Кишечная непроходимость у детей после аппендицита
Одной из причин непроходимости кишечника являются спайки после аппендэктомии. По данным отечественных и зарубежных авторов, частота кишечной непроходимости после аппендэктомии варьирует от 0,1 % до 2,5%.
Нами изучены материалы клиники за период в десять лет. Всего за это время в клинике произведено 3486 аппендэктомии у детей, из которых 2102 (60%) – по поводу острого аппендицита.
Из 2102 больных с острым аппендицитом случаев с деструктивными формами оказалось 1206 (57%).
Среди указанного количества больных непроходимость кишечника возникла у 14 больных – 0,66% по отношению ко всем больным, прооперированным по поводу деструктивных форм острого аппендицита.
Все отмеченные нами непроходимости кишечника явились в основном следствием деструктивных форм острого аппендицита.
Всем больным с деструктивными формами острого аппендицита в брюшную полость вводился раствор антибиотиков (пенициллин, стрептомицин).
Общеизвестно, что наряду с оперативным вмешательством в возникновении непроходимости кишечника играет роль и послеоперационное ограничение подвижности органов брюшной полости (парез кишечника). Спаивание серозных поверхностей при этом происходит очень быстро. В результате уже через два часа может быть обнаружено слипание петель кишечника. Спайки развиваются в течение 6-12 часов, они могут образоваться не только в области повреждения брюшины или воспалительного очага, но также и в отдалении, по ходу лимфатических путей, или в местах кровоизлияний, образования кровяного сгустка.
Спайки образуются также в результате грубых манипуляций на органах брюшной полости. Для развития спаек достаточно одностороннего повреждения серозного покрова, только петли кишечника или только сальника.
По данным А. И. Ленюшкина, непроходимость кишечника после аппендэктомии у детей чаще наблюдается в возрасте до 7 лет. В этом возрасте стенка кишки у детей наиболее тонкая, что увеличивает возможность ее прокола при наложении кисетного шва.
Автор сообщает о непроходимости кишечника как осложнении после аппендэктомии в 0,48% при погружном способе обработки культи и в 0,06% – при лигатурном способе.
Тампоны, введенные в брюшную полость, также способствуют образованию спаечного процесса. Даже дренажная трубка может быть причиной непроходимости кишечника.
У истощенных больных спайки развиваются медленнее, чем у неослабленных больных. В. П. Чухриенко, Т. Б. Пащук одной из причин развития спаечной кишечной непроходимости после аппендэктомии также считают анатомические и физиологические особенности илеоцекального угла.
Во всех наших 14 случаях имела место механическая непроходимость кишечника. У 12 из 14 больных обнаружена странгуляционная непроходимость кишечника, у двух – обтурационная кишечная непроходимость.
Непроходимость кишок может наблюдаться не только вскоре после операции, но иногда и спустя несколько лет. В. П. Вознесенский, Г. Мондор, Н. И. Бутикова, Г. Ю. Бахур, Д. П. Чухриенко различают:
1. Раннюю первичную послеоперационную непроходимость на фоне послеоперационного пареза кишечника и незакончившегося воспалительного процесса со стороны брюшины.
2. Раннюю вторичную послеоперационную непроходимость кишечника, развивающуюся после восстановившейся функции кишечника (после операции) к концу первой-второй недели, когда уже был стул и отходили газы, то есть был светлый промежуток.
3. Позднюю послеоперационную непроходимость кишечника, возникшую после окончательной ликвидации воспалительных явлений, когда о связи с операцией уже не думают.
Как видно из статистических данных, превалирует первичная послеоперационная кишечная непроходимость (8 случаев), которая наслаивалась на послеоперационный период.
Поздняя послеоперационная непроходимость кишечника была отмечена в 6 случаях.
Боли у детей, у которых развилась непроходимость в первые дни после аппендэктомии, носили более или менее интенсивный характер и напоминали тяжелый послеоперационный период с картиной пареза кишечника и даже симулировали картину перитонита. Живот был вздут. Боли сопровождались рвотой. Однако асимметрия живота наступала позднее. Отсутствие стула и газов, появившаяся асимметрия живота, более тяжелое, чем обычно, послеоперационное течение обусловило применение средств, возбуждающих перистальтику. Отсутствие эффекта от консервативной терапии и обнаружение при обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости горизонтальных уровней в тонком кишечнике являлись показанием для повторного оперативного вмешательства.
Клиническая картина у больных детей с поздней послеоперационной непроходимостью кишечника была подобна вышеизложенной, но она была ясна почти во всех случаях уже в день поступления. Такие больные оперировались вскоре после поступления (5 из 6), и только один оперирован на 4-й день.
При вскрытии брюшной полости основной процесс, явившийся причиной послеоперационной непроходимости кишечника, в 12 случаях из 14 локализовался в правой подвздошной области в виде плоскостных спаек и тяжей на месте бывшей аппендэктомии. Сальник оказался вовлеченным в процесс в 7 случаях.
Анализируя характер спаек при странгуляционной непроходимости кишечника (12 больных) у детей, необходимо отметить, что при ранней послеоперационной непроходимости кишечника преобладают плоскостные спайки (4 случая). При поздней послеоперационной непроходимости у 5 больных из 6 обнаружены плотные шнуровидные спайки в виде тяжей.
Таким образом, у детей, как и у взрослых, фибринные сращения могут переходить в фиброзные и претерпевать обратное развитие. Пайер считает, что доказательством этому может служить отсутствие спаек при удалении червеобразного отростка после аппендикулярного гнойника в холодном периоде. При рассечении спаек в результате генерализации инфекции образуется дополнительное количество спаек.
В одном случае релапаротомию по поводу спаечной послеоперационной непроходимости кишечника пришлось на протяжении полутора месяцев произвести три раза. Наступило выздоровление.
В нашей практике при устранении послеоперационной спаечной непроходимости кишечника у 12 больных произведено рассечение спаек и тяжей. Кишечное содержимое из раздутых петель кишечника удалено путем пункций с последующим наложением двухэтажного кисетного шва (у 2 больных).
Из 14 больных с послеоперационной спаечной непроходимостью кишечника (после аппендэктомии) умерло 4 человека:
а) трое – от перитонита на почве гангренозно-перфоративного аппендицита;
б) одна больная умерла через сутки после операции по поводу непроходимости с гангреной кишечника. Непроходимость в этом случае возникла через 8 месяцев после аппендэктомии, произведенной по поводу флегмонозного аппендицита.
По нашим данным, за последние 3 года увеличилось количество больных с непроходимостью кишечника после аппендэктомии, по сравнению с предшествующими годами.
Отдаленные результаты (от 1 года до 5 лет) удалось проверить у 7 детей из 10. Хорошие результаты отмечены у 5. Эти дети хорошо себя чувствуют, учатся в школах и техникумах, часть из них занимается спортом. Никаких болей и диспепсических расстройств не наблюдается. В двух случаях отмечен удовлетворительный результат. Изредка у этих детей появляются боли в животе, бывает неустойчивый стул, рвота ни у кого не отмечается.
Выводы:
1. В детском возрасте преобладает ранняя послеоперационная спаечная непроходимость кишечника, диагностика которой затрудняется в связи с наслаиванием на послеоперационный период.
2. Непроходимость кишечника после аппендэктомии встречается чаще после деструктивных форм острого аппендицита.
3. Ранняя диагностика и ранняя операция как острого аппендицита, так и кишечной непроходимости обеспечивают хорошие непосредственные и отдаленные результаты.
Источник
Среди различных осложнений после аппендэктомии довольно часто встречается послеоперационная спаечная непроходимость кишечника (ПСНК). По данным ряда авторов, частота ее равна 0,1-0,7%. По нашим данным, она составляет 0,6%.
Настоящая работа основана на изучении 77 больных со спаечной непроходимостью, наблюдавшихся в клинике хирургии детского возраста за период 17 лет. У 35 из них явления непроходимости удалось ликвидировать консервативным лечением, остальные были оперированы.
Количество случаев послеоперационной спаечной непроходимости в то же время возросло. Это обстоятельство можно объяснить тем, что ПСНК возникает преимущественно после деструктивных форм аппендицитов.
А. В. Богатин, отмечая заметный рост случаев спаечных непроходимостей у детей в последние годы, одной из причин возникновения спаек в брюшной полости считает влияние на брюшину антибиотиков, хотя, как указывает автор, достаточных доказательств этому нет. На значительную роль антибиотиков, вводимых в брюшную полость, в развитии послеоперационных сращений указывают С. А. Верхратский и В. Ф. Сенютович, В. В. Бабук и А. А. Чевлытко, В. И. Парменов, В. И. Парахоняк и др.
Нами в эксперименте на белых крысах подтверждено возможное влияние антибиотиков (пенициллин, стрептомицин, колимицин) на образование спаечного процесса в брюшной полости. Однако спайки формировались лишь в тех случаях, когда вводились концентрированные растворы антибиотиков.
К сожалению, во многих лечебных учреждениях в последние годы с профилактической целью широко применяют внутрибрюшинно антибиотики без достаточных для этого показаний. Вряд ли это приносит пользу.
Имеются указания на способствующую роль в развитии спаек талька, который попадает в брюшную полость с перчаток во время операции. По данным П. П. Движкова, для развития спаечного процесса в брюшной полости достаточно минимального количества тальковой пудры, не видимой невооруженным глазом.
Как показали наши исследования, после удаления талька влажной салфеткой или даже дистиллированной водой на наружной поверхности одной пары хирургических перчаток все же остается 12-20 мг талька. Часть его, безусловно, попадает на серозный покров во время операции на органах брюшной полости.
В исследуемых спайках, удаленных у детей во время операции по поводу ПСНК, в гистологических препаратах мы во всех случаях обнаружили кристаллы талька.
В 62 из 77 случаев острая ПСНК развилась после деструктивных форм аппендицита, в 13 – после острого (катарального) и в 2 – после хронического аппендицита. По полу: было 39 мальчиков, 38 девочек.
Непроходимость больше развивается в летние и осенние месяцы, что связано с обильным употреблением в этот период пищи, богатой клетчаткой.
В зависимости от сроков развития непроходимости различают раннюю и позднюю ПСНК. Ранняя наблюдалась в 13 случаях – 0,1% всех оперированных в клинике острых аппендицитов. После деструктивных аппендицитов она развилась в 0,4%.
Клиника ранней ПСНК у детей в подавляющем большинстве случаев развивается постепенно с нарастанием симптомов непроходимости. Обычно на 5-6-е сутки после операции, когда уже отходили газы и был самостоятельный или после клизмы стул, ребенок становится беспокойным, отказывается от пищи, перестают отходить газы, появляется рвота, начинает вздуваться живот. Часто на передней брюшной стенке коптурируются петли раздутых кишок, создавая асимметрию живота. Бывает видна перистальтика кишечника. Одновременно развивается и нарастает интоксикация, усиливая тяжесть клинической картины. В дальнейшем, если не была произведена операция, беспокойство ребенка сменяется вялостью и полным безразличием к окружающей обстановке. Такова в основном клиническая картина ранней ПСНК у детей младшего возраста. Старшие дети жалуются на периодически повторяющиеся приступы болей в животе.
Не всегда спаечная непроходимость начинает развиваться после восстановления функции кишечника. Иногда она возникает на фоне послеоперационного пареза, весьма затрудняя постановку диагноза. Критическим в данном случае для дифференциальной диагностики динамической и механической непроходимости является 3-4-й послеоперационный день. Положение значительно облегчает методика дозированной перкуссии у детей передней брюшной стенки живота при распознавании острых воспалительных процессов органов брюшной полости. Эта методика не является специфической для какого-либо заболевания, но она очень чувствительна и позволяет выявить разницу болевой реакции в различных областях брюшной полости, облегчая тем самым диагностику.
Поздняя ПСНК чаще всего начинается остро, резкими приступообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой газов и стула.
Помимо общепринятых методов диагностики кишечной непроходимости, мы пользуемся методикой толчкообразной пальпации живота, которая помогает в диагностике внутрибрюшных спаек и сращений, а также указывает на локализацию патологического процесса.
Приводим предлагаемую нами методику.
Положение больного на спине, как при обычном исследовании брюшной полости. После осмотра и ориентировочной пальпации исследующий приступает к толчкообразной пальпации живота. При этом одним пальцем кисти (3 или 4) или двумя-тремя (2-3-4), поставленными на одном уровне, производятся толчкообразные движения брюшной стенки без отрыва от кожи. Толчкообразная пальпация производится быстрыми (3-4 в секунду) дозированными движениями с небольшим углублением пальцев в брюшную стенку. Пальпацию следует проводить легко, без излишних усилий. В местах наличия спаек больной чувствует боль различной интенсивности и характера – от неясных ощущений до значительной болезненности и даже появления тошноты. Болевая реакция зависит от давности локализации, характера спаечного процесса и обусловленной им патологии в брюшной полости. Особенно четко проявляется болезненность при явлениях непроходимости.
Толчкообразная пальпация создает условия для взаимного перемещения органов брюшной полости. Эти перемещения небольшие, но они оказываются достаточными для возникновения ирритативных процессов и появления соответствующих болезненных ощущений в местах локализации спаек. Следует отметить, что в какой бы области брюшной стенки не проводилась толчковая пальпация, болевая реакция возникает в одном и том же месте – в месте локализации спаечного процесса. Последующая проверка во время операции (если в последней была необходимость) подтверждала предполагаемую ранее локализацию спаек. Применение данной методики облегчает не только диагностику спаек в брюшной полости, но и выбор операционного доступа.
Спаечный процесс, вызвавший непроходимость, может локализоваться в зависимости от патологического процесса в любом отделе брюшной полости. Из анализируемых нами 42 случаев, оперативно леченных ПСНК, лишь в одном случае спайки локализовались в области поперечно-ободочной кишки. В остальных местом локализации были слепая кишка и терминальный отдел тонкого кишечника, на протяжении до 1,5 м. Таким образом, спайки после аппендэктомии располагаются, как правило, в конечном отделе тонкого кишечника.
Характер спаечного процесса зависит от патологии, вызвавшей его, и срока, прошедшего после произведенной операции. Так, на 4-7-е сутки имели место рыхлые фибринозные спайки и тяжи, которые приходилось рассекать, а на 17-е сутки они в некоторых случаях имели хрящевидную плотность. Следует отметить, что уже на 5-е сутки после операции из рыхлых фибринозных спаек начинают формироваться фибринозные тяжи, которые могут перетягивать кишку, создавая непроходимость.
Сроки развития ПСНК у детей, по нашим данным, колеблются от 4 суток до 10 лет с момента операции, вызвавшей спаечный процесс.
Лечение ПСНК в клинике принято начинать с проведения широкого комплекса консервативных мероприятий: внутривенного вливания плазмы, крови, растворов хлористого натрия, Рингера, глюкозы с витамина С и В1 паранефральной блокады и клизм. Эти мероприятия одновременно являются и предоперационной подготовкой. Если они в течение ближайших часов (1-2 часа после поступления в стационар) не приносят успеха, то необходимо прибегнуть к оперативному вмешательству. При так называемой «частичной», или «относительной» непроходимости, которую не удается устранить консервативно, нужно рано оперировать, ибо выжидательная тактика ведет к интоксикации и глубоким патологическим изменениям в организме, что отрицательно сказывается на исходе заболевания. В ранние сроки дети хорошо переносят операцию, отсрочка оперативного вмешательства ведет к неблагоприятному исходу.
Объем оперативного вмешательства зависит от тех патологических изменений, которые выявлены во время лапаротомии. Иногда он может быть ограничен тупым разъединением спаек или их рассечением, но нередко приходится накладывать обходные межкишечные анастомозы и резецировать омертвевшие участки кишечника.
Мы не согласны с теми авторами, которые при ранней ПСНК у детей рекомендуют не разъединять спайки. Наложив стому на раздутую петлю кишки и ограничившись этим, мы тем самым подвергаем больного большой опасности, так как оставляем неустраненной основную причину, вызвавшую непроходимость.
Из имевших место в клинике 13 ранних спаечных непроходимостей только в 4 случаях оперативное вмешательство закончилось тупым разъединением спаек. В остальных случаях спайки приходилось рассекать. В ряде случаев резецировали участки припаявшегося и создавшего непроходимость сальника. Лишь один раз была наложена илеостома у поздно оперированной девочки, которая находилась в крайне тяжелом состоянии, не позволявшем произвести ревизию брюшной полости.
В послеоперационном периоде продолжается борьба с интоксикацией, обезвоживанием и парезом кишечника.
Перед закрытием брюшной полости вводим в последнюю 0,25% раствор новокаина из расчета 2,5 мл на 1 кг веса ребенка (новорожденным – 15-20 мл). Если было необходимо оставить тонкую трубку для вливания антибиотиков, новокаин применяли в такой же дозировке один-два раза в сутки на протяжении 4-5 дней.
Как показали наши экспериментальные исследования, а также клинико-экспериментальные наблюдения Ф. А. Жука, введенный в брюшную полость 0,25% раствор новокаина задерживает развитие спаечного процесса. Положительное действие слабого раствора новокаина, вероятно, выражается в изменении течения реактивного воспаления, вызванного операционной травмой, а также в более раннем восстановлении моторной функции кишечника и в нормализации перистальтики.
С целью профилактики рецидивов ПСНК в 8 случаях после разъединения спаек вводили в брюшную полость ацетат гидрокортизона. При этом не наблюдалось каких-либо осложнений или побочных действий, связанных с применением препарата. Послеоперационный период у больных протекал гладко, функция желудочно-кишечного тракта быстро нормализовалась.
Если операция заканчивалась тупым разъединением или рассечением спаек без вскрытия просвета кишечника, то через 36-48 часов можно с целью рассасывания начинать электроионофорез с йодистым калием и новокаином.
Как было отмечено выше, лечение острой ПСНК начинают с проведения комплекса консервативных мероприятий. Если при этом явления непроходимости удалось ликвидировать, то в дальнейшем необходимо провести курс противоспаечной терапии. Последняя заключается в назначении электроионофореза йодистым калием с новокаином и коротковолновой диатермии (10- 12 сеансов). Затем назначают курс парафинотерапии (15-20 аппликаций). Курс парафинотерапии мы часто заканчиваем в условиях поликлиники.
Может быть применено и грязелечение.
Чрезвычайно важными являются мероприятия, направленные на предупреждение спаечной непроходимости после аппендэктомии, произведенных по поводу деструктивных форм аппендицита. При этом прежде всего необходимо добиваться раннего восстановления перистальтики. Кроме того, через сутки назначают УВЧ, а с 3-4-го дня – электроионофорез с новокаином и антибиотиками.
После аппендэктомии вводим также в брюшную полость 0,25% раствор новокаина по вышеупомянутой методике.
Выводы:
1. Спаечная непроходимость кишечника, развивающаяся у детей после перенесенных аппендэктомии, является тяжелым заболеванием, которое может возникнуть через различные промежутки времени – от 4 дней до 10 лет и больше.
2. Главным в профилактике спаечных непроходимостей у детей являются ранняя диагностика и раннее оперативное лечение острых аппендицитов.
3. Антибиотики в брюшную полость следует вводить строго по показаниям и в достаточном разведении – в 1 мл 0,25% раствора новокаина 10 000 ед. антибиотика.
4. При операциях на органах брюшной полости нельзя пользоваться хирургическими перчатками, обработанными тальком.
5. Бережно относиться к серозному покрову и тканям во время операции.
Источник