Кишечные анастомозы по ру

Этапы и техника гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру

а) Показания для гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру:

– Относительные показания: гастрэктомия в паллиативных ситуациях (< R0); конверсия после предшествующих операций.

– Альтернативные операции: гастрэктомия с тощекишечной вставкой.

б) Предоперационная подготовка:

– Предоперационные исследования: эндоскопия с биопсией и эндоскопическое ультразвуковое исследование, рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, возможна компьютерная томография.

– Подготовка пациента: назогастральный зонд.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

– Повреждение селезенки, спленэктомия

– Несостоятельность анастомоза (менее 5% случаев)

– Абсцесс

– Повреждение поперечно-ободочной кишки/ее брыжейки

– Нарушение пассажа пищи (10-30% случаев)

– Панкреатит (3% случаев)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Доступ при гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру. Верхнесрединная лапаротомия, возможно расширение разреза вниз.

ж) Этапы операции:

– Гастрэктомия с реконструкцией Y-образной петлей по Ру

– Гастрэктомия с формированием резервуара по Ханту-Родино (Hunt-Rodino)

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

– Дно желудка и селезенка (короткие желудочные сосуды), большая кривизна и поперечно-ободочная кишка/ее брыжейка, дистальный отдел малой кривизны и печеночнодвенадцатиперстной связки, а также задняя стенка желудка и поджелудочная железа расположены близко друг к другу.

– Существует несколько важных сосудистых связей: между левой желудочной артерией, отходящей от чревного ствола, и правой желудочной артерией от печеночной артерии – вдоль малой кривизны; между левой желудочно-сальниковой артерией от селезеночной артерии и правой желудочно-сальниковой артерией от желудочнодвенадцатиперстной артерии – вдоль большой кривизны; между короткими желудочными артериями от селезеночной артерии – в области дна желудка.

Важный венозный ствол вдоль малой кривизны (венечная вена желудка) впадает в воротную вену.

– Предупреждение: отрыв сосудов.

– Приблизительно в 15% случаев в малом сальнике обнаруживается дополнительная левая печеночная артерия, идущая от левой желудочной артерии.

и) Меры при специфических осложнениях:

– Повреждение желчного протока: наложите первичный шов рассасывающимся материалом (4-0 PDS) после введения Т-образной трубки.

– Повреждение селезенки: попытайтесь сохранить селезенку путем гемостаза электро-/сапфировой/аргоноплазменной коагуляцией и наложения гемостатического материала.

к) Послеоперационный уход после гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру:

– Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 3-4 день, удалите дренажи на 7-8 день (оставьте их на более длительный срок при высокой активности амилазы отделяемого), обеспечьте заместительную терапию витамином В12 каждые 3 месяца, возможна поддерживающая терапия ферментами поджелудочной железы.

– Возобновление питания: маленькие глотки жидкости с 4-5 дня. При хорошей переносимости и восстановлении стула разрешите прием твердой пищи с 7-8 дня.

– Функция кишечника: клизма с 3-го дня до восстановления самостоятельного стула.

– Активизация: сразу же.

– Физиотерапия: дыхательные упражнения.

– Период нетрудоспособности: 2-4 недели.

л) Оперативная техника гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру:

1. Гастрэктомия с реконструкцией Y-образной петлей по Ру. После гастрэктомии мы выполняем реконструкциею Y-образной петлей по Ру, в основном в паллиативных случаях. Используется изоперистальтическая петля тощей кишки длиной 45 см, которая выключается по Ру и подшивается к пищеводу «конец в конец» или, что лучше, «конец в бок».

При показанном здесь анастомозе «конец в бок» создаваемый просвет расположен приблизительно на 5 см дистальнее проксимального конца тощей кишки; конец тощей кишки закрывается наглухо и оборачивается вокруг анастомоза в виде вентральной еюнопликации, чтобы защитить линию швов. Просвет двенадцатиперстной кишки закрывается стандартным образом (скобочный шов с отдельными серозно-мышечными швами), а проксимальная часть тощей кишки анастомозируется с ее дистальной частью «конец в бок» с созданием Y-образной конфигурации по Ру. Реконструированный желудок должен размещаться позадиободочно.

2. Гастрэктомия с формированием резервуара по Ханту-Родино. Для увеличения объема желудка можно предпринять формирование резервуара на проксимальном конце желудка по Ханту-Родино. Для этого приводящая и отводящая петли анастомозируются «бок в бок», чтобы получить резервуар большего объема. Для этого анастомоза может быть использован линейный сшивающий аппарат.

– Также рекомендуем “Этапы и техника холецистэктомии”

Оглавление темы “Техника хирургических операций”:

1. Этапы и техника селективной проксимальной ваготомии
2. Этапы и техника стволовой ваготомии
3. Этапы и техника резекции желудка по Бильрот I (гастродуоденостомии)
4. Этапы и техника резекции желудка по Бильрот II (гастроеюностомии)
5. Этапы и техника гастроеюностомии с Y-образной петлей по Ру
6. Этапы и техника гастрэктомии с реконструкцией по Лонгмайру
7. Этапы и техника гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру
8. Этапы и техника холецистэктомии
9. Этапы и техника лапароскопической холецистэктомии
10. Этапы и техника ревизии общего желчного протока

Обходной анастомоз желудка по Ру (ОАЖР; англ. Roux-en-Y gastric bypass) — хирургическая операция, уменьшающая объем желудка и разделяющая тонкую кишку на два параллельно идущих участка. В результате операции значительно уменьшается объем желудка, объем всасываемых питательных веществ, что приводит к уменьшению веса пациента. Является одной из основных операций бариатрической хирургии.

На первом этапе в ходе операции с помощью скоб в желудке создается небольшой малый желудок. Остальную, большую часть желудка, затем отделяют от малого желудка, но не удаляют. На втором этапе операции тонкая кишка, там, где к первому её отделу — двенадцатиперстной кишке примыкает второй отдел тонкой кишки — тощая кишка, разделяется на две части. Тощая кишка поднимается и присоединяется к заново созданному малому желудку. Двенадцатиперстная кишка после этого присоединяется к новой кишечной ветке, придавая кишечнику форму буквы Y. За счет обхода двенадцатиперстной кишки значительно уменьшается объем всасывания питательных веществ, что приводит к существенному снижению веса больного.

Операция обходного анастомоза желудка по Ру приводит к потери 56,7–66,5% лишнего веса в первые 24 месяца после операции (K. Novak).

Осложнения после операции обходного анастомоза по Ру

Операция может вызвать осложнения, такие как тошнота, рвота и боли в животе. Желудочно-кишечное кровотечение развивается чаще после обходного анастамоза по Ру. По американскиим данным, в 1,9 % случаев развивается желудочно-кишечное кровотечение. Оно может происходить в разных местах, в том числе, в малом желудке, анастомозах, неоперированном участке тонкой кишки, основном желудке или обходной тонкой кишке. У примерно 20% пациентов, у которых была сделана операция обходного анастомоза по Ру, появляются язвы на гастроеюнальном анастомозе — наиболее часто в первые 3 месяца после операции, но возможно и в любое другое время.

Послеоперационные язвы анастомозов лечатся ингибиторами протонной помпы. Желчный рефлюкс лечится с помощью гиполипидемических препаратов (холестирамин и другие). Пациенты должны прекратить, если возможно, приём нестероидных противовоспалительных препаратов или сочетать их с приёмом ингибиторов протонной помпы.

Одним из самых серьёзных осложнений после операции является набор веса. Около 20 % пациентов не теряют 50 % своего избыточного веса в течение года после операции. Кроме того, 30 % пациентов набирают вес обратно за 2 года после операции, и 63,6 % — в течение 4 лет.

Публикации для профессионалов здравоохранения, затрагивающие проблематику анастомозов по Ру

• Жерлов Г.К, Кучерова Т.Я., Нустафаев Р.С. Профилактика и лечение осложнений резекции желудка с анастомозом по Ру. Хирургия. – № 10. – 2004.
• Глобальныме практическиме рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации «Ожирение». WGO, 2009..

На сайте GastroScan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «Хирургия желудка и тонкой кишки», содержащий статьи для профессионалов здравоохранения.

Источник раздела “осложнения” и рисунка – публикация Kristine Novak. What are the Complications of Weight Loss Surgery? (https://agajournals.wordpress.com/2013/04/08/what-are-the-complications-of-weight-loss-surgery).

Назад в раздел

Оглавление темы “Перитонит.”:

1. Определение тяжести повреждения органов брюшной полости.

2. Перитонит. Классификация перитонита. Виды перитонита.

3. Ведение перитонита. Контроль за источником инфекции. Контроль за повреждениями в брюшной полости.

4. Агрессивные варианты ведения перетонита. Тактика при перетоните.

5. Интраабдоминальные абсцессы. Необходима ли перитонеальная бактериология?

6. Кишечные анастомозы. Идеальный анастомоз. За и против анастомоза.

7. Выбор техники анастомоза. Отечная кишка.

8. Техника наложения анастомоза. Контроль за анастомозом.

9. Когда не следует накладывать анастомоз? Противопоказания к наложению анастомоза.

10. Желудочно-кишечные кровотечения. Проблема желудочно-кишечных кровотечений.

Кишечные анастомозы. Идеальный анастомоз. За и против анастомоза.

Лучшее — враг хорошего, а первое впечатление наилучшее, зачем же его портить?

Идеальный анастомоз

Идеален тот кишечный анастомоз, который герметичен, а утечки (относительно редкие) представляют собой смертельно опасную беду. Кроме того, анастомоз не должен быть сужен, он обеспечивает нормальное функционирование ЖКТ даже в первые дни после его сформирования.

Каждый опытный хирург полагает, что именно его техника наложения анастомозов, которую он усвоил от своих учителей и закрепил собственным опытом, — «наилучшая». В практике применяют много методов: конец в конец, конец в бок или бок в бок; одно- или двухрядный шов, узловой или непрерывный, с применением плетеных или монофиламентных, рассасывающихся или нерассасывающихся нитей; а также мы даже знаем хирургов зараженных навязчивой идеей наложения анастомоза трехрядным узловым швом. Ко всему перечисленному добавим степлеры. Чему же отдать предпочтение?

За и против анастомоза

Большое количество экспериментальных и клинических исследований позволяет сделать следующие заключения.

Утечки (несостоятельности) анастомоза. Расхождение анастомозов встречается независимо от методов их формирования, даже если они наложены без натяжения и при хорошем кровоснабжении анастомозируемой кишки.

Стриктуры (сужения) анастомоза. Однорядные анастомозы менее подвержены рубцовым сужениям, чем многорядные. Стриктуры чаще также осложняют анастомозы конец в конец, наложенные циркулярным степлером.

Неудачи наложения анастомоза. В целом степлеры более склонны к интраоперационным «осечкам»

Скорость наложения анастомоза. Механические анастомозы степлерами в среднем выполняются быстрее, чем ручным швом. Чем меньше слоев, тем быстрее накладывается анастомоз, а непрерывный шов занимает меньше времени, чем узловой. В целом на наложение двух кисетных швов для степлерного анастомоза нужно столько же времени, как для однорядного ручного непрерывного шва.

Шовный материал для анастомоза. Плетеные нити (шелк или викрил) пропиливают ткани и (по крайней мере в эксперименте) чаще вызывают воспаление и активацию коллагеназ, чем монофиламентный материал (полидеоксанон — ПДС или пролен). Хромированный кетгут слишком быстро рассасывается, чтобы обеспечить прочность анастомоза. Монофиламентная нить легче проскальзывает сквозь ткани и при непрерывном шве лучше распределяет натяжение вдоль всей окружности анастомоза.

Стоимость наложения анастомоза. Степлеры значительно дороже обычного шовного материала таким образом, материально более затратны. Вообще говоря, чем меньше используется шовного материала, тем дешевле обходится анастомоз, а наиболее экономичен однорядный непрерывный шов.

– Также рекомендуем “Выбор техники анастомоза. Отечная кишка.”

1. Кишечные анастомозы Кишечные анастомозы накладываются по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец. Анастомоз конец в конец – прямое соединение концов полых органов с наложением двух- или трехрядного шва Анастомоз бок в бок – наглухо закрытые две культи соединяют боковыми поверхностями (кишечные петли или желудок и кишка). Анастомоз конец в бок – при резекции желудка (культя и боковая стенка тонкой кишки); при соединении тонкой кишки с толстой (конец тонкой кишки подшивают к боковой стенке толстой кишки). Анастомоз бок в конец – боковая поверхность более проксимального органа соединяется с концом более дистально расположенного органа. (гастроэнтероанастомоз по Ру, илеотрансверзоанастомоз). При названии анастомоза первым всегда указывается более проксимально расположенный орган, а затем орган, расположенный дистальнее.).

2. Энтеростомия Энтеростомия – наложение свища на тощую кишку (еюностомия) или на подвздошную кишку (илеостомия). Еюностомия по Витцелю. Показания – распространенный рак желудка, химические ожоги желудка. Доступ – верхняя срединная лапаротомия, верхний левосторонний трансреактальный разрез. Выводят в рану петлю тощей кишки, между приводящей и отводящей петлями накладывают анастомоз. В отводящую петлю укладывают еюностомическую трубку, которую погружают в стенку кишки. Конец трубки через небольшой разрез погружают в просвет кишки и проводят в отводящую кишку дистальнее анастомоза. Отверстие в кишке над трубкой ушивают кисетным и узловыми швами. Трубку фиксируют к стенке кишки и выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез. Илеостомия. Доступ – правосторонний нижний трансреактальный или параректальный разрез. По извлечении петли подвздошной кишки ее подшивают непрерывным швом к пристеночной брюшине по краям разреза. В образовавшейся на дне раны площадке из стенки подвздошной кишки делают отверстие и подшивают края кишки узловыми швами с образованием губовидного свища.

3. Резекция тонкой кишки Показаниями к операции являются:
опухоли кишки или ее брыжейки;
некроз кишки при острой кишечной непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе артерий тонкой кишки;
множественные ранения.
Техника операции – на проксимальный и дистальный концы удаляемого отдела кишки под углом 45°. накладывают жесткие кровоостанавливающие зажимы. Отступя на 1-1,5 см от линии предполагаемой резекции накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают в косом направлении, параллельно жестким зажимам. После удаления иссеченного участка концы кишки сближают. Сшивают заднюю стенку узловыми серозно-мышечными швами, а задние края (губы) анастомоза – непрерывным обвивным швом, передние края – вворачивающим швом Шмидена. На переднюю стенку анастомоза накладывают узловые серозно-мышечные швы. Отверстие в брыжейке ушивают отдельными шелковыми швами.
Энтероэнтероанастомоз бок в бок. Формирование культи приводящего и отводящего отделов выполняют по способу Дуайена:
перевязка кишки под зажимом на пережатом участке;
накладывание кисетного шва;
погружение культи с затягиванием кисетного шва, и ряда узловых серозно-мышечных швов.
Зашитые кишечные отрезки изоперистальтически прикладывают один к другому. Стенки соединяют узловыми серозно-мышечными швами. Рассекают стенку одной из кишечных петель не доходя 1 см до его края. Также вскрывают просвет второй петли. Накладывают непрерывный шов на задние края анастомоза через все слои кишечной стенки. Передние края анастомоза сшивают швом Шмидена. На серозную оболочку сшитых петель кишки накладывают поверх узловые серозно-мышечные швы.