Кишечная культя по шмидену

Выбор метода ушивания «трудной» культи ДПК – отдельная и нестареющая проблема желудочной хирургии. Не ставя перед собой задачу подробного освещения данной проблемы, мы сочли необходимым сделать по данному вопросу ряд замечаний. Прежде всего, следует заметить, что ушивание культи ДПК является этапом типового для начала XXI столетия вмешательства – резекции желудка. Поэтому никакие, даже выраженные в максимальной степени морфологические изменения («трудная культя»), при доброкачественном процессе не являются оправданием гибели больных от перитонита, связанного с несостоятельностью культи ДПК. Мероприятия по профилактике несостоятельности культи ДПК, прежде всего – способы ушивания культи и декомпрессия ДПК, в настоящее время детально разработаны и являются стандартными. Поэтому как апеллирование к факту «атипичного ушивания» культи ДПК при развитии ее несостоятельности, так и сам факт импровизации на этом крайне ответственном этапе вмешательства отражают только лишь «несостоятельность» знаний и технических навыков конкретного хирурга. С другой стороны никаких сверхъестественных приемов и оснащения для профилактики несостоятельности культи ДПК не требуется. Достаточно лишь «делать добротные копии с выдающегося оригинала» (С.С. Юдин).

Из всего многообразия способов ушивания «трудной» культи ДПК мы в повседневной клинической практике используем лишь три: метод «капюшона» по Ниссену (1933), метод «манжетки» по Сапожкову (1950), метод «улитки» по Юдину (1936). Остальные способы ушивания культи ДПК, в том числе и современные, представляются нам видоизменением в деталях и усложнением вышеуказанных.

Общими правилами для всех методик ушивания «трудной» культи ДПК являются:

1)полный гемостаз, хорошая экспозиция и освещенность зоны манипуляций, использование атравматичного инструментария, синтетического рассасывающегося шовного материала 000 – 0000 на атравматичных иглах;

2)наличие у оператора четкого представления об имеющихся в данном конкретном случае анатомических взаимоотношениях: края язвенного кратера – граница слизистой оболочки и серозно-мышечного футляра ДПК по всей окружности кишечной стенки – большой дуоденальный сосочек – гепато-дуоденальная связка;

3)соединение между собой только однородных тканей (сероза с серозой, слизистая со слизистой), наложение швов без натяжения, использование для пластики только неишемизированных тканей;

4)использование любых близко расположенных брюшинных покровов (большой сальник, передний листок мезоколон) для дополнительной перитонизации ушитой культи.

При ушивании культи ДПК по методу Nissen (цит. по автору) «двенадцатиперстная кишка мобилизуется до уровня язвы, на этом уровне вскрывается, чтобы видеть язву. Кишка пересекается поперечно на уровне язвы. Передний ряд швов подшивается к аборальному краю язвы. Второй ряд швов накладывается над первым между передней поверхностью культи двенадцатиперстной кишки и проксимальным краем язвы, в результате чего дно язвы тампонируется стенкой кишки. Прилежащий серозный покров культи способствует заживлению язвы, а в случае кровотечения из нее – гемостазу. Сверху накладывается третий ряд между капсулой поджелудочной железы и стенкой культи».

В методике ушивания культи ДПК «улиткой» С.С. Юдина различают два этапа. На первом этапе из передней, верхней и нижней стенок культи ДПК формируется конус. Для этого ДПК пересекается косо от пилоруса вниз к аборальному краю язвы, где сходятся два разреза, проведенные по верхней и нижней стенкам. Затем (цит. по автору) «частично иссекается край вывернувшейся слизистой кишки, даже частично на ¼ – ½ см, отступая внутрь кишки. Иссекается дочиста остающаяся часть стенки кишки по краю ниши и особенно в нижнем крае язвы. Зашивание начинается у угла, прилегающего к нише. Для этого в высшей степени желательно осторочным сечением скальпеля или ножниц мобилизовать кишку у самого угла и освободить ее край от поджелудочной железы, от края ниши, еще хотя бы на 1 – 2 см. Здесь закрепляют узел кетгутового шва, которым ввернутся и сошьются края кишки вплоть до верхнего острого угла швом Шмидена. Ушитая таким образом дуоденальная культя представляет конус, слегка изогнутый по своей оси, выпуклой по латеральной поверхности и несколько вогнутой с медиальной стороны. Лишний кончик кетгута у язвенного угла отрезается коротко, тогда как у верхушки конуса, после завязывания шва, остаток кетгута оставляется с иглой». Вторым этапом ушивания является формирование собственно «улитки» одним из двух способов. При первом способе «иглу эту вкалывают в нижний угол сшитого разреза внутрь кишки, причем, если кишку заранее удалось заранее в этом месте отделить от поджелудочной железы, то вкол делается прямо в кишечную стенку, если таковой не было отвоевано достаточно, то игла должна пройти в кишку сквозь самый нижний край язвенной ниши. Игла проникает в полость кишки и выкалывается с противоположной стороны, т.е. сквозь латеральную ее стенку. Вслед за иглой выводится нить и прошивается медиальный край язвы. Таким образом ниша тампонируется культей, завязывается узел, культя прочно фиксирована. Остается провести еще один ряд отдельных узловых швов, которые соединяют в поперечном направлении к длиннику кишки дуоденальную стенку и брюшинный покров поджелудочной железы». При втором способе формирования «улитки» прошивание конуса и свертывание его начинается не с основания конуса, а с его верхушки. Второе прошивание кишки проводится в середине конуса, третье – у его основания, через аборальный край язвы. Этой же нитью культя ДПК, свернутая в виде «улитки», фиксируется к ткани орального края язвы. Затем накладываются швы, фиксирующие по полуокружности серозно-мышечный футляр кишки к капсуле поджелудочной железы. По личному опыту автора методики несостоятельность культи ДПК возникла в 1 случае из 100 ушиваний.       

При ушивании по методу «манжетки» Сапожкова (цит. по автору) «сущность способа сводится к следующему: при обнаружении больших спаек, сращений и инфильтратов вокруг дуоденальной язвы все они оставляются на месте нетронутыми, двенадцатиперстная кишка не мобилизуется, а просто полностью рассекается в поперечном направлении через язву. Кровоточащие сосуды слизистой оболочки захватываются изолированно зажимами и затем острым путем, а именно ножом, в той части их окружности, которая приросла к рубцу, слизистую высвобождают от рубцовой ткани и высвобожденный лоскут захватывают зажимом Пеана. Дальнейшее высвобождение слизистой производят под контролем введенного в кишку пальца тупым путем, отодвигая книзу серозно-мышечный чехол с помощью зонда Кохера. Таким образом удается легко выделить слизистую оболочку в виде цилиндра (манжетки) высотой 2 – 3 см. По выделении цилиндра на его основание накладывают кисетный шов. Цилиндр инвагинируют в просвет кишки, кисетный шов стягивают до отказа и очень крепко завязывают. Поверх этого шва без всякого труда накладывается второй кисетный шов. В дальнейшем мышечный слой сшивают узловыми швами. Культю перитонизируют путем сшивания брюшины, покрывающей поджелудочную железу, с брюшиной кишки». По данным автора методики на 120 ушиваний не возникло ни одного случая несостоятельности.

Выбор одного из трех методов ушивания «трудной» культи ДПК диктуется конкретными анатомическими условиями. Так, при широком диаметре ДПК, умеренном отеке ее стенки, незначительном избытке передней стенки и плотной капсуле поджелудочной железы мы используем ушивание по Ниссену. При выраженном отеке стенки ДПК, наличии перидуоденального инфильтрата и связанных с этим трудностей в выделении стенки кишки, а также при наличии гипертрофированной слизистой и (или) при дефиците передней стенки мы отдаем предпочтение методу Сапожкова. Тонкая стенка и малый диаметр ДПК, наличие хорошо кровоснабжаемого избыточного лоскута передней стенки является основанием для ушивания ДПК методом «улитки» по Юдину. Следует заметить, что ни дополнительная перитонизация, ни применение фибринового клея или пластин «ТахоКомб®» при некачественно произведенном ушивании, по нашему опыту не является гарантией от несостоятельности культи ДПК.

            Несмотря на наличие достаточно большого количества классических методик ушивания культи ДПК, вплоть до настоящего времени появляются новые и модифицируются прежние варианты пластики. Справедливости ради заметим, что большинство из них так и не нашло признания широкой хирургической общественности. Однако несколько новых оригинальных методик все же зарекомендовали себя в клинике как надежные и технически вполне осуществимые варианты пластики культи ДПК. В качестве примера приведем пластический дупликатурный способ обработки дуоденальной культи при пенетрирующей дуоденальной язве (Н.А. Никитин и В.А. Журавлев, 1999). Показанием к применению данного способа является ушивание культи ДПК при пенетрирующих бульбарных и постбульбарных язвах, расположенных на расстоянии более 1 см от большого дуоденального сосочка. Техника выполнения способа следующая. После мобилизации желудка по обеим кривизнам в необходимых пределах и мобилизации начального отдела ДПК до пенетрирующей язвы свободную от язвенного дефекта, обычно переднюю или передне-боковую стенку ДПК, рассекают на величину полуокружности кишки до слизистой оболочки. Без вскрытия просвета кишки острым путем производят отсепаровку слизистой оболочки от серозно-мышечной «манжетки» по всей длине разреза на высоту 1,0 – 1,5 см, после чего слизистую оболочку рассекают. Со стороны просвета кишки визуализируют язвенный дефект и разрез слизистой оболочки продолжают по нижнему краю язвы, замыкая окружность «слизистого цилиндра». Фиксированную к серозно-мышечной «манжетке» полуокружность цилиндра отслаивают от последней, оставшуюся непересеченной часть «манжетки» пересекают. Мобилизации ее со стороны серозного покрова в аборальном направлении от предлежащих анатомических структур не требуется.

После отделения мобилизованной дистальной части ДПК от верхнего края язвы на привратник накладывают зажим и желудок откидывают вверх и влево, дно язвенного дефекта при этом остается на пенетрируемом органе. Отслоенный «слизистый цилиндр» открытой культи ДПК ушивают отдельными узловыми швами, при этом сформированная линия швов должна быть ориентирована перпендикулярно к последующим линиям швов серозно-мышечной «манжетки».

«Манжетку» по границам полуокружности продольно рассекают на 2/3 своей высоты для лучшей адаптации при дальнейшем формировании дупликатуры. Край свободной стенки «манжетки» подшивают отдельными швами по границе отсепарованной слизистой оболочки к мышечному слою противоположной стенки, разобщенной с дном язвы. Следующим этапом стенки «манжетки» накладывают друг на друга по типу дупликатуры и сшивают в этом положении серозно-мышечными швами. Таким образом, второй ряд швов оказывается смещенным относительно первого на величину высоты «манжетки», а линия швов слизистой оболочки – послойно закрытой обеими стенками последней.

В зависимости от локализации язвенного дефекта швы стенок «манжетки» могут быть ориентированы как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости. К дну язвы на пенетрируемом органе подводят прядь сальника на ножке и фиксируют несколькими швами к ее рубцовым краям по типу оментопластики. Этой же прядью сальника может быть дополнительно перитонизирована сформированная культя ДПК.

В противоположность представленному трехрядному способу ушивания культи ДПК при низких, граничащих с зоной большого дуоденального сосочка, дуоденальных язвах В.И. Оноприев (1995) рекомендует применять однорядный прецизионный вариант пластики. При этом выделенная в аборальном направлении вплоть до зоны большого дуоденального сосочка задняя стенка ДПК соединяется с передней стенкой одиночными узловыми швами через все слои нитью 0000 – 00000 с тщательной адаптацией слизистой и серозно-мышечной оболочек. Линия прецизионных швов укрывается прядью большого сальника, использованного для оментопластики язвенного кратера.

В исключительных случаях, когда ушивание культи ДПК представляется оператору невозможным, крайне рискованным экспериментом будет изобретение экспромтом «нового» способа пластики. Текучесть желчи и агрессивность панкреатического секрета оставляют мало шансов на чудесное заживление беспорядочно соединенных тканей. В данной ситуации (хотя решиться на это психологически бывает очень непросто) следует воспользоваться приемом Welch или его модификациями, предусматривающими установку в культю ДПК или подведение к ушитой культе дренажной трубки диаметром не менее 0,8 см, окутанной прядью большого сальника, фиксированного к стенке ДПК и париетальной брюшине в месте выведения дренажа наружу.  

В заключение следует особо подчеркнуть, что, учитывая принципиальное влияние на патогенез несостоятельности культи ДПК  повышения интрадуоденльного давления, методом выбора реконструкции при «трудной» культе, равно как при суб- и декомпенсированных формах ХНДП и при резекции гастро-энтероанастомоза с кровоточащей пептической язвой должно являться формирование Y-образного анастомоза по Ру.