Кишечная непроходимость диагностика дифференциальная диагностика

Непроходимость кишечника – заболевание, характеризующееся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту, наблюдается в большинстве случаев в возрасте 30-60 лет, у мужчин несколько чаще, чем у женщин.

Все виды непроходимости кишечника подразделяют на следующие основные группы.

I. Механическая непроходимость: обтурационная; странгуляционная; сочетай ная (обтурация и странгуляция).

II. Динамическая непроходимость: 1) паралитическая; 2) спастическая.

При механической непроходимости в зависимости от уровня препятствия различают высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость.

По степени закрытия просвета кишки выделяют полную и частичную непроходимость. Среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости непроходимость наблюдается в 3,5-9% случаев.

Диагностика острой кишечной непроходимости – После осмотра потребуется сдать общий анализ крови и мочи, пройти рентгенологическое и ультразвуковое обследование. При рентгеноскопии органов брюшной полости можно увидеть раздутые петли кишечника, переполненные жидким содержимым и газом, так называемые чаши Клойбера и кишечные арки – это специфические симптомы кишечной непроходимости..

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости можно определить диаметр петель кишечника, наличие свободной жидкости в брюшной полости, что позволит подтвердить диагноз. При наличии симптомов, а также типичной рентгенологической и ультразвуковой картины необходима срочная госпитализация в хирургический стационар.

В качестве метода обследования в хирургическом отделении возможно проведение повторного рентгенологического исследования с изучением пассажа бариевой взвеси по кишечнику. Бариевая взвесь (или взвесь сульфата бария) видна при рентгеноскопии и позволяет установить уровень обструкции, а также оценить динамику течения болезни. Для выявления патологии со стороны толстой кишки выполняют экстренную ирригоскопию – постановка клизмы с бариевой взвесью. При этом заполняют всю толстую кишку и оценивают ее состояние при рентгеноскопии.

Более инвазивным методом является колоноскопия. После очищения толстой кишки через анальное отверстие вводят гибкий эндоскоп и осматривают всю толстую кишку. С помощью колоноскопии можно обнаружить опухоль толстой кишки, взять биопсию, а также интубировать суженный участок, разрешив тем самым проявления острой кишечной непроходимости. Это позволяет выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания в более благоприятных условиях.

В диагностически сложных случаях выполняют лапароскопию – через прокол в передней брюшной стенке вводят эндоскоп и визуально оценивают состояние внутренних органов

43. Кишечная непроходимость. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика.

Клиника.

– Ведущими симптомами схваткообразные боли в животе, задержка стула и газов, рвота, усиленная перистальтика в первые часы и отсутствие ее при истощении сократительной способности мышечной оболочки.

а) Боли, появляющиеся в момент возникновения перистальтической волны, – самый ранний и постоянный симптом острой непроходимости кишечника. Между схватками они утихают и на короткое время могут полностью исчезать.

б) Рвота. При высокой непроходимости она бывает многократной, не приносит облегчения. При низкой кишечной непроходимости рвота возникает редко и в раннем периоде заболевания может отсутствовать. В позднем периоде рвотные массы приобретают фекалоидный запах из-за гнилостного разложения содержимого в приводящем отделе кишки.

в) Задержка стула и газов – важный, но не абсолютно достоверный симптом непроходимости кишечника. При низкой непроходимости кишечника (сигмовидная ободочная кишка) стула обычно не бывает.

г) Общее состояние у большинства больных тяжелое, они беспокойны. Температура тела в начале заболевания нормальная или субнормальная (35,5-35,8°С), при осложнении (перитонит) температура тела повышается до 38-40 “С. Появляются характерные признаки синдрома системной реакции на воспаление (выраженная тахикардия, частота дыхания свыше 20 в 1 мин, лейкоцитоз свыше 12 000). Отмечается снижение артериального давления. Дисфункция органов имеет тенденцию к переходу в полиорганную недостаточность.

д) Язык при выраженной клинической картине сухой, покрыт желтым налетом. В терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизистой оболочки, афты, что указывает на тяжелую интоксикацию, обезвоживание и наличие перитонита.

е) Вздутие живота – один из частых признаков острой непроходимости кишечника. Однако при высокой непроходимости симптом может отсутствовать, так как большая часть кишечника, расположенная ниже препятствия, находится в спавшемся состоянии. При непроходимости нижних отделов тонкой кишки отмечается симметричное вздутие всего живота. Асимметрия живота наблюдается при толстокишечной непроходимости; в зависимости от уровня непроходимости может быть вздута только правая половина ободочной кишки или вся ободочная кишка. В поздние сроки, при возникновении недостаточности илеоцекального клапана, происходит вздутие тонкой кишки, проявляющееся симметричным увеличением живота. При заворотах сигмовидной ободочной кишки отмечается вздутие верхних отделов правой или левой половины живота (“перекошенный живот”). При динамической паралитической непроходимости наблюдается равномерное вздутие живота.

ж) видимая на глаз перистальтика кишечника, она бывает особенно выражена при подострых и хронических формах частичной обтурационной непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мышечный слой приводящего отдела кишечника.

з)Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно не напряжена. При глубокой пальпации иногда определяется резкая болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. Иногда удается прощупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя), над кишкой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля).

и) Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии (урчание, переливание, бульканье, симптом падающей капли). Бурная перистальтика более характерна для обтурации. При странгуляции усиление перистальтических шумов наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и полностью исчезают (симптом “гробовой тишины”).

к) При перкуссии живота над растянутыми кишечными петлями определяют высокий тимпанит. Толчкообразными движениями руки над растянутыми кишечными петлями можно вызвать и услышать шум плеска, что свидетельствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа.

л)При пальцевом исследовании прямой кишки нередко выявляют баллонообразное расширение пустой ампулы прямой кишки и зияние заднего прохода вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки (положительный симптом Обуховской больницы).

м) При исследовании крови в связи с дегидратацией и гемоконцен-трацией обнаруживают увеличение количества эритроцитов (до 5-6 • 109/л), повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в более поздних стадиях, при развитии воспалительных изменений, резко увеличивается лейкоцитоз (до 10-20 • 109/л и более) и СОЭ.

В связи с тяжелыми патофизиологическими сдвигами при лабораторных исследованиях наблюдают уменьшение объема циркулирующей плазмы, различные степени дегидратации, снижение содержания калия и хлоридов крови, гипопротеинемию, азотемию и изменения кислотно-основного состояния в сторону как алкалоза, так и ацидоза (в зависимости от стадии заболевания). По мере увеличения сроков заболевания превалирует ацидоз.

В клиническом течении острой кишечной непрходимости условно можно выделить три периода: 1) ранний, 2) промежуточный, 3) поздний.

1. В раннем периоде (до 12 ч от начала болей) ведущим симптомом являются боли. При обтурационной непроходимости боли носят приступообразный характер со светлыми промежутками. Для странгуляционной непроходимости характерны умеренные постоянные боли, периодически усиливающиеся до невыносимо резких, способных вызвать шок. Внешний вид живота не изменен, лишь при тонкой брюшной стенке можно видеть перистальтические волны. Рвота в этом периоде наблюдается редко. Функции основных систем организма не имеют грубых изменений, особенно при об-турации кишки.

2. В промежуточном периоде (от 12 до 24 ч) развивается типичная картина острой кишечной непроходимости. Боли становятся постоянными, отчетливо выражено вздутие живота, рвота частая, обильная. Потеря жидкости с рвотой и отек кишки при невозможности принимать жидкость через рот быстро приводят к обезвоживанию организма. В связи с этим развивается гемоконцентрация, снижение ОЦК, учащение пульса и дыхания, нарушение водно-электролитного баланса. Диурез значительно уменьшается, а содержание мочевины и креатинина в крови возрастает. Состояние функции жизненно важных систем организма в этом периоде можно охарактеризовать как субкомпенсированное.

3. В позднем периоде появляются характерные признаки синдрома системного ответа на воспаление. Резко увеличивается частота пульса и дыхания, повышается температура тела выше 38°С, лейкоцитоз (свыше 12 • 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Развивается олигурия. Метаболические сдвиги в организме резко выражены в связи с развитием полиорганной недостаточности. При исследовании живота часто выявляются типичные признаки перитонита. Этот период можно охарактеризовать как период декомпенсации функций жизненно важных органов.

Диагностика.

– рентгенологическое исследование, которое должно быть проведено тотчас, как только возникнет подозрение на непроходимость.

Рентгенологическое исследование живота проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного на боку (латероскопия). При этом выявляются петли кишечника, заполненные жидкостью и газом. В норме газ имеется лишь в ободочной кишке. Наличие газа в тонкой кишке – признак непроходимости кишечника (рис. 25.1). Скопление газа над горизонтальными уровнями жидкости имеет характерный вид перевернутых чаш (симптом чаши Клойбера). Петли тонкой кишки, раздутые газом и частично заполненые жидкостью, имеют вид аркад или вертикально расположенных труб с уровнем жидкости (симптом “органных труб”). Они появляются при странгуляциях через 1 – 2 ч от начала заболевания, при обтурации – через 3-5 ч. По виду раздутых кишечных петель и размерам чаш Клойбера, их форме и локализации можно судить об уровне непроходимости кишечника.

– при толстокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости в меньшем количестве, чем при тонкокишечной непроходимости, расположены по периферии брюшной полости, в боковых отделах живота. Вертикальные размеры чаш Клойбера преобладают над горизонтальными. На фоне газа видны циркулярные выпячивания стенки ободочной кишки (гаустры). Уровни жидкости при наличии оформленного кала в жидком содержимом толстой кишки не имеют ровной поверхности (“зеркала”).

– При динамической паралитической непроходимости (в отличие от механической) горизонтальные уровни жидкости наблюдаются одновременно в тонкой и ободочной кишке.

– Тонкокишечную непроходимость диагностируют, применяя при рентгенологическом исследовании водорастворимый контраст (гастрографин и др.) или взвесь бария.

– введение контрастного вещества через зонд непосредственно в двенадцатиперстную кишку (интестиноскопия), что позволяет избежать растворения и задержки его в желудке, точнее выявить расширение кишки выше места препятствия, определить скорость пассажа контрастного вещества по кишке.

– ирригоскопию или колоноскопию. Эти исследования помогают установить уровень и причину непроходимости.

– УЗИ и компьютерная томография. Оба метода позволяют выявить скопление жидкости в брюшной полости, опухоль (по увеличению толщины стенок и изменению контуров кишки).

Дифференциальная диагностика.

от всех остро развивающихся заболеваний органов брюшной полости.
дифференцировать механическую и динамическую непроходимость кишечника, так как тактика, методы предоперационной подготовки и лечение этих двух видов непроходимости различны.

В отличие от механической при динамической паралитической непроходимости схваткообразные боли отсутствуют, они не имеют четкой локализации, бывают, как правило, постоянными, распирающими. При тщательном исследовании выявляются симптомы основного заболевания, вызвавшего динамическую непроходимость кишечника. При паралитической непроходимости живот вздут равномерно; перистальтика с самого начала ослаблена или отсутствует, что является очень важным признаком. При спастической непроходимости живот не вздут, а иногда втянут, боли могут быть схваткообразными.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
20.05.20158.32 Mб14klin_farma_tom1.pdf

Источник

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между ОКН и заболеваниями, характеризующимися похожими клиническими проявлениями, а также с заболеваниями и состояниями, протекающими с явлениями динамической кишечной непроходимости. В первую очередь симптомы, сходные с признаками острой кишечной непроходимости, наблюдаются при других заболеваниях группы “острого живота”. Острый аппендицит редко манифестирует болями, носящими схваткообразный характер, хотя боли и сопровождаются иногда тошнотой, рвотой. Однако локализация болей и болезненности, характерные симптомы и наличие уже на ранних этапах заболевания лихорадки и лейкоцитоза позволяет различить два этих заболевания. Острый панкреатит может напоминать илеус тошнотой и неукротимой рвотой, вздутием живота. Дифференциальным признаком служит характер болей, постоянных, ноющих, опоясывающих при остром панкреатите, повышение диастазы мочи и амилазы крови, УЗИ картина, характерная для панкреатита. Тошнота и постоянная рвота встречаются при остром холецистите, однако, типичная локализация болей и болезненности, пальпация дна желчного пузыря и результаты УЗИ позволят достоверно диагностировать это заболевание. Клиника перфоративных гастродуоденальных язв характеризуется острым началом, болевой синдром крайне интенсивен. Но боли носят постоянный характер, сопровождаются доскообразным напряжением передней брюшной стенки и клиническими и рентгенологическими признаками наличия свободного газа в брюшной полости. Сложности может вызвать дифференциальный диагноз между ОКН и разлитым перитонитом. Это связано с тем, что одним из патогенетических звеньев перитонита является динамическая кишечная непроходимость. Тошнота, рвота, вздутие живота, разлитые ноющие боли, задержка стула и газов возможны при разлитом перитоните. Помощь в диагностике окажет тщательный сбор анамнеза, поскольку названные признаки развиваются через некоторое время от начала заболевания. Имеющиеся перитонеальные симптомы и клинико-анамнестическая картина, указывающая на источник перитонита, позволят достоверно поставить диагноз. Ущемленные грыжи живота занимают особое место в дифференциальной диагностике ОКН. С одной стороны, ущемление внутренних и наружных грыж есть форма странгуляционной кишечной непроходимости. С другой стороны тактика лечения при ущемленной грыже отличается от тактики при ОКН до тех пор, пока не установлено, что ущемление грыжи привело к развитию у больного илеуса. Диагностика ущемленной грыжи основывается на обследовании возможных грыжевых ворот и характерных особенностях ущемленной грыжи – невправимости, болезненности, отсутствия кашлевого толчка. При ущемлении целесообразно выполнить больному обзорную рентгенограмму брюшной полости. Обнаружение несомненных рентгеновских признаков острой кишечной непроходимости – чаш Клойбера и симптома Кейси – будет указывать на наличие непроходимости, вызванной ущемлением грыжи, и требовать коррекции лечебной программы. Симулировать ОКН могут не только хирургические заболевания. При почечной колике, например, описаны явления паралитической непроходимости, тромбоз мезентериальных артерий протекает с ярко выраженным парезом кишки. Болевой синдром, характеризующийся схваткообразными болями, правда, локализованными, может развиваться при нарушении внематочной беременности по типу трубного аборта. Интенсивные давящие и сжимающие боли в эпигастрии, сопровождающиеся тошнотой, рвотой возможны при остром инфаркте миокарда, в таких случаях говорят об абдоминальной форме инфаркта. Схваткообразные боли, тошнота, рвота, нарушения отхождения стула и газов встречаются на разных этапах течения кишечных инфекций.

Таким образом, диагноз острой кишечной непроходимости достаточно сложен даже в типичных случаях. Для того чтобы избежать ошибок, следует помнить, что присутствие хотя бы одного из наиболее характерных признаков ОКН – схваткообразных болей, вздутия живота, тошноты, рвоты, задержки стула и газов, – требует прицельного исключения этого заболевания с использованием всех доступных диагностических средств.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Определение

Состояние, при котором прохождение содержимого в желудочно-кишечном тракте замедлено, затруднено или полностью прекращено.

Частота

Возникает примерно у 3% паллиативных пациентов. Наиболее часто при раке яичников (25‒40%), колоректальном раке (10‒15%), раке желудка, желчных протоков, поджелудочной железы, эндометрия, мочевого пузыря, предстательной железы.

Классификация

По уровню возникновения ‒ клинически целесообразно ориентироваться на четыре уровня непроходимости отделов ЖКТ:

верхняя (проксимальная):

эзофагальная, обычно на уровне перехода пищевода в желудок;
на уровне выходного отдела желудка или проксимальных отделов тонкого кишечника;

нижняя (дистальная):

обструкция дистальных отделов тонкого кишечника;
обструкция толстого кишечника.

По этиологии ‒ на любом уровне обструкция может быть функциональной (динамической, нарушение перистальтики), или механической (органической), или сочетанной.

По степени нарушения пассажа кишечного содержимого ‒ полная или частичная.

По клиническому течению ‒ транзиторная (острая) или персистирующая (хроническая).

У пациентов могут отмечаться повторяющиеся эпизоды непроходимости, которые разрешаются через несколько дней покоя для ЖКТ. Частота и продолжительность эпизодов непроходимости имеют тенденцию к увеличению, и в конечном итоге она становится полной и необратимой. Прогноз обычно неблагоприятный, средняя продолжительность жизни составляет 1‒3 месяца.

Причины возникновения

Онкологические заболевания:

опухоль в брюшной полости сдавливает кишечник и нервные сплетения снаружи ‒ функциональная обструкция (ретроперитонеальное заболевание → висцеральная нейропатия);
опухоль внутри просвета кишечника (механическая обструкция);
прорастание опухолью нервного сплетения и возникновение псевдонепроходимости (динамической непроходимости, часто ‒ при раке яичников).

Последствия лечения онкологического заболевания или его симптомов:

спаечный процесс;
радиационные повреждения тонкого кишечника ‒ постлучевой ишемический фиброз;
химиотерапия (нейротоксичность препаратов может привести к развитию застоя каловых масс в верхних отделах кишечника);
лечение опиоидами и, в меньшей степени, другими препаратами, приводящими к торможению моторики ЖКТ.

Не связанные с онкологическим заболеванием:

снижение тонуса кишечника, например: копростаз, нарушения электролитного баланса;
запоры, каловые завалы на фоне кахексии, астении, гиподинамии;
дивертикулиты, инфаркты кишечной стенки, грыжи, спайки, панкреатит.

Патофизиология

В результате обструкции происходит:

накопление проглоченной жидкости и слюны, желудочного, панкреатического и желчного секретов внутри кишечника выше места обструкции;
нарушение всасывания ионов натрия и воды через кишечную стенку из-за растяжения кишечника и связанного с этим поступлением ионов натрия и воды внутрь кишечного просвета;
повышение внутрикишечного давления, что приводит к коликам, боли, тошноте и рвоте.

Клинические особенности

Основные симптомы зависят от уровня, этиологии, степени выраженности и продолжительности непроходимости.

Механическая эзофагальная непроходимость, как правило, манифестирует вначале дисфагией при глотании твердой пищи, затем дисфагией при глотании жидкостей.

Для непроходимости на уровне привратника желудка или проксимальных отделов тонкого кишечника характерны большие потери желудочного, панкреатического секрета, желчи вследствие обильной многократной мучительной для пациента рвоты и быстрое развитие водно-электролитных нарушений (гипогидратация, метаболичический алкалоз, гипокалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия). При этом, как правило, отсутствует выраженное вздутие живота, в течение некоторого времени сохраняется отхождение газов и наличие стула. Даже при отсутствии питания через рот желудок требует опорожнения от поступающей слюны (~1500 мл/24 ч) и выделяемого желудочного сока (~1500 мл/ 24 ч). То есть, если пациент выделяет с рвотой менее 2‒3 л в сутки, значит, какая-то часть пищи проходит за уровень обструкции.

Особенностью непроходимости дистальных отделов тонкого кишечника, а также непроходимости толстого кишечника является стертость клинической симптоматики на ранних этапах развития заболевания и вместе с тем ‒ большая возможность для проведения консервативных мероприятий. На первый план при этом выступают признаки нарушения пассажа по кишечнику: болевой синдром, выраженное вздутие живота, рвота встречается реже, быстро прогрессируют явления эндотоксикоза. Вероятность развития инфекционных осложнений гораздо выше при низкой, чем при высокой непроходимости.

Боль в животе при наличии злокачественного новообразования ‒ постоянный и ранний признак непроходимости (90% случаев):

возникает от сдавления опухолью, растяжения капсулы увеличенной печени или повышения внутрибрюшного давления (асцит, массивная опухоль и др.);
сильная постоянная боль может быть сигналом ущемления кишечника;
возможны острые пароксизмальные боли с интервалами относительного облегчения;
чем выше уровень непроходимости, тем интенсивнее боль;
обычно облегчается опиоидами.

Колики часто встречаются при механической (в 75%) и практически отсутствуют при динамической непроходимости. Эпизоды колик сопровождаются слышимым урчанием. Плохо обезболиваются опиоидами, но уменьшаются или купируются спазмолитическими препаратами.

Рвота. Чем выше уровень непроходимости, тем более выражена рвота. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают вид и запах кишечного содержимого.

Растяжение является непостоянным симптомом (чаще встречается при низкой непроходимости), сопровождается тимпаническим звуком при перкуссии живота.

Кишечные шумы могут отсутствовать полностью при функциональной непроходимости, а при механической непроходимости ‒ быть активными и хорошо различимыми (урчание в животе). «Звук падающей капли» встречается редко.

Задержка стула и газов ‒ патогномоничный признак непроходимости кишечника, ранний симптом низкой непроходимости. При высоком ее характере вначале, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть многократный стул, зачастую жидкий за счет эффекта «фильтра» ‒ прохождения жидкой и задержки плотной части кишечного содержимого выше участка непроходимости и опорожнения кишечника, расположенного ниже участка непроходимости. Необходимо быть максимально внимательным и не спешить расценивать данный симптом как диарею (жидкие водянистые выделения на фоне соответствующего диагноза, например, карциноматоза).

Обследование

Основывается на анамнезе и клиническом осмотре живота, хирургических протоколах. Дополнительные обследования проводятся в случае планирования/возможности проведения хирургического лечения (компьютерная томография, эндоскопия). Рентгенологическое обследование кишечника у пациентов с прогрессирующей формой непроходимости показано, если планируется паллиативная хирургическая операция для облегчения симптомов непроходимости и для дифференциального диагноза между механической непроходимостью и выраженным запором (табл. 1).

В таблице 2 представлены симптомы, позволяющие провести дифференциальную диагностику тонко- и толстокишечной непроходимости.

Лечение

Зависит от вида непроходимости, остроты ситуации (например, осложнение перитонитом), прогноза (необходимо учитывать траекторию и стадию заболевания) и предпочтений пациента. Тактику лечения следует определять в соответствии с решениями мультидисциплинарной команды специалистов, пациента и его семьи. Непроходимость кишечника в паллиативной сфере редко бывает острой.

Медикаментозное лечение непроходимости

Медикаментозное лечение следует фокусировать, главным образом, на купировании боли, тошноты и рвоты и, по возможности, на разрешении частичной непроходимости. Введение препаратов осуществляется, как правило, посредством непрерывной подкожной инфузии (НПИ) или подкожно (п/к). Представленная ниже ступенчатая схема (схема 1) отражает общий подход к лечению. Может потребоваться титрование доз лекарственных препаратов в течение нескольких дней для достижения оптимального эффекта.

Ступень I. Возможная функциональная обструкция (отсутствие колик, нарушения перистальтики):

метоклопрамид/Церукал 30‒40 мг/24 ч посредством НПИ и 10 мг п/к при необходимости;
если имеется эффект, повышаем дозу вплоть до 100 мг/24 ч.

Ступень II. Возможная механическая обструкция

гиосцина бутилбромид/Неоскапан, Спанил, Бускопан 60‒120 мг/24 ч посредством НПИ и 20 мг п/к при необходимости, обычно максимальная доза составляет 300 мг/24 ч;
возможно использование левомепромазина/Тизерцин 6,25‒25 мг/24ч п/к (титрование);
вместо левомепромазина можно назначить галоперидол 2,5‒5 мг/24 ч посредством НПИ и 1 мг п/к при необходимости;
если левомепромазин оказывает выраженное седативное действие, назначается оланзапин/Зипрекса (сложности при выписывании! нейролептик!) 1,25‒2,5 мг п/к на ночь.

Ступень III (когда применения гиосцина бутилбромида недостаточно для контроля над рвотой, либо он недоступен, либо для наступления более быстрого облегчения):

октреотид /Октретекс (аналог соматостатина и антисекреторный агент);
при наличии колик его применяют вместе с гиосцина бутилбромидом;
при отсутствии колик им замещают гиосцина бутилбромид в следующих дозировках: 100 мкг (экстренно п/к) или НПИ (500 мкг/24 ч), максимальная доза 1000 мкг/24 ч.

Если рвота продолжается, необходимо ограничить поступление пищи через рот: возможно, необходима назогастральная аспирация или вентилирующая/разгрузочная гастростомия.

Купирование отдельных симптомов (см. также Приложение 1)

Уменьшение отека кишечной стенки и периопухолевого отека ‒ дексаметазон: дозы подбираются индивидуально из расчета 6‒8 мг 1‒3 р/д п/к или в/в (8‒16 мг п/к или в/в в первую половину дня). Действует также как ко-анальгетик и антиэметик. Если есть положительный эффект, лечение может быть продолжено перорально. В случае неэффективности в течение трех дней ‒ отменить. Но если пациент получал дексаметазон более длительное время, отмену следует производить постепенно, уменьшая дозу на 2 мг каждые три дня.

Стимуляция моторики ЖКТ ‒ метоклопрамид 30‒120 мг/24 ч НПИ или дробно (ДР) п/к каждые 4‒6 ч. Следите за клиникой: при усилении колик ‒ отменить.

Тошнота и рвота ‒ галоперидол 3‒5 мг/24 ч НПИ или ДР; левомепромазин 6,25‒25мг/ 24 ч НПИ или ДР; ондансетрон 8‒16 мг/24 ч НПИ или ДР. Тошнота также облегчается путем подкожной гидратации в объеме более 500 мл/сутки (с осторожностью, чтобы не увеличить растяжение и вздутие живота). Антисекреторные препараты, такие как октреотид и дексаметазон (за счет противовоспалительного эффекта), также помогут разрешить проблемы с тошнотой и рвотой.

Колики ‒ опиоиды НПИ, ДР, защечно, сублингвально или трансдермально для надлежащей адсорбции обезболивающих, что не может обеспечить пероральный прием; дозу титровать. При персистирующих, несмотря на прием опиоидов, коликах назначают антихолинэргические препараты: гиосцина бутилбромид (Неоскапан, Бускопан, Спанил) 40‒ 100мг/24 ч НПИ или ДР). Препараты уменьшают моторику кишечника, в результате снижается секреция жидкостей и перистальтика гладкой мускулатуры. Дозу антихолинэргических препаратов следует уменьшить после 1‒2 дней применения; если нет стула, в этом случае следует подумать о хирургическом вмешательстве. Если это невозможно/нецелесообразно, назначается гиосцина бутилбромид п/о 10 мг 4 р/д.

Хроническая боль ‒ опиоиды НПИ, ДР, защечно, сублингвально или трансдермально, чтобы обеспечить надлежащую адсорбцию обезболивающих; дозу титровать.

Запор ‒ слабительные: вазелиновое масло (наиболее безопасный препарат, от 1 до 5 чайных ложек от 1 до 4 р/д); докузат/ Норгалакс (несовместим с вазелиновым маслом) ‒ только при возможности ректального применения; лактулоза/Дюфалак ‒ с осторожностью титровать дозу, начиная с 3‒5 мл (способствует повышению осмотического давления и, как следствие, увеличению объема кишечного содержимого); очистительные клизмы с осторожностью (предпочтительно масляные, небольшого объема 100‒200 мл); мануальное освобождение прямой кишки (с обезболиванием).

Стентирование/стомирование

К ним прибегают в тех случаях, когда консервативное лечение непроходимости ЖКТ у пациентов с прогнозом жизни более двух месяцев в течение 48‒72 ч не приносит результатов.

Эзофагальная непроходимость

Для облегчения дисфагии у пациентов с раком пищевода или проксимальных отделов желудка используется стентирование и бужирование. Эндоскопически введенные стенты довольно эффективно смягчают симптомы непроходимости, избавляя больного от наложения стомы. У большинства пациентов быстро наступает облегчение. Смертность от данной процедуры низкая, но частота осложнений является относительно высокой. Возможные осложнения: боли в грудной клетке, требующие дополнительного обезболивания ‒ обычно разрешаются в течение 2‒3 дней, кровотечение, перфорация пищевода, образование свищей, гастроэзофагальный рефлюкс, аспирация, компрессия дыхательных путей.

Важно

Назогастральный зонд обеспечивает декомпрессию и может помочь проконтролировать тошноту, но необходимо избегать его длительного использования.

Непроходимость привратника двенадцатиперстной кишки

Стенты/бужи/зонды. Противопоказания для стентирования ‒ состояние пациента, перфорации кишечника с перитонитом, стеноз нижней трети прямой кишки (может вызвать тенезмы, недержание, риски миграции стента), множественные участки непроходимости ниже места стентирования, перитонеальный карциноматоз. Наиболее частые осложнения стентирования данного отдела ЖКТ: обструкция желчных путей (50%), миграция стента (до 14%), повторная непроходимость (до 10%), перфорация кишечника (от направляющей стента), некроз от давления, баллонная дилатация и др. (до 6%), кровотечение (5%), функциональные нарушения стента (неспособность пройти место сужения, проблемы с раскрытием, до 4%), прорастание опухолью (2%), фистула (1%). Смертность процедуры до 4%.

Гастроеюностомия. Обеспечивает более длительную выживаемость и более низкий риск необходимости повторного вмешательства, чем стентирование пациентов со злокачественной непроходимостью выходных отделов желудка. Однако в краткосрочной перспективе стентирование более благоприятно.

Важно

Проведение гастроеюностомии показано при долгосрочном прогнозе жизни.

Чрескожная гастростомия пациентов с непроходимостью гастродуоденального отдела или проксимальных отделов тонкого кишечника и постоянной рвотой может облегчить симптомы и производится в тех случаях, когда максимально возможное медикаментозное лечение неэффективно. Это позволит избежать необходимости длительного использования назогастрального зонда, декомпрессировать кишечник и облегчить тошноту и рвоту. Пациенты могут даже наслаждаться едой и питьем, эвакуируя желудочное содержимое через гастростому.

Абсолютные противопоказания для постановки гастростомы: портальная гипертензия, массивный асцит, предрасположенность к кровотечениям, активная язвенная болезнь желудка; относительные: множественные предыдущие хирургические вмешательства в области верхней части живота, колоностомия, инфицированные повреждения живота.

Осложнения чрезкожной гастростомы: кровотечения из перистомы или стенки кишечника, ретроперитонеальная/желудочная эрозия или изъязвление, перфорация или перитонит, фистула, миграция стента (может вызвать непроходимость выходной части желудка, панкреатит, холангит, обструкцию или перекрут катетера, попадание желудочного содержимого на кожу).

Непроходимость дистальных отделов тонкого/толстого кишечника

Данные исследований показывают, что выживаемость пациентов после стентирования и других хирургических вмешательств при непроходимости данного отдела ЖКТ составляет 56%, а продолжительность жизни не превышает 60 дней. Хирургические анастомозы с шунтированием могут облегчить состояние больного и улучшить качество жизни последних дней. Эти процедуры проводятся в случае, если медикаментозное лечение неэффективно, а ожидаемое время жизни несколько недель или месяцев.

Хирургическое вмешательство, например, паллиативная резекция, наложение анастомоза или колостомия эффективны для пациентов при наличии описанных ниже критериев:

имеется единичная дискретная механическая обструкция, обусловленная послеоперационными спайками или изолированной опухолью, например карциноидом терминального отдела подвздошной кишки;
общее состояние пациента удовлетворительное (то есть пациент самостоятелен и активен), ожидаемая продолжительность жизни более 2 месяцев;
пациент согласен на хирургическую операцию.

Дополнительные важные показатели состояния, свидетельствующие в пользу хирургического лечения: отсутствие асцита, обусловленного карциноматозом; большой пальпируемой опухоли в брюшной полости; отдаленных метастазов, особенно в легких; плеврального выпота или данных печеночной и почечной недостаточности.

Осложнения после хирургических вмешательств достаточно высоки: фекальный свищ (7‒ 10%); повторная непроходимость (30‒40%); расхождение швов; сепсис.

Полезные советы

Во всех случаях: тщательный уход за полостью рта, лед для рассасывания.

Некоторые пациенты, ухаживающие за ними родственники или персонал озабочены ограничением поступления калорий с пищей через рот: в этом случае необходимо провести беседу.

Если обструкция частичная, рекомендовано изменение питания, например:

дробное употребление жидкой или пюреобразной пищи и/или специализированных продуктов в небольших объемах и низким содержанием волокон;
исключение газированных напитков, наполняющих желудок газом;
иногда пациент выбирает установку долгосрочного назогастрального зонда или рассматривает вентилирующую/разгрузочную гастростомию, чтобы иметь возможность принимать пишу через рот;
парентеральное питание, как правило, не имеет преимуществ у пациентов с ограниченными возможностями противоопухолевой терапии или при тяжелом общем состоянии.

Большинство пациентов нуждаются в подкожных инфузиях ?