Кишечная петля по ру

Показания: как вариант применяется в тех ситуациях, где необходимо анастомозировать тонкую кишку с другим органом брюшной полости. Из пассажа кишечного содержимого выключается петля тонкой кишки, конец которой участвует в образовании анастомоза (рис. 57). При этом предупреждается заброс пищи в анастомозируемый орган и обеспечивается ряд других положительных характеристик.

Техника:

тощая кишка пересекается поперечно на расстоянии около 20 см от дуодено-еюнального перехода. Дистальный ее конец заглушается обвивным, или скобочным, и кисетным швами, а проксимальный вшивается в тонкую кишку на 40-60 см ниже места пересечения путем наложения межкишечного анастомоза «конец в бок».

Рис. 57. Отключение петли тонкой кишки по Ру

проксимальный конец петли анастомозирован с культей желудка

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ.

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ ЛАПАРОТОМНЫЙ ДОСТУП К ТОНКОЙ КИШКЕ

1) верхне-срединный

2) средне-срединный

3) нижнее-срединный

4) не имеет значения

5) все верно

2. НАПРАВЛЕНИЕ УШИВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ ЭНТЕРОРАФИИ

1) продольном

2) диагональном

3) поперечном

4) все верно

3. ЭТАПЫ РЕЗЕКЦИИ ТОНКОЙ КИШКИ

1) мобилизация

2) энтеротомия

3) резекция

4) наложение межкишечного анастомоза

4. РЕЗЕЦИРУЕМУЮ ЧАСТЬ ТОНКОЙ КИШКИ МОБИЛИЗУЮТ

1) от прикрепленной брыжейки

2) от прилежащих петель кишечника

3) от брюшной стенки

4) все верно

5. ПРОКСИМАЛЬНАЯ ГРАНИЦА РЕЗЕКЦИИ ОТ КРАЯ ПОРАЖЕНИЯ

1) 10 см

2) 30-40 см

3) 20-25 см

4) 100 см

5) 80-90 см

6. ДИСТАЛЬНАЯ ГРАНИЦА РЕЗЕКЦИИ ОТ КРАЯ ПОРАЖЕНИЯ

1) 10-15 см

2) 30-40 см

3) 15-20 см

4) 50 см

5) 70-80 см

7. УШИВАТЬ “ОКНО” В БРЫЖЕЙКЕ ПОСЛЕ АНАСТОМОЗИРОВАНИЯ

1) нужно

2) не обязательно

3) не имеет значения

8. УДАЛЕНИЕ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ НА “НОЖКЕ” СРАВНИВАЮТ

1) с резекцией кишки

2) с энтерорафией

3) с энтеротомией

4) с аппендэктомией

9. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ЭНТЕРОСТОМИИ

1) по Майдлю

2) по Кохеру

3) по Жирару

4) по Витцелю

5) все неверно

10. ДЛИНА “ВЫКЛЮЧЕННОГО” УЧАСТКА ТОНКОЙ КИШКИ ПО РУ

1) 20 см

2) 40-60 см

3) 80-90 см

4) 100 см

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

После резекции части тонкой кишки по поводу опухоли у больного М, 45 лет через день без определенных причин появились схваткообразные боли и вздутие живота, тошнота, периодическая рвота, не приносящая облегчения, не было отхождения газов.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, беспокоен, меняет местоположение из-за боли. Кожные покровы физиологической окраски, язык суховат. Пульс 88/мин, АД 125/80 мм рт.ст. Живот вздут, асимметричный за счет выпячивания петель кишечника в правой половине живота, в акте дыхания участвует. Послеоперационный рубец в удовлетворительном состоянии. При пальпации живот умеренно напряжен и болезненный в правом отделе, где перистальтируют петли кишечника. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перкуторно над правой половиной живота тимпанит. Перистальтика усилена, “шум плеска” присутствует. Стула не было, газы не отходили.

В общем анализе крови: лейкоциты – 11,5х109/л, эритроциты – 4,5х1012/л, гемоглобин – 150 г/л, гематокрит – 43%, тромбоциты – 240х109/л.

В общем анализе мочи: лейкоциты – 1-3 в поле зрения, эритроциты – не обнаружены. В биохимическом анализе крови – без особенностей.

Больному экстренно выполнена обзорная рентгенография брюшной полости – петли тонкой кишки раздуты газом, с уровнями жидкости. Начато консервативное лечение, которое эффекта не приносило. Пациенту был дан раствор бария для выполнения пробы Шварца. Через 2 часа установлено, что барий задерживается в желудке и тонкой кишке на уровне мезогастрия, через 4 часа без динамики. Состояние пациента прогрессивно ухудшалось. Учитывая безуспешность консервативной терапии и нарастание явлений кишечной непроходимости больной был взят на экстренную релапаротомию. На операции – тонкая кишка раздута, наполнена газом и жидкостью, петли ее розовые, стенки инъецированы, перистальтируют. При ревизии – в области межкишечного анастомоза через незашитое “окно” в брыжейке расположена раздутая, ярко гиперемированная, местами цианотичная петля тонкой кишки до 30 см длиной. Стенка ее отечна, вяло перистальтирует, пульсация брыжеечных сосудов ослаблена. Проксимальнее кишка раздута, дистальнее спавшаяся.

1. Ваш диагноз.

2. Причина развития данного заболевания.

3. Дальнейшая тактика хирургического лечения.

4. Какую ошибку допустил хирург во время первой операции.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ И

СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

Эталоны ответов к тестовым заданиям главы № I.

1. 2) 2. 1) 3. 3) 4. 1) 5. 3) 6. 2), 3) 7. 1), 2), 3), 4) 8. 2) 9. 3), 4), 5) 10. 1), 2), 5)

Эталон ответа к ситуационной задаче главы № I.

1. В рану был выведен дистальный отдел подвздошной кишки.

2. Хирург должен был провести ревизию петли кишки в дистальном направлении до илео-цекального угла и осмотр купола слепой кишки, где обычно находится червеобразный отросток.

3. Если у хирурга не получается обнаружить червеобразный отросток после детального осмотра слепой кишки, т.к. возможно атипичное расположение аппендикса или воспаление дивертикула Меккеля.

Эталоны ответов к тестовым заданиям главы № II.

1. 5) 2. 1), 4) 3. 2) 4. 4) 5. 5) 6. 2) 7. 1) 8. 1), 4) 9. 4) 10. 2)

Эталон ответа к ситуационной задаче главы № II.

1. Распространенный перитонит калового характера.

2. Несостоятельность швов межкишечного анастомоза.

3. Наложение межкишечного анастомоза однорядным непрерывным обвивным непроникающим швом атравматическим шовным материалом.

Эталоны ответов к тестовым заданиям главы № III.

1. 6) 2. 3) 3. 1) 4. 1), 2) 5. 3) 6. 1), 3) 7. 4) 8. 3) 9. 2) 10. 3)

Эталон ответа к ситуационной задаче главы № III.

1. Заворот тонкой кишки, острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость.

2. Перекручивание петель тонкой кишки на фоне спаечного процесса в брюшной полости вокруг спайки со сдавлением брыжейки при наличии производящего фактора – съеденные овощи.

3. Обзорная рентгенография брюшной полости, пальцевое исследование прямой кишки.

4. При установленном диагнозе – экстренное оперативное вмешательство.

5. Рассечение спаек, деторсия петли кишечника, оценка ее жизнеспособности. При сомнительных признаках (состояние серозы, цвет, перистальтическая способность, пульсация сосудов брыжейки) провести «реанимацию», при некрозе – резекция участка тонкой кишки с формированием межкишечного анастомоза «конец в конец».

Эталоны ответов к тестовым заданиям главы № IV.

1. 2) 2. 3) 3. 1), 3), 4) 4. 1) 5. 2) 6. 3) 7. 1) 8. 4) 9. 1), 4) 10. 2)

Эталон ответа к ситуационной задаче главы № IV.

1. Острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость.

2. Внедрение и ущемление петли тонкой кишки в незашитое окно брыжейки после наложения межкишечного анастомоза.

3. Попытка вытянуть ущемленную петлю кишки, окончательно оценить ее жизнеспособность и устранить кишечную непроходимость. При неудаче этой манипуляции и нежизнеспособной петли кишки ее резекция по установленным правилам.

5. Хирург не ушил окно в брыжейке тонкой кишки после наложения межкишечного анастомоза, создав условия для развития данного осложнения.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Основная литература

1. Николаев А.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 784 с.: ил.

2. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М.: Меди­цинское информационное агентство, 2005. – 736 с.: ил.

Дополнительная литература

1. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. – М.: Меди­цинское информационное агентство, 2001. – 704 с.

2. Егиев В.Н., Маскин С.С., Егоров В.И., Вознесенский П.К. Однорядный непрерывный шов анастомозов в абдоминальной хирургии. – М.: Медпрактика-М, 2002. – 100 с.

3. Исаков Ю.Ф. и др. Хирургические болезни детского возраста. – М.: ГЭО­ТАР-МЕД, 2004. – 632 с.

4. Майстренко Н.А., Мовчан К.Н., Волков В.Г. Неотложная абдоминальная хи­рургия. – СПб.: Питер, 2002. – 304 с.

5. Неотложная хирургия органов брюшной полости: учебное пособие / под ред. В.В. Левановича – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 288 с.: ил.

6. Соединение тканей в хирургии: Руководство для врачей / под. ред. В.А. Овчинникова и А.И. Абелевича. – Н.Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2005. – 152 с.: ил.

7. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: В 2 т. / Под ред. Ю.М. Лопухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа 2002. – Т. 2. – 592 с.: ил.

Этапы и техника гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру

а) Показания для гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру:

– Относительные показания: гастрэктомия в паллиативных ситуациях (< R0); конверсия после предшествующих операций.

– Альтернативные операции: гастрэктомия с тощекишечной вставкой.

б) Предоперационная подготовка:

– Предоперационные исследования: эндоскопия с биопсией и эндоскопическое ультразвуковое исследование, рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, возможна компьютерная томография.

– Подготовка пациента: назогастральный зонд.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

– Повреждение селезенки, спленэктомия

– Несостоятельность анастомоза (менее 5% случаев)

– Абсцесс

– Повреждение поперечно-ободочной кишки/ее брыжейки

– Нарушение пассажа пищи (10-30% случаев)

– Панкреатит (3% случаев)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Доступ при гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру. Верхнесрединная лапаротомия, возможно расширение разреза вниз.

ж) Этапы операции:

– Гастрэктомия с реконструкцией Y-образной петлей по Ру

– Гастрэктомия с формированием резервуара по Ханту-Родино (Hunt-Rodino)

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

– Дно желудка и селезенка (короткие желудочные сосуды), большая кривизна и поперечно-ободочная кишка/ее брыжейка, дистальный отдел малой кривизны и печеночнодвенадцатиперстной связки, а также задняя стенка желудка и поджелудочная железа расположены близко друг к другу.

– Существует несколько важных сосудистых связей: между левой желудочной артерией, отходящей от чревного ствола, и правой желудочной артерией от печеночной артерии – вдоль малой кривизны; между левой желудочно-сальниковой артерией от селезеночной артерии и правой желудочно-сальниковой артерией от желудочнодвенадцатиперстной артерии – вдоль большой кривизны; между короткими желудочными артериями от селезеночной артерии – в области дна желудка.

Важный венозный ствол вдоль малой кривизны (венечная вена желудка) впадает в воротную вену.

– Предупреждение: отрыв сосудов.

– Приблизительно в 15% случаев в малом сальнике обнаруживается дополнительная левая печеночная артерия, идущая от левой желудочной артерии.

и) Меры при специфических осложнениях:

– Повреждение желчного протока: наложите первичный шов рассасывающимся материалом (4-0 PDS) после введения Т-образной трубки.

– Повреждение селезенки: попытайтесь сохранить селезенку путем гемостаза электро-/сапфировой/аргоноплазменной коагуляцией и наложения гемостатического материала.

к) Послеоперационный уход после гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру:

– Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 3-4 день, удалите дренажи на 7-8 день (оставьте их на более длительный срок при высокой активности амилазы отделяемого), обеспечьте заместительную терапию витамином В12 каждые 3 месяца, возможна поддерживающая терапия ферментами поджелудочной железы.

– Возобновление питания: маленькие глотки жидкости с 4-5 дня. При хорошей переносимости и восстановлении стула разрешите прием твердой пищи с 7-8 дня.

– Функция кишечника: клизма с 3-го дня до восстановления самостоятельного стула.

– Активизация: сразу же.

– Физиотерапия: дыхательные упражнения.

– Период нетрудоспособности: 2-4 недели.

л) Оперативная техника гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру:

1. Гастрэктомия с реконструкцией Y-образной петлей по Ру. После гастрэктомии мы выполняем реконструкциею Y-образной петлей по Ру, в основном в паллиативных случаях. Используется изоперистальтическая петля тощей кишки длиной 45 см, которая выключается по Ру и подшивается к пищеводу «конец в конец» или, что лучше, «конец в бок».

При показанном здесь анастомозе «конец в бок» создаваемый просвет расположен приблизительно на 5 см дистальнее проксимального конца тощей кишки; конец тощей кишки закрывается наглухо и оборачивается вокруг анастомоза в виде вентральной еюнопликации, чтобы защитить линию швов. Просвет двенадцатиперстной кишки закрывается стандартным образом (скобочный шов с отдельными серозно-мышечными швами), а проксимальная часть тощей кишки анастомозируется с ее дистальной частью «конец в бок» с созданием Y-образной конфигурации по Ру. Реконструированный желудок должен размещаться позадиободочно.

2. Гастрэктомия с формированием резервуара по Ханту-Родино. Для увеличения объема желудка можно предпринять формирование резервуара на проксимальном конце желудка по Ханту-Родино. Для этого приводящая и отводящая петли анастомозируются «бок в бок», чтобы получить резервуар большего объема. Для этого анастомоза может быть использован линейный сшивающий аппарат.

– Также рекомендуем “Этапы и техника холецистэктомии”

Оглавление темы “Техника хирургических операций”:

1. Этапы и техника селективной проксимальной ваготомии
2. Этапы и техника стволовой ваготомии
3. Этапы и техника резекции желудка по Бильрот I (гастродуоденостомии)
4. Этапы и техника резекции желудка по Бильрот II (гастроеюностомии)
5. Этапы и техника гастроеюностомии с Y-образной петлей по Ру
6. Этапы и техника гастрэктомии с реконструкцией по Лонгмайру
7. Этапы и техника гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру
8. Этапы и техника холецистэктомии
9. Этапы и техника лапароскопической холецистэктомии
10. Этапы и техника ревизии общего желчного протока

Обходной анастомоз желудка по Ру (ОАЖР; англ. Roux-en-Y gastric bypass) — хирургическая операция, уменьшающая объем желудка и разделяющая тонкую кишку на два параллельно идущих участка. В результате операции значительно уменьшается объем желудка, объем всасываемых питательных веществ, что приводит к уменьшению веса пациента. Является одной из основных операций бариатрической хирургии.

На первом этапе в ходе операции с помощью скоб в желудке создается небольшой малый желудок. Остальную, большую часть желудка, затем отделяют от малого желудка, но не удаляют. На втором этапе операции тонкая кишка, там, где к первому её отделу — двенадцатиперстной кишке примыкает второй отдел тонкой кишки — тощая кишка, разделяется на две части. Тощая кишка поднимается и присоединяется к заново созданному малому желудку. Двенадцатиперстная кишка после этого присоединяется к новой кишечной ветке, придавая кишечнику форму буквы Y. За счет обхода двенадцатиперстной кишки значительно уменьшается объем всасывания питательных веществ, что приводит к существенному снижению веса больного.

Операция обходного анастомоза желудка по Ру приводит к потери 56,7–66,5% лишнего веса в первые 24 месяца после операции (K. Novak).

Осложнения после операции обходного анастомоза по Ру

Операция может вызвать осложнения, такие как тошнота, рвота и боли в животе. Желудочно-кишечное кровотечение развивается чаще после обходного анастамоза по Ру. По американскиим данным, в 1,9 % случаев развивается желудочно-кишечное кровотечение. Оно может происходить в разных местах, в том числе, в малом желудке, анастомозах, неоперированном участке тонкой кишки, основном желудке или обходной тонкой кишке. У примерно 20% пациентов, у которых была сделана операция обходного анастомоза по Ру, появляются язвы на гастроеюнальном анастомозе — наиболее часто в первые 3 месяца после операции, но возможно и в любое другое время.

Послеоперационные язвы анастомозов лечатся ингибиторами протонной помпы. Желчный рефлюкс лечится с помощью гиполипидемических препаратов (холестирамин и другие). Пациенты должны прекратить, если возможно, приём нестероидных противовоспалительных препаратов или сочетать их с приёмом ингибиторов протонной помпы.

Одним из самых серьёзных осложнений после операции является набор веса. Около 20 % пациентов не теряют 50 % своего избыточного веса в течение года после операции. Кроме того, 30 % пациентов набирают вес обратно за 2 года после операции, и 63,6 % — в течение 4 лет.

Публикации для профессионалов здравоохранения, затрагивающие проблематику анастомозов по Ру

• Жерлов Г.К, Кучерова Т.Я., Нустафаев Р.С. Профилактика и лечение осложнений резекции желудка с анастомозом по Ру. Хирургия. – № 10. – 2004.
• Глобальныме практическиме рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации «Ожирение». WGO, 2009..

На сайте GastroScan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «Хирургия желудка и тонкой кишки», содержащий статьи для профессионалов здравоохранения.

Источник раздела “осложнения” и рисунка – публикация Kristine Novak. What are the Complications of Weight Loss Surgery? (https://agajournals.wordpress.com/2013/04/08/what-are-the-complications-of-weight-loss-surgery).

Назад в раздел