Кирпатовский кишечный шов и его теоретические основы
Оглавление темы “Оперативная хирургия: Кишечные швы.”:
- Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.
- Шов Ламбера. Двухрядный шов Альберта. Шов Шмидена.
- Ушивание раны тонкой кишки. Принципы ушивания ран толстой кишки.
- Кишечные анастомозы. Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок.
Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.
В основе большинства операций на желудочно-кишечном тракте лежит кишечный шов. Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полого органа желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку (жёлчный и мочевой пузырь).
Главные требования к кишечному шву:
— кишечный шов должен быть прочным, т.е. после наложения шва края сшитых органов не должны расходиться;
— кишечный шов должен быть герметичным. При этом следует иметь в виду герметичность механическую, не допускающую вытекания из просвета органа ни капли его содержимого, и герметичность биологическую, не допускающую выхода микрофлоры из полости органа,
— кишечный шов должен обеспечивать хороший гемостаз;
— кишечный шов не должен суживать просвет полого органа;
— кишечный шов не должен препятствовать перистальтике.
Выполнение этих требований возможно только с учётом анатомо-физиологических свойств полых органов брюшинной полости. Первое из них — способность брюшины склеиваться и в последующем срастаться в месте повреждения или при плотном прижатии двух листков друг к другу. Второе — футлярное строение стенки желудочно-кишечного тракта. Различают 4 основных слоя стенки желудочно-кишечного тракта: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечную оболочку; серозную оболочку (на пищеводе — адвентициальную). Первые два слоя отделены от следующих рыхлой соединительной тканью, в результате чего они могут скользить по отношению друг к другу. Это очень заметно при вскрытии просвета полого органа: слизистый и подслизистый слои выворачиваются кнаружи под тягой мышечного слоя. В связи с этим, а также из-за красного цвета слизистой оболочки, вывернутые края разреза кишки называют «губами». Образование «губ» иногда затрудняет чёткую визуализацию каждого слоя при наложении кишечного шва.
Самым прочным является подслизистый слой. Остальные слои, включая мышечный, легко прорезаются даже при небольшом натяжении. Для обеспечения прочности и механической герметичности кишечный шов обязательно должен проходить через подслизистый слой.
В подслизистом слое располагается большинство кровеносных сосудов органа, из-за чего при его рассечении возникает кровотечение. Шов, проходящий через подслизистый слой, должен обеспечивать гемостаз.
Из-за тесной связи подслизистого и слизистого слоев очень трудно при наложении кишечного шва пройти, не задев слизистую оболочку, и, следовательно, не инфицировав шовный материал. Кишечный шов, захватывающий подслизистый и слизистый слои, называется сквозным (шов Черни), он может обеспечить прочность и механическую герметичность, но не обеспечивает герметичности биологической, так как через прокол стенки и вдоль шовной нити микроорганизмы могут выходить из просвета кишки на поверхность брюшины.
Шов Ламбера. Двухрядный шов Альберта. Шов Шмидена.
Добиться биологической герметичности можно, использовав способность брюшины склеиваться при тесном сближении. Это качество использовал Ламбер, предложивший накладывать так называемые чистые серозно-серозные швы. Однако скоро выяснилось, что шовный материал быстро прорезает тонкую брюшину. В дальнейшем стали использовать немного более прочный серозно-мышечный шов, который тоже называют швом Ламбера.
Итак, в процессе разработки оптимального кишечного шва выяснилось, что сшивание только одного слоя (слизисто-подслизистого или серозно-мышечного) не обеспечивает выполнения всех требований к кишечному шву. Альберт предложил двухрядный шов.
Первый ряд швов при этом проходит через все слои стенки кишки, обеспечивая прочность и механическую герметичность. Второй ряд швов — серозно-мышечный шов Ламбера — в дополнение к этому обеспечивает и герметичность биологическую.
Хороший гемостаз может быть получен при использовании непрерывного обвивного шва через все слои, так как при этом сдавливаются все проходящие в стенке кишки сосуды. Такой же эффект получается и при использовании непрерывного вворачивающего шва Шмидена.
Однако в этом случае вокруг сшиваемых участков кишки образуется ригидная петля из шовного материала, мешающая прохождению перистальтической волны. Чтобы исключить этот фактор, стали пользоваться рассасывающимся шовным материалом, сначала кетгутом, а в последнее время и синтетическим, например, викрилом. После рассасывания шовного материала петля исчезает. Для того, чтобы такая петля не обра зовывалась при наложении второго серозно-мышечного, ряда швов, его делают прерывистым узловым. Материал при этом существенной роли не играет. Для наложения второго ряда швов используют и шёлк, и синтетические нерассасывающиеся нити.
Для того, чтобы не сузить просвет кишки, при её рассечении разрез ведут косо, что увеличивает диаметр сшиваемой части, и при естественном и неизбежном сужении просвета за счёт двойной стенки сшиваемого участка он в конце концов остаётся неизменным.
В последнее время многие хирурги стали отдавать предпочтение узловым сквозным швам (первый ряд шва Альберта). Это связано с использованием электроножа для рассечения стенки кишки. При проведении разреза коагулируются все слои стенки кишки и кровотечения из подслизистого слоя не возникает, что снимает необходимость гемостаза.
Видео урок техники наложения кишечного шва Ламбера
Ушивание раны тонкой кишки. Принципы ушивания ран тонкой кишки.
При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см) вокруг раны накладывают однорядный кисетный шов. При этом используют нерассасывающийся шовный материал и проводят лигатуру только через серозный и мышечный слои кишечной стенки.
Придерживая стенку кишки анатомическим пинцетом, накладывают стежки длиной 0,2 см с промежутками по 0,4 см по окружности на расстоянии 0,5 см от края раны. Игла должна войти в серозную оболочку, пройти через мышечную и выйти обратно со стороны серозной. После наложения стежков по всей окружности концы нити связывают одним полуузлом, но не затягивают его.
Ассистент анатомическим пинцетом захватывает край раны и погружает его по мере затягивания узла. Затем одновременно плавно удаляют пинцет и окончательно затягивают первый узел. Его закрепляют вторым (фиксирующим) узлом.
При неудачном удалении пинцета между складками серозной оболочки могут выступать участки слизистой оболочки. В этом случае показано наложение дополнительного серозно-мышеч-ного Z-образного шва.
При ушивании раны кишки длиной более 1 см используют обычно двухрядные швы. Если рана расположена в продольном направлении, ее нужно перевести в поперечное с помощью нитей-держалок во избежание суживания просвета. С их помощью ассистент осторожно растягивает края раны и в этом положении фиксирует до конца ушивания раны.
Первый ряд двухрядного шва — узловой или непрерывный краевой сквозной шов. Он обеспечивает герметичность, прочность, гемостаз, но будет инфицированным, так как проходит через просвет кишки. Чаще всего накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену («скорняжный») кетгутовой нитью. Зафиксировав узлом длинную нить у угла кишечной раны, накладывают стежки через всю толщу кишечной стенки на 0,3—0,4 см от края раны попеременно со стороны слизистой оболочки каждого края раны, расстояние между стежками 0,5 см.
После ушивания раны остается один конец нити, при помощи которого надо сформировать узел и закрепить шов. Для этого при прошивании последнего стежка нить не протягивают до конца, надо оставить незатянутой последнюю петлю, по длине равную оставшемуся свободному концу нити. Сблизив обе половины петли (т. е. соединив их), их связывают простым узлом со свободным концом.
Стерильность шва обеспечивается наложением второго ряда узловых асептических перитонизирующих серозно-мышечных швов (Ламбера).
Кишечные анастомозы. Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок.
Соединение пересечённых участков кишки называется кишечным анастомозом. Кишечные анастомозы накладывают по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец.
Анастомоз конец в конец — прямое соединение концов полых органов с наложением двухрядного шва Альберта. Первый ряд швов — сквозной непрерывный или узловой кетгутом, второй — узловые серозно-мышечные швы Ламбера. При сшивании участков толстой кишки используют трёхрядный шов. Третьим рядом является ещё один ряд швов Ламбера. Анастомоз конец в конец более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях.
При анастомозе бок в бок на соединяемых участках кишки сначала делают две наглухо закрытые культи. Для их образования свободный конец кишки перевязывают и погружают в кисетный шов (см. рис. 8.55). Культи располагают изоперистальтически по отношению друг к другу, на прилежащих боковых поверхностях скальпелем делают отверстия, которые сшивают также двухрядным швом. При этом виде анастомоза нет опасности сужения, так как ширина анастомоза не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться.
Анастомоз конец в бок применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка и при соединении тонкой кишки с толстой.
Видео урок техники наложения кишечного анастомоза конец в конец
Видео урок топографической анатомии и оперативной хирургии брюшной полости. Кишечные швы
– Вернуться в оглавление раздела “Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота”
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 11.9.2020
Источник
Кишечный шов — метод восстановления повреждений кишечной стенки, а также соединения различных отделов желудочно-кишечного тракта после резекции кишечника или с целью наложения обходных соустий (гастро-, энтеро-, эзофагоеюно-, холецистоэнтеро-, энтероэнтеро-, илеотрансверзо- и колоколоанастомозы). О кишечном шве упоминает еще врач Праксагор (431 г. до н. э.).
Кроме различных способов и вариантов ручного шва, в хирургической практике нашел значительное распространение механический шов с помощью различных сшивающих аппаратов (см.).
Независимо от метода наложения Кишечного шва после операции необходим режим, обеспечивающий оптимальные условия заживления. Этот режим определяется особенностями каждой операции и заболевания, по поводу которого оперирован больной.
Ручной шов остается основным методом, который практически не имеет противопоказаний к применению, тогда как использование сшивающих аппаратов не всегда возможно (при рубцовых и инфильтративных изменениях стенок кишки, при разной ширине просвета сшиваемых отрезков кишечника и пр.). К этому нужно добавить, что некоторые сшивающие аппараты (ПКС-25, КЦ-28, НЖКА) обеспечивают наложение лишь одного ряда металлических скобочных швов и большинство хирургов после этого с целью перитонизации накладывают второй ряд швов ручным способом.
Ручные швы различают по глубине захвата тканей стенки кишки (через все. слои, серозно-мышечный и серо-серозный), по количеству рядов (одно-, двух- и трехрядный), по материалу нитей (кетгут, шелк, синтетические монофильные и полифильные вязаные или крученые волокна и др.— см. Шовный материал), по методике наложения (отдельные узловые швы или непрерывный обвивной, с вворачиванием краев, гемостатический и др.) и по использованию обычных или атравматических игл.
Рис. 1. Схематическое изображение двух последовательных этапов наложения однорядного кишечного шва по Ламберу: а — наложение серозно-мышечного шва, захватывающего серозную оболочку (1) и мышечный слой (2), нить проведена в подслизистой основе (3), не затрагивая слизистую оболочку (4); б — шов завязан, поверхности серозных оболочек сшиваемых стенок кишки тесно соприкасаются.
Принципиальное значение имеет предложение А. Ламбера (1826) сшивать края раны кишечной стенки, захватывая серозный или серозно-мышечный ее слой (рис. 1). При этом важна рекомендация автора вводить иглу на расстоянии 5—8 мм и выводить ее на расстоянии 1 мм от края раны кишечной стенки, а другой край раны захватывать в обратном порядке. При завязывании такого шва края слизистой оболочки остаются в просвете кишки и довольно хорошо прилегают друг к другу.
Рис. 2. Схематическое изображение трех последовательных этапов наложения двухрядного шва по Черни: а — наложение серозно-мышечного шва по Ламберу; б — шов Ламбера (первый ряд) затянут, сверху накладывается такой же шов второго ряда; в — шов по Черни в законченном виде (завязаны ламберовские швы обоих рядов, слизистая оболочка не сшивается); 1 — серозная оболочка кишки, 2 — мышечный слой, 3 — подслизистая основа, 4 — слизистая оболочка.
Рис. 3. Схематическое изображение двухрядного кишечного шва по Альберту. Первый ряд швов захватывает вое слои стенки кишки, включая слизистую оболочку, второй ряд проходит через серозную оболочку, мышечный слой и подслизистую основу кишки; 1 — серозная оболочка, 2 — мышечный слой, 3 — подслизистая основа, 4 — слизистая оболочка, 5 — шов первого ряда, 6 — шов второго ряда.
Черни (V. Czerny, 1880) накладывал два ряда ламберовских швов (рис. 2), а Альберт (Е. Albert) первый ряд швов накладывал через все слои кишечной стенки и перитонизировал их серо-серозными швами (рис. 3). В результате был выработан один из основных принципов современной хирургии желудочно-кишечного тракта — необходимость перитонизации линии анастомоза. Сопоставление серозных оболочек сшиваемых органов приводит к быстрому склеиванию по линии швов за счет выпадающего фибрина, обеспечивает герметичность анастомоза и гемостаз.
Большинство хирургов признает необходимым накладывать двухрядный шов как наиболее надежный и рациональный. Внутренний ряд швов, выполнив свои функции при заживлении раны, через 15—30 дней или несколько позднее прорезывается и отторгается в просвет кишки. Для уменьшения отрицательного влияния на заживление кишечной раны нерассасывающихся нитей из шелка или синтетических материалов хирурги давно стали применять вначале обычный кетгут, а затем хромированный, отличающийся от обычного большей прочностью и меньшей скоростью рассасывания.
Рис. 4. Схематическое изображение однорядного кишечного шва по Гамби, захватывающего все слои стенки кишки.
Кушинг (H. W. Cushing, 1889), В. П. Матещук (1945), Гамби (L. Gambee, 1951), В. С. Савельев с сотр. (1976) с успехом использовали однорядный шов, считая, что он меньше нарушает кровоснабжение сшиваемых участков кишечной стенки (рис. 4). И. Д. Кирпатовский (1964) и др. отстаивают трехрядный шов при операциях на толстой кишке, исходя из анатомических особенностей этого органа и большой опасности инфицирования брюшной полости. Однако большинство хирургов предпочитает на толстой кишке применять двухрядный шов, но обязательно узловой.
В хирургии жел.-киш. тракта распространены также непрерывные швы, причем чаще непрерывной нитью накладывают внутренний шов (обычно кетгутом), а снаружи узловой или также непрерывный шелком или синтетической нитью. Наложение непрерывного шва несколько сокращает продолжительность операции, но сопровождается сбориванием тканей и слегка суживает просвет анастомоза. Непрерывный шов способствует большему некрозу сшитых тканей по линии соустья, поэтому при наложении наиболее опасных в отношении недостаточности соустий с толстой кишкой отдается предпочтение двум рядам узловых швов.
Непрерывный шов вполне допустим при формировании гастроэнтеро- и энтероэнтероанастомозов.
Рис. 5. Схематическое изображение обвивного кишечного шва (2), накладываемого на все слои задней стенки межкишечного соустья после серо-серозных швов (1).
Рис. 6. Схематическое изображение наложения непрерывного вворачивающего шва по Шмидену: наложен шов (1) на сквозной дефект в стенке кишки (2); при погружении слизистой оболочки в просвет кишки поверхности серозных оболочек сшиваемых участков плотно соприкасаются друг с другом.
Существует несколько методик наложения внутреннего непрерывного (обычно кетгутового) шва. Применяются обычный обвивной (рис. 5), скорняжный и вворачивающий шов по Шмидену (рис. 6). При необходимости ушивания поперечно пересеченной кишки обычно используют непрерывный обвивной шов кетгутом с последующим погружением культи кисетным или рядом узловых швов из шелковых (или синтетических) нитей. Лучше пользоваться швами на атравматических иглах, особенно при операциях на толстой кишке, имеющей тонкую стенку со слабо выраженным мышечным слоем.
Рис. 7. Схематическое изображение наложения серо-серозного кисетного шва, позволяющего инвагинировать культю кишки в ее просвет.
Рис. 8. Схематическое изображение инвагинирующего серо-серозного Z-образного шва, позволяющего провести перитонизацию несквозного дефекта стенки кишки.
Широкое распространение получили серо-серозные инвагинирующие кисетный (рис. 7) и Z-образный (рис. 8) швы, служащие для ушивания небольших ран кишки, не проникающих в ее просвет, а также для перитонизации культи кишки при ее резекции или червеобразного отростка при аппендэктомии.
Механический шов с использованием металлических скобок имеет ряд положительных качеств, среди которых необходимо отметить инертность шовного материала (тантал и т. п.), обусловливающую малую реакцию сшиваемых тканей, меньшую возможность образования гранулем. Сшивающие аппараты обычно обеспечивают хорошую адаптацию сшиваемых тканей, герметичность и быстроту наложения шва. Однако каждый аппарат рассчитан на работу в условиях определенной стандартизации эластичности, плотности, толщины тканей и т. п., что далеко не всегда встречается при выраженных патологических изменениях.
В. С. Маятом с сотр. накоплен большой опыт применения механических швов при резекции желудка и гастрэктомии.
Не вызывает сомнений целесообразность использования механических швов (УКЛ, УО, НЖКА) при поперечном пересечении в типичных условиях при операциях на тонкой и толстой кишке. Линия механических швов обязательно должна быть перитонизирована серо-серозным ручным швом.
Библиография Калинина Т. В. и Касулин В.С. Применение аппаратов ПКС-25 и КЦ-28 в хирургической практике, М., 1968, библиогр.; Кирпатовский И. Д. Кишечный шов и его теоретические основы, М., 1964, библиогр.; Маят В.С. и др. Резекция желудка и гастрэктомия, М., 1975; Рыжих А. Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках, М., 1968; Федоров В. Д. и др. Межкишечные анастомозы, Сов. мед., № 2, с. 32, 1975, библиогр.; Lembert А. Memoire sur l’enteroraphie, avec la description d’un procede nouveau pour pratiquer cette operation chirurgicale, Repert. gen. anat. physiol, path., t. 2, p. 100, 1826.
В. Д. Федоров.
Источник