Кишечная непроходимость желчным камнем

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ:
Илеус, вызванный желчным камнем (K56.3)

Разделы медицины:
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Илеус, вызванный желчным камнем (механический илеус), – это острая непроходимость кишечника, обусловленная наличием механического препятствия в просвете кишечника в виде желчного камня.

Примечание

В данную подрубрику включена: закупорка тонкой кишки желчным камнем.

Из данной подрубрики исключен: синдром Буваре (закупорка желчным камнем двенадцатиперстной кишки) – см. “Непроходимость двенадцатиперстной кишки” – K31.5.

Облачная МИС “МедЭлемент”

Классификация

Классификация отсутствует. В диагнозе обычно указывается локация камня и характер течения заболевания.

Острый характер течения – “классическая” желчнокаменная непроходимость кишечника.

Подострый характер течения – заболевание протекает как субокклюзия кишечника (неполная непроходимость) с поступлением части газов и кишечного содержимого в нижележащие отделы. Это приводит к затягиванию сроков оперативного вмешательства и развитию деструктивных изменений в стенке кишки;

Хронический характер течения (синдром Каревского) – вяло текущее чередование частичной и полной

обтурационной кишечной непроходимости

. Проявляется повторяющимися приступами боли из-за прохождения желчных камней в кишечнике. В некоторых случаях частичная кишечная непроходимость может закончиться выздоровлением (желчный камень может самопроизвольно выйти естественным путем).

Этиология и патогенез

Обтурационная кишечная непроходимость, вызванная желчными камнями, относится к редким осложнениям желчнокаменной болезни (ЖКБ) и развивается у пациентов с ЖКБ в 0,3-0,5% случаев.
В кишечник из желчного пузыря попадают крупные желчные камни (более 2,5 см) через формирующиеся вследствие хронического воспалительного процесса свищи между желчным пузырем и каким-либо отделом желудочно-кишечного тракта (так называемые “билиодигестивные” свищи).
В результате повторных приступов холецистита образуется массивный спаечный процесс в подпеченочном пространстве и возникает плотное сращение желчного пузыря со стенками двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок.

Наиболее часто образуются холецистодуоденальные свищи (44-68%), наименее часто – холецистоободочные (4%). Холецистотонкокишечные свищи занимают промежуточное положение по частоте образования.

В дальнейшем желчный камень формирует пролежень в области сращения и перемещается в какой-либо отдел кишечника или остается в просвете двенадцатиперстной кишки.
Согласно одним данным, у основной массы больных камни локализуются в тощей кишке на расстоянии 70-150 см от

связки Трейтца

или в терминальном отделе подвздошной кишки, имеющем наименьший диаметр. Однако есть данные и о том, что наиболее распространенными местами обтурации являются подвздошная кишка и илеоцекальный клапан, а локализация в тощей кишке встречается значительно реже.

Желчнокаменная непроходимость кишечника также может развиться или усилиться вследствие спазма тонкой кишки, вызванного даже камнем небольшого размера; раздражение кишки при этом вызвано изнутри. Вопрос о том, развивается ли спазм в результате самого раздражения или из-за того, что раздражимость кишки повышена, остается нерешенным.

Примечание. Обтурационная непроходимость двенадцатиперстной кишки, вызванная желчным камнем (синдром Бувере), кодируется как “Непроходимость двенадцатиперстной кишки” – K31.5 и не рассматривается в данной подрубрике.

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно пожилой

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.3

Статистика неоднородна по периодам наблюдения и регионам.

Частота желчнокаменной кишечной непроходимости составляет от 0,1 до 6%, увеличиваясь у лиц в возрасте старше 70 лет до 24%. По другим данным (без учета возрастных групп), билиарный илеус составляет приблизительно 6-14% всех случаев тонкокишечной непроходимости. Множественные камни разных размеров встречаются в 16% случаев билиарного илеуса.

Пол. Диагностируется у женщин в 3-5 раз чаще, чем у мужчин.

Возраст. Преимущественно старше 60 лет. Самому молодому из описанных пациентов было 13 лет, самому старому – 91 год.

Факторы и группы риска

–

желчнокаменная болезнь

;
– женский пол;
– возраст старше 60 лет;
– желчные камни размером более 2,5 см.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

рвота; вздутие живота; острый запор; боли в животе; боль в правом подреберье; тахикардия, дегидратация, пальпируемое плотное образование в животе

Cимптомы, течение

Для правильной постановки диагноза илеуса, вызванного желчным камнем, особенно важен детально собранный анамнез. Больные, как правило, длительное время страдают желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и неоднократно лечились в связи с обострением холецистита. Наибольшее внимание следует уделять оценке последнего обострения болезни.

Больные указывают, что через 1-2 суток после очередного приступа болей в правом подреберье присоединяются приступы схваткообразных болей по всему животу или около пупка, перестают отходить газы, отсутствует стул и затем возникает рвота. Таким образом, картина

калькулезного холецистита

сменяется картиной кишечной непроходимости.
Рвота не является постоянным признаком желчнокаменной непроходимости кишечника, а ее частота зависит от уровня препятствия в кишке. При высокой непроходимости рвота бывает многократной, при низкой – однократной.

При высокой кишечной непроходимости отмечается бурное начало, при низкой – более медленное.

При возникновении непроходимости быстро нарастает интоксикация и усиливается обезвоживание. Появляется бледность кожных покровов, у больных выступает холодный липкий пот, пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижается. Возможна субфебрильная гипертермия.

При осмотре живота часто определяется его асимметричность.
При пальпации выявляются болезненность в зоне камня и умеренное мышечное напряжение. Симптомы раздражения брюшины сомнительны и неспецифичны.
Отмечается усиленная перистальтика и аускультативно в моменты приступов боли выслушиваются кишечные шумы.
В некоторых случаях в животе пальпируется очень плотное образование.
Пальпация может быть невозможна из-за вздутия живота, локализации камня или ожирения пациента (многие, но не все пациенты с ЖКБ имеют избыточную массу тела).

Диагностика

1. Обзорная рентгенография брюшной полости. Наиболее часто на обзорной рентгенограмме видны чаши Клойбера (наличие уровней жидкости в кишках) и растяжение складок слизистой оболочки кишки проксимальнее препятствия.
Классическая триада Rigler (пневмобилия, расширенные петли тонкой кишки с нехваткой воздуха в толстой кишке и непрозрачность в правой подвздошной области) выявляется в менее чем 50% случаев.

2. УЗИ. Иногда позволяет выявить желчный камень и патологию желчных путей.

3. Компьютерная томография (особенно спиральная) считается “золотым стандартом” диагностики. Позволяет выявить не только камень, но и свищи желчного пузыря. Имеет чувствительность 93% и специфичность 100%.

6. ЭКГ. Проводится всем пациентам в силу возраста.

2. Ирригоскопия. Практически не применяется в остром периоде.

3. Колоноскопия. Применение ограничено.

Лабораторная диагностика

Специфические лабораторные признаки желчнокаменной кишечной непроходимости отсутствуют.
В анализах крови наблюдаются увеличение количества лейкоцитов, признаки дегидратации и нарушения водно-электролитного обмена (повышение уровня гемоглобина и гематокрита, гипокалиемия и гипохлоремия).
Печеночные и панкреатические ферменты, как правило, не изменены.
Обязательно определение мочевины крови: значение может быть слегка повышенным вследствие дегидратации и интоксикации, но чаще остается нормальным.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика илеуса, вызванного желчным камнем, проводится с другими видами кишечной непроходимости и злокачественными процессами.
Главная роль в дифдиагностике отводится методам визуализации.

Осложнения

– дегидратация;
–

гиповолемический шок

и токсический шок;
–

прободение

кишечника с развитием

перитонита

и сепсиса.

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

1. Назогастральный зонд
2. Коррекция водно-электролитного баланса и

КЩС

.
3. Мониторинг и коррекция сопутствующих состояний (

ИБС

, сахарный диабет,

ХОБЛ

и пр.)
4. Антибактериальная терапия может быть начата до момента оперативного вмешательства и продолжена после него.

Выбор метода устранения непроходимости
На настоящий момент нет руководств по лечению билиарного илеуса и каждая клиника выбирает методику, наиболее согласующуюся со имеющимися институциональными возможностями, опытом и убеждениями врачей.
Хотя процент спонтанного отхождения билиарных камней высок (указывается на 14,7% случаев спонтанного отхождения камней менее 2,5 см на фоне медикаментозной терапии), большинство пациентов все-таки требует вмешательства.

I. Без открытого вмешательства

1. Дистанционная ударно-волновая

литотрипсия

. Описано достаточно случаев ликвидации билиарного илеуса этим методом. Однако технические сложности (газ в кишечнике, локализация камня, ожирение) не делают его наиболее рекомендуемым для лечения.

Колоноскопия

с литотрипсией – считается методом выбора для пациентов высокого риска, в связи с редкостью локализации камня в доступных отделах кишечника. Однозначных рекомендаций по применению пока не имеется, хотя метод выглядит перспективным. Часто отхождение камней наблюдается уже после завершения эндоскопии и/или литотрипсии. Как и дистанционная ударно-волновая литотрипсия требует УЗИ- и КТ-контроля движения фрагментов после проведения процедур.

3. Имеется несколько описаний выполнения энтеролитотомии лапароскопическим методом. Обсуждение результатов ведется.

II. Открытое оперативное вмешательство

Открытое оперативное вмешательство является наиболее часто применяемым методом лечения.

В основной массе случаев желчный камень удаляется через энтеротомию, выполненную в пределах неизмененных тканей (ниже обтурации).
Допустимым считается также продвижение

конкремента

в расширенную часть кишки с последующей здесь энтеротомией.
В случае прочной фиксации желчного камня к кишечной стенке и ее деструктивных изменений, несущий камень сегмент кишки резецируется.
При лапаротомии необходимо тщательного проверить весь кишечник для исключения присутствия любых дополнительных камней.

Холецистэктомия, то есть разобщение билиодигестивного свища, большинством хирургов в ходе первой операции не производится из-за тяжелого состояния пациентов, обусловленного острой кишечной непроходимостью.
Радикальная операция (

холецистэктомия

и закрытие свища) может выполняться в плановом порядке. Отказ от радикальной операции нередко приводит к рецидиву билиарного илеуса,

холангиту

, секреторной диарее вследствие прохождения солей желчных кислот непосредственно в толстую кишку.

Прогноз

При желчнокаменной непроходимости кишечника отмечается высокая смертность (около 20%), обусловленная

интеркуррентной

патологией, пожилым возрастом, поздним поступлением.
Возможно спонтанное закрытие

билиодигестивного свища

(по некоторым данным до 50%). Тем не менее более обоснованно проведение холецистэктомии и хирургического закрытия свища в плановом порядке, поскольку частота рецидивов, как сообщается, составляет 4,7-50%.

Госпитализация

В экстренном порядке в отделение хирургии.

Информация

Источники и литература

“Gallstone ileus – clinical and therapeutic aspects” Beuran M, Ivanov I, Venter MD., “Journal of Medicine and Life”, №3(4), 2010
“Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases” Reisner RM, Cohen JR., The American Journal of Surgery, №60(6), 1994
“Large bowel obstruction due to impaction of a gallstone” Tejinderjit Singh Athwal, Nicholas Howard, Jane Belfield, Ufuk Gur, BMJ Case Reports, 2012
“Non-operative treatment for gall-stone ileus – a case report” Mishin I, Ghidirim G, Zastavnitsky G., Polski Przegląd Chirurgiczny, №83 (4), 2011
“Totally laparoscopic management of gallstone ileus” Allen JW, McCurry T, Rivas H, “Surgical Endoscopy” journal, №17(2), 2003
“Uncommon cause of small bowel obstruction – gallstone ileus: a case report” Fatima E Zahid, El Bachir Benjelloun, Abdelmalek Ousadden, Khalid Mazaz and Khalid A Taleb, “Cases Journal”, №2, 2009
“Острая обтурационная желчнокаменная кишечная непроходимость” Горпинич А.Б., Володина А.А., журнал “Хирургия”, №4, 2005
https://surgeryzone.net

Мобильное приложение “MedElement”

Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение “MedElement”

Профессиональные медицинские справочники
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник

Кишечная непроходимость описана еще Гиппократом, у которого впервые встречается термин «илеус» (от греческого слова илео — вращать, скручивать). По мнению Гиппократа и его последователей, кишечная непроходимость возникает вследствие воспаления кишки. Этот взгляд господствовал в течение ряда столетий.

В настоящее время кишечную непроходимость делят на динамическую, связанную с расстройством перистальтики кишечника, и механическую, обусловленную наличием препятствия по ходу кишки. Механическая кишечная непроходимость может быть обтурационной, странгуляционной и смешанной. При обтурационной непроходимости закрывается только просвет кишечной трубы, а кровоснабжение ее первоначально не страдает, поскольку сосуды брыжейки не сдавливаются. При странгуляционной кишечной непроходимости не только нарушается движение по кишечнику, но и отмечаются сдавление, ущемление и перекручивание сосудов брыжейки, вследствие чего развивается гангрена кишки. Смешанные формы кишечной непроходимости являются промежуточными между обтурационной и странгуляционной непроходимостью. Сюда относится и инвагинация, при которой сосуды брыжейки не всегда и не сразу оказываются сдавленными, а также некоторые виды спаечной непроходимости. В 70—75 % случаев причиной механической непроходимости являются спайки в брюшной полости, а в 25—30% — опухоли, рубцовые сужения, желчные камни и пр.

Обтурационная кишечная непроходимость, вызванная желчными камнями, относится к осложнениям желчнокаменной болезни. Крупные желчные камни попадают в кишечник из желчного пузыря через образующиеся в результате хронического воспалительного процесса свищи между желчным пузырем и каким-либо отделом желудочно-кишечного тракта (так называемые билиодигестивные свищи). Повторные приступы холецистита ведут к формированию массивного спаечного процесса в подпеченочном пространстве, обусловливают плотное сращение желчного пузыря со стенками двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок. В последующем при образовании пролежня камнем в области сращения желчный камень перемещается в какой-либо отдел кишечника, вызывая кишечную непроходимость.

Особенно опасны холецистодуоденальные свищи, при которых вероятность желчнокаменной кишечной непроходимости возрастает до 44%. Вместе с тем именно этот вид самопроизвольных соустий возникает наиболее часто. Частота желчнокаменной кишечной непроходимости составляет от 0,1 до 6%, увеличиваясь у лиц в возрасте старше 70 лет до 24%. Наиболее часто данная патология встречается у женщин в возрасте 60—70 лет.

Особое значение для правильной постановки диагноза имеет детально собранный анамнез. Как правило, эти больные на протяжении многих лет страдали желчнокаменной болезнью, неоднократно лечились в связи с обострением холецистита. Наибольшее внимание следует уделять оценке последнего обострения болезни.

Больные указывают, что через 1—2 сут после очередного приступа болей в правом подреберье присоединяются схваткообразные боли по всему животу, перестают отходить газы, отсутствует стул, возникает рвота. Таким образом, картина калькулезного холецистита сменяется картиной кишечной непроходимости. Необходимо подчеркнуть, что подобная динамика развития заболевания является одним из наиболее характерных признаков желчнокаменной непроходимости кишечника и может быть отмечена еще на догоспитальном этапе.

Течение желчнокаменной кишечной непроходимости имеет некоторые особенности. У больных этой категории отмечается длительный догоспитальный период заболевания. Часто желчнокаменная непроходимость бывает перемежающейся, т.е. характерны периоды временного улучшения, кажущаяся эффективность консервативного лечения, что связано с периодическим перемещением конкремента в кишке, поступлением части газов и кишечного содержимого в нижележащие отделы. Это приводит к затягиванию сроков оперативного вмешательства и развитию деструктивных изменений в стенке кишки.

Интермиттирующий характер заболевания — один из наиболее характерных признаков желчнокаменной кишечной непроходимости. После периода полной кишечной непроходимости пассаж по кишечнику может на какое-то время частично или даже полностью восстановиться. При этом симптоматика кишечной непроходимости временно ослабевает или исчезает совсем. Иногда такая частичная кишечная непроходимость может закончиться выздоровлением, так как желчный камень может самопроизвольно выйти естественным путем.

Рвота не является постоянным признаком желчнокаменной кишечной непроходимости, частота ее зависит от уровня препятствия в кишке. При высокой непроходимости рвота бывает многократной, при низкой — однократной. Высокая кишечная непроходимость характеризуется бурным началом. Быстро нарастает интоксикация, обезвоживание. Возникает бледность кожных покровов, выступает холодный липкий пот, пульс частый, слабого наполнения, АД снижается.

При осмотре живота часто определяется его асимметричность, при пальпации выявляются болезненность и мышечное напряжение, симптом Щеткина — Блюмберга положительный. В анализе крови наблюдаются увеличение количества лейкоцитов, признаки дегидратации и нарушения водно-электролитного обмена (повышение уровня гемоглобина и гематокрита, снижение центрального венозного давления и объема циркулирующей плазмы, гипокалиемия и гипохлоремия).

Диагностика. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости видны чаши Клойбера (наличие уровней жидкости в кишках), растяжение складок слизистой оболочки тонкой кишки, иногда симптом аэрохолии (воздух в желчных путях). При контрастном исследовании тонкой кишки выявляются ее расширение выше препятствия, длительная задержка бария в тонкой кишке с маятникообразным перемещением и остановкой над местом непроходимости и уровнями жидкости.

Лечение острой желчнокаменной кишечной непроходимости — проблема сложная. Все больные с подозрением на данную патологию подлежат обязательной госпитализации в хирургический стационар. Известно, что летальность при обтурационной желчнокаменной кишечной непроходимости остается высокой. Это объясняется запоздалым оперативным вмешательством и пожилым возрастом больных. Операция, как правило, заключается во вскрытии просвета кишки и удалении камня. Правильная лечебная тактика на догоспитальном этапе позволяет снизить летальность при этом тяжелом осложнении желчнокаменной болезни.

Источник