Кишечная непроходимость при остром панкреатите

Дифференциальный диагноз между острым панкреатитом и острой кишечной непроходимостью бывает довольно трудным. Осо­бенно это вызвано тем, что острый панкреатит часто про­текает с явлениями динамической кишечной непроходи­мости.

В обоих случаях заболевание начинается внезапно, болями в животе, сопровождающимися рвотой, задерж­кой стула и газов. Однако боли при остром панкреатите чаще интенсивнее и локализуются в эпигастральной об­ласти, имеют постоянный характер, тогда как при кишеч­ной непроходимости они распространяются по всему жи­воту и бывают схваткообразными.

Рвота при остром панкреатите бывает вначале желу­дочным содержимым, после чего с примесью желчи; при кишечной непроходимости — кишечным содержимым. После клизмы при остром панкреатите отмечается отхождение стула и газов; при кишечной непроходимости применение клизмы эффекта не дает.

Живот при остром панкреатите умеренно вздут по всей поверхности или ограниченно в эпигастральной об­ласти, что вызвано парезом поперечно-ободочной кишки, желудка и двенадцатиперстной кишки при распростране­нии воспалительного процесса с поджелудочной железы на окружающие органы и ткани. При кишечной непрохо­димости живот резко вздут, асимметричен; отмечается видимая на глаз усиленная перистальтика с резко выра­женным урчанием, положительны симптомы Валя, Кивуля, «шума плеска». На обзорной рентгенограмме орга­нов брюшной полости у больных с острой кишечной не­проходимостью выявляются чаши Клойбера, что не наб­людается при остром панкреатите.

Примером может служить следующая история болез­ни.

Больная Ч., 70 лет, направлена в клинику с диагнозом острой ки­шечной непроходимости спустя 20 часов от начала заболевания. В анамнезе аппендэктомия, грыжесечение по поводу пупочной грыжи. Предъявляла жалобы на наличие сильных болей в левой половине живота, появившихся внезапно впервые после приема обильной пи­щи, приступообразного характера; на задержку стула и газов, уча­щенное мочеиспускание.

Температура тела 37,2°, пульс 78 уд./мин, аритмичен. Тоны серд­ца глухие. В легких хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот уме­ренно вздут, принимает участие в акте дыхания. При перкуссии жи­вота определяется зона высокого тимпанита между мечевидным отростком и пупком. Живот при пальпации мягкий, болезнен в эпи­гастральной области, правом и левом подреберьях и в области пупка. Положительные симптомы френикуса-феномена слева, Дежардена, Преиони, определяется болезненность в точках Яновера, Орловского, Мейо—Робсона. При пальцевом исследовании через прямую кишку расширения ампулы прямой кишки не отмечено (симптом Обуховской больницы). На обзорной рентгенографии органов брюшной по­лости отмечено большое количество газа в петлях кишечника без наличия чаш Клойбера.

Анализ крови: лейкоцитов 11 000, эозинофилов 0%, палочкоядерных 2%, сегментоядерных 74%, лимфоцитов 14%, моноцитов 10%, СОЭ 14 мм/час.

Анализ мочи: удельный вес 1022, белка 0,099%, лейкоциты сплошь покрывают поле зрения; цилиндры зернистые — 1—2 в поле зрения. Активность амилазы крови по методу Смита — Роя — Уголева 8,91 ед. Амилаза мочи 2048 ед. по Вольгемуту.

Диагноз: острый панкреатит.

Проведено консервативное лечение. Больная выздоровела.

Как видим, в дифференциальной диагностике этих за­болеваний важное значение следует придавать также определению активности амилазы в крови и моче, ко­торая резко повышается при остром панкреатите и на­ходится в пределах нормальных величин при кишечной непроходимости.

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

Еще статьи на эту тему:

– Острый панкреатит и острый аппендицит: дифференциальная диагностика

– Острый панкреатит и прободная язва желудка и две­надцатиперстной кишки: дифференциальная диагностика

– Дифференциальная диагностика острого панкреатита и острого холецистита

– Дифференциальная диагностика острого панкреатита

Диагностика. При осмотре брюшной полости во время лапароскопии выявляют следующие признаки отечного панкреатита: оттеснение желудка и выбухание желудочно-ободочной связки, “стекловидный” отек околопанкреатических связочных образований, гиперемия брюшины в верхнем этаже брюшной полости. Если при описанных признаках выявляют стеариновые пятна жирового некроза белесовато-желтого цвета, расположенные на париетальной и висцеральной брюшине, в структуре сальника, серозный, “соломенного”, цвета экссудат, то диагностируют жировой панкреонекроз. Для геморрагического панкреонекроза характерно: геморрагическая имбибиция малого и большого сальника, брыжейки поперечно-ободочной кишки, забрюшинной клетчатки латеральных каналов, увеличение в размерах желчного пузыря, появление признаков пареза желудка, тонкой и толстой кишок, значительное количество насыщенного геморрагического выпота (“сок чернослива”) в брюшной полости.

Ведущими УЗ-признаками острого панкреатита являются: увеличение размеров головки, тела и хвоста поджелудочной железы, неоднородность ее эхоструктуры и неровность контуров, визуализация жидкостных образований различных размеров в парапанкреальной зоне и брюшной полости.

Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью используют для диагностики патологии верхних отделов ЖКТ.

Возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы.

При релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки – сглаживание или облитерация складок слизистой оболочки медиальной стенки двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы и ответной воспалительной реакции стенки двенадцатиперстной кишки.

Возможны перитонеальные симптомы в правом подреберье и эпигастральной области, паралитическая непроходимость желудка, поперечной ободочной кишки. Имеют место другие симптомы, характерные для панкреатита: Мейо – Робсона, Керте, Воскресенского. Симптом Керте – напряжение мышц брюшной стенки и болезененность над областью поджелудочной железы. Симптом Воскресенского – “исчезновение” пульсации брюшной аорты в области поджелудочной железы.

Исследование: рентген, УЗИ, лапаротомия, фиброэзофагогастродуоденоскопия.

Диагностика. При исследовании крови в связи с дегидратацией и гемоконцен-трацией обнаруживают увеличение количества эритроцитов (до 5-6 109/л), повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в более поздних стадиях, при развитии воспалительных изменений, резко увеличивается лейкоцитоз (до 10-20 109/л и более) и СОЭ.

В связи с тяжелыми патофизиологическими сдвигами при лабораторных исследованиях наблюдают уменьшение объема циркулирующей плазмы, различные степени дегидратации, снижение содержания калия и хлоридов крови, гипопротеинемию, азотемию и изменения кислотно-основного состояния в сторону как алкалоза, так и ацидоза (в зависимости от стадии заболевания). По мере увеличения сроков заболевания превалирует ацидоз.

Рентгенологическое исследование живота проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного на боку (латероскопия). При этом выявляются петли кишечника, заполненные жидкостью и газом.

Для диагностики и лечения отдельных видов непроходимости может быть применена лапароскопия, позволяющая в трудных случаях не только выявить причину непроходимости, но и провести некоторые манипуляции, например, рассечение спаек, деторсию кишки и т.п.

Полезную информацию может дать УЗИ и компьютерная томография. Оба метода позволяют выявить скопление жидкости в брюшной полости, опухоль (по увеличению толщины стенок и изменению контуров кишки).

Брюшная стенка обычно мягкая, при поврехностной пальпации безболезененная, при глубокой – болезненная в области непроходимости и измененных кишок. В некоторых случаях пальпируется фиксированная и растянутая в виде баллона петля кишки (с-м Валя), место непроходимости. После пальпации видимая перистальтика часто усиливается (с-м Шланге). В поздние сроки заболевания при сильном растяжении кишечника отмечается ригидность брюшной стенки, которая напоминает консистенцию надутого мяча (с-м Мондора).

При сотрясении брюшной стенки выявляется шум плеска в просвете вздутой кишечной петли (с-м Матье – Склярова). При перкуссии над вздутыми петлями кишечника определяется тимпанит, а при одновременной аускультации – металлический звук (с-м Кивуля).

При аускультации в случаях усиленной перистальтики выслушиваются перистальтические шумы (урчание, переливание, бульканье, “звук падающей капли” – с-м Спасокуконицкого, “ звук лопнувщего пузыря” – с-м Вильиса). При завороте и узелообразовании сигмовидной кишки ампула прямой кишки бывает пустой, анус зияет (с-м Обуховской больницы).

Исследования: УЗИ, лапаротомия, рентген, эндоскопия.

Причины

В основном, все причины запоров при панкреатите складываются из погрешностей в питании и ведения нерационального образа жизни. Отдельную ступень занимает наличие сопутствующих патологий.

Запор при панкреатите в острой форме возникает посредством следующих провоцирующих факторов:

• Нерациональное питание – основная причина констипации. К этому относится употребление жирных, острых блюд, отсутствие режима приемов пищи; большую роль играет несоблюдение водного баланса. Нарушения в рационе усугубляют состояние поджелудочной железы и обостряют симптоматику заболевания, в том числе и запоры.
• Пагубные привычки – злоупотребление алкоголем, табакокурение. Длительное голодание, перекусы на ходу или переедание можно также отнести к этому пункту.
• Неправильный образ жизни – малоподвижность, длительное нахождение в сидячем положении. Это ведет к атрофическим изменениям в мускулатуре кишечника, вследствие чего затрудняется транспортировка по нему частиц пищи и кала.

Запоры при панкреатите в хронической форме развиваются реже, однако их возникновению могут поспособствовать следующие причинные факторы:

Наиболее распространенная причина — злоупотребление анальгетическими медикаментозными средствами, а также спазмолитиками и энзимами, которые применяются при лечении панкреатита – среди побочных эффектов у них часто отмечается констипация.

Также можно отметить следующие факторы:

• Недостаток физической активности – часто наблюдается у больных с хронической формой вследствие интоксикации организма, а также развития сопутствующих состояний (анемии и авитаминоза).
• Отсутствие нормального поступления в организм пищи – для предупреждения болевого синдрома люди часто недоедают или вовсе голодают; эти ситуации также могут стать причинами перистальтических нарушений.
• Сопутствующие патологии – хронический гастрит, холецистит; сахарный диабет. Они ведут к дегидратации (обезвоживанию) организма, затвердеванию стула, и, как следствие, запорам.

Развитию запоров может послужить как одна, так и сразу несколько причин.

Симптомы

Нарушение перистальтики со склонностью к запорам сопровождает характерная клиническая картина. Выделяют следующие симптомы:

• отсутствие отхождения кала или периодическое опорожнение по малым количествам;
• болезненность по всему животу тянущего, ноющего характера;
• вздутие живота, плохое отхождение газов из кишечника;
• периодическое возникновение тошноты;
• снижение или вовсе отсутствие аппетита.

Такая же симптоматика присутствует и при хронической форме. Помимо этого наблюдается уменьшение веса (из-за постоянного недоедания), снижение стрессоустойчивости. Возникающие вследствие неотхождения стула гнилостные и бродильные процессы провоцируют признаки интоксикации организма – головные боли, постоянная слабость и недомогание, кожные высыпания.

Лечение

Терапия запоров при панкреатите требует индивидуального подхода. Сложность состоит в определении причины развития констипации для выбора тактики лечения.

Основными направлениями в лечении являются:

• нормализация питания;
• прием лекарственных средств;
• традиционная медицина.

Рассмотрим подробнее, как помочь пациенту при помощи выше перечисленных методов.

Питание

Большую роль в профилактике и лечении запоров играет соблюдение диеты. Основными принципами рационального питания являются:

• соблюдение режима потребления еды – кушать необходимо в одни и те же часы не менее 5 р./день;
• поддержание водного баланса – пить рекомендуется не менее 1500-2000 мл в сутки;
• отказ от жирных, острых, пряных блюд, а также продуктов, повышающих газообразование в кишечнике;
• ограничение продуктов, имеющих в своем составе растительные волокна;
• рекомендуемые способы приготовления пищи – запекание, варка, паровая обработка.

Продукты, рекомендуемые к включению в рацион и запрещенные при запоре, будут представлены в таблице.

Блюда должны подаваться в теплом виде, все продукты быть предварительно измельченными или мелко рубленными.  Для предупреждения нагрузки на органы пищеварения пищу рекомендуется тщательно пережевывать.

Медикаменты

Лекарственные препараты являются основным методом лечения запоров при панкреатите. Врачом назначаются следующие средства:

• Ферменты поджелудочной железы – помогают перевариванию еды в пищеварительном тракте, способствуя профилактике газообразования и затруднения отхождения кала («Креон», «Фестал», «Панзинорм», Панкреатин).
• Спазмолитики – устраняют боли в животе спастического характера («Но-шпа», «Спазмалгон», Дротаверин, Баралгин).
• Мягкие слабительные, которые практически не раздражают слизистую оболочку кишечника («Дюфалак», «Сенаде», «Плантекс», «Смекта»).

При приеме слабительных средств нужно помнить, что к ним необходимо прибегать в крайних случаях и принимать не более 1 раза в сутки. Иначе кишечник привыкнет к их употреблению и не сможет самостоятельно опорожняться.

При длительных запорах разрешается прибегать к применению клизм. Их можно делать на основе лечебных трав, обладающих спазмолитическим и успокаивающим эффектом, а также масел, которые обволакивают каловые массы и мягко выводят их из кишечника.

Народные средства

Преимущества традиционной медицины, в первую очередь, заключается в многообразии лечебных трав, обладающих большим количеством полезных действий. Еще одним плюсом является то, что их можно применять в комплексе с медикаментозными средствами.

Рассмотрим несколько рецептов народных средств от запоров:

• Настой на травах. Понадобятся сухие травы крушины, крапивы и донника. Сырье измельчить и смешать в пропорции 3:1:1. Взять 5 г смеси, залить 200 мл воды и настаивать в течение часа. По истечении указанного времени процедить и принимать перед сном в количестве 100 мл.
• Отвар одуванчика. Взять любые части растения – это могут быть корни, листья или цветы. Сырье измельчить и две его столовые ложки залить 500 мл горячей воды. Поставить посуду на маленький огонь, варить около 5 минут, а затем дать настояться в течение 6 часов. Далее средство процедить и пить по 100 мл утром натощак.
• Сок алоэ. Взять листья растения и выжать из них жидкость. Для удобства можно предварительно поместить их в морозилку на короткое время. Употреблять средство необходимо 1 раз в день по 5 мл; разрешается добавлять немного меда.

Для предупреждения дальнейших запоров необходимо соблюдать предписанную диету и придерживаться всех рекомендаций врача. Большую роль в профилактике играет выполнение упражнений лечебной физкультуры, а также массаж живота.