Кишечная инфекция токсикоз с эксикозом у детей
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Кишечный эксикоз – одно из наиболее часто возникающих неотложных состояний, обусловлено действием термолабильного энтеротоксина грамотрицательных бактерий и некоторых вирусов на энтероциты. В основе патогенеза кишечного эксикоза лежат потери жидкости и электролитов, а также буферных оснований с диарейными массами, что приводит к развитию обезвоживания, метаболического ацидоза, нарушениям центрального и периферического кровообращения и кислородно-транспортной функции крови.
Различают три степени эксикоза (от 5 до 10-12% острой потери массы тела) и три его вида изотонический, гипертонический и гипотонический эксикоз. Особенность раннего детского возраста (дети до 5 лет с ОКИ) – развитие только изотонической формы дегидратации, что связано с гиперальдостеронизмом и низким содержанием натрия в диарейных массах. В зависимости от объема потерь жидкости со стулом и вида ОКИ ребенок теряет от 60 до 80 ммоль/л натрия, в то время как взрослый больной теряет 140-145 ммоль/л. Но, в отличие от взрослых, ребенок теряет с диарейными массами вдвое больше калия (25 ммоль/л). По этой причине при изотонической форме эксикоза и нормальном содержании натрия в плазме у детей раннего возраста всегда существует относительная (при эксикозе II степени) или абсолютная (при эксикозе III степени) гипокалиемия. При инфузионной регидратационной терапии эти особенности важно учитывать.
[1], [2], [3]
Патогенетическая интенсивная терапия кишечного эксикоза II и III степени
Основные требования к патогенетической, интенсивной терапии больного с кишечным эксикозом II-III степени:
- возмещение потерянных солей и жидкости,
- увеличение буферной емкости крови,
- уменьшение патологических потерь с помощью энтеросорбентов.
Патологические потери – результат трех слагаемых дефицита жидкости, физиологических потребностей конкретного больного и продолжающихся патологических потерь (рвотные массы и испражнения), объем которых определяют гравиметрически. Для коррекции применяют следующий раствор натрий – 78 ммоль/л, калий – 26 ммоль/л, хлор – 61 ммоль/л, натрия гидрокарбонат – 11,8 ммоль/л, натрия ацетат – 31,6 ммоль/л, вода – 1 л.
Раствор изотонический с pH 7,4 Из общего объема жидкости, рассчитанного на сутки, 25-30% ребенок в состоянии усвоить энтеральным путем даже в первый день. Дефицит жидкости компенсируется достаточно быстро, примерно за 6 ч, если позволяет состояние больного. В первые два часа вводят 50% потерянной жидкости со скоростью 40-50 капель в минуту, вторую половину – за 4 ч. После покрытия дефицита жидкость вводят со скоростью 10-14 капель в минуту для покрытия физиологических потребностей и патологических потерь. Скорость инфузии на данном этапе зависит от объема патологических потерь.
Патологические потери:
- выраженная диарея – потери до 3 мл/(кгхч),
- сильная диарея – от 3 до 5 мл/(кгхч),
- холероподобная, профузная диарея – более 5 мл/(кгхч).
Регидратационная, корригирующая терапия обычно продолжается в среднем двое суток. Критериями ее эффективности служат:
- прибавка в массе тела на 3-7% за первые сутки,
- нормализация концентрации электролитов плазмы и уменьшение метаболического ацидоза,
- положительное ЦВД,
- снижение температуры тела, увеличение диуреза, прекращение (урежение) рвоты, улучшение общего состояния ребенка.
Параллельно проводят этиотропную и симптоматическую терапию, которая включает:
- антибактериальные средства из группы аминогликозидов или цефалоспоринов, начиная с III поколения (парентерально и внутрь), в случаях бактериальной или смешанной ОКИ и энтеросорбенты (смекта, неосмектин, энтеросгель и др),
- диету – дробное питание в соответствии с возрастом без водно-чайных пауз,
- дозированный приём жидкости (в случае повторной рвоты предварительно промывают желудок),
- пробиотики, биопрепараты и ферментные препараты (по показаниям) в период реконвалесценции.
Прогноз у детей с кишечным эксикозом благоприятный, а сроки интенсивного лечения в острых случаях не превышают 2-3 сут.
Симптомы кишечного эксикоза
Наиболее характерные признаки кишечного эксикоза:
- западение большого родничка,
- симптом «стоячей» складки,
- снижение диуреза,
- сухость кожи и слизистых оболочек,
- холодные конечности,
- одышка,
- гипокапния,
- нулевое или отрицательное ЦВД,
- субкомпенсированный или декомпенсированный метаболический ацидоз.
Признаки обезвоживания при второй и третьей степени эксикоза
| Симптомы и лабораторные данные | Степень эксикоза и дефицит жидкости, % | |
| II (5-9%) | III (10% и более) | |
1 | 2 | 3 |
Симптом «стоячей складки» | Складка расправляется до 2 с | Складка расправляется более 2 с |
Большой родничок | Западает | Резко западает |
Стул | Потери 2,7-3,9 мл/(кгхчас) | Потери более 4 мл/(кгхчас) |
Рвота | 1-3 раза в сутки | Более 3 раз в сутки |
Глазные симптомы | «Тени» под глазами, глаза запавшие | Глаза резко запавшие веки смыкаются не полностью |
Слизистые оболочки | Суховаты, гиперемированы | Сухие, яркие, иет слез |
ЦВД | Нулевое или отрицательное | Отрицательное |
pH | 7,26+0 016 | 7 16+0,02 |
ВЕ | -13,6+1,2 | -17,5+1,3 |
рСО2, мм рт ст | 28,2+2,9 | 23,3+1,7 |
Na+, ммоль/л | 137-141 | 135-138 |
К+, ммоль/л | 3,5-4 ,0 | 3,1-3,3 |
гематокрит | 36-38 | 38-40 |
Дефицит массы тела до 5% соответствует I степени эксикоза, 6-9% – эксикозу II степени, 10% и больше – эксикозу III степени.
Контролем достоверности диагностированной степени эксикоза может служить ретроспективная оценка увеличения массы тела больного в процентах спустя 2-3 дня после корригирующей терапии при условии нормализации в плазме концентрации основных электролитов, показателей КОС и ликвидации симптомов эксикоза. Прибавка массы тела на 3-5% соответствует эксикозу II степени, а 5-9% – эксикозу III степени.
Источник
Кишечный
токсикоз с эксикозом — патологическое
состояние, являющееся результатом
действия на макро-организм токсических
продуктов и сопровождающееся нарушениями
микроциркуляции, водно-электролитного
обмена и кислотно-основного резерва.
Из-за
профузной диареи, рвоты организм больного
за короткие сроки теряет большое
количество жидкости со снижением ОЦК
вплоть до появления клиники гиповолемического
шока, что является наиболее частой
причиной развития острой почечной
недостаточности у детей.
Чаще
осложняются явлениями токсикоза с
эксикозом у детей сальмонеллез,
ротавирусная инфекция, ишерихиозы,
стафилококковая инфекция и кишечные
инфекции, вызванные условно-патогенной
флорой (клебсиеллез, протеоз).
Клиническая
диагностика
Большое
значение для проведения адекватной
терапии имеет установление типа эксикоза,
определяемого преимущественной потерей
соли или воды, и степени выраженности
дегидратации по уменьшению массы тела
в % по сравнению с исходной массой до
заболевания (табл. 15).
Изотонический
тип дегидратации — наиболее легкий и
часто встречающийся у детей вариант
обезвоживания. Симптомы интоксикации
выражены умеренно. Потери массы тела
не превышают 5%. Нарушения гемодинамики
имеют компенсированный характер. Диурез
сохранен. Гематокрит бывает повышен.
Концентрация натрия и калия в плазме
крови сохраняется нормальной. Определение
показателей КОС выявляет компенсированный
метаболический ацидоз. При этом варианте
дегидратации потери воды пропорциональны
потерям солей.
Гипертонический
тип обезвоживания характеризуется
резким моторным возбуждением больного,
повышением сухожильных рефлексов,
сухостью слизистых рта и кожи, резко
выраженной жаждой. Потери массы тела,
как правило, составляют 7—10%.
Гемодинами-ческие нарушения умеренно
выражены. Диурез сохранен. Гематокрит
значительно повышен. Содержание натрия
в плазме крови повышено незначительно.
Уровень калия, как правило, снижен.
Отмечается субкомпенсированный
респираторно-метаболический ацидоз.
При данном варианте дегидратации потеря
воды превышает потери солей. Чаще
развивается в том случае, если в клинике
преобладает выраженный диарейный
синдром, особенно в сочетании с
гипертермией и одышкой.
Гипотонический
тип дегидратации характеризуется резкой
слабостью, вялостью, снижением тургора
тканей, сухожильных рефлексов.
Отмечается сухость слизистых рта, кожи,
отказ от питья, упорная рвота. Потери
массы тела выше 10—15%. Ведущими симптомами
являются гемодинамические нарушения.
Диурез резко снижен вплоть до олигоанурии.
Лабораторные показатели характеризуются
повышением гематокрита, относительным
увеличением количества эритроцитов,
лейкоцитов в результате сгущения крови,
гипокалиеми-ей, снижением содержания
натрия в плазме, декомпенсированным
метаболическим ацидозом. При этом
варианте обезвоживания потери солей
превышают потери воды, что приводит к
снижению осмо-лярности плазмы и
перемещению жидкости из сосудистого
русла в клетки (внутриклеточный отек).
Таблица
15
Клиническая
характеристика различных степеней
токсикоза с зксикозом
Клиника | I | II | III |
Потеря | До | До | Более |
Поражение | Возбуждение | Вялость, | Нарушение |
Температура | 38—39 | Норма | Гипотермия |
Кожные | |||
Окраска | Бледность | Акроцианоз | Цианоз |
Влажность | Не | Снижена | Сухая |
Эластичность | Не | Не | Собирается |
Тургор | Не | Снижен | Резко |
Саливация | Норма | Снижена | Отсутствует |
Большой | Не | Западает | Втянут |
Дыхание | Норма | Тахипноэ | Патологическое |
Сердечно-сосудистая | Тахикардия, | Тахикардия, | Брадикардия, |
повышено | ляется | ||
Диурез | Оли | Олигоанурия | Анурия |
Электролиты | Норма | Гипокалиемия | Гипокалиемия |
КОС | Норма | Компенсированный | Декомпенсирован-ный |
При
I—III
степени обезвоживания экстренные
лечебные мероприятия по регидратации
необходимо начать дифференцированно
уже на догоспитальном этапе, продолжив
их проведение в стационаре.
Неотложная
помощь
1.
Промыть
желудок физиологическим раствором
натрия хлорида или 2% раствором натрия
бикарбоната. Общий объем для промывания:
у детей до года — 10 мл/мес, до 3 лет —
1,5—2 л. При упорной рвоте после промывания
желудка оставить в нем тонкий зонд для
постоянной аспирации. 2. При I и I—II
степенях обезвоживания проведение
оральной регидратации глюкозо-солевым
раствором (регидрон, глюко-салан, оралит,
гастролит).
Состав
глюкозо-солевых растворов для оральной
регидратации:
Состав | Вид | |||
Регидрон | Глюкосалан | Гастроли!*4 | ||
Натрия | 3,5 | 3,5 | 3,5 | 0,3 |
Натрия | – | 2, | _ | 1,25 |
Натрия | 2,9 | 4,0 | — | |
Калия | 2,5 | 1,5 | 2, | 0,75 |
Глюкоза | 10,0 | 20,0 | 40,0 | 16,25 |
Питьевая | 1 | 1л | 1 | 1 |
Пероральная
регидратация проводится в два этапа до
прекращения потерь жидкости. I этап
(первые б часов от начала лечения) —
направлен на ликвидацию водно-солевого
дефицита, имеющегося к началу лечения;
количество необходимой жидкости на
этом этапе от 50 мл/кг до 80 мл/кг (при I и
I—II
степенях эксикоза соответственно). II
этап — поддерживающая терапия в
количестве продолжающихся потерь
жидкости; в среднем объем жидкости,
вводимой на этом этапе, 80—100 мл/кг в
сутки.
Количество
жидкости, рассчитанное за каждый час
введения, выпаивается дробно по 1/2 чайной
— 1 столовой ложке (в зависимости от
возраста) через каждые 5—10 мин. При
наличии одно-, двукратной рвоты
регидратация не прекращается, а
прерывается на 5—10 мин и затем вновь
продолжается. Оральная регидратация
не должна прекращаться и ночью, во время
сна ребенка, тогда жидкость удобно
вводить через соску, шприцом или пипеткой.
У
детей раннего возраста (до 3 лет)
глюкозо-солевые растворы целесообразно
сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый
отвар, отвар шиповника и др.) в соотношении
1:1 — при выраженной водянистой диарее,
2:1 — при потере жидкости, преимущественно
со рвотой, 1:2 — при потере жидкости с
перспирацией (при гипертермии и
умеренно выраженном диарейном синдроме,
при синдроме энтероколита).
Введение
солевых и бессолевых растворов чередуется
(их не смешивать!).
Эффективность
оральной регидратации оценивается: по
уменьшению объема потерь жидкости
(с рвотой и жидким стулом), прибавке
массы тела, исчезновению клинических
признаков обезвоживания, улучшению
общего состояния ребенка.
При
проведении оральной регидратации в
стационаре обязательны учет потерь
жидкости со стулом и рвотными массами
(взвешивать сухие и использованные
пеленки), измерение температуры и
количества выделенной мочи (следить
за диурезом обязательно!).
Оральная
регидратация прекращается:
при
отсутствии эффекта, что проявляется
нарастанием потерь жидкости со стулом
и рвотой;при
развитии осложнений, связанных с
несоблюдением правил ее проведения:
повторная
обильная рвота — при слишком быстром
отпаивании большим количеством
раствора (особенно через соску);
пероральную регидратацию на время
прекращают;отеки
— при избыточном введении растворов
и неправильном соотношении солевых и
бессолевых составов; в этих случаях
пероральную регидратацию растворами,
содержащими натрий, прекращают и вводят
диуретики в возрастных дозах.
Оральная
регидратация не показана:
при
тяжелых формах обезвоживания (III и
II—III степени) с признаками гиповолемического
шока;при
развитии инфекционно-токсического
шока;при
сочетании эксикоза (любой степени) с
тяжелой интоксикацией;при
наличии «неукротимой» рвоты, олигурии
и анурии.
В
этих случаях сразу назначается
парентеральная инфузионная терапия,
которая может сочетаться с оральной
регидратацией, если нет противопоказаний:
при эксикозе II степени — 50% в/в + 50% внутрь,
при эксикозе III степени — 80% в/в + 20%
внутрь.
150
3.
Программа проведения парентеральной
регидратационной терапии при эксикозе
II и III степени.
1) Расчет
необходимого объема жидкости на первые
сутки: Об-
щий объем (мл) = ФП + ПП + Д,
где
ФП
— суточная физиологическая потребность
в воде;
ПП
— патологические потери (со рвотой,
жидким стулом,
перспирацией);
Д — дефицит жидкости, с которым ребенок
поступает в стационар.
Физиологическая
потребность в воде:
— для
детей с массой тела до 10 кг — 4 мл/кг в
час или 100 мл/кг в сут + 2 мл/кг в час на
каждый fer
сверх массы тела 10 кг или + 50 мл/кг в сут
+ % мл/кг на каждый кг сверх массы тела
20 кг или + 20 мл/кг в сут
Расчет
патологических потерь:
неучтенные
потери со стулом и рвотой — 20 мл/кг в
сут;на
каждые 10 дыханий свыше возрастной
нормы — 10 мл/кг в сут;на
каждый градус выше 37 °С — 10 мл/кг в сут.
2) Качественный
состав регидратационных растворов.
Соотношение
глюкозо-солевых растворов для проведения
ин-
фузионной
терапии в зависимости от типа эксикоза
и возраста ребенка:
Возраст | Вид | ||
Вододефицитный | Изотонический | Соледефицитный | |
0—6 | 4(3):1 | 2:1 | 2:1 |
6 | 4(3):1 | 2:1 | 2:1 |
Старше | 2(3):1 | 1:1 | 1:2 |
Коллоидные
растворы (альбумин, реополиглюкин,
реомакродекс) при всех типах дегидратации
любой степени тяжести не должны
превышать 1/4 части расчетного
количества инфузионной жидкости и
должны вводиться после восполнения
ОЦК из расчета 10—20 мл/кг. В качестве
основного инфузионного раствора при
гипертонической йшотонической
дегидратации — 5% раствор глюкозы, при
гипотонической — 10% раствор глюкозы:^
В
основной раствор вводится расчетное
количество главных электролитов
(суточная потребность и коррекция
имеющегося дефицита). Коррекция ги
по калием и и может проводиться с учетом
физиологической суточной потребности
организма в калии (1—2 ммоль/кг) с
восполнением предполагаемых потерь
(с жидким стулом, рвотой, при применении
глюкокортикостероидов, мочегонных)
под контролем ионойраммы и ЭКГ (см.
приложение). Для в/в капельного введения
используется 1% раствор калия хлорида
(100 мл 1% раствора KG
‘to
держат 1 г калии хлорида, air
калия хлорида соответствует 13,4 ммоль
калия; 1 мл 7,5% раствора КС1 содержит 1
ммоль калия). Препараты калия
противопоказаны при анурии и брадикардии!
Коррекция
гипокальциешии и гипомагниемии
проводится с учетом суточной
потребности в кальции — 0,5 ммоль/кг и
в магнии — @*fi
ммоль/кг.
Для
коррекции подтвержденного лабораторно
декомпенсирован-ного ацидоза назначают
4% раствор натрия бикарбоната в суточной
дозе (в мл) под контролем показателей
КОС.
3)
Распределение объема жидкости на сутки:
при
II степени эксикоза — за первые б часов
вводится 50% от рассчитанного объема,
за вторые б часов — 25% и последующие
12 часов — 25%;при
состоянии гиповолемического
(ангидремического) шока инфузионные
сутки делятся на три периода:
I период
(фаза экстренной коррекции) — 1-й час с
момента поступления: требует введения
жидкости 20—40 мл/кг;
период
— со 2-го по 8-й час: требует введения
1/2 расчетного суточного объема жидкости,
включая перелитый объем за I период;период
— с 9-го по 24-й час: требуется ввести
остальную расчетную жидкость, а
ташке дополнительно коррегировать
продолжающиеся потери.
152
Контроль
за проведением парентеральной
регидратационной терапии: взвешивание
больного 4 раза в сут (оптимальной
прибавкой в весе к концу 1-х сут следует
считать 3—6% от исходной массы); оценка
гемодинамики (стабилизация АД,
положительное ЦВД при наличии
катетера в центральной вене, адекватный
диурез), устранение ацидоза за I—II
периоды; восстановление диуреза,
контроль за уровнем электролитов
плазмы, общим белком, мочевиной,
остаточным азотом, глюкозой,
гематокритом — ежедневно до выхода
из эксикоза.При
развитии инфекционно-токсического
и/или гиповолеми-ческого шока вводят
глюкокортикоиды из расчета 5—10 мг/кг
в сутки (по преднизолону).
Госпитализация
детей при инфекционной диарее при I и
II степени обезвоживания в инфекционное
отделение, при эксикозе III степени — в
реанимационное отделение инфекционного
стационара после оказания экстренной
помощи. Амбулаторное лечение возможно
(при отсутствии других противопоказаний)
при эксикозе I степени с проведением
оральной регидратации.
Авторы
выражают искреннюю благодарность и
признательность
за
консультативную помощь в работе
над
разделами «Токсикоз с эксикозом» и
«Менингококцемия»
заведующей
отделением оппортунистических инфекций
Тюменской
городской клинической инфекционной
больницы
к.
м. н. И. Ю. Юшковой
Соседние файлы в папке Педиатрия_1
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник