Кишечная непроходимость диагностика презентация
1
Диагностика острой кишечной непроходимости Диагностике ОКН помогает тщательно собранный анамнез. Внезапное острое начало с жестокими постоянными болями характерно для странгуляции. При спаечной ОКН часто отмечаются имевшиеся ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости.
2
Для опухолевой толстокишечной непроходимости характерно постепенное нарастание клиники в течение 5-7 дней. При этом можно отметить похудание пациентов и неустойчивый стул в течение последнего года. высокая тонкокишечная непроходимость начинается с многократной неукротимой рвоты и болей неопределенного характера в верхних отделах живота. Для динамической паралитической кишечной непроходимости типичным считается постепенно нарастающее вздутие всех отделов кишечника, сопровождающееся умеренными болями.
3
В начале заболевания язык может оставаться влажным, но затем отмечается его сухость. Вздутие живота ( метеоризм ) встречается очень часто, и лишь при высокой непроходимости сначала вздутия живота может не быть. Часто отмечается асимметрия живота за счет отграниченно растянутой кишечной петли. Этот признак получил название симптома Валя (1889).
4
5
При сотрясении брюшной стенки можно определить ” шум плеска “, который известен как симптом Склярова (1923). Это указывает на то, что паретическая петля кишечника переполнена содержимым : жидкостью и газами.. В 1927 году И. И. Греков описал симптом, характерный для ОКН. При ректальном пальцевом исследовании он отметил снижение тонуса наружного сфинктера заднего прохода и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки. В дальнейшем этот признак стал называться симптомом Обуховской больницы.
6
Иногда, особенно у худощавых пациентов, можно отметить видимую перистальтику кишечника, в виде внезапно перекатывающихся и исчезающих выпячивании. В этом случае употребляется образное выражение ” сельди в бочке “. Порой можно пропальпировать спаечный конгломерат или инвагинат в виде болезненной, подвижной или малоподвижной опухоли.
7
Обязательно проводится пальпация мест возможных грыжевых ворот. В начале ОКН часто выслушивается оживленная перистальтика. В дальнейшем, по мере проявления и нарастания пневматоза кишечника, аускультативные шумы приобретают металлический оттенок. Иногда определяется звучное урчание и бульканье, что объясняется прохождением газов и жидкости через суженный участок кишки.
8
При выраженном парезе кишечника и развивающемся перитоните перистальтика кишечника ослабевает и выслушивается лишь в виде отдельных слабых всплесков. Затем перистальтика полностью прекращается. На фоне увеличенного в объеме ” молчащего живота ” отчетливо выслушиваются сердечные тоны над всеми отделами брюшной полости. Это, как правило, бывает в поздних стадиях ОКН при развившемся перитоните. Постоянным признаком ОКН является тахикардия.
9
Изучая закономерности клиники ОКН, выделяют различные фазы или стадии. Первая, или начальная стадия проявляется ярким болевым синдромом и продолжается в зависимости от формы ОКН условно от 2 до 12 часов. Болевой синдром обусловлен ишемией кишечника. Поэтому эту стадию называют также ишемической. В основе второй стадии лежат острые нарушения внутристеночной гемо циркуляции. Клинически она проявляется эндотоксикозом и гемодинамическими нарушениями. В этой стадии отмечаются выраженные полемические нарушения, обусловленные массивными потерями жидкости, электролитов, белков и других жизненно важных компонентов. Условно эта фаза продолжается от 12 до 36 часов. Для третьей стадии характерно присоединение разлитого перитонита. Условно эта фаза развивается спустя 36 часов от начала заболевания
10
Лабораторные исследования При исследовании крови увеличение эритроцитов (5-6*10 / л ) Высокий уровень гематокрита, Повышения содержания гемоглобина Увеличения лейкоцитов (10-20*10 / л ) Увеличения СОЭ Уменьшение объема цикр. плазмы, снижения содержания калия и хлоридов крови, также наблюдается гипопротеинемия, азотемия.
11
Рентгеновское обследование при ОКН, как ни при каком другом остром хирургическом заболевании органов брюшной полости, остается ведущим м Тем не менее, классические рентгенологические признаки ОКН в виде чаш Клойбера ( скопление газа над уровнями жидкости ) и тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью перераздутого кишечника, как правило, отмечаются при выраженной клинической картине. Хотя, по данным ряда исследователей, чаши Клойбера возникают уже через 2-3 часа от начала ОКН. методом.
12
13
При тонкокишечной непроходимости число и размеры чаш Клойбера различны. При выраженной непроходимости количество их может достигать 15 и более.
14
При толстокишечной непроходимости чаши Клойбера первоначально расположены по ходу ободочной кишки и имеют большие размеры ( порой см ).
15
Существует рентгенологический признак так называемой ” изолированной петли “. Для него характерно локальное скопление газа в петле кишечника и расширение ее просвета. Вначале выявляется изолированное вздутие тонкой кишки без уровней жидкости. Затем появляются горизонтальные уровни жидкости с газом над ним ( чаши Клойбера ) наконец, определяется поперечная исчерченность перераздутых петель кишечника ( складки Керкринга ).
16
17
При ОКН используются контрастные методы и динамическое наблюдение за пассажем контрастной массы. Это позволяет установить локализацию препятствия или исключить механическую непроходимость. Для этих целей чаще всего вводится барий через рот, а также используются различные ” контрастные метки “. В норме контрастное вещество уже через 2-3 часа поступает в слепую кишку. Задержка бария до 4-5 и более часов в тонкой кишке дает обоснованное предположение о механической непроходимости.
18
19
При толстокишечной непроходимости также используется колоноскопия. В настоящее время широко используется УЗИ. Особенно этот метод информативен при атипичных и высоких формах ОКН. Однако УЗИ не исключает использование рентгенологических и других методов исследования. Но при высоких формах препятствия ( начальные отделы тонкой кишки ) в ранних стадиях ОКН рентгенологическое исследование малоинформативно. Выявление так называемой ” изолированной петли ” по существу невозможно.
20
21
При ирригографии первая группа снимков ( фаза тугого наполнения ) выполняется при наполненной контрастом кишке ( с помощью клизмы непосредственно перед исследованием в рентгенкабинете вводиться бариевая взвесь ). Вторая группа снимков ( фаза опорожнения ) выполняется после опорожнения кишечника.
22
23
Виды механической кишечной непроходимости. 1 – Обтурация ; 2 – Сужение, 3 – Сжатие, 4 – Ангуляция
24
Механическая кишечная непроходимость. Расстройства кровообращения : 1- Странгуляция, 2 – Скручивание, 3 – Заворот кишок, 4 – Инвагинация
Источник
лучевая диагностика кишечной непроходимости 1
Методы исследования Рентгенография органов грудной клетки Рентгенография брюшной полости (вертикальное и горизонтальное положение на левом боку) УЗИ Контрастное исследование жкт Водорастворимые контрастные вещества КТ 2
Классификация острой кишечной непроходимости Механическая Тонкокишечная Функциональная Толстокишечная Обтурационная Странгуляционная Перитонит Почечная колика Нарушении брыжеечного кровотока 3
4
Петля кишки совместно с брыжейкой 5
Причины странгуляционной непроходимости: ущемления петли спайками, внутренними и наружными грыжами, заворотом, инвагинацией Патогенез странгуляционной непроходимости нарушение кровоснабжения и раздражение нервного аппарата вследствие вовлечения в процесс брыжейки с развитием ишемии, некроза стенки кишки и возникновению перитонита Гангрена кишки сопровождается выбросом эндо- и экзотоксинов, что приводит к токсическому шоку 6
Причины обтурационной непроходимости спайки рубцовые стриктуры опухоли Кровоснабжение кишки в случае обтурационной непроходимости не страдает Клинические проявления обтурационной непроходимости менее выражены. По мере растяжения проксимальных отделов возникает рвота, усугубляющая потерю жидкости Без лечения развивается гиповолемический шок с высокой смертностью 7
Основные рентгенологические симптомы механической кишечной непроходимости 1. Чаши Клойбера 2. Арки 3. Переливание жидкости из одной кишки в другую 4. Постстенотическое спадение кишки 8
Косвенные признаки деформация и смещение желудка и толстой кишки петлями тонкой, содержащими газ и жидкость наличие жидкости в брюшной полости, обнаруживаемое при УЗИ 9
На основании обзорных Р-грамм необходимо ответить на вопросы: 1) есть или нет признаки ОКН? 2) являются ли обнаруженные изменения признаками тонкокишечной или толстокишечной непроходимости? 10
Р-картина тонкокишечной непроходимости 1) уровни жидкости и газ образуют характерные арки 2) горизонтальные уровни широкие с невысоким газовым пузырем 3) характерен симптом переливания жидкости из одной петли в другую 4) отсутствие газа в толстой кишке 11
Острая обтурационная тонкокишечная непроходимость 12
Тонкокишечная непроходимость, обтурация тонкой кишки желчным камнем 13
Тонкокишечная непроходимость 14
Характерные рентгенологические признаки обтурационной непроходимости тонкой кишки удается определить только у половины больных В. И. Петров 15
Странгуляционная тонкокишечная непроходимость Рентгенологически стадии развития СТК различают по степени вздутия кишки, форме пузыря, их размерам и расположению 16
1 стадия – изолированное вздутие кишки без горизонтальных уровней 2 стадия – р – признаки нарастают, происходит увеличение вздутия кишки с появлением горизонтальных уровней жидкости перемещение жидкости из одной петли в другую с изменением расположения уровней 3 стадия– резкое вздутие тонкой кишки, множественные горизонтальные уровни 17
4 стадия – наступает некроз всех слоев ущемленной части кишки, тонус ее резко снижается – это проявляется уменьшением высоты газового пузыря, а длина уровней жидкости резко увеличивается, они располагаются на одной линии. Газ в толстой кишке не определяется При 1 и 2 стадиях допустимы динамическое наблюдение за развитием процесса и контрастное исследование При выявлении 3 и 4 стадии болезни необходимо провести лишь однократное рентгенологическое исследование, показана срочная операция 18
Увеличение вздутия тонкой кишки, уменьшение газа в толстой кишке, увеличение количества горизонтальных уровней жидкости, несмотря на кажущееся улучшение клинической симптоматики от проведенной консервативной терапии, свидетельствуют о наличии механической КН и являются важными критериями при определений показаний к оперативному вмешательству 19
20
Острая спаечная тонкокишечная непроходимость. Лечение консервативное 21
Острая спаечная тонкокишечная непроходимость. Лечение консервативное 22
То же наблюдение, через 3 часа после прием 50, 0 омнипака, контраст заполнил начальные отделы толстой кишки 23
Ранняя (на 4 -е сутки) спаечная тонкокишечная непроходимость, 25. 12. 02 – повторная релапаротомия – рассечение спаек 24
Р-картина толстокишечной непроходимости ширина чаш Клойбера меньше высоты газового пузыря над ними значительное вздутие толстой кишки и скопление каловых масс выше препятствия при медленно развивающейся толстокишечной непроходимости особенно в ее правых отделах, развиваются признаки тонкокишечной непроходимости Решающее значение в установлении правильного диагноза имеет определение стойкой задержки контрастного вещества над препятствием с сохранением уровне жидкости в тонкой кишке 25
Толстокишечная непроходимость На операции – опухоль сигмовидной кишки 26
Толстокишечная непроходимость На операции: опухоль нисходящего отдела толстой кишки 27
Толстокишечная непроходимость СИМПТОМ «ВОРОТНИЧКОВОЙ ИНВАГИНАЦИИ» Операция: опухоль сигмовидного отдела толстой кишки 28
Кишечная непроходимость, рак нисходящего отдела толстой кишки, инфильтративная форма 29
Толстокишечная непроходимость, опухоль сигмовидной кишки 30
31
Толстокишечная непроходимость Опухоль селезеночного угла 32
Толстокишечная непроходимость mts печень, ПЖ, забрюшинные л/у. Асцит 33
Толстокишечная непроходимость операция: опухоль ректосигмоидного отдела толстой кишки 34
Рак нисходящего отдела тостой кишки с распадом и абсцедированием 35
Заворот сигмовидной кишки наиболее частый вид непроходимости толстой кишки странгуляционной Основной Р-признак – резкое удлинение и расширение сигмовидной кишки, превращение ее в «автомобильную шину» или «двустволку» при завертывании кишки вокруг оси 36
Заворот сигмовидной кишки Классические симптомы выражены только в разгар болезни. При небольшом скоплении газа в сигмовидной кишке и значительно большем содержании в других отделах толстой кишки, рентгенологическая картина не характерна. Решающую роль в диагностике играет контрастное исследование – ирригоскопия. Контрастная масса туго заполняет ампулу прямой кишки и дистальную часть сигмы до места перекрута, где выявляется сужение в виде «клюва» . 37
Заворот сигмы 38
39
Функциональная (динамическая) кишечная непроходимость Причины гнойно-воспалительных процессах в брюшной полости (перитоните) отравлениях вследствие нарушения кровообращения в брыжейке поражениях рефлексогенных зон забрюшинного пространства (почечная колика, травма забрюшинного пространства и пр. ) 40
Функциональные изменения. Парез кишечника. Равномерное расширение петель 41
Перитонит гнойное или иное воспаление брюшины в ответ на ее непосредственное раздражение Причины ишемические, воспалительные инфекционные поражения Специфических и несомненных рентгенологических признаков перитонита не существует 42
Обзорная рентгенография живота Перитонит сопровождается реактивной паралитической кишечной непроходимостью, при этом газ в просвете кишки с удлиненными горизонтальными уровнями увеличивается диаметр тонкой кишки до 4 -5 см и более складки слизистой в тонкой кишке чаще нечетко дифференцируются, в отдельных петлях могут быть утолщенными, неравномерное расширение и затемнение промежутков между петлями (поражение брюшины и наличие жидкости в брюшной полости) 43
Рентгенограмма. Перитонит. Расширены петли тонкой кишки, утолщены складки и стенки 44
Рентгенограмма. Расширены петли тонкой кишки, утолщены складки и стенки неравномерное расширение и затемнение промежутков между петлями. Перитонит. 45
Расширенные петли тонкой кишки с неравномерно утолщенными стенками. Перитонит. 46
Паритонеография 47
Методика перитонеографии В качестве контрастного вещества используют 30% раствор водорастворимого контрастного вещества (урографин 76%), который вводят в брюшную полость через дренажную трубку в количестве 50, 0. Первую рентгенограмму выполняют сразу после завершения введения, контрольные – через 30 мин, 60 мин. и 120 мин. – сразу после введения обращает на себя внимание характер его распределения в брюшной полости – через 30 мин, если нет перитонита, на рентгенограмме остаются следы контраста или он вовсе не определяется, а наблюдается его выделение МВП – через 60 мин. при отсутствии перитонита следов контраста в брюшной полости не определяется. – при перитоните на контрольных рентгенограммах картина не измениться 48
Ультразвуковые признаки перитонита диагностического значения не имеют; к ним относят: • заполненные жидкостью петель кишок, • свободную жидкость в брюшной полости, которая может скапливаться в отдельных участках (в околоободочном, околопеченочном, околоселе зеночном пространстве, мориссоновой сумке и малом тазу. 49
ИМЕЮЩИЙСЯ ВЫПОТ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В КОЛИЧЕСТВЕ ДО 100 мл ПРИ ПРОВЕДЕНИИ УЗИ НЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ УЛЬТРАЗВУК НЕ МОЖЕТ РАЗЛИЧИТЬ АСЦИТ, КРОВЬ, ЖЕЛЧЬ, ГНОЙ И МОЧУ 50
В практике предлагается определять количество свободной жидкости по трем градациям : -незначительное (небольшое) количество которому соответствует объем до 200 мл, при этом жидкость визуализируется вблизи источника перитонита и в межпетельных пространтсвах; -умеренное количество, что соответствует объему 200500 мл, эксудат определяется в отлогих местах брюшной полости (поддиафрагмально, в малом тазу, боковых каналах); сонографическое определение -значительного количества выпота более 500 мл констатируется в случаях, когда петли кишечника «плавают» в жидкости. 51
Свободная жидкость под левым куполом Диафрагмы. УЗИ 52
