием нарушения всасывания жиров. В совокупности с остатками мышечных волокон и высоким содержанием крахмала в каловых массах стеаторея является признаком синдрома мальабсорбции. Процессы брожения вследствие развития дисбактериоза способствуют изменению нормального кислотно-щелочного баланса в кишечнике. Для выявления таких нарушений измеряют рН кишечника (в норме составляет 6,0).

Упорными поносами в сочетании с избыточной желудочной секрецией характеризуется синдром Золлингера-Эллисона (ульцерогенная аденома поджелудочной железы). Кроме того, продолжительная секреторная диарея может быть результатом развития гормонпродуцирующих опухолей (к примеру, випомы). Лабораторные исследования крови направлены на выявление признаков воспалительного процесса, биохимических маркеров нарушения работы печени и поджелудочной железы, гормональных расстройств, могущих быть причинами хронической диареи.

Лечение диареи

Диарея является симптомом многих заболеваний, поэтому в выборе врачебной тактики основную роль играет выявление и лечение основной патологии. В зависимости от типа диареи пациент направляется для лечения к гастроэнтерологу, инфекционисту или проктологу. Необходимо обязательно обратиться за медицинской помощью, если имеет место диарея, продолжающаяся более 4х дней, либо в кале заметны прожилки крови или слизи. Кроме того, симптомами, которые нельзя оставлять без внимания, являются: дегтеобразный стул, боли в животе, лихорадка. Если появились признаки диареи и есть вероятность пищевого отравления, также необходимо максимально срочно обратиться к врачу.

Терапия, направленная на устранение диареи зависит от ее типа. И включает следующие составляющие: диетическое питание, антибактериальную терапию, патогенетическое лечение (коррекция нарушений всасывания при ферментных недостаточностях, снижение желудочной секреции, препараты, нормализующие кишечную моторику и др.), лечение последствий длительной диареи (регидратация, восстановление электролитного баланса).

При диарее в пищевой рацион вводят продукты, способствующие уменьшению перистальтики, снижению секреции воды в просвет кишечника. Кроме того, учитывается основная патология, вызвавшая диарею. Компоненты диеты должны соответствовать функциональному состоянию пищеварения. Продукты, способствующие секреции соляной кислоты и повышению скорости эвакуации пищи из кишечника, на время острой диареи из рациона исключаются.

Антибиотикотерапия при диарее назначается для подавления патологической флоры и восстановления нормального эубиоза в кишечнике. При инфекционной диарее назначают антибиотики широкого спектра, хинолоны, сульфаниламиды, нитрофураны. Препаратами выбора при кишечных инфекциях являются средства, не оказывающие неблагоприятного влияния на микробиоценоз кишечника (комбинированные препараты, нифуроксазид). Иногда при диареях различного генеза могут назначать эубиотики. Однако, чаще такое лечение назначают после стихания признаков диареи для нормализации кишечной флоры (ликвидации дисбактериоза).

В качестве симптоматических средств применяются адсорбенты, обволакивающие и вяжущие средства, нейтрализующие органические кислоты. Для регуляции кишечной моторики применяют лоперамид, кроме того, действующий непосредственно на опиатные рецепторы тонкого кишечника, снижая секреторную функцию энтероцитов и улучшая всасывание. Выраженное противодиарейное действие оказывает соматостатин, воздействующий на секреторную функцию.

При инфекционных диареях препараты, снижающие перистальтику кишечника, не применяют. Потеря жидкости и электролитов при длительной и обильной диарее требует принятия мер по регидратации. Большинству больных назначают оральную регидратацию, но в 5-15% случаев возникает необходимость во внутривенном введении электролитных растворов.

Профилактика диареи

К профилактике диареи относятся меры соблюдения гигиены тела и питания. Мытье рук перед едой, тщательное мытье сырых овощей и фруктов и правильная кулинарная обработка продуктов способствуют избеганию пищевых отравлений и кишечных инфекций. Кроме того, стоит помнить о необходимости избегать употребления сырой воды, незнакомой и подозрительной пищи, продуктов питания, могущих вызвать аллергическую реакцию.