Кишечная инфекция клебсиеллезной этиологии

  — инфекционное заболевание, вызываемое микробами рода Klebsiella, характеризующееся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, дыхательной и мочевыделительной систем.

Этиология. Возбудитель относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Klebsiella. Род Klebsiella включает 4 вида: К. pneumoniae (подвиды К. pneumoniae, К. ozaenae, К. rhinoscleromatis), К. oxytoca, К. terrigena, К. planticola. Клебсиеллы — условно-патогенные микроорганизмы, широко распространены в природе (почве, морской и пресной воде, овощах).

Клебсиеллы — неподвижные, не образующие спор грамотрицательные палочки с закругленными концами, длиной 0,6—6 мкм, диаметром 0,3—1,5 мкм, располагающиеся единично, парами или короткими цепочками, образуют капсулу, имеющую углеводную природу. На поверхности клеток располагаются фимб- рии — нитевидные выросты, осуществляющие фиксацию бактерий. Возбудители имеют соматические О- и R-антигены и капсульный К-антиген. Описано более 80 сероваров, которые дифференцируются по К-антигену. Хорошо растут в аэробных условиях на обычных питательных средах (Эндо, Плоскирева). Оптимальная температура роста +35—37° С, при pH 7,2. На питательных средах образуют большие колонии, частично сливающиеся друг с другом, нередко очень слизистые, выпуклые. Клебсиеллы являются ферментативно активными энтеробактериями и утилизируют многие субстраты (маннит, арабинозу, лактозу, рамнозу). Способны продуцировать термолабильный и термостабильный энтеротоксины. Обладают гемолитической, гиалуронидазной активностью, инактивируют лизоцим, устойчивы к бактерицидному действию сыворотки крови, продуцируют колицины, лецитиназу, РНК-азу, ДНК-азу, нейрами- нидазу. Штаммы К. pneumoniae, выделенные при кишечных и урогенитальных инфекциях, имеют выраженные адгезивные, цитопатические и гемагглютинирующие свойства.

Возбудители высокоустойчивы во внешней среде: в почве, воде, сточных водах сохраняются многие месяцы. Устойчивы к низким температурам, дезинфектантам и ультрафиолетовому облучению, обладают высокой устойчивостью к большинству широко применяемых антибиотиков.

Эпидемиология. Истоъник инфекции — люди и животные, больные и носители.

Механизм передаги — фекально-оральный. Основные пути передаги — контактно-бытовой и пищевой. Контактно-бытовой путь передачи осуществляется, главным образом, в стационарах через руки персонала, инфицированные при уходе за больными и соприкосновении с оборудованием, предметами ухода, бельем. Факторами передачи являются загрязненные возбудителями интубационные трубки, бронхо- и ларингоскопы; при пищевом пути — продукты питания (молоко, молочные смеси, мясо, салаты). Возможны инт- ранатальное заражение плода и воздушно-капельный путь распространения клеб- сиелл.

Наиболее восприимгивы к клебсиел- лезной инфекции дети, особенно новорожденные, недоношенные и ослабленные. Для новорожденных основное значение имеет внутрибольничное заражение. Наблюдаются как спорадические случаи, так и эпидемические вспышки в родильных домах, отделениях для новорожденных и недоношенных детей, реанимационных, хирургических и урологических отделениях больниц.

Выраженной сезонности не наблюдается.

Иммунитет после перенесенной клеб- сиеллезной инфекции нестойкий.

Патогенез. Входные ворота инфекции — желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, мочевыделительная система. После внедрения происходит адгезия бактерий на специфических рецепторах мембран слизистых оболочек и формирование местного воспалительного очага. В развитии патологического процесса при клебсиеллезной инфекции имеют значе- чие как токсины и токсические продукты, зыделяемые бактериями, так и возбудитель вследствие его высокой способности lt; инвазии. При массовой гибели клебси- У1Л, что наблюдается при пищевом инфицировании, развивается выраженная гоксинемия. У детей раннего возраста, ослабленных, как правило, наблюдается последующая бактериемия с возникновением вторичных очагов инфекции (гнойный менингит, пиелонефрит, пневмония), может развиться сепсис.

Поражение легких при клебсиеллез- ной инфекции происходит как первично (при воздушно-капельном пути инфицирования), так и вторично. Чаще пневмонии наблюдаются у взрослых, а также новорожденных при септических формах клебсиеллеза. Распространение патологического процесса в легких происходит бронхогенным путем. В пораженных участках нередко отмечают кровоизлияния различной величины и крупные очаги некроза. В процесс может вовлекаться плевра.

Клебсиеллезная инфекция почек и мочевыводящих путей также может быть первичной или вторичной (крайне тяжелые формы возникают при внутрибольничном заражении).

Возможно первичное развитие отита, конъюнктивита, раневой инфекции, вторичное — перитонита, остеомиелита.

Клебсиеллезный сепсис, как правило, обусловлен госпитальными штаммами возбудителя, наблюдается чаще у детей раннего возраста, особенно недоношенных, с врожденным иммунодефицитом, ослабленных тяжелыми заболеваниями. Вторичными септическими очагами могут быть менингоэнцефалит, пневмония, абсцессы головного мозга, легких, печени, почек.

Патоморфология. При поражении желудочно-кишечного тракта возникает отек и гиперемия слизистой оболочки тонкой и толстой кишок. Возможно развитие мелких кровоизлияний и микроэрозий. При тяжелых формах заболевания обнаруживают обширные кровоизлияния, многочисленные изъязвления, гнойнофибринозные наложения, очаги некроза. В просвете кишечника имеется мутно-зеленоватое содержимое, нередко с примесью слизи и крови. Наблюдаются острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, массивные кровоизлияния в желудочно-кишечный тракт, а также во внутренние органы (вещество и желудочки головного мозга, легкие, почки, мочевой пузырь).

Клиническая картина. Инкубационный период — от нескольких часов до 1— 2 сут., при контактно-бытовом заражении — до 3—6 сут.

Кишегная форма (энтерит, энтероколит) является наиболее частой, начинается остро с повышения температуры тела до 38-40°С, симптомов интоксикации и диареи. Больные жалуются на боли в животе, нередко интенсивные, схваткообразные. Живот умеренно вздут. Стул энте- ритный или энтероколитный: жидкий, водянистый, с зеленью, примесью слизи и зловонным запахом, иногда — прожилками крови. Частота стула различная — от 5 до 20 раз в сутки. Клинические проявления заболевания быстро нарастают. Уже к концу первых суток состояние больного может быть тяжелым, с выраженными симптомами токсикоза и эксикоза. В некоторых случаях отмечают увеличение печени и желтушное окрашивание кожи. У детей младшего возраста, недоношенных, ослабленных частыми заболеваниями могут возникать генерализованные формы с развитием пневмонии, гнойного менингита, пиелонефрита, сепсиса. У детей старшего возраста клебсиеллез может протекать как легкая форма энтерита и энтероколита.

Пневмонии клебсиеллезной этиологии характеризуются острым началом с ознобом, высокой температурой тела, болями в грудной клетке, резкой слабостью, адинамией, выраженной одышкой,

кашлем. Для лихорадки характерны высокие пики до 39—41° С с сильным ознобом и резкое снижение температуры тела до 36—37° С с профузным потом. Длительность лихорадки составляет в среднем около полутора недель. Мокрота обычно кровянистая, тягучая, имеет запах пригорелого мяса, в ней постоянно обнаруживают огромное количество капсульных форм клебсиелл. При перкуссии легких часто выявляют участки притупления. Дыхание бронхиальное, влажные хрипы выслушивают редко, так как альвеолы и бронхи заполнены слизисто-бактериальными массами. При аускультации сердца отмечают ослабление сердечных тонов, тахикардию. Артериальное давление снижается. Клебсиеллезная пневмония, как правило, протекает в тяжелой форме. Нередко развиваются осложнения (инфекционно-токсический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, абсцессы легких, плеврит, перикардит, менингит).

Клебсиеллезная пневмония может развиваться вторично, как проявление генерализованной инфекции. Уже в первые дни болезни возможны распад и расплавление легочной ткани. Острая форма пневмонии нередко переходит в затяжную и хроническую. Хронический процесс может продолжаться несколько лет с периодическими обострениями, причем даже во время ремиссии наблюдается кашель с мокротой и кровохарканьем. Для клеб- сиеллезной пневмонии характерна высокая летальность.

Болезни погек и могевыводящих путей. Чаще развивается пиелонефрит, который не имеет специфических клинических проявлений и сопровождается повышением температуры тела, выраженными симптомами интоксикации (ухудшением общего состояния, утомляемостью, слабостью, головной болью, бледностью кожи) и местными симптомами (дизуриче- скими расстройствами, положительным симптомом Пастернацкого, болями в животе и поясничной области). Наиболее тяжелые формы пиелонефрита развиваются у беременных и родильниц, нередко сопровождаются эндотоксическим шоком, септикопиемией, обусловливают прерывание беременности. Хронический клеб- сиеллезный пиелонефрит имеет рецидивирующий характер с частыми обострениями и массивной бактериурией.

Клебсиеллезный сепсис может начинаться остро, нередко с внезапной потери сознания, повышения температуры тела до 38,5—41° С. Отмечают вялость, заторможенность, общую слабость, головную боль, менингеальные симптомы, озноб, пот. Нередко наблюдаются сухой обложенный язык, тошнота, рвота, боли в животе, частый жидкий стул, увеличение печени. Может появляться кашель с мокротой (слизистой или гнойно-кровянистой), одышка. Часто развивается геморрагический синдром: геморрагии на коже и слизистых оболочках глотки, конъюнктивах, мелена, гематурия. Поражение центральной нервной системы проявляется выраженными менингеальными симптомами, заторможенностью или потерей сознания, судорогами. Летальность при генерализованной форме достигает 70% и более.

Другие инфекционные процессы клеб- сиеллезной этиологии (отит, остеомиелит, конъюнктивит) встречаются редко и не имеют специфических симптомов.

Особенности клебсиеллезной инфекции у детей раннего возраста. Дети раннего возраста, особенно новорожденные с неблагоприятным преморбидным фоном (недоношенные, родившиеся в состоянии тяжелой асфиксии, перенесшие родовую травму, с внутриутробными инфекциями) высоко восприимчивы к клебсиеллезу. Характерно присоединение клебсиеллезной инфекции к другим процессам вирусной и бактериальной природы (стафилококковым, стрептококковым, протейным, синегнойным). Основное значение имеет внутрибольничное заражение контактно-бытовым и пищевым путями. Возможно интранатальное инфицирование новорожденного.

Кишечная форма заболевания протекает преимущественно по типу энтерита, реже — энтероколита. Преобладают среднетяжелые и тяжелые формы болезни, которые характеризуются отсутствием лихорадки или незначительным повышением температуры тела, вялостью, снижением сосательного рефлекса, срыгиваниями. Стул обильный, желто-зеленого цвета с небольшим количеством слизи, водянистый, брызжущий или вытекает «струей», развивается эксикоз. Характерным является сочетанное поражение кишечника и дыхательной системы (назофарингит, трахеобронхит, пневмония).

В отделениях реанимации клебсиеллы являются также одним из основных возбудителей пневмонии у новорожденных. Клебсиеллезная пневмония, как правило, развивается в первые дни после рождения ребенка на фоне предшествующего поражения легких вирусной, хламидийной или микоплазменной инфекциями. Клинически характеризуется явлениями гнойного эндобронхита и двусторонним очаговым поражением легких, резко выраженными симптомами дыхательной недостаточности, незначительным количеством хрипов при четких перкуторных данных. Иногда возникают деструктивные формы пневмонии с развитием пневмо- и пиопневмоторакса. Пневмония протекает с выраженными симптомами интоксикации, нарушениями микроциркуляции, геморрагическим синдромом. Отмечается незначительное повышение температуры тела, у части детей возникает гипотермия.

Входными воротами при сепсисе новорожденных чаще является пупочная ранка, реже — легкие и кишечник. Характерно острое и молниеносное течение (септикопиемия), умеренное повышение температуры тела (на фоне появления новых очагов наблюдается гипотермия). Практически постоянно в патологический процесс вовлекаются легкие и, как правило, кишечник. Нередко развиваются гнойный менингит и менингоэнцефалит, остеомиелит, перитонит. Часто отмечается желтушность кожи, характерна скле- рема. Гепатоспленомегалия встречается редко. Для клебсиеллезного сепсиса характерно развитие бактериального септического шока с прогрессирующим падением артериального давления, нарушением микроциркуляции, развитием почечной недостаточности, ДВС-синдрома, нарушений сердечного ритма по типу суправентрикулярной и желудочковой формы пароксизмальной тахикардии.

Диагностика. Опорно-диагностиге- ские признаки кишегной формы клебсиел- леза:

• характерный эпиданамнез;
• острое начало болезни;
• повышение температуры тела;
• синдром интоксикации;
• диарея (стул жидкий, водянистый, зловонный, с зеленью и примесью слизи, иногда — прожилками крови);
• интенсивные, схваткообразные боли в животе;
• метеоризм;
• раннее развитие токсикоза и экси- коза.

Лабораторная диагностика. Решающая роль в диагностике принадлежит бактериологическому методу. Исследуют различные материалы от больного: фекалии, кровь, мокроту, отделяемое гнойных очагов, мочу, содержимое желудка. Большую диагностическую значимость имеют результаты серологического исследования: положительная реакция агглютинации с аутоштаммом в титре 1:32 и выше, нарастание титра специфических антител в динамике болезни в 4 раза и более.

В анализе крови — нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ.

Лечение больных с тяжелыми и среднетяжелыми формами клебсиеллеза проводят в инфекционных стационарах.

Этиотропная терапия. Антибактериальные препараты назначают с учетом чувствительности клебсиелл. Наиболее эффективны аминогликозиды (гентамицин, амикацин, сизомицин, тобрамицин), цефа- лоспорины II—III поколений (цефуроксим, цефамандол, цефотаксим, цефтриаксон). Возможно использование монобактамов (азтреонам), левомицетина, тиментина (тикарциллина в сочетании с клавулановой кислотой). При тяжелых формах заболевания, особенно вызванных ассоциацией микроорганизмов, назначают комбинированную терапию антибиотиками широкого спектра действия (аминогликозиды в сочетании с цефалоспоринами или полусинте- тическими пенициллинами). В тяжелых случаях показано использование фторхи- нолонов, карбапенемов. Антибиотики в зависимости от тяжести болезни назначают внутрь, внутримышечно или внутривенно, лучше капельно. При кишечной форме клебсиеллезной инфекции антибиотики целесообразно вводить внутрь.

Патогенетигеская терапия. Детям с кишечной формой клебсиеллеза показана оральная регидратация. Больным с токсикозом и эксикозом проводят инфузионную терапию, при генерализованных формах используют экстракорпоральные методы детоксикации (гемосорбцию, плазмаферез).

С целью повышения резистентности макроорганизма назначают пентоксил, ме- тилурацил, иммунал. При тяжелых формах болезни применяют специфический иммуноглобулин, нативную плазму, цельную кровь. Всем больным клебсиеллезной инфекцией необходимо назначать биопрепараты (пробиотики, бактериофаги).

Прогноз. Адекватная терапия кишечных форм приводит, как правило, к выздоровлению. Однако у новорожденных и детей раннего возраста при поражении кишечника возможен летальный исход. При пневмониях и генерализованных формах прогноз серьезный, особенно у детей первых месяцев жизни.

Профилактика. Основное значение имеет строжайшее соблюдение требований санитарно-противоэпидемического режима в стационарах, особенно в родильных домах, отделениях для новорожденных и недоношенных. С целью исключения распространения инфекции необходима строгая изоляция больных, перевод заболевших из родильного дома (отделения) в инфекционный стационар. Используют современные дезинфицирующие средства и антисептики (первомур, хлоргексидин, ниртан, дезоксон, хлорцин, дезам, амфолан). Особое внимание уделяют дезинфекции дыхательной и наркозной аппаратуры.