Кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников комяков

В монографии на самом современном уровне освещены вопросы диагностики и хирургического лечения протяженных сужений мочеточников с использованием сегментов желудочно-кишечного тракта. На основании анализа мировой литературы и обширного собственного клинического материала дана сравнительная оценка реконструктивно-пластических операций на мочевыводящих путях, детально описана техника их выполнения, предложены собственные модификации редких и сложных операций. Книга содержит большое количество рисунков, схем операций, клинических наблюдений, что облегчает восприятие материала.

Издание предназначено врачам-урологам, а также будет полезно для хирургов,акушеров-гинекологов и онкологов.

Глава 1. История применения кишечных сегментов в реконструктивной хирургии мочеточников

Глава 2. Хирургическая анатомия мочеточника

Глава 3. Клиника и диагностика органической обструкции мочеточников

3.1. Причины и симптоматика гидроуретеронефроза

3.2. Методы диагностики протяженных сужений мочеточников

Глава 4. Показания и противопоказания к кишечной пластике мочеточников

Глава 5. Особенности предоперационной подготовки больных перед

кишечной реконструкцией мочеточников

Глава 6. Возможность и целесообразность пластики мочеточников частью желудка

Глава 7. Пластика мочеточников изолированными участками подвздошной кишки

7.1. Хирургические доступы при интестинальной пластике мочеточников

7.2. Односторонняя илеоуретеропластика

7.2.1. Взятие кишечного трансплантата для уретеропластики

7.2.2. Особенности расположения тонкокишечных

трансплантатов при пластике мочеточников

7.2.3. Формирование мочекишечных анастомозов

7.3. Двусторонняя илеоуретеропластика

7.4. Лапароскопическая и роботассистированная кишечная пластика мочеточников

7.5. Характеристика собственных клинических наблюдений

Глава 8. Восстановление дефектов мочеточников сегментами толстой кишки

Глава 9. Уретеропластика реконфигурированными участками кишечника

Глава 10. Одновременная кишечная пластика мочеточников и мочевого пузыря

Глава 11. Замещение дефектов мочеточника червеобразным отростком

11.1. Хирургическая анатомия илеоцекального отдела кишечника

и червеобразного отростка

11.2. Червеобразный отросток как пластический материал

в восстановительной хирургии мочевых путей

11.2.1. Везикоаппендикокутанеостомия и илеоаппендико – кутанеостомия (принцип Mitrofanoff)

11.2.2. Пластика мужского мочеиспускательного канала червеобразным отростком

11.2.3. Аппендикоуретеропластика

11.3. Показания и противопоказания к пластике мочеточника червеобразным отростком

11.4. Техника оперативных вмешательств

11.5. Лапароскопическая аппендикоуретеропластика

11.6. Наш клинический материал по пластике мочеточника червеобразным отростком

Глава 12. Послеоперационное ведение больных

Глава 13. Результаты кишечной и аппендикулярной пластики мочеточников

13.1. Основные сведения об оперированных больных

13.2. Ближайшие и отдаленные результаты оперативных вмешательств

13.3. Функциональное состояние почек и верхних мочевыводящих

путей до и после реконструктивных операций

Глава 14. Сравнительная оценка замещения тазовых отделов

мочеточников лоскутом из мочевого пузыря, илеотрансплантатом

и червеобразным отростком

Глава 15. Интестинальная уретеропластика и аутотрансплантации почки

Кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников

Глава 16. Морфологические изменения в стенке кишки, включенной в мочевой тракт

16.1. Морфофункциональные особенности стенки

илеотрансплантата при кишечной пластике мочеточника

16.2. Морфофункциональные особенности стенки

илеотрансплантата при сочетанной пластике мочеточников и мочевого пузыря

В настоящее время для замещения мочеточника и мочевого
пузыря предложено и используется на практике более 80 различных вариантов восстановительных операций [1, 2]. Наибольшее распространение среди
них нашли реконструктивные вмешательства, основанные на использовании
собственных неизмененных тканей мочевых путей (уретероуретероанастомоз,
различные варианты перекрестных анастомозов, операции Боари, Демеля и
psoas-hith), а также операции с применением в качестве трансплантатов различных сегментов желудочно-кишечного
тракта (ЖКТ), в том числе и червеобразного отростка [3]. По мнению многих авторов, функциональные и органические
расстройства нижних мочевыводящих
путей (НМП) могут являться если не абсолютными, то, во всяком случае, относительными противопоказаниями к кишечной реконструкции мочеточников
[8-11]. Поэтому перед восстановительной операцией следует убедиться в наличии или отсутствии расстройств НМП, а
при их обнаружении постараться таковые полностью устранить [13, 14].

В данной работе мы решили сравнить функциональное состояние нижних
мочевых путей у пациентов с протяженными сужениями мочеточников, которым произведена кишечная и аппендикулярная уретеропластика или пластика с использованием собственных неизмененных тканей мочевых путей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для проведения сравнительного
исследования нами были отобраны 175
больных с протяженными сужениями тазовых отделов мочеточников, которые
оперированы и наблюдались в нашей клинике с 1998 по 2014 г. Возраст обследуемых
колебался от 18 до 69 лет и в среднем составил 45,3±8,7 года. Мужчин было 79
(45,2%), а женщин 96 (54,8%). Все пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили 102 (58,3%)
больных, которым произведена пластика
протяженных дефектов мочеточников с
использованием неизмененных тканей
мочевыводящих путей (операция Боари и
ее модификации); вторую – 54 (30,1%)
больных, которым произведена кишечная пластика мочеточников и третью –
19 (10,9%) пациентов, которым выполнена аппендикоуретеропластика. Сравниваемые группы не имели статистически значимых различий по полу и возрасту (p

Всем больным до операции и в разные сроки после нее было выполнено
комплексное уродинамическое исследование, даже если они не предъявляли
жалоб на расстройства мочеиспускания.
Средние уродинамические показатели
больных всех 3 групп перед оперативным вмешательством достоверно не отличались друг от друга (p>0,5). Оценка
функционального состояния почек и
мочевых путей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде осуществлялась также на основании обследования, включающего определение
уровня сывороточного креатинина, электролитов, кислотно-основного состояния крови, ультрасонографию верхних и
нижних мочевых путей, экскреторную
урографию, реносцинтиграфию, ретроградную и антеградную пиелоуретерографию с пробой Whitaker′a, компьютерную томографию брюшной полости и
малого таза, при необходимости цисто-и уретероскопию. Срок наблюдения составил от 3 месяцев до 16 лет (в среднем
– 7,3±0,8 лет). При обработке данных все
статистические вычисления производились с использованием компьютерной
программы “STATISTICA for Windows”.
При сравнениях установлен уровень
значимости α = 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В послеоперационном периоде
больные получали антибактериальную и
симптоматическую терапию. Большое
внимание уделялось функции мочевых
дренажей, проводилась периодическое
промывание их растворами антисептиков. Мочеточниковые интубаторы удаляли на 10–12–е сутки. После этого
выполняли антеградную пиелоуретерографию и при хорошей проходимости
извлекали нефростомический дренаж, а
затем выписывали больного на амбулаторное лечение. В таблице 1 приведены
данные о ранних послеоперационных
осложнениях в группе пациентов, перенесших операцию Боари-Демеля.

Как видно из таблицы, частота
ранних послеоперационных осложнений
после замещения мочеточников по методу Боари, Демеля и psoas-hitch составила 4,9%. Еще более интересны данные
о поздних осложнениях после этих опе-раций. Это связано с тем, что большой
клинический материал отличается многообразием не только исходных показателей, но также и отдаленных результатов хирургического лечения. Сведения
о поздних послеоперационных осложнениях после операций по методу БоариДемеля приведены в таблице 2. Из
таблицы также видно, что двум больным
на фоне прогрессирующего гидронефроза и вторичного сморщивания почки
была выполнена нефрэктомия, один пациент перенес нефролитолапаксию по
поводу рецидивной мочекаменной болезни при единственной почке. Среди
поздних осложнений обращают внимание больные с нейрогенной дисфункцией
мочевого пузыря (5) и пациенты, у которых возник пузырно-мочеточниковый
рефлюкс на здоровой стороне (2). Эти
примеры подтверждают тезис о том, что
широкое выделение стенки мочевого пузыря и выкраивание из него лоскута
могут явиться причинами развития недостаточности детрузора [12, 13].

В группе пациентов, которым произведена пластика тазового отдела мочеточника по методу Боари, ранние
послеоперационные осложнения развились у 5 (4,9%) больных, поздние – имели
место у 13 (12,8%) пациентов, что оказалось достоверно выше, чем в группах
сравнения (p

Комплексное уродинамическое исследование было проведено всем пациентам и включало следующие показатели:

• максимальная объемная скорость потока (мл/с);
• время мочеиспускания (с);
  − количество остаточной мочи (мл);
• объем мочевого пузыря при первом позыве (мл);
• максимальный объем мочевого
  пузыря (мл);
• микционное давление (см вод.ст.);
• давление при максимальной емкости (см вод.ст.)

Средние уродинамические показатели больных всех 3 групп перед оперативным вмешательством достоверно не
отличались друг от друга (p>0,5).

Таблица 1. Ранние послеоперационные осложнения после операции Боари-Демеля

Таблица 2. Поздние послеоперационные осложнения после операций Боари-Демеля

Таблица 3. Данные уродинамических показателей НМП в зависимости от
метода восстановительной операции

В таблице 3 представлены сравнительные данные уродинамики НМП у
больных до операции и после кишечной,
аппендикулярной пластики мочеточников и пациентов, перенесших операцию
Боари. По данным таблицы следует, что
у больных последней группы через 12
месяцев после операции определяется
достоверное снижение функциональной
емкости, уменьшение эластичности
стенки мочевого пузыря. Можно говорить о появлении таких характерных
симптомов гиперактивности мочевого
пузыря, как учащение мочеиспускания,
императивные позывы к мочеиспусканию.

Подобные изменения в уродинамических характеристиках мочевого пузыря
у этих больных объясняются, вероятно,
частичной денервацией детрузора во
время выделения стенки и уменьшением
его емкости, вызванного выкраиванием из
него лоскута. Как видно из таблицы, у больных, перенесших кишечную и аппендикулярную реконструкцию мочеточников,
подобных функциональных расстройств
мочевого пузыря не наблюдалось. Минимальный травматизм при кишечной и аппендикулярной пластике, особенно при
внутрибрюшинном выполнении кишечно-пузырного анастомоза, позволяет сохранить функциональные возможности
мочевого пузыря у подавляющего большинства больных этой группы.

Полученные результаты убеждают
в том, что по эффективности и безопасности кишечная пластика мочеточников
ничуть не уступает, а может даже опережать результаты операции по замещению мочеточников тканями собственной мочевыделительной системы. Поэтому следует пересмотреть существующее отношение к реконструкции мочеточников кишечным сегментом или
аппендиксом как к резервному вмешательству, к которому прибегают в последнюю очередь, когда все остальные
возможности исчерпаны.

Преимуществом аппендикулярной
и кишечной пластики перед операцией
Боари является то, что и без того поврежденному во время предшествующих операций мочевому пузырю наносится
минимальная травма. При этом риск развития его дисфункции в результате снижения емкости, образования окружающих рубцов, деформации стенки и нейроваскулярных расстройств минимален.
Средняя продолжительность операции
при аппендикулярной пластике мочеточников ненамного выше, чем при операции
Боари, однако по количеству ранних и
поздних послеоперационных осложнений
аппендикулярная пластика имеет преимущества перед “лоскутной”. Изучение
уродинамических характеристик нижних
мочевыводящих путей показало преимущество кишечной и аппендикулярной пластик перед “лоскутными” операциями,
поскольку восстановление мочеточника
за счет тканей мочевого пузыря достоверно уменьшает его функциональную
емкость, снижает эластичность стенки,
проявляясь склонностью к нейрогенной
дисфункции мочевого пузыря и пузырнолоханочным рефлюксам. Замещение
мочеточника аппендиксом представляет
собой его удлинение до мочевого пузыря.
Таким образом, червеобразный отросток
в роли трансплантата является продолжением мочеточника, поэтому такое замещение можно назвать «идеальной» пластикой мочеточника.

Пластику мочеточника сегментом
подвздошной кишки следует рассматривать как увеличение полости мочевого
пузыря навстречу мочеточнику, так как
кишка в данном случае играет роль буферного резервуара, относящегося к
мочевому пузырю. Кишечное замещение
мочеточника – более длительная и сложная операция по сравнению с непрямым
уретероцистоанастомозом. Вместе с тем,
статистически значимых различий в частоте ранних и поздних осложнений при
кишечной, аппендикулярной и лоскутных пластик нами выявлено не было.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Кишечная, а в ряде случаев и аппендикулярная пластика, при протяженных стриктурах мочеточника зачастую являются единственной возможностью сохранить почку, избежать инвалидизирующей уретерокутанеоили
нефростомии и восстановить мочеиспускание естественным путем. Данные операции позволяют заместить дефекты
одного или обоих мочеточников любой
локализации и протяженности и получить хорошие функциональные результаты на отдаленных сроках, нередко
являясь эффективной и безопасной альтернативой операциям по замещению
мочеточников тканями собственной
мочевыделительной системы. Изучение
уродинамических характеристик нижних
мочевыводящих путей показало преимущество кишечной и аппендикулярной
пластик перед “лоскутными” операциями,
поскольку восстановление мочеточника
за счет тканей мочевого пузыря достоверно уменьшает его функциональную
емкость, снижает эластичность стенки,
проявляясь склонностью к нейрогенной
дисфункции мочевого пузыря и пузырнолоханочным рефлюксам.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Серегин А.В., Твердохлебов
Н.Е. Довлатов З.А. Текеев М.А. Использование изолированных сегментов кишечника в оперативном лечении
лучевых повреждений мочевыводящих путей. // Урология. 2012. N 2. С. 20 – 24

2. Gallucci M, Vincenzoni A, Flammia G, Alcini A, Albino
G, Akpan GP. Bilateral ureter substitution with ileal loop
in bilateral ureter stenosis after orthotopic neobladder reconstruction
// Eur. Urol. Suppl. 2002. Vol. 1. P. 102.

3. Hohenfellner M, Black P, Leissner S, Allhof ER. Refluxing
ureterointestinal anastomosis for continent cutaneus urinary
diversion. // J Urol. 2002. Vol. 168. P. 1013-1017.

4. Cheng M, Looney SW, Brown JA. Ureteroileal anastomotic
strictures after a Bricker ileal conduit: 50 case assessment of
the impact of conversion from a slit incision to a “shield
shaped” ileotomy. // Can J Urol. 2011. Vol. 18, N 2.
P. 5644-5649.

5. Chung BI, Hamawy KJ, Zinman LN, Libertino JA. The use
of bowel for ureteral replacement for complex ureteral reconstruction:
long-term result. // J Urol. 2006. Vol. 175, N 1.
P.179-183.

6. D´Urso GA , De Fabii AF. Ricerche sperimental sulla
uretero-entero-plastika. // Il. Policlinico. 1900. Vol.VII, N 14. P.348

7. Komyakov BK, Ochelenko VA. Long-term results of 50
ureteral replacements with ileum. // Eur Urol Suppl. 2013.
N 12. P.e562

8. Карпенко В.С. Кишечная пластика мочеточников в
лечении приобретенных обструктивных уретерогидронефрозов // Урология. 2001. N 2. С.3 –6.

9. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Дорофеев С.Я., Бурлака О.О.
Аппендикоуретеропластика.//Урология. 2006. N 5.
С.19-24.

10. Motiwala H.G., Shab S.A., Patel S.M. Ureteric substitution
with Boari bladder flap. // Br J Urol. 1990. Vol. 66.
P. 369371.

11. Schoeneich G, Winter P, Albers P, Fröhlich G, Müller SC.
Management of complete ureteral replacement. Experiences
and review of the literature. // Scand J Urol Nephrol. 1997.
Vol. 31, N 4. Р. 383-388.

12. Taha A, Querfani B, Sahnoun A, Hamid F, El Mrini M.
Appendicular ureteroplasty to repair a ureteric lesion during
disk surgery. // Prog Urol. 2005. Vol. 15, N 4. P. 725-728.

13. Komyakov B.K., Ochelenko V.A. Replacement of ureteral
defects with vermiform appendix: report of 16 causes. // J
Urol. 2013. Vol.189, N 4. P.6-7.