Кишечная непроходимость у новорожденного код по мкб 10
Врожденная кишечная непроходимость (ВКН) встречается при пороках развития ЖКТ, нарушениях иннервации кишечной стенки, генетических заболеваниях. Основные признаки патологии: многократная рвота с примесью зеленого цвета, отсутствие стула, вздутие и болезненность живота. У ребенка быстро ухудшается состояние, нарастает обезвоживание, полиорганная недостаточность. Диагностика проводится на поздних гестационных сроках по УЗИ, у новорожденных врожденная кишечная непроходимость выявляется с помощью рентгенографии, сонографии, ирригоскопии. При ВКН выполняется хирургическая коррекция порока.
Общие сведения
Врожденная непроходимость кишечника — самая распространенная патология в абдоминальной хирургии неонатального периода. По разным данным, заболевание диагностируется с частотой от 1:1500 до 1:2700 среди живорожденных новорожденных. У мальчиков и девочек наблюдается одинаково часто. Актуальность болезни обусловлена тяжелыми нарушениями работы желудочно-кишечного тракта, высоким риском осложнений и вероятностью отдаленных негативных последствий оперативного лечения.
Врожденная кишечная непроходимость
Причины
Нарушение пассажа пищевых и каловых масс по кишечной трубке — следствие врожденных пороков развития. Чаще всего патология возникает на фоне атрезии и кишечных стенозов, которые могут локализоваться на разной высоте. Реже этиологическим фактором выступают аномалии кишечной стенки (болезнь Гиршпрунга, нейрональная дисплазия), нарушения поворота и фиксации брыжейки (синдром Ледда, кишечный заворот).
Причиной непроходимости у новорожденного могут стать внекишечные факторы. Например, патологическое состояние диагностируется при сдавлении кишечных петель извне кольцевидной поджелудочной железой, опухолью, аберрантным сосудом. В редких случаях врожденная кишечная непроходимость вызвана мекониальным илеусом и является одним из компонентов муковисцидоза.
Точные причины возникновения пороков не установлены, однако в акушерстве выделяют несколько тератогенных факторов, которые действуют на плод в критические периоды роста. К возможным повреждающим агентам относят физические (ионизирующее излучение, гипертермия, гипотермия), химические (полихлорированные бифенолы, пестициды и гербициды, тяжелые металлы), биологические факторы (вирусы и бактерии, проникающие через плаценту к плоду).
Патогенез
Большинство аномалий, которые впоследствии проявляются кишечной непроходимостью, формируются с 4 по 10 недели внутриутробного периода. В это время наблюдаются активный рост и дифференцировка пищеварительных отделов, поворот кишечника. С 18-20 недели беременности плод совершает глотательные движения, поэтому околоплодные воды частично попадают в верхние отделы пищеварительного тракта и скапливаются над местом непроходимости.
Если врожденная непроходимость связана с аномальным формированием поджелудочной железы, необратимые изменения возникают уже через 1-1,5 месяца с момента зачатия. При болезни Гиршпрунга нарушается миграция нервных клеток в кишечную стенку, в результате чего участок кишечника не получает иннервацию и не перистальтирует. При муковисцидозе развитие непроходимости обусловлено закупоркой кишечной трубки вязким и плотным меконием.
Классификация
По локализации выделяют высокую (препятствие на уровне желудка или двенадцатиперстной кишки) и низкую кишечную непроходимость, при которой поражается тощая, подвздошная или толстая кишка. Второй вариант встречается намного чаще. По степени нарушений пассажа кала бывает полная и частичная форма болезни. По времени возникновения выделяют внутриутробный и приобретенный варианты аномалии.
Симптомы
При высокой врожденной непроходимости признаки появляются с первых часов жизни младенца. У ребенка открывается рвота содержимым зеленоватого цвета. Если стеноз локализован ниже дуоденального сосочка, в желудочном содержимом заметна желчь. Живот запавший, но в эпигастрии периодически определяется вздутие, исчезающее после рвоты или срыгивания. Прикосновения к передней стенке живота не доставляют младенцу дискомфорта. Может быть скудный мекониальный стул.
Низкая врожденная непроходимость характеризуется отсутствием мекония, вместо которого из прямой кишки выделяются скудные слизистые массы. Рвота начинается позже, в среднем спустя 48 часов после рождения ребенка. Рвотные массы содержат примеси желчи, через несколько суток они приобретают зловонный каловый запах. У новорожденного отмечается сильное вздутие живота, расширение вен на передней брюшной стенке, при пальпации ребенок кричит и плачет от боли.
Осложнения
Для высокой непроходимости характерно быстрое ухудшение состояния ребенка, нарастающее обезвоживание, нарушения кислотно-основного равновесия крови. Развиваются олигурия и анурия, сгущение крови, формируется полиорганная недостаточность. Без лечения состояние переходит в фазу декомпенсации и может закончиться смертью младенца. Основное осложнение непроходимости толстого кишечника — перфорация и мекониальный перитонит.
Грозным последствием любой формы врожденной кишечной непроходимости является мальабсорбция, тяжелые нарушения питания и связанная с ними нутритивная недостаточность. Новорожденный ребенок стремительно теряет массу тела (10% и более процентов от исходных показателей). Даже после реконструктивной операции возможны осложнения в виде дисбактериоза, пищевых аллергий, синдрома «короткой кишки», который проявляется тяжелыми диспепсическими расстройствами.
Диагностика
Врожденная непроходимость часто выявляется при пренатальном УЗИ на 24-30 неделях беременности. По данным исследования врач определяет расширение желудка, верхних отделов кишечника, увеличение размеров живота плода, отсутствие кишечных гаустр. Характерным признаком является многоводие у матери, вызванное нарушениями заглатывания и утилизации околоплодных вод. В план постнатальной диагностики включаются:
- Зондирование желудка. Лечебно-диагностический метод рекомендован всем пациентам, у которых подозревается врожденная аномалия развития кишечной трубки. Если по зонду получают жидкость объемом более 25-30 мл с зеленоватой или желтой окраской, подозревают локализацию дефекта в двенадцатиперстной или начальном отделе тощей кишки.
- Рентгенограмма брюшной полости. Для дуоденальной обструкции патогномоничен симптом “bubble double” — наличие двух газовых пузырей в области желудка и 12-перстной кишки. Врожденная низкая непроходимость проявляется множественными горизонтальными уровнями жидкости, которые соответствуют перерастянутым отделам тонкой и толстой кишки.
- УЗИ брюшных органов. При ультразвуковой визуализации определяют расширение проксимального фрагмента кишечника, его заполнение однородной массой (меконием). В пораженной участке отсутствуют перистальтические движения. УЗИ в энергетическом режиме показано для своевременной диагностики синдрома Ледда.
- Ирригоскопия. При помощи исследования диагностируется низкая врожденная кишечная непроходимость. При контрастировании толстого кишечника врач выявляет микроколон — шнуроподобную кишку с малым диаметром, на слизистой оболочке которой не контрастируются характерные складки.
Лечение врожденной кишечной непроходимости
Консервативная терапия
После постановки диагноза врожденной непроходимости сразу прекращают кормление ребенка грудным молоком или смесью и переходят на парентеральное питание. Для декомпрессии ЖКТ и выведения остаточного содержимого устанавливают назогастральный зонд. Назначается вливание солевых и коллоидных растворов, чтобы восполнить водный баланс и дефицит микроэлементов.
Антибактериальная терапия показана в превентивных целях, чтобы предотвратить перитонит, аспирационную пневмонию, генерализованную инфекцию. После хирургического лечения продолжается системная антибиотикотерапия, а спустя 12-24 часа начинают вводить препараты для стимуляции перистальтики. В течение 1-3 недель постепенно переходят с парентерального на энтеральное питание.
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство в первые дни жизни — основной метод лечения, который восстанавливает проходимость кишечной трубки, обеспечивает нормальное питание младенца. Техника хирургической помощи зависит от вида и степени тяжести аномалии. Детские хирурги проводят резекцию кишечного участка, накладывают обходные или Т-образные анастомозы, вскрывают кишечник и эвакуируют мекониальную пробку. При осложненных пороках выполняется двухэтапная операция.
Прогноз и профилактика
При резекции небольшого участка кишечной трубки и отсутствии врожденного системного заболевания наблюдается быстрая реабилитация и полное восстановление пищеварения. Удаление большого отрезка ЖКТ, формирования «короткой кишки», наличие муковисцидоза — прогностически неблагоприятные факторы. Таким детям зачастую нужны повторные операции, назначение специальных питательных смесей. Меры профилактики врожденной кишечной непроходимости не разработаны.
Источник
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Патогенез
- Классификация
- Симптомы
- Возможные осложнения
- Диагностика
- Лечение
- Список литературы
Названия
Название: Кишечная непроходимость у детей.
Кишечная непроходимость у детей
Описание
Кишечная непроходимость у детей. Это нарушение движения кала по желудочно-кишечному тракту, вызванное механическими препятствиями, нарушениями иннервации или сочетанием этих факторов. Заболевание проявляется сильным болевым синдромом, неукротимой рвотой, задержкой стула и газов. Диагностическое исследование включает физикальное обследование ребенка, использование инструментальных методов – простой рентген брюшной полости, УЗИ, лапароскопию. Лечение заключается в декомпрессии кишечника и назначении лекарств, при их неэффективности проводится хирургическое вмешательство.
Дополнительные факты
Заболеваемость кишечной непроходимостью составляет около 5 случаев на 100 тысяч населения, это примерно одинаково для детей и взрослых. Пик выявления заболевания приходится на первые недели жизни грудных детей при врожденных формах, а приобретенные варианты заболевания в основном регистрируются у детей после 3 лет. Мальчики болеют чаще, чем девочки. Проблема кишечной непроходимости остается актуальной в детской хирургии. Несмотря на разнообразие методов лечения, патология часто дает осложнения. При несвоевременной помощи 5-7% случаев заканчиваются летальным исходом.
Кишечная непроходимость у детей
Причины
Врожденная непроходимость кишечника возникает под влиянием пороков развития желудочно-кишечного тракта, которые нарушают отхождение кала. Эта группа причин включает стеноз и атрезию, сдавление кишечника извне аномальными сосудами, кольцевидную поджелудочную железу или эмбриональные тяжи брюшины. Иногда патология возникает у детей на фоне мекониевой непроходимости. Приобретенные формы заболевания имеют множество этиологических факторов:
• Образование адгезии. Спайки после травм и операций на брюшной полости – наиболее частая причина нарушения отхождения стула у детей. Заболевание чаще наблюдается в раннем периоде после операции (в первые 4-5 недель), но может проявиться через несколько месяцев.
• Глистная инвазия. Закупорка просвета кишечника сплетенным клубком гельминтов характерна для аскаридоза. Черви поселяются в кишечнике и разрастаются до больших размеров, что вначале приводит к затруднению движения кала и хроническим запорам, которые в дальнейшем заканчиваются непроходимостью.
• опухоли. Реже причина болезни у детей, но ее нельзя исключать. Патология вызывается доброкачественными полипами и злокачественными образованиями, опухолями соседних органов, сдавливающих кишечник извне. Возможное развитие кишечной непроходимости у пациентов с дивертикулом Меккеля.
• Неврологические расстройства. Заболевания позвоночника и головного мозга сопровождаются изменением иннервации стенки кишечника, в результате чего угнетается ее моторика и прекращается движение стула. Повреждение периферических нервов реже вызывается нарушением обмена веществ (гипокалиемией) и экзогенным отравлением.
К предрасполагающим факторам относятся расстройства пищевого поведения: одновременное употребление большого количества пищи, переход с грудного вскармливания на искусственное. Они способствуют изменению перистальтики кишечника. Вероятность развития непроходимости увеличивается у детей с болезнью Гиршпрунга, врожденными особенностями строения желудочно-кишечного тракта – длинной брыжейкой, долихосигмой.
Патогенез
В случае непроходимости нарушаются функции тонкого и толстого кишечника (моторная, секреторная, абсорбционная), что приводит к эндогенному отравлению и нарушению гомеостаза. Ишемия стенки кишечника связана с увеличением проницаемости бактерий и токсинов, попадающих в систему воротной вены и лимфатические сосуды. Кишечник становится основным источником отравлений, усугубляя возникающие функциональные нарушения и создавая «порочный круг».
Классификация
В зависимости от времени появления патология делится на врожденную, вызванную пороками развития, и приобретенную, проявившуюся у детей с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. По локализации поражения различают кишечную непроходимость (до 80% случаев) и толстую кишку. По ходу курса выделяют острую и хроническую форму. Однако более значимой является классификация по механизму развития, согласно которой существует 3 варианта кишечной непроходимости:
• Механический. Образуется при закупорке просвета кишечника изнутри копролитами, клубком глистов и т. Д. (Обструктивная форма) или при сдавливании кишечника извне (удушение).
• Динамический. Он развивается в результате нарушения иннервации и моторики желудочно-кишечного тракта, при этом отсутствуют механические препятствия для движения кала. Подразделяется на паралитическую и спастическую формы.
• Смешанный. Самый распространенный вид кишечной непроходимости у детей – по разным данным составляет от 30% до 83% в структуре заболеваемости. Возникает из-за кишечных инвагинаций, спаек в брюшной полости.
Симптомы
При кишечной непроходимости различают 3 основных симптома: задержка газов и стула, боль в животе, многократная рвота. Болевой синдром при механической и спастической форме заболевания постоянный, неуклонно нарастающий, периодически усиливающийся, что связано с прохождением перистальтической волны. Для паралитической непроходимости характерна тупая постоянная боль в животе.
При слабой кишечной непроходимости у детей стул и газы не выходят, а при непроходимости тонкой кишки возможна дефекация за счет опорожнения расположенного под препятствием желудочно-кишечного тракта. Если патология вызвана инвагинацией, в кале обнаруживаются примеси крови, что иногда ошибочно воспринимается как дизентерия или колит другой этиологии и затрудняет диагностику.
Рвота – важный критерий: чем раньше она разовьется от начала заболевания, тем выше локализация патологического процесса в кишечнике. Первоначально симптом связан с перенапряжением кишечника и раздражением его нервных окончаний. Рвота содержит частицы переваренной пищи и желудочного сока. Позже рвота становится непобедимой, ребенок выделяет скудное количество слизи и желчи.
При кишечной непроходимости пациент имеет характерный внешний вид. Он лежит, наклоняется и прижимает ноги к животу или стонет и мечется по кровати во время приступа боли. Живот сильно вздут, несимметричен, при попытке прикоснуться к нему боли усиливаются. Лицо приобретает жалкое выражение, кожа серая, губы сухие и потрескавшиеся.
Ассоциированные симптомы: Боль в животе. Запор у детей. Кал красного цвета. Каловая рвота. Рвота. Рвота желчью. Рвота пищей. Сухость во рту.
Возможные осложнения
Распространенным последствием заболевания у детей является токсикоз с экзикозом, вызванный эндогенным отравлением организма, массивная потеря жидкости с рвотой и недостатком воды из-за отказа ребенка от питья. Состояние сопровождается нарушением гемодинамики, гипоксическим поражением головного мозга. Если пациенту не будет оказана своевременная медицинская помощь, кишечная непроходимость переходит в стадию полиорганных нарушений и перитонита.
Диагностика
Детский хирург получает ценную информацию из анамнеза и физического осмотра. При перкуссии живота определяется тимпанит с металлическим оттенком, аускультативно в начале заболевания, с повышенной перистальтикой и шумом брызг. Пальцевое ректальное исследование обязательно. В диагностическом исследовании информативны инструментальные методы исследования:
• Рентгенография брюшной полости. Патогномоничным признаком кишечной непроходимости являются чаши Клойбера, которые представляют собой растянутые петли кишечника, наполненные калом и газами. На рентгенограмме заметен симптом каймы (вздутые складки слизистой оболочки).
• УЗИ органов брюшной полости. Исследование эффективно для диагностики воспалительных инфильтратов и опухолей, которые действуют как механическое препятствие движению кала. Из-за сильной пневматизации и пареза кишечника УЗИ не всегда показательно, в 5-10% случаев бывает гипердиагностика.
• Лапароскопия. Диагностическая визуализация брюшной полости с помощью лапароскопа с оптическим устройством является наиболее ценным методом обследования. У детей он используется в сложных ситуациях, когда неинвазивные методы не дают достоверной информации.
Лечение
Ребенок с кишечной непроходимостью срочно госпитализирован в хирургический стационар. Лечение начинается с декомпрессии желудка путем введения тонкого зонда, снижающего степень интоксикации. Для стимуляции кишечника вводятся препараты из группы ингибиторов холинэстеразы, а через 30-40 минут вводится сифонная клизма. При спазматических болях показаны спазмолитики. Консервативные меры эффективны в 50% случаев.
При неудаче медикаментозных методов ребенку назначается срочная операция. Во время процедуры проводится ревизия брюшной полости, выявление и резекция пораженного участка кишечника, расслаиваются спайки, развивается заворот кишечника. Операция заканчивается наложением анастомоза для восстановления целостности желудочно-кишечного тракта. В послеоперационном периоде детям проводят дезинтоксикационную, инфузионную и антибактериальную терапию.
Список литературы
1. Национальные клинические рекомендации Российского общества хирургов «Острая неопухолевая кишечная непроходимость». — 2015.
2. Спаечная кишечная непроходимость как одна из причин неотложных состояний у детей. Е.Ю. Дьяконова, И.В. Поддубный, А.С. Бекин // Диагностика в педиатрии. — 2015.
3. Оценка эффективность диагностики острой кишечной непроходимости у детей. П.Е. Пермяков, А.А. Жидовинов // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. — 2015.
4. Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. — 2009.
Источник