Кишечная непроходимость после операции кесарево сечение
У большинства кесаренных женщин после операции возникали определенные сложности с кишечником. Появление проблем со стулом после кесарева сечения часто сопряжено с прочими послеоперационными осложнениями, что только усложняет период послеродовой реабилитации.
Почему после кесарева возникают запоры
Пациентки нередко жалуются врачам, что попытка дефекации заканчивается серьезной болью, которая после кесарева может обуславливаться травматическим повреждением мышечных тканей брюшины. Иногда причины болей сводятся к психологическим факторам т. е. родильница из-за страха расхождения шва провоцирует спазм анальных мышц, что и вызывает боль при дефекации. Иногда причины болезненной дефекации обуславливаются таким явлением, как запор, который существенно портит первую радость материнства и мешает прохождению кишечных газов. У некоторых мамочек подобная проблема сохраняется на протяжении достаточно длительного послеоперационного срока.
Специалисты называют несколько причин, объясняющих возникновение подобного осложнения:
- Кишечный парез, для которого характерно замирание кишечной деятельности и замедление двигательной активности. Такая реакция кишечных структур вполне логична и закономерна при проведении оперативных хирургических вмешательств в брюшной полости, особенно с использованием общего обезболивания. Дополнительными признаками кишечного пареза являются схваткоподобные болезненные ощущения, отсутствие выхода каловых масс и газов, неравномерное вздутие области живота и пр. Подобное состояние характерно для первых послеоперационных дней. Подобная картина неопасна, если наблюдается в первые 3 дня после кесарева, потому как еще до операции женщине делают очистительную клизму и запрещают кушать в этот период. В норме послеоперационного опорожнения нужно ждать примерно на третий день послеродового периода, а если подобного не происходит, то женщине снова делают клизму.
- На поздних послеоперационных сроках проблемы с кишечником могут обуславливаться спаечным процессом, который заметно ухудшает кишечную перистальтику. Спайки состоят из тех же тканей, что и рубцы, т. е. имеют соединительнотканную основу. Они располагаются между внутриорганическими структурами в брюшной локализации и являются следствием защитной реакции, возникающей у организма на хирургическое вмешательство. Спайки фактически ограничивают возможность распространения воспалений в полости, где проводилось вмешательство. Но и у таких, вроде бы благих намерений спаечного процесса имеются свои минусы. Неэластичность и плотность таких спаек приводит к нарушениям деятельности сросшихся малотазовых органов. Подобное сращивание кишечных отделов может привести к их непроходимости, спровоцировать запор, диарею, метеоризм и прочие кишечные неприятности.
Дополнительные факторы
Если врачи предпринимали несколько способов нормализации стула и ни один из них не дал нужного результата, то есть все основания подразумевать развитие активного спаечного процесса, устранить который можно только с помощью хирургических манипуляций. Однако именно в такой запущенной форме подобное явление встречается достаточно редко. Избежать такого срастания можно посредством двигательной активности, чем раньше мама встанет с постели и будет двигаться, тем скорее произойдет восстановление и осуществиться профилактика спаечных процессов.
Еще одной причиной запоров после кесарева являются ослабленные мышечные ткани брюшины, которые наблюдаются во всех родах, вне зависимости от их тактики. В результате пациентка не может создать в кишке необходимое давление для продвижения кала.
Но самым основным фактором подобного осложнения является неправильный подход к формированию рациона родильницы. Пища вроде бутербродов и прочей сухомятки не может положительно отразиться на кишечной перистальтике, поэтому при таком подходе каждая попытка дефекации заканчивается буквально пыткой.
Спровоцировать развитие запоров могут чересчур ослабленные мышцы, геморрой, отсутствие активности, низкая моторика кишечника, недостаточное употребление воды и нарушения рациональности питания, смена расположения кишечника и пр.
Признаки развития проблемы
Как уже говорилось, причиной подобной проблемы обычно выступает неправильно составленный и нерегулярный рацион. Но если проблемы с дефекацией сопровождаются дополнительными проявлениями, то питание здесь вовсе ни при чем. К подобным признакам относят отсутствие опорожнения кишечника на протяжении 2 и более суток. Подтверждает патологическую этиологию запора и дискомфорт в брюшине слева или ее полости в целом, метеоризм, чувством переполненности и распирания кишечных структур.
Признаком серьезного запора является болезненность и прочие затруднения с дефекацией вроде излишне маленьких или слишком больших порций и пр. Отрыжка, отсутствие аппетита, тошнотные приступы, апатия и усталость, раздражительность, болезненность ануса, трещины и кровотечения из заднепроходного отверстия -все это указывает на сложное происхождение кишечной проблемы.
Клиническая картина запора обуславливается его формой, которых бывает 2 вида: атонический и спастический. Атонические запоры наиболее характерны для кесарева. Они отличаются редким желанием к дефекации. Кал застаивается в кишечных структурах и затвердевает, отчего в дальнейшем его выход сопровождается интенсивными болями. Спастический запор имеет психологические причины развития и обуславливается наличием перед предстоящим кишечным опорожнением. Пациентке кажется, что при натуживании она может повредить послеоперационные швы. Поэтому при желании опорожнить кишечник происходит самопроизвольное сжатие сфинктера.
Опасность запоров
Запоры напрямую приводят к возникновению анальных трещин и геморроя, поэтому подобные состояния нужно устранять в максимально короткие сроки. При развитии геморроя в образовавшиеся ранки проникают различные токсины. Откуда они берутся? Из кала, в котором образуются из-за длительной внутрикишечной задержки. Оттуда токсические вещества проникают в кровоток и вызывают общеорганическую интоксикацию.
Подобные состояния перегружают печень, что незамедлительно отражается на внешности и общем состоянии здоровья. Женщина пребывает в постоянном состоянии усталости и обессиленности, ее кожа бледна, пересушена, могут наблюдаться признаки выпадения волосяного покрова. Если в подобной ситуации женщина кормит грудью малыша, то токсины с молоком могут попасть и в его организм. Поэтому неприятности с кишечником нужно решать сразу после родов, до наступления полноценной лактации.
Способы восстановления кишечной деятельности
Для начала, при первых признаков запора, маме можно попытаться решить проблему самостоятельно. Если же справиться с запором не получится, то придется обращаться за врачебной помощью, иначе организм серьезно пострадает из-за токсического воздействия. Постоянное переживание и дискомфорт в кишечнике, болезненные ощущения в животе – все это неуклонно ведет к полному прекращению лактации и усугублению общей картины состояния. Для восстановления полноценной кишечной деятельности могут использоваться традиционные медикаментозные препараты, коррекция питания и домашние хитрости.
Традиционная медицина
Подход к лечению традиционными медикаментозными средствами требует внимательного отношения при назначении препаратов лактирующим женщинам, потому как не все он разрешены для их применения. В целом назначаются такие медикаменты:
- Фортранс или Форлакс. Порошок для приготовления питьевого раствора с основным действующим веществом в виде макрогола. Препарат разжижает каловые отложения и способствует их естественному выходу. Прием совершают в дозировке 1 пакетик в сутки.
- Дюфалак, Нормазе, Порталак. Это препараты, имеющие в составе лактулозный компонент, стимулирующие кишечную деятельность, размягчающие и выводящие каловые массы вместе с токсинами наружу. Принимать такой препарат нужно в дозировке 1-3 пакетика в сутки.
Если женщина не кормит малыша грудью, то можно для лечения использовать медикаментозные препараты вроде Гуталакса, Регулакса, Доктор Тайсс или Бисакодила. Также для лечения стула можно применять ректальные суппозитории вроде Глицелакса, свечей с облепихой, Кальциолакса или Ферролакса. Свечки вводят ежедневно, соблюдая инструкцию. Главное, не переусердствовать, строго соблюдая рекомендованные дозировки, иначе запор может плавно перейти в понос, что тоже довольно неприятное состояние.
Питание
Важно в процессе послеродового восстановления соблюдать принципы специального диетического питания, которое поможет нормализовать все органические функции. Подобная диета предполагает употребление пищи, обогащенной клетчаткой, например, овощей на пару, отрубного хлеба, диетического мяса или кисломолочной продукции. Жидкие каши на водной основе, кефир, запеченные в духовке яблоки – все это нужно кушать чаще. Послабляющим эффектом обладает и оливковое масло. А вот жареных блюд и белого хлеба нужно избегать.
Домашние способы
Есть немало способов против запоров, которые основаны на знаниях народной медицины. Послабляющим эффектом обладают отвары инжира или смеси из тмина, аниса и фенхеля. Также помогает справиться с запором травяной сбор из компонентов вроде ромашковых цветков и земляники, мяты и аниса, крапивных листиков. Но без фанатизма. Нужно обязательно обсудить рецепт с врачом, ведь все, что вы съедите или выпьете, проникнет к малышу в организм. Когда шов заживет и перестанет мокнуть, можно выполнять специальный массаж для зоны живота.
Профилактика запоров после хирургического родоразрешения
Начинать мероприятия по предупреждению послеоперационных запоров родильнице нужно еще до перевода в послеродовое отделение. Для этого рекомендуется выпивать достаточные объемы жидкости, которые в сутки составляют не менее 2л/сут. Питание нужно распланировать по часам. Взяв за основу рациона отварные овощные культуры.
Начинайте вставать как можно раньше, подобная активность поможет быстрее восстановиться. Полезны для кишечника и постоянные тренировки, т.е. специальные упражнения. Нужно прилечь на правый бок, нижнюю конечность вытянуть, а верхнюю согнуть в коленке и прижать к груди. Если почаще принимать подобную позу, то будет усиливаться внутрикишечное давление, что стимулирует кишечную активность.
Стесняться проблем не нужно, даже таких деликатных, как запоры, ведь они могут свидетельствовать о спайках, опухолевых процессах или злокачественной кишечной непроходимости.
Источник
Динамическая кишечная непроходимость, развивающаяся в раннем послеоперационном периоде, — крайне нежелательное, но частое осложнение абдоминальных оперативных вмешательств. Согласно данным S. Iyer и соавт., в случае развития пареза в раннем послеоперационном периоде сроки стационарного лечения увеличиваются в среднем в 1,5 раза в сравнении с неосложненным течением послеоперационного периода [1]. При подобной ситуации закономерно увеличиваются расходы на лечение, составляя в среднем 8182 долл. США на пациента, что в сумме ежегодно составляет не менее 750 млн долл. США при подобных осложнениях [1, 2].
На современном этапе развития хирургии следует считать нарушение перистальтики после инцизионного вмешательства стандартной, в каком-то смысле универсальной реакцией, регистрируемой у абсолютного большинства хирургических больных [3], хотя сам патогенез подобной дисфункции пищеварительного тракта представляет собой крайне сложный комплекс различных факторов. Немаловажную роль в потенцировании пареза играет нарастание внутрибрюшного давления. Считается, что при его значениях выше 15 мм рт.ст. резко угнетается перфузия кишечной стенки с развитием ишемии последней и отеком ее слизистой. Именно по такому сценарию замыкается один из вариантов circulus vitiosus с развитием, помимо динамической кишечной непроходимости, синдрома энтеральной недостаточности и признаков абдоминального компартмент-синдрома [4—6].
Большинство авторов лечение послеоперационных парезов связывают с обязательной релапаротомией и назоинтестинальной интубацией, что не всегда приводит к положительному исходу, сопряжено с риском иных осложнений (формирование кишечных сращений и свищей, послеоперационных грыж и т. д.), а также длительной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), гипостатической пневмонией, необходимостью трахеостомии, длительной антибактериальной терапией. Активно применяется и широкий спектр фармакологических агентов, что крайне редко ограничивается монотерапией и служит компонентом в комплексном лечении. В эру малоинвазивных технологий поиск альтернативных методов коррекции пареза с применением лекарственных средств, электростимулирующего воздействия, энтеральной нутритивной поддержки и их комбинаций видится весьма перспективным и прогрессивным [2, 7—9], а также способствует минимизации риска повторного вмешательства, что крайне важно не только ввиду экономической выгоды, но и по причине снижения послеоперационных осложнений, спаечного процесса и дальнейшей необходимости коррекции дисфункции пищеварительного тракта под контролем гастроэнтеролога [10, 11].
Приводим клиническое наблюдение успешного безоперационного разрешения динамической кишечной непроходимости у коморбидной пациентки после экстренного кесарева сечения с применением в комплексном лечении транскутанной электростимуляции перистальтической активности в режиме резонанса.
Пациентка К., 36 лет, доставлена из дома бригадой скорой медицинской помощи в 04:45 утра 26.11.17 с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота, возникшие за два часа до госпитализации. Диагноз при поступлении: беременность 32—33 нед. Головное предлежание. Угроза преждевременных родов. Преэклампсия умеренная. Плацентарная недостаточность, компенсированная форма. Задержка развития плода по асимметричному типу. Отягощенный гинекологический анамнез. Миопия высокой степени. Первые роды в 36 лет.
Госпитализирована в отделение патологии беременных для обследования, проведения токолитической терапии (магнезия), профилактики респираторного дистресс-синдрома у плода, динамического наблюдения. Ввиду развития коллапса при подъеме с кровати осмотрена повторно: состояние больной тяжелое. В сознании, заторможена, продуктивному контакту доступна с ограничениями. Пульс 90 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 160/95 мм рт.ст.
Клинически высказаны подозрения на острое нарушение мозгового кровообращения, ввиду чего произведено родоразрешение абдоминальным путем в экстренном порядке: чревосечение по S. Joel-Cohen, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Извлечен живой недоношенный мальчик массой 1750 г ростом 33 см, оценка по шкале Апгар 6—6б. С целью утеротонической профилактики интраоперационно выполнено введение карбетоцина (1-деамино-1-монокарба-[2−0-метилтирозин]-окситоцин) в дозировке 1,0 мл в/в. Общая кровопотеря составила 700 мл. В раннем послеоперационном периоде в отделении реанимации и интенсивной терапии больная консультирована врачом-неврологом, клинически выставлен диагноз ишемического инсульта в области правой средней мозговой артерии с рекомендациями перевода в профильный стационар. В 04:00 27.11.17 больная переведена в ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Вересаева» ДЗМ в отделение нейрореанимации.
При поступлении пациентка по причине тяжести состояния жалоб не предъявляла (проводилась медикаментозная седация). Объективно отмечалось крайне тяжелое состояние больной. Кожные покровы бледные. Над лоном — асептическая повязка. Удовлетворительного питания. Рост 175 см, вес 70 кг, ИМТ 22.9. Без признаков периферических отеков. Грудные железы — без особенностей. При аускультации над всеми отделами легких дыхание жесткое, хрипов не выявлено. ЧСС 61 в минуту, АД 140/100 мм рт.ст. По кардиомонитору — синусовый ритм. Тоны сердца приглушены, не раздвоены. Шумы не выслушиваются. Живот умеренно подвздут, не напряжен. При пальпации мягкий. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. При аускультации определяется крайне вялая перистальтика. Диурез по уретральному катетеру, моча желтого цвета. Неврологический статус: медикаментозная седация, по RASS-4. Больная на вербальную стимуляцию и болевые раздражители не реагирует. Вынужденный поворот глазных яблок вправо. Зрачки округлой формы: D>S, реакция на свет прямая и содружественная, сниженная. Окулоцефалический рефлекс сохранен. Корнеальный рефлекс снижен. Явной асимметрии лица нет. Бульбарные нарушения не оценены ввиду нахождения пациентки на аппарате ИВЛ. Диффузное снижение мышечного тонуса, с субъективным снижением мышечного тонуса слева. Глубокие рефлексы с левосторонним преобладанием. Левосторонняя гемиплегия. Двусторонний симптом Бабинского. Достоверно оценить нарушения чувствительности и координации невозможно из-за угнетения сознания. Ригидность затылочных мышц. Локально: следов травмы мягких тканей головы не выявлено. Выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга 27.11.17: признаки внутримозгового паренхиматозно-вентрикулярного кровоизлияния объемом 55 мл в правой гемисфере с компрессионно-дислокационными изменениями, отеком головного мозга. В динамике отмечена отрицательная картина (28.11.17): увеличение размеров участков геморрагии, наличие гиперденсивного содержимого по бороздам лобных долей и в заднем роге левого желудочка. Ввиду подобных изменений 28.11.17 в экстренном порядке оперирована в объеме декомпрессивной трепанации черепа в правой лобно-теменно-височной области справа с удалением острой внутримозговой гематомы объемом 55 мл, свободная пластика твердой мозговой оболочки репереном.
Начиная с первых суток после кесарева сечения и в дальнейшем после нейрохирургического вмешательства отмечалось прогрессивное увеличение живота в объеме, ввиду чего установлен назогастральный зонд с эвакуацией 800 мл застойного отделяемого. 29.11.17 ввиду отсутствия перистальтических шумов, резкого вздутия живота и нарастания признаков пареза кишечника больной выполнена обзорная рентгенография брюшной полости в горизонтальном положении: картина динамической толсто-тонкокишечной непроходимости. После осмотра хирургическим консилиумом принято решение о проведении МСКТ брюшной полости, а также коррекции пареза введением серотонина адипината внутривенно и транскутанной электростимуляцией перистальтической активности пищеварительного тракта. Экстренное оперативное вмешательство на данном этапе признано нецелесообразным. При МСКТ брюшной полости выявлены признаки выраженной пневматизации тонкой кишки и ободочной кишки с явлениями релаксации передней брюшной стенки (рис. 1), 
Рис. 1. При МСКТ брюшной полости при полипозиционном исследовании выявляются признаки пареза кишечника, релаксация передней брюшной стенки (косвенные признаки внутрибрюшной гипертензии). а также минимальное количество свободной жидкости в брюшной полости.
29.11.17 после внутривенного введения серотонина адипината в дозировке 0,2 мкг/кг за 2 ч до сеанса электростимуляции выполнена непрямая манометрия по I. Kron и соавт. [6, 12]; внутрибрюшное давление составило 22 см вод.ст. (16,18 мм рт.ст.). По данным электроэнтерографии (патент РФ № 2023419) исходная активность возбудимых структур была низкоамплитудной во всех отделах пищеварительного тракта (4—8 мкВ, рис. 2, а). 
Рис. 2. Электрогастроэнтерография (см. комментарии в тексте). После регистрации собственной пропульсивности (в нашем случае минимальных колебательных волн) начата резонансная стимуляция (на данную разработку подана заявка на изобретение № 2017140089 от 17.11.17). В ходе сеанса длительностью 90 мин получен ответ всех возбудимых структур, прирост амплитуды до 48 мкВ в максимальных осцилляциях (см. рис. 2, б) с быстрым истощением перистальтической активности после прекращения стимуляции. Длительность электровоздействия составила 78 мин. По завершении сеанса графически и аускультативно получена отчетливая слабая перистальтика. По данным интравезикальной манометрии по окончании сеанса, внутрибрюшное давление составило 19,5 мм вод.ст. (14,34 мм рт.ст.).
Продолжены дальнейшая посиндромная терапия, контроль лабораторных и инструментальных данных. 29.11.17 через назогастральный зонд с целью нутритивной поддержки введена по 150 мл тремя сессиями жидкая смесь «Нутрикомп Энергия». К вечеру и ночью получен самостоятельный стул, умеренного объема, жидкий по консистенции. 30.11.17 проведен повторный сеанс резонансной стимуляции при интраабдоминальном давлении перед исследованием 19 см вод.ст. (13,98 мм рт.ст.).
Электроэнтерографически отмечалось увеличение вольтажа всех отделов пищеварительного тракта (в максимальных пиках 18—21 мкВ) в сравнении с сеансом от 29.11.17. В ходе сеанса общей длительностью 85 мин получен ответ всех возбудимых структур, наблюдались синхронизация и прирост амплитуды до 43,5 мкВ в максимальных осцилляциях (см. рис. 2, в); при этом сохранялась активность и в фоновых режимах (при прекращении электровоздействия) с амплитудой до 20—23 мкВ. Длительность электростимуляции составила 64 мин. По окончании электростимуляции зарегистрирован удовлетворительный ответ всех отделов пищеварительного тракта с умеренной активностью в фоновом режиме с внутрибрюшным давлением по показаниям манометрии 16,0 мм вод.ст. (11,77 мм рт.ст.) и отчетливой картиной перистальтических шумов во всех точках аускультации. В течение последующих суток продолжено введение жидкой смеси «Нутрикомп Энергия» в объеме 1600 мл/сут.
МСКТ от 01.12.17: положительная динамика, разрешение пареза. Следы свободной жидкости в брюшной полости. На фоне лечения уменьшилось вздутие живота, отхождение газов, отмечался самостоятельный стул. При электроэнтерографии в динамике от 02.12, 04.12, 06.12.17 картина сохраненной перистальтической активности с умеренным вольтажом осцилляций до 17—21 мкВ. При этом регистрировался физиологический феномен — мигрирующий моторный комплекс (см. рис. 2, г), что свидетельствовало о сохранении моторно-эвакуаторной способности всех отделов пищеварительного тракта с четкой аускультативной картиной удовлетворительных перистальтических шумов. Внутрибрюшное давление, по данным манометрии от 02.12, 04.12 и 06.12.17, не превышало 10 см вод.ст. (Мср — 7,2 мм рт.ст.), что соответствует нормальным показателям [6].
Проводилось дальнейшее комплексное лечение под контролем мультидисциплинарной бригады (нейрореаниматолог, нейрохирург, невролог, акушер-гинеколог, хирург, клинический фармаколог) с положительной динамикой. Пациентка пришла в сознание, активных жалоб не предъявляла. Живот мягкий, безболезненный. Швы с послеоперационной раны сняты с заживлением последней per primа. На 12-е сутки после декомпрессивной краниотомии пациентка переведена для продолжения реконвалесценции и нахождения рядом с новорожденным в роддом.
Как явствует из приведенного наблюдения, развитие динамической кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде после трансперитонеального инцизионного вмешательства является не таким уж и редким осложнением, особенно у пациентов с отягощенным коморбидным фоном. Далеко не всегда возможно разрешение пареза лишь с применением тех или иных фармакологических средств, и требуется комплексный подход к решению такой проблемы. Оперативное вмешательство в объеме релапаротомии является хотя и наиболее широко используемым в повседневной практике методом, но требует, однако, компенсации сопутствующей патологии и не всегда протекает без отрицательной динамики со стороны витальных функций. Расширение арсенала технических средств, а именно применение в комплексном лечении различных способов и методов электростимулирующего воздействия для восстановления моторной функции пищеварительного тракта, позволяет с оптимизмом смотреть на решение столь весомой и злободневной проблемы современного здравоохранения, как динамическая послеоперационная кишечная непроходимость.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Халидов Омар Халидович — д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова», врач-хирург «ГБУЗ ГКБ им. В.В. Вересаева»
Фомин Владимир Сергеевич — к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»; https://orcid.org/0000-0002-1594-4704
Гудков Александр Николаевич — заведующий хирургическим отделением ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Вересаева»
Сосновский Евгений Александрович — к.м.н., заведующий нейрохирургическим отделением ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Вересаева»
Мартынович Михаил Николаевич — заведующий отделением реанимации для больных нейрохирургического профиля ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Вересаева»
Источник