Кишечная непроходимость у детей диф диагностика

 Врожденная непроходимость кишечника может быть обусловлена: пороками развития кишечника (атрезиями, стенозами, остатками желточного протока, удвоением кишечной трубки, аганглиозом); нарушением вращения тонкой кишки со сдавлением двенадцатиперстной кишки, высокорасположенной слепой кишкой в сочетании с заворотом тонкой кишки (синдром Ледда); ущемлением петель в дефектах брыжейки и т.п.; аномалиями соседних органов (кольцевидной поджелудочной железой, мекониальным илеусом при муковисцидозе и др.).

    Выделяют острую, хроническую и рецидивирующую врожденную Н.к. Острую Н.к. подразделяют на высокую и низкую. При высокой Н.к. препятствие локализуется в двенадцатиперстной и начале тощей кишки. При этом наблюдаются рвота с примесью желчи, вздутие живота в подложечной области. При атрезиях двенадцатиперстной или тощей кишки, кроме того, отмечается выделение из прямой кишки комков светлой слизи, в которых отсутствуют клетки эпидермиса плода, заглатываемые им из околоплодных вод и выделяемые с меконием при сохраненной проходимости желудочно-кишечного тракта. Подтверждением атрезии служит проба Фарбера — отсутствие темно-синих клеток эпидермиса в мазке испражнений, окрашенном генцианвиолетом. На рентгенограмме видны два уровня жидкости с газом, соответствующие желудку и расширенной двенадцатиперстной кишке.

    Низкую непроходимость вызывает препятствие на уровне подвздошной и толстой кишок. Она проявляется рвотой с каловым запахом, задержкой стула и газов, вздутием живота, видимой перистальтикой кишечника. На рентгенограмме при низкой непроходимости видны множественные чаши Клойбера в тонкой кишке. Диагноз уточняют с помощью ирригоскопии.

    Одной из форм острой Н.к., вызванной повышенной вязкостью мекония, является мекониальный илеус. Он чаще наблюдается при муковисцидозе. Отмечаются рвота, иногда с примесью желчи, вздутие верхней половины живота, отсутствие стула; в ряде случаев пальпируется веретенообразно расширенный терминальный отдел подвздошной кишки.

    Хроническая Н.к. обусловлена нерезко выраженным стенозом (сдавлением) кишки и характеризуется нарастающим истощением, периодической рвотой с примесью желчи, вздутием живота в подложечной области после еды. Стул скудный, самостоятельный или с помощью клизмы. При рентгеноконтрастном исследовании отмечается задержка бария в супрастенотическом участке кишки на более или менее длительное время.

    Рецидивирующая Н.к. возникает вследствие частичных заворотов тонкой кишки, ущемления внутренних грыж и т.п., что клинически проявляется приступами схваткообразных болей, рвотой, задержкой стула и газов. Приступы могут самостоятельно стихать.

    Дифференциальный диагноз врожденной Н.к. проводят с пилороспазмом, пилоростенозом, псевдоокклюзионным синдромом недоношенных, а также различными видами приобретенной непроходимости. При псевдоокклюзионном синдроме недоношенных, в основе которого лежат функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, наблюдается рвота вследствие замедленной эвакуации содержимого желудка.

    Лечение врожденной Н.к. оперативное. При атрезиях двенадцатиперстной кишки прибегают к дуоденоеюностомии. При синдроме Ладда вначале расправляют заворот, а затем мобилизуют слепую кишку, отводя ее влево и вниз. Участки стеноза и атрезии подвздошной и толстой кишок резецируют с наложением анастомоза. При мекониальном илеусе проводят операцию Микулича, которая заключается в резекции терминального отдела подвздошной кишки, заполненного меконием, и выведении на переднюю брюшную стенку приводящего и отводящего ее отделов с последующим образованием кишечных свищей, закрытие которых производят после улучшения состояния ребенка. Лечение псевдоокклюзионного синдрома недоношенных консервативное: введение прозерина, промывание желудка, сифонные клизмы.

    Приобретенная непроходимость кишечника у детей в 89% случаев бывает механической и в 11% —динамической. Среди различных видов механической Н.к., по данным Г.А. Баирова (1977), 65—70% составляет инвагинация, около 20% — спаечная непроходимость, 5—6% — обтурационная и 4—5% — заворот.

    Инвагинация кишечника встречается в основном у грудных детей. Внедрение кишки в кишку чаще всего обусловлено дискоординацией перистальтики, спровоцированной, например, нарушениями режима питания, заболеваниями кишечника, у 5—6% детей причиной инвагинации является дивертикул Меккеля, полипы, опухоль. Внедрение тонкой кишки в толстую наблюдается в 90—93% случаев, гораздо реже встречается толсто-толстокишечная и тонко-тонкокишечная инвагинация. Проявляется инвагинация периодически возникающими схваткообразными болями в животе, рвотой, примесью крови в кале. Часто в брюшной полости пальпируется колбасовидная опухоль (инвагинат), которую легче обнаружить при ректальном исследовании с одновременной пальпацией живота. При рентгенологическом исследовании при введении через прямую кишку воздуха с помощью баллона Ричардсона под давлением 40—50 мм рт. ст. контрастируется инвагинат.

    Дифференциальный диагноз проводят с дизентерией, капилляротоксикозом (см. Васкулит геморрагический), кровоточащим дивертикулом. Решающее значение при этом имеет пальпация инвагината и контрастирование его воздухом.

    Лечение инвагинации в первые 12—24 ч может быть консервативным (расправление воздухом, вводимым в прямую кишку под давлением 70—80 мм рт. ст.). В более поздние сроки показана лапаротомия и дезинвагинация. В случае некроза инвагината его резецируют.

    Спаечную Н.к. вызывают сращения, возникающие в брюшной полости вследствие воспалительных процессов и травм, чаще всего после лапаротомий. У детей различают раннюю (первичную и отсроченную), развивающуюся в течение первого месяца после операции, и позднюю Н.к. Ранняя первичная Н.к. возникает на фоне пареза кишечника, имеет обтурационный механизм. Проявляется рвотой, вздутием живота, задержкой стула. При этом нарастает объем рвотных масс, а при стимуляции перистальтики кишечника возникает болевой приступ. При рентгенологическом исследовании определяются чаши Клойбера разного размера. Ранняя отсроченная Н.к. развивается после восстановления перистальтики кишечника; начинается схваткообразными болями, рвотой, задержкой стула и газов. Живот асимметричен, видна перистальтика кишечника, при обзорной рентгенографии брюшной полости отчетливо определяются чаши Клойбера. Для поздней Н.к., возникающей более чем через 1 мес. после операции, характерны те же симптомы, что и для ранней отсроченной Н.к., но они более выражены.

    Дифференциальный диагноз проводят с пищевым отравлением, для которого не характерны задержка стула и горизонтальные уровни, выявляемые при рентгенологическом исследовании.

    Лечение спаечной Н.к. в 40—50% случаев возможно с помощью консервативных мероприятий (сифонные клизмы, паранефральные новокаиновые блокады и пр.). Неэффективность консервативного лечения в ближайшие часы служит показанием к лапароскопии или операции.

    Обтурационная Н.к. вызывается копростазом, аскаридозом и опухолями. Клинически характеризуется умеренным болевым синдромом, рвотой, задержкой стула. При копростазе в сигмовидной ободочной кишке пальпируется скопление каловых масс. Опухоль чаще располагается в илеоцекальном углу. Конгломерат, образованный скоплением аскарид, меняет форму и локализацию; при этом отмечается эозинофилия. Уточнению диагноза способствуют сифонные клизмы, пальпация, проводимая под общей анестезией, и рентгеноконтрастное исследование кишечника. Лечение копростаза и глистной обтурации консервативное (клизмы, противоглистные средства). При подозрении на опухоль показана операция.

    Заворот кишечника у детей является следствием нарушения ритма перистальтики и повышения внутрибрюшного давления, развивается на фоне погрешности в питании. Проявляется очень резкими схваткообразными болями, многократной рвотой, коллапсом. Основным отличием заворота от пищевого отравления является задержка стула и газов, т.к. в первые часы заворота на рентгенограмме чаши Клойбера могут отсутствовать. Лечение оперативное.

    Динамическая (паралитическая) непроходимость кишечника у детей наблюдается при перитоните, дегидратации и гипоксемии. Характерно вздутие живота, отсутствие кишечных шумов, на рентгенограмме выявляются пневматоз кишечника и множественные горизонтальные уровни. Лечение включает комплекс мероприятий, направленных на восстановление гомеостаза, борьбу с инфекцией, а также непосредственно улучшающих микроциркуляцию кишки (продленная перидуральная анестезия, УВЧ на чревное сплетение и др.). При невозможности исключить механическую Н к. или при наличии перитонита показана операция.

Дифференциальная диагностика острой НК имеет два аспекта: действительно ли это острая НК или какое-то другое заболевание, относящееся к группе острого живота; если диагноз острой НК очевиден, следует выяснить, какая это непроходимость—динамическая или механическая. Острую НК обычно дефференцируют с острым аппендицитом, перфоративной язвой желудка и ДПК, острым холециститом (ОХ), острым панкреатитом (ОП), перитонитом, перекрученной кистой яичника, прерванной внематочной беременностью (ВБ), тромбоэмболией брыжеечных сосудов, почечной коликой, пищевой токсикоинфекцией, динамической НК, плевропневмонией, инфарктом миокарда, стенокардией.

Острую НК принимают за острый аппендицит, особенно в начальном периоде заболевания, когда основными жалобами больного являются боль и рвота. Дифференциально-диагаостическое значение имеют схваткообразный характер боли, усиленная кишечная перистальтика, беспокойное поведение больного. При остром аппендиците боль локализуется вначале (в большинстве случаев) в подложечной или в правой подвздошной области, повышается температура тела. Напряжение мышц и положительный симптом Блюмберга—Щеткина в правой подвздошной области, как и другие признаки острого аппендицита, позволяют поставить правильный диагноз.

Затруднения вызывает дифференциальная диагностика инвагинации и острого аппендицита. При инвагинации живот обычно мягкий, иногда удается прощупать инвагинат при пальпации живота. При пальцевом исследовании ПК удается определить инвагинат, а также обнаружить кровянистые выделения.

Дифференциальная диагностика перфоративной язвы, острой НК обычно не вызывает серьезных затруднений. Хотя для обоих заболеваний общими симптомами являются сильная боль в животе и задержка стула, но при перфоративной язве имеет значение анамнез язвенной болезни (ЯБ) и наличие симптома «кинжальной боли», выраженное «доскообразное» напряжение мышц живота. При этом отсутствует кишечный шум, резко выражены перитонеальные признаки. При РИ выявляются свободный газ (серповидную полосу воздуха между печенью и диафрагмой при перфоративной язве желудка и ДПК) в брюшной полости во многих случаях прободения и горизонтальные уровни и арки при НК.

Общими симптомами для острой НК и ОХ является сильная боль, мучительная рвота, не приносящая облегчения больному.

Диагноз ОХ обычно не представляет затруднений, хотя резко увеличенный ЖП можно принять за инвагинат. Характерная картина печеночной колики при ОХ с типичной локализацией болей в правом подреберье и характерной иррадиацией в правое плечо, лопатку, повышение температуры тела, изменения крови, увеличение ЖП, наличие желтухи способствуют правильной диагностике.

ОП может напоминать картину острой НК, так как при нем часто наблюдаются рвота, тошнота, задержка стула и газов. ОП также начинается с сильнейшей боли в животе, многократной рвоты и сопровождается у многих больных вздутием живота и задержкой стула. Но при этом отмечается определенная локализация боли, ее опоясывающий характер, иррадиация в левую лопатку и плечо. Определяются положительные симптомы Мейо-Робсона, Воскресенского. Отмечается увеличение содержания амилазы в крови и моче.

При РИ могут определяться вздутие поперечной ОК на участке, расположенном над ПЖ, высокое и неподвижное стояние левого купола диафрагмы.

Для перекрученной кисты яичника характерны схваткообразная боль в животе и наличие относительно подвижного опухолевидного образования в брюшной полости. В отличие от НК боль при перекрученной кисте постоянная, иррадиирует в промежность и крестец. При влагалищном исследовании определяется связь образования с придатками.

ВБ приходится иногда дифференцировать от узлообразования кишки.

Общими для механической НК и прерванной ВБ являются сильная боль в животе, мягкий живот, жажда, общая слабость, коллаптоидное состояние, обусловленное уменьшением ОЦК.

ВБ исключается отсутствием таких характерных для нее симптомов, как обморок, нарушения менструального цикла, иррадиация болей в крестец, признаки внутреннего кровотечения, а также отсутствие рвоты. При пункции заднего свода в обоих случаях можно получить геморрагическую жидкость. Однако при узлообразовании боль значительно интенсивнее, вначале схваткообразная, получаемая при пункции жидкость имеет неприятный запах. Для ВБ характерны нарушения менструального цикла, нередко кровянистые выделения из влагалища.

Тромбоэмболия брыжеечных сосудов имеет много общего с механической НК. Сразу появляются очень сильная боль и рвота, отмечаются нестойкая задержка стула и газов, вздутие живота, выраженные признаки интоксикации. Однако в отличие от механической НК с самого начала перистальтика отсутствует; после клизмы, а иногда самостоятельно бывает кровянистый понос. При пальпации живота обнаруживают умеренное напряжение мышц брюшной стенки, а в некоторых случаях — опухолевидное образование с нечеткими границами.

Иногда дифференциально-диагностические трудности возникают при приступе почечно-каменной болезни, поскольку при этом нередко наблюдаются задержка стула, газов, рвота, болезненность и рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки. Для почечной колики, как и механической НК, характерны сильные боли, беспокойное поведение больного. При этом живот мягкий, вздут, но боль обычно локализуется в поясничной области с иррадиацией в пах. При почечно-каменной болезни дизурические расстройства, обнаружение свежих эритроцитов в моче, положительный симптом. Пастернацкого позволяют поставить правильный диагноз. Эффективность новокаиновой блокады семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин также свидетельствует в пользу диагностики почечно-каменной болезни. В сомнительных случаях диагноз можно уточнить хромоцистоскопическим исследованием.

При пищевой токсикоинфекции также отмечаются схваткообразная боль, рвота, частый водянистый стул, приносящий облегчение больному. После этого в отличие от НК боль обычно значительно уменьшается. Обычно отсутствуют метеоризм и усиленная перистальтика.

Важное значение имеет проведение дифференциального диагноза между механической и динамической Н К, так как тактика, методы предоперационной подготовки и лечения этих двух видов НК различны. Нередко диагноз механической НК уже при первом осмотре не вызывает сомнений (например, когда явно пальпируется инвагинат или странгуляционная петля кишки). В отличие от механической НК при динамической НК боли в животе носят, как правило, постоянный характер, их схваткообразное усиление не выражено. Имеются симптомы основного заболевания, вызванного динамической НК. При паралитической НК живот вздут равномерно, мягкий, перистальтика с самого начала ослаблена или отсутствует.

При спастической НК боли схваткообразного характера, живот не вздут, а иногда втянут. Ошибки в диагностике НК часто связаны с отсутствием диагностического наблюдения за больным с неясной клинической картиной заболевания, а также повторных обзорных рентгеноскопии органов брюшной полости.

Перейти к списку условных сокращений

Р.А. Григорян

Опубликовал Константин Моканов