Кишечная непроходимость во время беременности
БЕРЕМЕННОСТЬ И КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ (ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА)
Острая непроходимость кишечника (ОНК) — комплекс патологических состояний, причина возникновения которых — нарушение пассажа кишечного содержимого.
КОД ПО МКБ-10
К56. Паралитический илеус и непроходимость кишечника.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ОНК — одно из наиболее серьёзных заболеваний органов брюшной полости. ОНК при беременности встречается чаще и летальность при этом значительно выше, чем у небеременных. Частота этого заболевания составляет один случай на 40 000–50 000 родов. У 70,0% женщин данную патологию выявляют во II–III триместрах беременности; реже — в I триместре (15,5%); значительно реже — при родах и в послеродовом периоде.
ОНК у беременных характеризуется неблагоприятным прогнозом для матери и плода. Летальность составляет 35– 50%, мертворождаемость — 60–75%. При хирургическом лечении, проведённом в течение первых 3 часов после начала заболевания, летальность не превышает 5%, тогда как при запоздалой операции погибает каждая четвёртая беременная.
КЛАССИФИКАЦИЯ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Выделяют два вида кишечной непроходимости.
· Динамическая (функциональная) ОНК.
– Спастическая форма.
– Паралитическая форма.
· Механическая ОНК.
– Странгуляционная непроходимость (заворот, внутреннее ущемление).
– Обтурационная непроходимость.
– Смешанные формы странгуляционной и обтурационной непроходимости (инвагинация, спаечная непроходимость).
У 88% больных, страдающих ОНК, отмечают механическую непроходимость (чаще странгуляционную форму в виде заворота), а у 12% — динамическую форму.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причиной динамической ОНК может быть сама беременность, поскольку при этом резко снижается возбудимость не только матки, но и кишечника (что часто приводит к запорам, трудно поддающимся лечению). Гормоны плаценты, особенно прогестерон, способствуют снижению моторной функции кишечника. Прогестерон — антагонист серотонина, биологически активного амина, усиливающего тонус и моторную функцию гладкой мускулатуры.
Тяжёлая клиническая картина механической формы ОНК развивается, когда непроходимость возникает в результате перекручивания брыжейки или ущемления петель кишечника. Чем в большей части кишечника нарушается кровообращение, тем быстрее развивается картина острого живота с нарастанием явлений интоксикации и гемодинамических расстройств.
Наиболее благоприятные условия для развития ОНК возникают: на 3–4 мес беременности, когда матка выходит за пределы малого таза и занимает нижний отдел живота; к концу беременности, когда происходит опускание головки в полость малого таза; а также при быстром уменьшении объёма матки в раннем послеродовом периоде вследствие резкого изменения внутрибрюшного давления. Вместе с тем, только у небольшого числа беременных возникает это тяжёлое осложнение.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина ОНК отличается большим разнообразием, что связано с зависимостью её проявлений от уровня непроходимости, сдавления сосудов и нервов брыжейки; срока беременности, а также от времени, прошедшего с начала заболевания. Признаки, свойственные различным формам ОНК, не всегда отчетливо выражены. Чем сильнее непроходимость, тем больше выраженность признаков и быстрее развиваются общие проявления болезни (чаще происходит рвота, обезвоживание); однако менее выражено вздутие живота, могут отходить стул и газы (опорожняются нижние отделы кишечника). Боль может быть умеренной, непостоянной, локализованной в эпигастральной области или разлитой по всему животу. Она имеет рецидивирующий схваткообразный характер.
При прогрессировании возникших нарушений, у больных ОНК преобладают гемодинамические расстройства. Изза ослабления сокращений кишечника боли уменьшаются и меняется их характер (становятся постоянными); отмечают асимметрию живота, его вздутие. Рвота становится частой, обильной. Появляются признаки нарушения деятельности паренхиматозных органов, нарастают нарушения водносолевого обмена (дегидратация, гипонатриемия, гипокалиемия, сдвиг КОС крови), развивается дис и гипопротеинемия. В дальнейшем состояние больных крайне тяжёлое. Выражены явления перитонита, которым заканчиваются все виды ОНК. При наличии резких расстройств гемодинамики отмечают высокую температуру тела. При выслушивании вздутого живота — «мёртвая тишина». При рентгенологическом обследовании — многочисленные горизонтальные уровни в кишечнике, не меняющие своего положения.
ДИАГНОСТИКА
Трудности диагностики ОНК у беременных связаны с изменениями топографических соотношений органов в брюшной полости, что не позволяет чётко определить некоторые наиболее характерные симптомы (например, асимметрию живота, наличие выраженной перистальтики кишечника). Боли (даже при странгуляционной форме ОНК) не всегда носят выраженный характер. Другие симптомы тоже могут быть стёртыми. Характерны: ранняя многократная рвота, тахикардия и снижение АД. При постановке диагноза помогает проведение рентгенологического обследования (наличие горизонтальных уровней жидкости в кишечнике, растянутых газами, подтверждает диагноз ОНК).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ОНК у беременной дифференцируют с самопроизвольным абортом, прежде-временными родами, перекрутом ножки кисты яичника, перитонитом, разрывом матки, парезом кишечника, ОА и разрывом паренхиматозных органов с внутрибрюшным кровотечением.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Лечение ОНК проводят совместно с хирургом. Начинают лечение с консервативных мероприятий. Проводят стимуляцию моторики пищеварительной системы, борьбу с парезом кишечника: метоклопрамид, паранефральная блокада, эпидуральная анестезия) на фоне дезинтоксикационной терапии (введение жидкости до 3–4 л/сут). Если в течение 2–3 ч указанные мероприятия не приводят к разрешению кишечной непроходимости, выполняют операцию, цель которой — устранить препятствие и опорожнить кишечник. В послеоперационном периоде проводят его дренирование. После операции назначают антибиотики широкого спектра действия и проводят постоянную аспирацию кишечного содержимого, назначают инфузионную терапию.
СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Прерывание беременности проводят только при динамической кишечной непроходимости, вызванной самой беременностью. При всех других вариантах заболевания следует избегать операций на матке. При развитии заболевания в первой половине беременности, её необходимо сохранить. За оставшиеся до срока родов месяцы состояние женщины после операции может восстановиться. Однако не следует препятствовать спонтанному прерыванию беременности.
Вопрос о сохранении беременности во второй половине решается индивидуально. Если ОНК сопровождается родовой деятельностью, роды необходимо закончить через естественные родовые пути, после чего провести операцию на кишечнике. Если же отсутствуют условия для быстрого родоразрешения, вначале проводят КС, после чего — хирургическое лечение ОНК.
При большом сроке беременности операцию по поводу ОНК, возникающей до начала родовой деятельности, целесообразно сочетать с операцией кесарево сечение. При нежизнеспособном плоде нецелесообразно во время операции по поводу ОНК выполнять кесарево сечение. При клинических признаках перитонита, следует проводить самопроизвольные роды, если же это невозможно, выполняют кесарево сечение с обязательным удалением матки.
Источник
При обычных условиях сдавления кишечника во время беременности не происходит, несмотря на возрастание объема матки и смещение внутренних органов. Подвижность кишечника и возможность значительного изменения просвета кишок позволяют приспособляться к новым условиям, возникающим в течение беременности. Поэтому случаи непроходимости кишечника во время беременности встречаются редко. Частота заболевания илеусом — 1 на 50000 родов. В русской литературе первый случай описан И. М. Тарновским в 1877 г., а А. П. Иоффе (клиника проф. А. Э. Мандельштама) в 1933 г. собрано 214 наблюдений.
Беременная или послеродовая матка сама по себе не может явиться первопричиной данного осложнения; в противном случае непроходимость кишечника при беременности встречалась бы гораздо чаще. Непроходимость кишечника возникает обычно при наличии спаек и сращений, рубцов, образовавшихся после перенесенных операций или воспалительных процессов, удлиненной брыжейки, опухолей и.т. п.; значительно реже причиной непроходимости бывают инвагинации и грыжи.
При беременности имеются три периода, которые являются критическими в смысле возможности развития непроходимости кишечника:
1) выход матки из полости малого таза кверху (3—4-й месяц беременности);
2) опускание головки плода в конце беременности;
3) внезапное уменьшение объема матки после родов с. быстрым изменением внутриматочного давления.
В эти периоды чаще наблюдаются завороты, перегибы и сдавления кишечника, так как легче происходят смещения и сдвиги последнего. В результате сдавления кишечника беременной маткой приводящий участок кишки, встретив препятствие, перекручивается вокруг своей оси; однако трудно представить, чтобы непроходимость кишечника вызывалась исключительно сдавлением его со стороны матки. Оказывается, что в ряде случаев возникновение непроходимости кишечника обусловливается понижением его тонуса, а в связи с этим расстраивается двигательная функция последнего. Причиной снижения тонуса (пареза гладкой мускулатуры) является, по-видимому, инфекция или интоксикация на почве токсикоза беременности или острые заболевания в брюшной полости, с которыми неизбежно связывается нарушение функционального состояния центральной нервной системы.
Соответственно причинам, обусловливающим возникновение непроходимости кишечника, можно говорить о странгуляционной, обтурационной и динамической форме непроходимости (рис. 70 и 71). При странгуляционной непроходимости имеется явная механическая причина, повлекшая за собой не только закупорку или сдавление просвета кишки, но и расстройство кровообращения и питания пораженного участка кишки. При обтурационной непроходимости происходит только закупорка просвета кишки, без нарушения питания кишечной стенки; только в результате длительного стаза позднее может наступить нарушение питания пораженного участка кишки. Динамическая форма, при которой не отмечается изменений со стороны стенки кишки и ее брыжейки, обусловливается либо параличом, либо спазмом кишечника.
Рис. 70. Заворот нижнего отрезка тонкого кишечника (на 300°).
Рис. 71. Странгуляционная непроходимость. Ущемление тяжом.
Распознавание. Распознать непроходимость кишечника при беременности очень трудно. Часто, особенно в конце беременности, непроходимость смешивают с начавшимися родами (наблюдения Н. В. Судакова, М. Найдича и др.), и только внимательное наблюдение за беременной женщиной выясняет, имеются ли схватки. Напряжение брюшной стенки и резкая болезненность при прикосновении не дают возможности определить контуры матки и тем самым проверить, имеется ли родовая деятельность.
В силу этого данный признак мало доказателен. Только влагалищное исследование может разрешить вопрос, началась ли родовая деятельность или схваткообразные боли являются следствием непроходимости кишечника.
Распознавание непроходимости кишечника легче при беременности сроком до 6—7-го месяца, так как другие сопутствующие осложнения (киста, спайки, рубцы) чаще дают знать о себе задолго до значительного увеличения объема матки (М. С. Найдич). Непроходимость кишечника при беременности и опухолях развивается остро; при экссудатах, напротив — медленно, постепенно. Необходимо тщательное наблюдение, иначе непроходимость кишечника своевременно может быть не распознана, в результате чего оперативная помощь может оказаться запоздалой.
Ранний симптом заворота — упорные запоры — часто просматривается, так как беременные нередко страдают запорами. Основными признаками непроходимости кишечника являются: резкое увеличение объема живота, сильное расширение приводящего отрезка кишки, стойкое нарушение функций кишечника, задержка отхождения газов. Рвота имеет относительное значение, хотя она бывает чаще, чем обычно при родах. Рвотные массы не всегда имеют коричневую окраску и каловый запах. Рвота каловыми массами бывает лишь в клинически тяжелых случаях, когда уже наступила гангрена кишечника. У больных тогда наблюдается fades hippocratica, резкое ослабление сердечной деятельности и нарастающий коллапс.
При непроходимости кишечника отмечается резкая перемена в общем состоянии больной, развивающаяся в течение нескольких часов; учащается рвота, пульс становится частым и слабого наполнения, вздувается кишечник и появляется defense musculaire, температура тела поднимается сравнительно немного. При далеко зашедших случаях непроходимости наступает перитонит со всеми свойственными ему симптомами.
При проведении дифференциальной диагностики следует исключить приступы болей, связанные с прохождением камней через мочеточник или через ductus choledochus, пиелит, неукротимую рвоту, внематочную беременность.
Прогноз. Предсказание весьма серьезное. Смертность довольно высокая (Я. Русин, М. С. Найдич и др.), значительно выше, чем вне беременности. За последние годы послеоперационная смертность значительно снизилась, что может быть поставлено в связь с улучшившейся диагностикой, более ранней госпитализацией и своевременно предпринимаемой операцией, а также широко применяемыми переливаниями крови, парентеральным белковым питанием (гидролизин — Л-103 и т. п.), поясничной новокаиновой блокадой, антибиотиками и т. п.
Для развития непроходимости возраст женщины, по-видимому, значения не имеет. Что касается количества предшествующих беременностей, то, возможно, это имеет значение у тех женщин, у которых отмечается вялость брюшного пресса и наличие venter propendens.
Острая непроходимость кишечника обычно встречается на 5—6-м месяце беременности, но чаще в конце последней и во время родов.
В послеродовом периоде непроходимость кишечника наблюдается чаще, чем во время беременности и родов.
- Лечение
Источник
- Акушерство
- Беременность и онкологические заболевания
/
Острая непроходимость кишечника – синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника.
Эпидемиология
Острая непроходимость кишечника – одно из наиболее серьезных заболеваний органов брюшной полости. При беременности встречается чаще и летальность при этом значительно выше, чем у небеременных. Распространенность этого заболевания 1 на 1500 беременных. У 70,0% женщин острую непроходимость кишечника выявляют во триместре беременности; реже – в I триместре (15,5%); значительно реже – при родах и в послеродовом периоде.
Острая непроходимость кишечника у беременных характеризуется неблагоприятным прогнозом для матери и плода. Материнские потери составляют 10-20%, перинатальные – 30-50%. При хирургическом лечении, проведенном в течение первых 3 ч после начала заболевания, летальность не превышает 5%, тогда как при запоздалом хирургическом лечении материнская летальность возрастает вследствие перфорации кишечника или выраженных нарушений водно-электролитного баланса.
Классификация
По морфофункциональным признакам различают такие формы острой непроходимости кишечника:
• динамическая (функциональная) непроходимость (нарушена двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого):
• спастическая (вследствие повышения тонуса миоцитов стенки кишки);
• паралитическая (из-за снижения тонуса);
• механическая непроходимость (окклюзия кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита).
По механизму развития:
• странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование);
• обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, фитобезоаром, клубком аскарид);
• смешанная (инвагинационная, спаечная).
По уровню препятствия:
• высокая (тонкокишечная, проксимальнее связки Трейтца);
• низкая (толстокишечная, дистальнее связки Трейтца). По пассажу химуса:
• полная;
• частичная.
По происхождению:
• врожденная;
• приобретенная.
У 88% страдающих острую непроходимость кишечника отмечают механическую непроходимость (чаще стран-гуляционную форму в виде заворота), а у 12% – динамическую форму.
Этиология и патогенез
Причиной динамической острой непроходимости кишечника может быть сама беременность, поскольку при этом резко снижается возбудимость не только матки, но и кишечника (что часто приводит к запорам, трудно поддающимся лечению). Гормоны плаценты, особенно прогестерон, способствуют снижению моторной функции кишечника.
Тяжелая клиническая картина механической формы острой непроходимости кишечника развивается, когда непроходимость возникает за счет перекручивания брыжейки или ущемления петель кишечника.
Чем в большей части кишечника нарушается кровообращение, тем быстрее развивается картина острого живота с нарастанием явлений интоксикации и гемодинамических расстройств.
Наиболее благоприятные условия для развития острой непроходимости кишечника возникают на 12-16-й неделе беременности, когда матка выходит за пределы малого таза и занимает нижний отдел живота; к концу беременности, когда происходит опускание головки в полость малого таза; а также при быстром уменьшении объема матки в раннем послеродовом периоде вследствие резкого изменения внутрибрюшного давления. Самыми частыми причинами механической кишечной непроходимости бывают спайки (60%) и заворот кишечника (25%), за ними следуют инвагинация кишечника, грыжи и новообразования.
Клиническая картина
Для кишечной непроходимости характерна клиническая триада: абдоминальная боль, рвота и запор. Признаки, свойственные различным формам острой непроходимости кишечника, не всегда отчетливо выражены. Чем сильнее непроходимость, тем больше выраженность признаков и быстрее развиваются общие проявления болезни (чаще происходит рвота, обезвоживание); менее выражено вздутие живота, могут отходить стул и газы (опорожняются нижние отделы кишечника). Боль бывает умеренной, непостоянной, локализованной в эпигастральной области или диффузной, постоянного характера либо возникать периодически: через 4-5 мин при тонкокишечной непроходимости и через 10-15 мин при непроходимости толстого кишечника.
Аускультативная характеристика перистальтики кишечника имеет небольшое значение для ранней диагностики кишечной нерпоходимости, как и болезненность живота при пальпации, которая на ранней стадии кишечной непроходимости обычно отсутствует. При тонкокишечной непроходимости рвота наблюдается рано.
При прогрессировании возникших нарушений у больных острой непроходимостью кишечника преобладают гемодинамические расстройства. Из-за ослабления сокращений кишечника боли уменьшаются и меняется их характер (становятся постоянными); отмечают асимметрию живота, его вздутие. Рвота становится частой, обильной. Появляются признаки нарушения деятельности паренхиматозных органов, нарастают нарушения водно-солевого обмена (дегидратация, гипонатриемия, гипокалиемия, ацидоз), развивается дис- и гипопротеинемия. В дальнейшем состояние больных крайне тяжелое, возникает лихорадка, развиваются нарушения гемодинамики, вплоть до шока, олигурия и перитонит, которым заканчиваются все виды острой непроходимости кишечника. При выслушивании вздутого живота – мертвая тишина. При рентгенологическом исследовании – многочисленные горизонтальные уровни в кишечнике, не меняющие своего положения.
Диагностика
Постановке диагноза помогает рентгенологическое исследование: наличие горизонтальных уровней жидкости в кишечнике, растянутых газами, подтверждает диагноз острой непроходимости кишечника. Странгуляционная кишечная непроходимость может быть заподозрена при обнаружении крайне выраженной дилатации одной из петель кишечника. Данный вид острой непроходимости кишечника развивается чаще всего в области слепой кишки, хотя поражаться может и сигмовидная кишка.
Дифференциальная диагностика
Острая непроходимость кишечника у беременной дифференцируют с самопроизвольным абортом, преждевременными родами, перекрутом ножки яичникового образования, разрывом матки, парезом кишечника, острым аппендицитом, разрывом паренхиматозных органов с внутрибрюшным кровотечением.
Лечение
Лечение острой непроходимости кишечника выполняют совместно с хирургом. Начинают лечение с консервативных мер. Выполняют стимуляцию моторики пищеварительной системы, борьбу с парезом кишечника (метоклопрамид, паранефральная блокада, эпидуральная анестезия) на фоне дезинтоксикационной терапии (введение жидкости до 3-4 л/сут). Если на протяжении 2-3 ч указанные меры не приводят к разрешению кишечной непроходимости, выполняют чревосечение, цель которого – устранить препятствие и опорожнить кишечник. В послеоперационном периоде его дренируют. После операции назначают антибиотики широкого спектра действия и выполняют постоянную аспирацию кишечного содержимого, назначают инфузионную терапию.
Сроки и методы родоразрешения
Прерывание беременности требуется только при динамической кишечной непроходимости, вызванной самой беременностью. При всех других вариантах заболевания следует избегать операций на матке. При развитии заболевания в первой половине беременности ее необходимо сохранить. За оставшиеся до срока родов месяцы состояние женщины после операции может восстановиться. Однако не следует препятствовать спонтанному прерыванию беременности.Вопрос о сохранении беременности во второй половине решают индивидуально. Если острая непроходимость кишечника сопровождается родовой деятельностью, роды необходимо закончить через естественные родовые пути, после чего провести операцию на кишечнике. Если же отсутствуют условия для быстрого родоразрешения, вначале выполняют кесарево сечение, после чего хирургическое лечение острой непроходимости кишечника.
В конце III триместра беременности операцию по поводу острой непроходимости кишечника, возникающей до начала родовой деятельности, целесообразно сочетать с кесаревым сечением. При нежизнеспособном плоде нецелесообразно во время операции по поводу острой непроходимости кишечника выполнять кесарево сечение. При клинических признаках перитонита проводят самопроизвольные роды, если же это невозможно, выполняют кесарево сечение. Поскольку кишечник может быть непроходим или ограниченно жизнеспособен в нескольких участках, он подвергается ревизии на всем своем протяжении.
Новые статьи
» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз – хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями.
Основной источник заражения стронгилоидозом – больной человек. Некоторые… перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез у человека – это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т… перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз – кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого – перианальный зуд, возникающий на… перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз – кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями.
Аскаридоз – один из самых распространенных гельмин… перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) – зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн… перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) – зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л… перейти
Источник