Кишечная непроходимость при раке сигмовидной кишки
Кишечная непроходимость — состояние, при котором в толстом или тонком кишечнике возникает препятствие, мешающее прохождению пищевого комка, каловых масс, жидкости, газов. Причины его бывают разными, некоторые связаны с онкологическими заболеваниями. Кишечная непроходимость — опасное состояние, если ее не устранить, она может привести к гибели пациента.
Какие бывают виды кишечной непроходимости?
Существуют разные классификации кишечной непроходимости:
| В зависимости от причины | Механическая — подразделяется на три типа:
Динамическая кишечная непроходимость возникает в результате стойкого спазма или пареза (расслабления) стенки кишки. |
| В зависимости от уровня |
|
| В зависимости от скорости возникновения |
|
| В зависимости от степени нарушения проходимости кишечника |
|
По статистике, если не оказана своевременная медицинская помощь, при острой кишечной непроходимости до 90% больных погибают в течение 4–6 часов. Поэтому для пациента важно знать первые симптомы этого состояния и при их возникновении сразу же обращаться к врачу.
Почему при онкологических заболеваниях возникает кишечная непроходимость?
Причины кишечной непроходимости при злокачественных опухолях бывают разными:
- Перекрытие просвета кишки опухолью, которая растет внутрь просвета, сужение из-за воспаления в кишечной стенке.
- Сдавление кишечника извне опухолями, которые находятся в других органах: печени, почках, матке, яичниках, мочевом пузыре, предстательной железе.
- Спайки в брюшной полости в результате взаимодействия опухоли с окружающими тканями, после перенесенного хирургического вмешательства.
- Повреждение кишки лучевой терапией, химиопрепаратами.
- Скопление в кишке плотного стула, каловых камней в результате хронических запоров.
- При поражении опухолевой тканью головного или спинного мозга может развиваться спастическая кишечная непроходимость.
- Развитию паралитической кишечной непроходимости у онкологических больных способствуют: перитонит, выраженное нарушение работы печени и почек, снижение уровня калия в крови, нарушение углеводного обмена, сахарный диабет.
Чаще всего кишечная непроходимость развивается на поздних стадиях рака, ее возникновению способствуют перенесенные операции на органах брюшной полости, частые курсы лучевой терапии.
Симптомы
Основной симптом кишечной непроходимости — боли в животе. Они возникают внезапно, без видимых причин, носят схваткообразный характер. Болевые ощущения периодически стихают и появляются, усиливаются вновь, в соответствии с волнами перистальтики — физиологическими движениями кишечника. Спустя некоторое время боль может стать постоянной.
При странгуляционной кишечной непроходимости боль постоянная, периодически усиливается во время перистальтических волн. Если боль неожиданно прошла — это плохой признак, он говорит о том, что в стенке кишечника прекратились движения, развился ее парез (паралич).
При паралитической кишечной непроходимости чаще всего беспокоят тупые, распирающие боли.
Другие возможные симптомы:
- Запор: боли в животе сопровождаются отсутствием стула в течение нескольких часов, не отходят газы. При высокой непроходимости у пациента может быть стул за счет отхождения содержимого участка кишки, который находится ниже места обструкции.
- Тошнота, рвота, которая нарастает со временем, может стать неукротимой. Рвота не приносит облегчения. Поначалу она возникает рефлекторно, в рвотных массах присутствует содержимое желудка, желчь. Затем, при некоторых видах кишечной непроходимости, она становится фекалоидной.
- У некоторых пациентов при частичной кишечной непроходимости возникает диарея.
- Потеря аппетита.
- Примесь крови в стуле.
- Вздутие живота. Он становится асимметричным, в нем заметны движения кишечника — перистальтика. Постепенно эти движения исчезают, это говорит о том, что развился парез кишечника.
- Ухудшение общего самочувствия больного.
- Сухость во рту.
- Апатия, угнетение сознания.
Осложнения кишечной непроходимости
Если больному своевременно не оказана медицинская помощь, кишечная непроходимость приводит к угрожающим для жизни осложнениям. Из-за рвоты, голодания, нарушения секреции пищеварительных соков организм теряет жидкость, что чревато обезвоживанием, нарушается водно-электролитный баланс. Из-за этого страдают все органы. Вместе с жидкостью теряется белок, в том числе альбумин, который обеспечивает коллоидно-осмотическое давление плазмы крови, участвует в переносе некоторых веществ. Ситуация усугубляется, если в результате поражения метастазами нарушается функция печени — «фабрики» по производству альбумина. Из-за потери белка онкотическое давление крови снижается, жидкость из сосудов устремляется в ткани, возникают отеки.
Содержимое, которое находится в кишечнике выше места, где возникла непроходимость, не может покинуть пищеварительный тракт. Это приводит к гниению, размножению болезнетворных микроорганизмов. Нарушается барьерная функция стенки кишки, и токсичные соединения проникают в кровь.
Из-за сдавления кровеносных сосудов и нарушения притока крови к кишке развивается некроз — часть стенки кишечника погибает. В этом месте образуется отверстие, и содержимое кишки попадает в брюшную полость, в ней развивается воспаление — перитонит.
Всё вышеописанное в конечном итоге приводит к сепсису, серьезному нарушению работы всех органов (полиорганной недостаточности) и гибели больного.
Методы диагностики
Если у онкологического больного появились признаки кишечной непроходимости, его нужно срочно госпитализировать в стационар. Самый простой и быстрый способ диагностики кишечной непроходимости — обзорная рентгенография брюшной полости. На снимках можно увидеть раздутые газом участки кишки, скопление жидкости. Один из характерных симптомов — так называемые чаши Клойбера — скопления воздуха и жидкости, которые внешне напоминают перевернутые чаши или буквы «U».
Врач может назначить и другие методы диагностики:
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
- Ирригография — рентгенологическое исследование, во время которого в кишечник с помощью клизмы вводят рентгеноконтрастное вещество — бариевую взвесь.
- Компьютерная томография.
- Колоноскопия.
Лечение кишечной непроходимости у онкологических больных
В некоторых случаях, при отсутствии признаков перитонита, в течение суток с кишечной непроходимостью можно бороться консервативными мерами. Проводят промывания желудка через зонд, пациенту вводят растворы белков и электролитов, насыщают организм жидкостью для борьбы с обезвоживанием, назначают обезболивающие и антибактериальные препараты. Если консервативное лечение не помогает, проводят хирургическое вмешательство в плановом порядке.
Если при поступлении в клинику диагноз сразу подтверждается и/или есть ярко выраженные симптомы перитонита, показана экстренная операция.
Существуют разные варианты хирургического лечения:
- У некоторых пациентов удается устранить причину кишечной непроходимости. Пораженный участок кишки удаляют, захватив некоторое количество здоровых тканей выше и ниже, рассекают спайки, устраняют завороты, узлы, инвагинацию. После того как пораженный участок кишки удален, оставшиеся концы соединяют. Если диаметр оставшихся концов примерно одинаков, накладывают анастомоз по типу «конец в конец», если сильно различается — «конец в бок».
- Если причину кишечной непроходимости не удается устранить, накладывают стому — участок кишки подшивают к поверхности кожи и создают отверстие для отхождения каловых масс. Название операции зависит от того, какой участок кишечника подшивают к коже:
- Подвздошная кишка — илеостомия.
- Слепая кишка — цекостомия.
- Ободочная кишка — колостомия (восходящая ободочная — асцендостомия, поперечная ободочная — трансверзостомия, нисходящая ободочная — десцендостомия).
Иногда, через некоторое время, после стабилизации состояния пациента, можно выполнить повторную операцию, устранить причину кишечной непроходимости и закрыть стому. В других случаях стома будет постоянной.
- В качестве альтернативы стоме может быть наложен обходной анастомоз. Он тоже может быть временным или постоянным.
- Если хирургическое лечение невозможно, можно выполнить стентирование кишечника. Во время колоноскопии в толстую кишку вводят специальный баллон и раздувают его, чтобы расширить просвет. Затем в это место устанавливают стент — полый цилиндрический каркас с сетчатой стенкой. Аналогичным образом можно выполнить стентирование двенадцатиперстной кишки.
Зачастую хирургические вмешательства при кишечной непроходимости носят паллиативный характер. Их цель — обеспечить свободное прохождение пищи по кишке. За счет этого увеличивается продолжительность жизни пациента.
Источник
Сигмовидная кишка — это конечный отдел ободочной кишки, который переходит в прямую кишку. В онкологии злокачественные новообразования данной локализации называют раком ректосигмоидного соединения. Вместе с раком ободочной кишки их объединяют под общим названием колоректальный рак.
В подавляющем большинстве случаев, злокачественная опухоль сигмовидной кишки представлена аденокарциномой. На ее долю приходится 90-95% всех выявленных злокачественных новообразований. Остальные опухоли представлены следующими вариантами:
- Перстневидно-клеточный.
- Мелкоклеточный.
- Плоскоклеточный.
- Медуллярный.
- Недифференцированный.
Группа риска
В настоящее время выделено несколько факторов риска, наличие который увеличивает вероятность развития рака злокачественных новообразований в сигмовидной кишке. Сюда относят:
Особенности питания
Увеличивают вероятность развития колоректального рака следующие особенности питания:
- Чрезмерное употребление жиров животного происхождения и красного мяса.
- Недостаточное содержание в рационе растительной клетчатки.
- Регулярное употребление алкоголя.
- Избыточное питание.
Доказано, что у вегетарианцев колоректальный рак диагностируется на порядок реже, чем у людей со стандартным пищевым рационом. Некоторое время даже было принято считать, то именно мясо является главным канцерогеном для кишечника и приводит к образованию злокачественных опухолей. Современная теория базируется на том, что растительные волокна, коими богат рацион вегетарианцев, очищают кишечник и не дают застаиваться его содержимому. Это уменьшает контакт кишечного эпителия с канцерогенами и предупреждает его злокачественную трансформацию.
Вторым фактором риска является наличие полипов. В подавляющем большинстве случаев рак кишечника развивается в результате малигнизации аденоматозных полипов. Причем, чем дольше он существует и чем больше его размеры, тем более вероятно его злокачественное перерождение.
Наследственность. Роль наследственной предрасположенности доказана в отношении двух синдромов: семейный аденоматозный полипоз (САП) и синдром Линча — наследственный неполипозный рак кишки. На долю наследственного рака приходится 5-7% случаев злокачественных опухолей рака данной локализации.
Другие факторы риска:
- Воспалительные заболевания толстого кишечника — неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.
- Рак груди и рак яичников в анамнезе.
- Иммунодефицитные заболевания.
Симптоматика
Коварство злокачественных опухолей сигмовидной кишки заключается в том, что на начальных стадиях нет никаких признаков болезни. Клиническая картина разворачивается, когда процесс переходит в 3-4 стадию.
При этом выделяют общие и локальные симптомы. Из общих отмечают похудание, хроническую усталость, повышенную утомляемость, бледность и пастозность кожных покровов (на фоне хронической железодефицитной анемии).
К локальным симптомам относят:
- Абдоминальные боли. Боль может иметь различные причины, от нарушения перистальтики кишечника, до прорастания опухоли в смежные ткани и органы.
- Нарушение регулярности стула. Пациентов беспокоят хронические запоры, которые сменяются зловонными поносами. Это происходит из-за того, что каловые массы скапливаются выше места расположения опухоли, что, в свою очередь, приводит к усилению процессов брожения и гниения, кишечное содержимое разжижается, и запор сменяется диареей. Из-за воспаления кишечной стенки и травмирования опухоли, в стуле могут быть прожилки крови. При обтурации (закупорке) просвета кишки опухолью, развивается кишечная непроходимость, которая сопровождается схваткообразными болями, вздутием живота, нарастанием симптомов интоксикации, тошнотой и рвотой. Такое состояние требует экстренной госпитализации с хирургический стационар для немедленного оказания медпомощи.
Помимо этого, признаками рака сигмовидной кишки могут быть:
- Повышенное газообразование.
- Тошнота и вздутие живота.
- Выделение из заднего прохода слизи, крови или гноя.
Стадирование и классификация рака сигмовидной кишки
По типу опухолевого роста различают экзофитный и эндофитный рак. Экзофитные опухоли растут в просвет кишечника и имеют вид узлового образования или нароста. При чрезмерном разрастании, они могут обтурировать просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость.
Эндофитная, или инфильтративная форма рака характеризуется тем, что растет в толще кишечной стенки. Опухоль может циркулярно охватывать стенку кишки, сужая ее просвет, что также вызывает кишечную непроходимость.
Стадирование заболевания осуществляется на основании данных о степени распространения опухоли:
- рак in situ — злокачественные клетки обнаруживаются только в поверхностном слое слизистой оболочки кишки.
- 1 стадия — опухоль прорастает слизистую оболочку кишечника и достигает подслизистой основы и мышечного слоя.
- 2 стадия — рак инфильтрирует всю стенку кишки и может выходить за ее пределы, но метастазов пока не дает.
- 3 стадия — появляются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Опухоль может быть любых размеров.
- 4 стадия — имеются отдаленные метастазы, либо опухоль распространяется по брюшине (канцероматоз брюшины).
Метастазирование
Для злокачественных опухолей сигмовидной кишки характерны следующие способы метастазирования:
- Лимфогенный — по лимфатическим сосудам злокачественные клетки достигают сначала регионарных лимфатических узлов, а потом распространяются дальше, на более отдаленные группы. Например, могут поражаться надключичные узлы.
- Гематогенный путь — злокачественные клетки распространяются по кровеносным сосудам. Первыми поражаются печень и легкие. Если у пациента недифференцированный рак, могут возникнуть метастазы в костный мозг.
- Имплантационное метастазирование — при выходе опухоли за пределы кишечной стенки могут поражаться рядом расположенные органы и ткани. Таким способом образуются множественные метастазы брюшины, или канцероматоз брюшины.
Диагностика рака сигмовидной кишки
Наиболее информативным методом диагностики рака сигмовидной кишки является колоноскопия с биопсией. Процедура подразумевает полный осмотр всей поверхности толстой кишки с помощью специальной эндоскопической техники.
Сокращенным вариантом колоноскопии является ректосигмоидоскопия, при которой осматривается только конечный этап толстого кишечника — прямая и сигмовидная кишка.
Оба метода диагностики позволяют обнаружить опухоль сигмовидной кишки, оценить ее размеры, вероятность развития осложнений и произвести забор кусочка ткани для последующего гистологического исследования. Чтобы получить достаточно материала для верификации опухоли, биопсию производят из нескольких точек. Полученные результаты необходимы для планирования лечения.
Если на диагностическом этапе произвести тотальную колоноскопию невозможно, ее необходимо сделать в течение 3-6 месяцев после операции, поскольку есть риск синхронных злокачественных новообразований, которые локализуются в недоступных при ректосигмоскопии отделах. Если и после операции тотальная колоноскопия невозможна, проводят КТ-колонографию или ирригоскопию.
В рамках уточняющей диагностики проводится КТ органов брюшной полости и грудной клетки. Данное исследование позволит дифференцировать стадию заболевания и обнаружить регионарные и/или отдаленные метастазы. КТ может быть частично заменено УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.
Лечение
Ключевым методом лечения злокачественных опухолей сигмовидной кишки является радикальное хирургическое удаление. На ранних этапах (1-2 стадии) рекомендуется отдавать предпочтение щадящим малоинвазивным эндоскопическим операциям. В остальных случаях показана резекция сигмовидной кишки в пределах здоровых тканей, отступя от края опухоли минимум на 5 см. Также единым блоком удаляются пораженные опухолью ткани, в частности, регионарные лимфатические узлы. Радикальность операции должна быть подтверждена срочным гистологическим исследованием на предмет наличия опухолевых клеток в краях отсечения.
Радикальное хирургическое лечение может осуществляться в 1 или 2 этапа. При одноэтапной операции производят удаление опухоли с восстановлением целостности кишечника посредством наложения анастомоза.
Если это невозможно, проводят двухэтапные операции. После удаления опухоли, на переднюю брюшную стенку выводят приводящий отдел кишки (формируют колостому, через которую будет осуществляться опорожнение кишечника), и через несколько месяцев, после окончания лечения, проводят реконструктивные операции и убирают колостому.
Если радикальное иссечение опухоли невозможно, рассматривают вариант периоперационной химиотерапии, которая призвана уменьшить размеры опухоли и сделать ее резектабельной. Если этого не происходит, проводятся паллиативные операции, а основное лечение пациента осуществляется посредством химиотерапии.
При наличии отдаленных метастазов, их также рекомендуется удалять хирургическим путем. Предпочтение отдается одномоментным операциям, когда во время одной операции удаляется первичный очаг и метастазы. Если метастазы нерезектабельны, проводят химиотерапию и после этого повторно рассматривают вариант их оперативного удаления.
Химиотерапевтическое лечение рака сигмовидной кишки
Химиотерапия рака сигмовидной кишки может применяться в рамках комбинированного лечения. Кроме того, может использоваться как самостоятельный метод терапии при нерезектабельных опухолях или при невозможности провести операцию из-за наличия общих противопоказаний.
В рамках комбинированного лечения проводится адъювантная химиотерапия. Целесообразность ее назначения определяется исходя из стадии опухоли и результатов срочного интраоперационного исследования удаленного фрагмента кишки на предмет наличия злокачественных клеток.
В рамках адъювантной ХТ применяется терапия фторпиримидинами (5-фторурацил, далее 5 ФУ) совместно с препаратами платины 3 поколения (оксалиплатин). Если у пациента развились тяжелые осложнения на двухкомпонентные схемы, терапию продолжают фторпиримидинами в монорежиме. Целью адъювантной химиотерапии является уничтожение оставшихся опухолевых клеток и предотвращение развития рецидивов заболевания.
Самостоятельная химиотерапия носит паллиативный характер и направлена на сдерживание опухолевого процесса, продление жизни больного и улучшение ее качества.
Помимо схем с оксалиплатином и 5-ФУ, применяются схемы с иринотеканом. Лечение может дополняться таргетными препаратами. При отсутствии мутации BRAF и RAS применяются цетуксимаб и панитумумаб. Бевацизумаб может назначаться вне зависимости от наличия мутаций, но он эффективен только совместно с терапией цитостатиками. Цетуксимаб и панитумумаб могут применяться в рамках монотерапии 3 линии.
Прогноз при раке сигмовидной кишки
Прогноз рака сигмовидной кишки определяется стадией опухоли. На 1-2 стадии возможно полное излечение, 5-летняя выживаемость достигает 90%. При третьей стадии она снижается до 50%. Прогноз 4 стадии зависит от возможности радикального удаления метастазов, но количество пациентов, переживших пятилетний рубеж, находится в пределах 14%.
Источник