Кишечная непроходимость обзор литературы

Для цитирования. Сажин А.В., Мосин С.В., Дзусов М.А. Место лапароскопических технологий в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза (обзор литературы) // РМЖ. 2016. № 3. С. 190–192.

     Несмотря на большие достижения современной медицины, одной из самых актуальных и сложных проблем в неотложной абдоминальной хирургии, представляющей большой научный и практический интерес, остается острая кишечная непроходимость (ОКН). 
     По данным разных авторов, заболеваемость ОКН составляет 4–20 случаев на 100 тыс. населения [1–3]. В структуре летальности больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости данное заболевание занимает одно из первых мест, составляя 4,3–18,9%, а среди лиц старше 70 лет – до 36,0% [1, 3]. При ОКН, осложненной перитонитом, летальность приближается к 100% [4].
     В последние годы послеоперационная летальность при всех формах ОКН по Российской Федерации в среднем остается на уровне 15%, а в отдельных регионах – более 20% без явной тенденции к снижению [5–8].
     Особый интерес представляют пациенты с острой кишечной непроходимостью неопухолевого генеза (ОКННГ), среди которых большинство пациентов с различными формами спаечной ОКН (60–70%), а также с обтурационной ОКН и другими, более редкими видами непроходимости (например, заворот сигмовидной кишки) [9–33].
     Абдоминальные спайки образуются у 94–95% пациентов после лапаротомии [34, 35].
     Общая летальность при ОКННГ, по данным иностранных и отечественных авторов, составляет от 1,6 до 43,0% [4, 9, 29, 36–45].

     Лапароскопические технологии в диагностике ОКННГ
     Неинвазивными методами исследования определить, вызвана ли непроходимость единичной шнуровидной спайкой либо множественными сращениями, не представляется возможным [46, 47]. При лапароскопической визуализации раздутых петель тонкой кишки диагностика ОКН не вызывает затруднений. Наиболее сложным этапом является установление конкретной причины непроходимости, в особенности у больных с низкой спаечной непроходимостью и локализацией сращений в малом тазу [48]. По данным разных авторов, диагностическая возможность и информативность видеолапароскопии составляет 60–100%, а возможность разрешения тонкокишечной непроходимости данным способом – 40–88% [49, 50].
     Лапароскопический метод в диагностике и лечении кишечной непроходимости оценивается по следующим параметрам: длительность операции, длительность нахождения в стационаре, частота осложнений, летальность, количество рецидивов [49–52].

    Применение лапароскопических технологий в лечении тонкокишечной непроходимости
     Выполнение открытых оперативных вмешательств приводит к высокому риску рецидива и усугублению спайкообразования в раннем и отдаленном послеоперационных периодах [53–55]. При этом низкая частота раневых осложнений, редкое развитие послеоперационных грыж, значительно меньшая частота повторного спайкообразования – все это неоспоримые преимущества лапароскопического адгезиолизиса [56, 57]. По данным E.L. Leon et al. (1998) и M. Suter et al. (2000), частота послеоперационных осложнений составляет 7–31% [58, 59]. Большинство авторов отмечают уменьшение послеоперационной боли, невысокий индекс шока, более легкий послеоперационный период, сокращение продолжительности послеоперационного пареза кишечника, раннюю активизацию пациентов, уменьшение сроков пребывания в стационаре и снижение риска рецидива спаечной кишечной непроходимости [9, 11, 12, 59–67].
     У пациентов с ОКННГ при выполнении лапароскопических вмешательств отмечаются следующие технические сложности: уменьшение объема свободной брюшной полости; отклонение в положении и синтопии органов; ограничение обзора операционного поля и доступа к нему [68]. При выполнении лапароскопии при кишечной непроходимости хирург сталкивается с более высоким (по сравнению с открытым методом) риском повреждения внутренних органов, что связано с увеличением диаметра кишки, снижением ее подвижности, истончением стенки, а также вследствие имеющихся в определенных случаях фиксирующих висцеро-париетальных сращений. Данными обстоятельствами необходимо руководствоваться при выборе способа и области введения первого троакара [48]. К недостаткам видеолапароскопии при ОКННГ относится также невозможность назоинтестинальной интубации при наличии присоединившегося пареза кишечника [69].
     В целях определения условий для выполнения лапароскопического адгезиолизиса предложена классификация спаек по локализации [70]:
• передние висцеро-париетальные спайки (между передней брюшной стенкой и тонкой кишкой);
• передние висцеро-париетальные спайки совместно с висцеро-висцеральными спайками (между петлями тонкой кишки);
• висцеро-висцеральные спайки (между петлями тонкой кишки);
• задние висцеро-париетальные спайки (между задним листком брюшины и тонкой кишкой);
• передние и задние висцеро-париетальные спайки совместно с висцеро-висцеральными спайками.
Большинство отечественных авторов придерживаются классификации спаечного процесса (СП) О.И. Блинникова и соавт. (1989):
• I степень – локальный СП, ограниченный областью рубца или частью брюшной полости (не более 1/3 этажа), при отсутствии спаек в других областях;
• II степень – локальный СП в сочетании с одиночными, редкими спайками в других областях;
• III степень – СП, занимающий этаж брюшной полости;
• IV степень – СП занимающий 2/3 брюшной полости и более [61, 71–73].
     F. Coccolini et al. (2013) предложили стандартизированную классификацию, которую могли бы использовать хирурги различных медицинских учреждений для более эффективного ведения пациентов со спаечной ОКН. Эта классификация основана на макроскопической оценке спаечного процесса и его протяженности в различных регионах брюшной полости. Производится оценка степени спаечного процесса для каждой из 9 областей брюшной полости (правое и левое подреберья, эпигастрий, правая и левая боковые, подвздошные области, гипогастрий и околопупочная область) по баллам:
• 0 баллов – спаек нет;
• 1 балл – рыхлые спайки (в виде пленки), разделяемые тупым способом;
• 2 балла – плотные спайки, разделяемые острым инструментом;
• 3 балла – очень плотные васкуляризированные спайки, разделяемые острым инструментом, повреждение органа едва предотвращается.
     Суммируя данные каждой анатомической области, клиницист может определить перитонеальный спаечный индекс (peritoneal adhesion index, PAI) в пределах от 0 до 30, предоставляя таким образом описание состояния полости брюшины [74].
     Спаечная ОКН длительное время считалась противопоказанием к лапароскопической операции, однако в последние годы эта операция находит все больше сторонников. Общепризнанные показания и противопоказания к этой операции являются предметом дискуссий. Кроме того, можно считать, что прерогатива решения этого вопроса больше относится к опыту хирурга в лапароскопической технике, чем к общепринятым правилам. В отношении спаечной ОКН лапароскопическая операция является предпочтительной в случае первого эпизода ОКН и/или в случае наличия единичной спайки (например, ОКН после аппендэктомии или гистерэктомии) (уровень доказательности – 3b, степень рекомендаций – C) [11, 12]. В последнее время главными условиями для выполнения лапароскопической ликвидации кишечной непроходимости являются:
1) опыт владения хирургом лапароскопической техникой и строгий отбор пациентов;
2) введение первого троакара по открытой методике [46, 47, 52, 67, 75–79], которая должна быть выполнена у тщательно отобранных пациентов (уровень доказательности – 2c, степень рекомендаций – C), при этом наиболее безопасным является доступ в левом верхнем квадранте (уровень доказательности – 4, степень рекомендаций – C) [12];
3) активное изменение позиции операционного стола [46, 62, 80–82].
     В настоящее время большинство авторов в определении противопоказаний к выполнению операций из лапароскопического доступа придерживаются следующего мнения: к общим абсолютным противопоказаниям следует отнести острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения (а также ранние его последствия), декомпенсацию кровообращения и дыхания любого происхождения, гипертонический криз; к местным противопоказаниям относят множественные рубцы, которые занимают более половины площади передней брюшной стенки, функционирующие каловые свищи, резкое перерастяжение петель кишечника, необратимые нарушения кровообращения в ущемленной кишке, так называемый «холодный» конгломерат из множества спаянных между собой петель кишки [83–85]. Наличие симптомов распространенного перитонита, по мнению некоторых авторов [75, 83, 84, 86, 87], также является абсолютным противопоказанием к лапароскопической операции. Однако в литературе имеется публикация исследования 59 пациентов, из которых лишь у 17 (28,8%) пришлось отказаться от лапароскопического адгезиолизиса из-за высокого риска ятрогенного повреждения внутренних органов в условиях распространенного спаечного процесса и некроза кишечника (у 3-х больных). Таким образом, автор считает, что все случаи спаечной ОКН, осложненной перитонитом в реактивной фазе, являются показаниями к видеолапароскопии [85].

     Конверсия
     Согласно Европейским рекомендациям (2010) по диагностике и лечению спаечной тонкокишечной непроходимости и их дополнениям (2013), в случае наличия распространенного спаечного процесса следует соблюдать низкий порог конверсии в открытую операцию (уровень доказательности – 2c, степень рекомендаций – C). Конверсия в лапароскопически-ассистированную операцию (мини-лапаротомия не более 4 см) или в лапаротомию должна быть произведена пациентам с плотными спайками, либо при наличии спаечного процесса в малом тазу (уровень доказательности – 3b, степень рекомендаций – C) [11, 12].
Некоторые авторы считают, что конверсия в открытую или ассистированную операцию не рассматривается как неудача процедуры или осложнение [11, 12].

     Актуальные проблемы в лечении ОКННГ, основные тенденции развития и изучения новых хирургических технологий в диагностике и лечении ОКННГ
     Анализируя данные зарубежной и отечественной литературы, можно прийти к выводу, что этиология и патогенез ОКННГ к сегодняшнему дню являются достаточно изученным вопросом, однако сохраняются такие проблемы, как частота осложнений, летальность и др.
     В настоящее время опубликованы крупные исследования, включающие данные о большом количестве лапароскопических операций при острой тонкокишечной непроходимости. По данным ряда авторов, доля лапароскопических операций варьирует от 11,4 [88] до 97,0% [89]. Имеется ряд работ, в которых описываются явные преимущества лапароскопических операций при ОКННГ по сравнению с открытыми операциями [52, 57, 90–95]. При этом количество осложнений после выполненных лапароскопических операций на 25% меньше, чем после открытых операций [11]. Такая разница в частоте применения лапароскопии может говорить о значительных различиях в выборе показаний к применению лапароскопической операции при ОКННГ или о применении недостаточно четких рекомендаций. 
     Кроме того, можно предположить, что на выбор метода операции большое влияние оказывает такой показатель, как лапароскопические навыки хирурга, которые в настоящее время являются нестандартизованным показателем, в основном базирующимся на эмпирическом опыте отдельных клиник. Можно предположить, что с увеличением «лапароскопической активности» хирурга и при необоснованном расширении показаний к лапароскопической хирургии, количество осложнений может быть выше.

     Заключение
     Интенсивное развитие медицинской науки в последние годы привело к более глубокому пониманию механизмов патогенеза ОКННГ.
     Несмотря на широкое внедрение в повседневную клиническую практику таких высокоточных методов диагностики, как КТ и МРТ, диагностическая лапароскопия в ряде случаев остается методом окончательного выбора тактики ведения пациента с ОКННГ.
     Активное внедрение новых лапароскопических технологий требует создания алгоритма ведения пациентов с ОКННГ, который до сих пор в нашей стране не разработан в полной мере (показания, противопоказания, критерии конверсии и т. д.).
     Притом что лапароскопические операции не могут являться заменой открытым операциям у 100% ОКННГ и для их выполнения требуется селекция пациентов по различным критериям, применение лапароскопии и лапароскопических операций у части пациентов с ОКННГ может приводить к уменьшению летальности и количества осложнений. К сожалению, отсутствуют данные о кривой обучаемости хирургов лапароскопическим операциям при ОКННГ и соотношении между частотой лапароскопических операций, конверсий и послеоперационных осложнений.