Кишечная непроходимость при раке матки

ЭТИОЛОГИЯ. У онкологических больных кишечная непроходимость в 60-70% случаев обусловлена опухолью или ее метастазами, в 20 -30% — болезнями ЖКТ, в 10-20% — метахронной опухолью , нередко операбельной. Из злокачественных новообразований кишечную непроходимость чаще всего вызывают рак яичников и опухоли ЖКТ .

— Сдавление кишки извне.

— Обтурация кишки изнутри.

— Паралитическая кишечная непроходимость вследствие локального или диффузного нарушения моторики кишечника из-за прорастания опухолью нервного сплетения (такая непроходимость клинически неотличима от механической).

— Инвагинация кишечника при некоторых опухолях, чаще при меланоме .

— Алкалоиды розового барвинка вызывают запор . Снижение тонуса кишечника и паралитическая кишечная непроходимость, в особенности у пожилых, могут привести к высокому каловому завалу и механической кишечной непроходимости. Каловый завал легче предотвратить, чем лечить (гл. » Симптоматическое лечение и уход за онкологическими больными «).

— Лучевой энтерит при рентгенографии и КТ живота проявляется сглаживанием слизистой, язвами, стриктурами, ригидностью, спайками и расширением кишки и утолщением ее стенки.

— Дивертикулит бывает причиной выраженных стриктур дистального отдела толстой кишки, которые рентгенологически зачастую неотличимы от экзофитного рака . В отсутствие метастазов эти участки подлежат резекции независимо от первичной опухоли.

ЛЕЧЕНИЕ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ, ВЫЗВАННОЙ ОПУХОЛЬЮ.

I. Декомпрессия кишечника. При кишечной непроходимости проводят декомпрессию ЖКТ путем периодической аспирации его содержимого через назогастральный зонд. От того, какой зонд выбран — желудочный или длинный кишечный (зонд Миллера-Эбботта), — исход не зависит.

II. Установка стента. Расправляющиеся металлические стенты пригодны для устранения обструкции в любом отделе ЖКТ, в том числе пищеводе, пилорическом отделе желудка, двенадцатиперстной кишке, проксимальном отделе тощей и дистальном отделе подвздошной кишок, в ободочной и прямой кишках. Устанавливать стенты может только подготовленный эндоскопист или рентгенолог. Стенты устраняют обструкцию в 80% случаев и позволяют избежать операции у неоперабельных больных. Осложнения, в частности кровотечение, смещение стента и прорастание его опухолью, возникают редко.

III. Операция. Злокачественная опухоль не всегда служит противопоказанием к операции. Примерно у 75% больных после операции восстанавливается нормальная функция кишечника. У 45% кишечная непроходимость больше не рецидивирует. Однако примерно у 25% состояние после операции не улучшается.

Операция целесообразна, если через 4?5 сут после декомпрессии ЖКТ состояние больного не улучшается и при этом:

— общее состояние позволяет провести операцию;

— нет асцита , обусловленного опухолью;

— ожидаемая продолжительность жизни в случае устранения кишечной непроходимости превышает 2 мес;

— за прошедший год выполнено не более одного хирургического вмешательства по поводу кишечной непроходимости, при этом значительное улучшение состояния сохранялось более 4 мес;

— при последней операции не обнаружено множественного или обширного опухолевого поражения в области обструкции кишечника.

IV. Другие виды лечения:

1. Химиотерапия используется при кишечной непроходимости, вызванной карциноматозом брюшины . Выбор препаратов зависит от гистологического типа первичной опухоли.

2. Лучевая терапия применяется для лечения кишечной непроходимости, вызванной карциноматозом брюшины при раке яичников или обширным поражением брюшной полости при устойчивых к химиотерапии лимфомах . В остальных случаях облучение живота не рекомендуется из-за тяжелых побочных эффектов.

3. Лечение стойкой кишечной непроходимости на поздних стадиях опухоли:

— Аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд уменьшает боль в животе. Для поддержания нормального водного баланса проводят инфузионную терапию.

— М-холиноблокаторы , например гиосцина бутилбромид , 60-380 мг/сут, могут снять боль и уменьшить тошноту и рвоту. Для устранения тошноты и рвоты можно применять и другие препараты.

— Метоклопрамид при кишечной непроходимости лучше не использовать либо делать это очень осторожно, так как он усиливает моторику ЖКТ.

— Галоперидол , 1-5 мг п/к 3 раза в сутки, устраняет тошноту и рвоту благодаря действию на хеморецепторную триггерную зону.

— Дексаметазон , 8 мг/сут, уменьшает отек и помогает ослабить проявления кишечной непроходимости.

— Октреотид , 0,2-0,9 мг/сут п/к, снижает секрецию желез ЖКТ и вздутие живота и у многих больных позволяет удалить назогастральный зонд.

Здравствуйте,
Помогите облегчить страдания. У меня сестра 34 года. Рак кишечника. 4 стадия, 4 клиническая группа. 17 декабря 2-я операция (ои-за непроходимости кишечной) — разрезали и зашили. Сказали — метастазы срослись в сплошную по всей брюшине. Сделать ничего невозможно. Кишечная непроходимость. Ниже выложу выписку с прошлой операции (2,5 мес. назад.)
У нее месяц ежедневная рвота зеленью, наверное из-за непроходимости. Похудела за месяц на 7-9 кг. Кожа и кости. Боль не локализована. Рвота не зависимо от еды, и ночью, и после обеда, и вечером. Кололи Церукал — не помогает совсем. Дюфалак — тоже не помогает. Из стомы ничего не выходит.
Понимаем, что ничего сделать не можем, но как облегчить состояние? Она уже измучалась рвать??
Заранее благодарю за ответ.
Ниже выписка с прошлой операции от 18.11.

Рекомендовано проведение ПХТ в условиях ОХТ. Дату госпитализации согласовать дополнительно при выписке из стационара.
Дата установления клинического диагноза: 30.10.2008
Клинический диагноз: С. С-г сигмовидной кишки, С. С-р оварии, Т3НХМ1, сост. после лапароскопии, ИИ кл. гр.
Дата/время операции: 30.10.2008 11:45. Название операции: Лапаратомия, паллиативная циторедуктивная обструктивная сигмоидэктомия, экстирпация большого сальника, тазовая перитонеумэктомия.
Дата начала курса заместительной терапии: 31.10.2008.
Компоненты крови:
— СЗП, объем 300 см3;
Эритрицитарная масса, объем 500 см3.

Дата/время операции: 31.10.2008 20:05 Название операции: Релапаротомия, санация, дренирование брюшной полости.
Операция экстренная.

ПГИ операционного материала:
-№ 116443-46, 116447-48, 116441-4 от 07.11.2008 (опухоль, клетчатка,Л/О) : умереннодифференцированная аденокарцинома, с обширными некрозами, с инвазией на всю глубину стенки кишки и прилежащую клетчатку. По линиям отсечения опухолевого роста нет.
-№116449-50 от 07.11.2008 (большой сальник): мтс аденокарциномы в сальник
-№116451-52 от 07.11.2008 (брюшина малого таза): мтс аденокарциномы в брюшину
-№116453-55 от 07.11.2008 (шейка матки): в ш/м и цервикальном канале опухолевого роста нет
-№116456-61 от 07.11.2008 (тело матки) : гиперпластический смешанный эндометриоз миометрия 1 ст.
-№116462-65, 116466-72 от 07.11.2008 (придатки левые и правые) : МТС умеренно-диференцированной аденокарциномы в яичники (из кишечника) в трубах опухолевого роста нет.

В первые сутки после операции у больной возникли признаки внутрибрюшного кровотечения, в экстренном порядке больная взята в операционную. При релапаротомии в брюшной полости найдено 250 мл сгустков крови без источника кровотечения (произведена санация брюшной полости с дополнительным дренированием).
П/операционный период протекает стабильно.

Клинический (заключительный) диагноз: С-г сигмовидной кишки, рТ3Н1М1, сост. после лапароскопии, циторедуктивного оперативного лечения, релапаротомии, санации брюшной полости, одноствольная колостома, ИИ кл. гр
Осложнения заболевания: нет
Сопутствующие заболевания: Миокардиодистофия дисметаболического генеза НК-1ст. на фоне основного заболевания.

Кишечная непроходимость — состояние, при котором в толстом или тонком кишечнике возникает препятствие, мешающее прохождению пищевого комка, каловых масс, жидкости, газов. Причины его бывают разными, некоторые связаны с онкологическими заболеваниями. Кишечная непроходимость — опасное состояние, если ее не устранить, она может привести к гибели пациента.

Какие бывают виды кишечной непроходимости?

Существуют разные классификации кишечной непроходимости:

Механическая — подразделяется на три типа:

• Обтурационная — возникает при закупорке кишки опухолью, желчным камнем, каловыми массами, при сдавлении извне, из-за спаек в брюшной полости.
• Странгуляционная — сопровождается сдавлением сосудов брыжейки, кровоснабжающих кишечник.
• Сочетанная — сочетание обтурационной и странгуляционной кишечной непроходимости. Например, возникает при инвагинации: внедрении, завороте одного участка кишки в другой.

Динамическая кишечная непроходимость возникает в результате стойкого спазма или пареза (расслабления) стенки кишки.

По статистике, если не оказана своевременная медицинская помощь, при острой кишечной непроходимости до 90% больных погибают в течение 4–6 часов. Поэтому для пациента важно знать первые симптомы этого состояния и при их возникновении сразу же обращаться к врачу.

Почему при онкологических заболеваниях возникает кишечная непроходимость?

Причины кишечной непроходимости при злокачественных опухолях бывают разными:

• Перекрытие просвета кишки опухолью, которая растет внутрь просвета, сужение из-за воспаления в кишечной стенке.
• Сдавление кишечника извне опухолями, которые находятся в других органах: печени, почках, матке, яичниках, мочевом пузыре, предстательной железе.
• Спайки в брюшной полости в результате взаимодействия опухоли с окружающими тканями, после перенесенного хирургического вмешательства.
• Повреждение кишки лучевой терапией, химиопрепаратами.
• Скопление в кишке плотного стула, каловых камней в результате хронических запоров.
• При поражении опухолевой тканью головного или спинного мозга может развиваться спастическая кишечная непроходимость.
• Развитию паралитической кишечной непроходимости у онкологических больных способствуют: перитонит, выраженное нарушение работы печени и почек, снижение уровня калия в крови, нарушение углеводного обмена, сахарный диабет.

Чаще всего кишечная непроходимость развивается на поздних стадиях рака, ее возникновению способствуют перенесенные операции на органах брюшной полости, частые курсы лучевой терапии.

Симптомы

Основной симптом кишечной непроходимости — боли в животе. Они возникают внезапно, без видимых причин, носят схваткообразный характер. Болевые ощущения периодически стихают и появляются, усиливаются вновь, в соответствии с волнами перистальтики — физиологическими движениями кишечника. Спустя некоторое время боль может стать постоянной.

При странгуляционной кишечной непроходимости боль постоянная, периодически усиливается во время перистальтических волн. Если боль неожиданно прошла — это плохой признак, он говорит о том, что в стенке кишечника прекратились движения, развился ее парез (паралич).

При паралитической кишечной непроходимости чаще всего беспокоят тупые, распирающие боли.

Другие возможные симптомы:

• Запор: боли в животе сопровождаются отсутствием стула в течение нескольких часов, не отходят газы. При высокой непроходимости у пациента может быть стул за счет отхождения содержимого участка кишки, который находится ниже места обструкции.
• Тошнота, рвота, которая нарастает со временем, может стать неукротимой. Рвота не приносит облегчения. Поначалу она возникает рефлекторно, в рвотных массах присутствует содержимое желудка, желчь. Затем, при некоторых видах кишечной непроходимости, она становится фекалоидной.
• У некоторых пациентов при частичной кишечной непроходимости возникает диарея.
• Потеря аппетита.
• Примесь крови в стуле.
• Вздутие живота. Он становится асимметричным, в нем заметны движения кишечника — перистальтика. Постепенно эти движения исчезают, это говорит о том, что развился парез кишечника.
• Ухудшение общего самочувствия больного.
• Сухость во рту.
• Апатия, угнетение сознания.

Осложнения кишечной непроходимости

Содержимое, которое находится в кишечнике выше места, где возникла непроходимость, не может покинуть пищеварительный тракт. Это приводит к гниению, размножению болезнетворных микроорганизмов. Нарушается барьерная функция стенки кишки, и токсичные соединения проникают в кровь.

Из-за сдавления кровеносных сосудов и нарушения притока крови к кишке развивается некроз — часть стенки кишечника погибает. В этом месте образуется отверстие, и содержимое кишки попадает в брюшную полость, в ней развивается воспаление — перитонит.

Всё вышеописанное в конечном итоге приводит к сепсису, серьезному нарушению работы всех органов (полиорганной недостаточности) и гибели больного.

Методы диагностики

Врач может назначить и другие методы диагностики:

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
• Ирригография — рентгенологическое исследование, во время которого в кишечник с помощью клизмы вводят рентгеноконтрастное вещество — бариевую взвесь.
• Компьютерная томография.
• Колоноскопия.

Лечение кишечной непроходимости у онкологических больных

В некоторых случаях, при отсутствии признаков перитонита, в течение суток с кишечной непроходимостью можно бороться консервативными мерами. Проводят промывания желудка через зонд, пациенту вводят растворы белков и электролитов, насыщают организм жидкостью для борьбы с обезвоживанием, назначают обезболивающие и антибактериальные препараты. Если консервативное лечение не помогает, проводят хирургическое вмешательство в плановом порядке.

Если при поступлении в клинику диагноз сразу подтверждается и/или есть ярко выраженные симптомы перитонита, показана экстренная операция.

Существуют разные варианты хирургического лечения:

Зачастую хирургические вмешательства при кишечной непроходимости носят паллиативный характер. Их цель — обеспечить свободное прохождение пищи по кишке. За счет этого увеличивается продолжительность жизни пациента.