Кишечные анастомозы при перитоните

Несостоятельность анастомозов и риск ее развития являются краеугольным камнем резекционной хирургии полых органов брюшной полости, несмотря на многолетнюю историю изучения и широкую линейку как различных вариантов формирования соустий, так и девайсов (устройств, приспособлений, технических средств) для реализации этого процесса [1]. В настоящее время наиболее распространенной и широко применяемой является техника мануального одно- или двухрядного швов анастомоза, что позволяет использовать ее повсеместно, в том числе при условии перитонита [2]. Однако данные методики, к сожалению, имеют и ряд доказанных различными независимыми исследованиями недостатков. К последним следует отнести увеличение площади ишемии кишечной стенки в области формирования швов, что приводит к росту зоны некроза и риску несостоятельности. Иным вариантом течения процесса заживления следует считать формирование выраженного, избыточного воспалительного перифокального вала, что приводит к заживлению анастомоза по типу вторичного, особенно в условиях распространенного перитонита. К настоящему моменту, по данным литературы [3] имеется более 500 описаний различных способов кишечного шва, каждый из которых при анализе авторских публикаций следует считать оптимальным и повсеместно востребованным. Однако абсолютной надежности мануального традиционного шва за более чем столетнюю историю изучения (с момента внедрения принципов энтерального шва В.С. Холстедом и А. Ламбертом) не удалось достичь ни экспериментально, ни, тем более, на практике [3—5].

Как альтернативу традиционной мануальной техники можно рассмотреть аппаратные методики формирования различных соустий пищеварительного тракта, что, однако, ведет к увеличению стоимости проводимой операции, и, как следствие, данные методики экономически невыгодны и малоцелесообразны в условиях оплаты ОМС при ургентных вмешательствах, особенно на фоне неблагоприятных (распространенные формы перитонита) интраабдоминальных факторах [6, 7].

Основные требования к дигестивному соустью общеизвестны: достаточная ширина, биологическая и механическая прочность, первичная проходимость, соответствие принципам асептичности. Кроме того, наложение анастомоза должно быть легко воспроизводимым в любых условиях и доступно широкому кругу хирургов [8].

Последние десятилетия ознаменовались активным поиском и апробацией иных методик реализации вышеуказанных требований формирования соустий, что было реализовано внедрением в хирургическую практику различных вариантов компрессионных анастомозов полых органов. Для реализации компрессии используют никелид-титановые кольца с памятью формы, устройства по типу «пуговка Мерфи», биофрагментирующие кольца, магнитные анастомозы, компрессионные сшиватели кишечника (т.н. КСК) на основе титана ВТ-1 [9], а также возможность дополнительного укрепления линии шва клеевыми субстанциями на основе цианокрилатов и других адгезивов [10].

В последние годы проявляется интерес к использованию сплавов с эффектом памяти формы. Активно пропагандируемый рядом авторов способ бесшовного компрессионного анастомоза, выполненного имплантатами из никелида титана, надежен, герметичен, технически прост, а также функционален и легко воспроизводим, что может быть реализовано даже в условиях дефицита экспертного уровня хирургических кадров [11, 12]. Крайне важным аспектом следует считать способность никелид-титановых колец осуществлять дозированность давления в зависимости от толщины тканей кишечника или желудка, что, безусловно, значительно расширяет показания к их внедрению и использованию [12—14]. Одним из нюансов применения таких методов анастомозирования следует считать исключение возможности геморрагии из зоны соустья, отсутствие тяжелого анастомозита, а также риска формирования стриктур в отдаленном периоде. Фармакоэкономическая преференция использования никелид-титановых анастомозов очевидна ввиду сопоставимости их стоимости с затратами на современный шовный материал, что в сочетании с простотой использования и возможностью применения молодыми хирургами делает компрессионную методику формирования соустий кольцами на основе никелида титана крайне эффективной и легкодоступной [4, 12, 14, 15].

Таким образом, проблема профилактики послеоперационных осложнений после формирования межкишечных анастомозов является актуальной и требует дальнейшего изучения в сравнительном аспекте, тем более у лиц с высоким риском или на фоне распространенных форм перитонита.

Цель работы — внедрение компрессионного анастомоза с использованием никелид-титановых колец с памятью формы у пациентов с необходимостью выполнения резекционных вмешательств на кишечнике на фоне распространенных форм перитонита.

За период с 2011 по 2017 г. на базах кафедры нами выполнено 76 операций наложения межкишечного анастомоза никелид-титановым кольцом в условиях распространенного перитонита.

Используемый в нашей работе компрессионный имплантат Зиганьшина—Гюнтера представлял собой 3-витковую проволоку из никелид-титана овальной формы (рис. 1), Рис. 1. Вид никелид-титановых колец (фотография). с диаметром проволоки до 2 мм. Подобные конструкции из никелид-титановой проволоки, закрученной многослойно и элипсообразно, следует рассматривать как своеобразный «золотой стандарт» в создании компрессионных анастомозов [12]. Данная конструкция соединила в себе простоту, надежность и эффективность, что удовлетворяет практически всем требованиям, предъявляемым к анастомозу. Эффект первичной проходимости при этом обеспечивается за счет рассечения ущемленных внутри устройства тканей с помощью специального инструментария, либо с помощью проведения тонкого зонда диаметром 3—4 мм. В ходе работы применялись импланты с температурой восстановления памяти формы в пределах +10—+250 °С. При применении гипотермии от 0 до +10 °С витки проволоки легко подвергались деформации с разведением последних на расстояние до 7—8 мм друг от друга, а после согревания in vivo при соприкосновении с тканями принимали исходную форму. Особенностью восстановления исходной формы является создание постоянной и равномерной компрессии соединяемых тканей с обеспечением этого эффекта на сроки до 7—10 сут. Окончательная компрессия и восстановление памяти формы реализуются при температуре тела в течение 30 с между витками спиралей, достигающей 900°. При этом создавали постоянную равномерную и длительную компрессию на все участки соединяемых тканей. Время восстановления первоначальной формы после извлечения из хладоагента и соприкосновения с тканями составляет 30 с, что значительно сокращает этап формирования соустья.

Во всех случаях нами была использована унифицированная техника формирования соустий путем наложения импланта в виде канцелярской скрепки. После выполнения резекционного этапа на противобрыжеечных участках определяли места формирования соустья, после чего проводили сближение участков двух петель кишечника с накладыванием швов-держалок. Фенестрацию кишечной стенки выполняли на расстоянии не более 4—6 мм с фиксацией углов узловыми швами для облегчения введения импланта (этот этап мы применяли на начальном этапе освоения методики, в последующем — его упразднили). В сформированные отверстия вводили предварительно охлажденное с параллельно разведенными витками компрессионное устройство с позиционированием в просвете кишечника. На фоне повышения окружающей температуры никелид-титановое кольцо приобретает исходную форму, тем самым формируя компрессию стенок кишки — будущие стенки анастомоза. Проходимость соустья обеспечивалась путем рассечения тканей специальными ножницами с выемкой для безопасной фенестрации (рис. 2). Рис. 2. Ножницы для фенестрации просвета в анастомозе, сформированном никелид-титановым кольцом (фотография). Дефект стенок анастомозированных кишок герметизировали наложением нескольких серозно-подслизистых одиночных швов.

Оперативные пособия, выполненные по поводу распространенного перитонита, сводились в 5 наблюдениях к резекции ранее сформированного гастроэнтероанастомоза при его несостоятельности, резекции участка тонкой кишки с межкишечным соустьем по поводу некроза кишечной стенки различного происхождения у 36 пациентов, а также илеотрансверзостомии или межкишечного анастомоза ободочной кишки у 35 больных. В трех наблюдениях подобные анастомозы выполняли по протоколу «damage control surgery» (программированного этапного лечения) ввиду крайней тяжести состояния оперируемых больных.

Гендерное распределение включенных в работу пациентов характеризовалось преобладанием лиц мужского пола (соотношение 4:1), преобладали больные старшей возрастной группы.

Особо следует обратить внимание на преобладание лиц старших возрастных групп (более 55%), что указывает на сопутствующие заболевания больных, тяжесть их общего состояния по шкалам органной дисфункции (APACHE-II), а также на снижение адаптивных резервов макроорганизма.

Тяжесть состояния по APACHE-II исходно определялась в диапазоне 16—20 баллов у 37 (49%) пациентов, при сумме баллов 21—25 — у 30 (39%) и более 26 отмечалась у 9 (12%) больных. Анализ исходного уровня органной дисфункции позволил выявить недостаточность одного органа у 35 (46%) пациентов, двух — у 25 (33%), а полиорганная дисфункция 3 и более органов и систем регистрировалась у 16 (21%) пациентов, что, безусловно, расценивалось как неблагоприятный прогностический критерий. Из 76 пациентов у 27 (35%) в течение первых суток прокальцитониновый тест был свыше 10, и отмечалось повышение концентрации С-реактивного пептида в сочетании с симптомами SIRS (синдрома системного ответа на воспаление).

Все операции выполнялись по неотложным показаниям, под эндотрахеальной анестезией и обязательным послеоперационным лечением в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Всем пациентам интраоперационно выполняли формирование от одного до двух компрессионных анастомозов (рис. 3). Рис. 3. Имплантация никелид-титанового кольца в зону анастомозированных петель кишечника (интраоперационная фотография). Длительность формирования энтероэнтеростомы сокращалась пропорционально росту опыта проводимых вмешательств, согласно кривой обучения — с 8,5 мин при первых операциях, до 1 мин 27 с — при операциях по концепции damage control surgery. При этом среднее значение составило 2,6±0,98 мин. Во всех наблюдениях мы придерживались строго стандартизованной техники, описанной выше.

Все оперативные пособия оканчивали страховочным дренированием брюшной полости, руководствуясь тяжестью и степенью распространенности перитонита. Также во всех наблюдениях выполняли раздельную назогастральную и назоеюнальную интубацию зондом Эббота—Миллера для декомпрессии проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, а также профилактики пареза в раннем послеоперационном периоде и нутритивной коррекции. При этом при планировании релапаромии по программе брюшную полость не ушивали, а формировали лапаростому с последующей санацией в сроки до 48 ч с момента первичного вмешательства.

Принимая во внимание характер экссудата, тяжесть перитонита, временную экспоненту до момента операции (как правило, длительность догоспитального этапа превышала 24 ч), у более чем половины больных (n=42; 55%) выполнялись программированные санации кратностью от 3 до 5 раз, Мср=3,23±0,79.

У оперированных нами 16 (21%) пациентов были релапаротомии «по требованию», решение о ее выполнении принимали, ориентируясь на тяжесть состояния, нарастание явлений SIRS и абдоминального сепсиса.

У 42 (55%) пациентов при оценке тяжести и органной дисфункции по шкале APACHE-II и сумме баллов выше 15 проводили сеансы экстракорпоральной детоксикации: высокообменный плазмаферез (18) и длительную от 24 до 48 ч гемофильтрацию (24). Наряду с экстракорпоральной детоксикацией через назоэнтеральный зонд у всех больных в сроки 48—72 ч проводили энтеральный лаваж с прокинетиками, энтеросорбцию и нутриционную поддержку, а также стимуляцию перистальтической активности медикаментозно. В тяжелых случаях резистентного к терапии пареза выполняли сеансы транскутанной резонансной стимуляции перистальтической активности на все «заинтересованные» отделы пищеварительного тракта последовательно с использованием специализированного оборудования [16, 17].

Оценку адекватности выполненных компрессионным способом соустий проводили как клинически, по характеру экссудата по страховочным дренажам, так и при реоперациях (по программе или по требованию). Также в послеоперационном периоде в первые 3—5 сут выполняли рентгенологическое обзорное исследование брюшной полости, при этом удавалось во всех наблюдениях визуализировать никелид-титановое кольцо (рис. 4). Рис. 4. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости с визуализацией никелид-титанового кольца в области межкишечного соустья.

В анализируемой группе больных несостоятельность анастомоза развилась у 2 (2,6%) пациентов, при этом причиной недостаточности соустья явились технические ошибки во время выполнения первичных операций из-за излишней мобилизации кишки с последующим развитием ее ишемии и некрозом. Справедливости ради, следует указать на наличие подобных технически-обусловленных осложнений на этапе освоения метода (первые 20 вмешательств), что в последующем удалось компенсировать прецизионностью техники, а также накоплением достаточного опыта с правильным позиционированием импланта. Анализируя частоту недостаточности анастомоза в 2,6%, следует учитывать исходную тяжесть состояния больных, а также тот факт, что ее величина при операциях на тонкой и ободочной кишках достигает по разным статистикам от 0,04 до 8,7% [4, 5], значительно возрастая в условиях перитонита.

Нами проводился анализ осложнений по классификации D. Dindo, P. Clavien [18] (см. таблицу), Распределение хирургических осложнений по D. Dindo, N. Demartines, P. Clavien (2004) при этом, с учетом наличия лапаростомы у подавляющего количества больных, раневые осложнения не рассматривались. Из групп малых осложнений следует выделить успешно купированный консервативно паралитический илеус (в 2 случаях) как возможное проявление синдрома энтеральной недостаточности с применением всего спектра лекарственной и электростимулирующей терапии [16, 17], нутритивной коррекции и энтерального лаважа через установленный на операции назоэнтеральный зонд.

В группе больших осложнений у исходно коморбидно-отягощенной группы пациентов следует обратить внимание на указанные ранее случаи несостоятельности, а также декомпенсацию органной недостаточности, что требует постоянной мультидисциплинарной курации и своевременного принятия решения.

В ходе наблюдения и лечения отмечено 11 летальных исходов, при этом 9 (12%) больных имели тяжесть перитонита и органной дисфункции по APACHE-II более 20 баллов, 2 больных с тяжестью состояния до 20 баллов. Непосредственными причинами летальных исходов у большинства оперированных нами больных явилась прогрессирующая полиорганная недостаточность (7 человек, 9,2%), в двух наблюдениях отмечены явления вялотекущего перитонита — как основная причина смерти (при состоятельности сформированного соустья), а также в двух случаях — острый инфаркт миокарда. Таким образом, общая летальность составила 14,5%, что, принимая во внимание исходную тяжесть исследуемой группы больных, не противоречит общепринятым значениям смертности (до 15—20% и выше) [19]. При этом не следует пренебрегать временным фактором оказания помощи, на что еще в 1926 г. указывал С.И. Спасокукоцкий: «При перитонитах операция в первые часы дает до 90% выздоровлений, в первый день — 50%, позже третьего дня — всего 10%» [19].

Дополнительно нами проводился макро- и микроскопический анализ ранее выполненных соустий при наступлении летального исхода, учитывая, что 8 из 11 смертей наступили в сроки более 3 сут с момента формирования энтероэнтеростомии. Визуально дефектов в анастомозе обнаружено не было, а микроскопически, помимо нейтрофильной лейкоцитарной инфильтрации, отмечалось увеличение фибробластов и фиброцитов как свидетельство активации регенераторных процессов. Сроки отторжения импланта в среднем составляли до 7,8±1,4 сут, при этом никелид-титановые кольца самостоятельно отторгались из организма.

Таким образом, проблема профилактики несостоятельности кишечного анастомоза, несмотря на более чем вековое изучение, остается актуальной и в настоящее время. Применение новых технологий, в том числе устройств из никелид-титана с эффектом памяти формы, при формировании межкишечных соустий при явлениях распространенного тяжелого перитонита позволяет снизить риск развития несостоятельности до уровня 3%, а также ускорить время операции. Это позволяет добиваться улучшения результатов лечения у коморбидных пациентов с прогностически неблагоприятным исходом по шкале APACHE-II.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: aliisaev79@mail.ru