Кишечные антисептики при дивертикулезе
Немедикаментозное лечение дивертикулеза кишечника
Режим
Необходим отказ от очистительных клизм и, по возможности, от слабительных средств. Благоприятный эффект оказывает расширение физической активности вследствие ускорения пассажа кишечного содержимого и снижения давления в просвете кишечника.
Диета
Пациентам с неосложнённой дивертикулярной болезнью рекомендовано обогащение рациона пищевыми волокнами (за исключением очень грубой клетчатки: репы, редиса, редьки, ананасов, хурмы) – более 32 г/сут, поскольку пищевые волокна уменьшают давление в просвете толстой кишки.
При плохой переносимости подобной диеты рекомендуют дробное употребление продуктов, богатых пищевыми волокнами, в измельчённом виде, овощей – после кулинарной обработки. Показано ограничение газообразующих продуктов (капуста, виноград и др.), исключение бобовых культур, газированных напитков. Необходимо употребление достаточного количества жидкости – 1,5-2 л (при отсутствии противопоказаний).
Исключение продуктов, содержащих мелкие семена и орехи, в настоящее время не рекомендуют.
[1], [2], [3]
Лекарственное лечение дивертикулеза кишечника
Неосложнённый дивертикулез кишечника
Амбулаторно при дивертикулезе кишечника применяют следующие группы лекарственных средств.
- Спазмолитики
- Блокаторы кальциевых каналов: мебеверин (200 мг 2 раза в день), пинаверия бромид (50 мг 3 раза в день).
- Холиноблокаторы: гиосцина бутибромид. платифиллин.
- Миотропные спазмолитики: папаверин, бенциклан или дротаверина хлорид.
Назначение спазмолитиков приводит к уменьшению болевого синдрома. Дозу, длительность и способ введения подбирают индивидуально.
Средства для регуляции стула
Следует избегать приёма стимулирующих слабительных средств, поскольку они могут повышать давление в кишке и вызывать боль. Рекомендован приём осмотических слабительных и средств, увеличивающих объём кишечного содержимого. Осмотическое слабительное средство для регуляции стула – лак-тулоза. Начальная доза 15-45 мл в день, поддерживающая доза – 10-30 мл в день в один приём утром. Коррекцию дозы проводят через 2 дня в случае отсутствия эффекта. Подорожника семенная кожура – препарат из оболочек семян индийского подорожника Plantagoovata. Рекомендуют приём препарата в дозе 2-6 пакетиков в день. Эффект обусловлен размягчением кишечного содержимого и увеличением его объёма. При диарейном синдроме – вяжущие средства, адсорбенты (смектит диоктаэдрический, препараты висмута). При метеоризме назначают адсорбенты, симетикон. Меры предосторожности: следует избегать применения препаратов группы морфина и близких по структуре синтетических соединений, повышающих тонус гладких мышц.
Острый дивертикулит
При остром дивертикулите или обострении хронического дивертикулита рекомендованы госпитализация в хирургический (проктологический) стационар, инфузионная терапия плазмозамещающими и дезинтоксикационными растворами, назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, хорошо проникающих в ткани и активных по отношению к кишечной микрофлоре (цефалоспорины II поколения, нитроимидазолы, фторхинолоны и др.).
1-й этап (начало и на высоте воспаления) – 7-10 дней. На 2-3 дня полностью исключают приём пиши и назначают пероральную и парентеральную регидратацию. Последняя предпочтительна при тяжелом состоянии больного. Через несколько дней осторожно расширяют диету. Назначение рациона, обогащенного пищевыми волокнами, возможно только после полного разрешения острого дивертикулита. При рвоте, вздутии живота показано введение назогастрального зонда. Проводят дезинтоксикационную терапию. Применяют антибиотики, эффективные в отношении грамотрицательной и анаэробной микрофлоры. Возможно применение следующих схем:
- монотерапия – цсфалоспорин второго поколения или защищенный пенициллин (эффективность монотерапии, по данным некоторых исследований, не уступает таковой при применении нескольких антибиотиков);
- лечение двумя антибиотиками: лекарственный препарат, активное в отношении анаэробной микрофлоры, + аминогликозид, цефалоспорин третьего поколения или монобактам; лечение тремя антибиотиками: ампициллином, гентамицином и метронидазолом.
При отсутствии эффекта от лечения через 2-3 дня следует исключить формирование абсцесса.
При умеренно выраженном воспалительном процессе (отсутствии интоксикации, признаков раздражения брюшины, нормальной или субфебрильной температуре тела) антибиотики назначают внутрь. Наиболее удобен амоксициллин+клавулановая кислота (защищенный пенициллин) внутрь в дозе 875 мг каждые 12 ч.
[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Препараты и дозировки
Цефокситин (цефалоспорин второго поколения) – 2 г в/в каждые 6 ч.
Ампициллин+сульбактам (защищенный пенициллин) – 3 г в/в каждые 6 ч.
Тикарциллин+клавулановая кислота (защищенный пенициллин) – 3,1 г в/в каждые 6 ч.
Имипенем+циластатин (р-лактамный антибиотик) – 500 мг в/в каждые 6 ч.
Метронидазол 500 мг в/в каждые 6 ч в сочетании с (один из вариантов):
- гентамицином в суточной дозе 3-5 мг/кг, разделённой на 2~3 введения;
- цефтриаксоном в дозе 1 г в/в каждые 24 ч; ципрофлоксацином в дозе 400 мг в/в каждые 12 ч.
Ампициллин в дозе 2 г в/в каждые 6 ч в сочетании с гентамицином в суточной дозе 3-5 мг/кг, разделённой на 2-3 введения, и метронидазолом 500 мг в/в каждые 6 ч.
Спазмолитические препараты и холиноблокаторы назначают при болях парентерально. Показана регуляция функции кишечника: при запоре – вазелиновое масло (не дольше 5-7 дней), макрогол, подорожника семенная кожура; при диарее – адсорбенты, вяжущие средства.
2-й этап (стихание воспаления) – 7-10 дней. Диету постепенно расширяют. По показаниям продолжают антибактериальное лечение (при этом обязательна смена препарата). Осуществляют регуляцию кишечной моторики, проводят витаминотерапию.
3-й этап – поддерживающая терапия и наблюдение. Осуществляют в амбулаторных условиях. Показан комплекс мероприятий, аналогичный таковому при лечении дивертикулярной болезни вне обострения дивертикулита.
Хирургическое лечение дивертикулеза кишечника
Оперативное лечение дивертикулеза кишечника показано при осложнениях заболевания, представляющих непосредственную угрозу для жизни пациента, – перфорации дивертикула в брюшную полость, кишечной непроходимости, профузном кровотечении, наличии свищей (межкишечных, кишечно-пузырных, кишечно-влагалищных), рецидивирующем дивертикулите, осложнённом абсцедированием. Лечение дивертикулеза кишечника осуществляют в хирургическом отделении.
Околокишечный абсцесс – выжидательная тактика(при абсцессах размерами менее 2 см, расположенных вблизи брыжейки толстой кишки, консервативная тактика себя оправдывает). Тазовые, ретроперитонеальные абсцессы, перитонит – показания для оперативного лечения. При абсцессах возможно проведение чрескожного дренирования под рентгенологическим контролем.
Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от ряда факторов: характера осложнений, распространённости процесса, воспалительных изменении ткани дивертикула, кишечной стенки и окружающих тканей, наличия перифокалыюго воспаления или перитонита. Большую роль играют сопутствующие заболевания, часто наблюдаемые улиц пожилого возраста. Предпочтительнее выполнять резекцию толстой кишки в плановом порядке с одновременным наложением анастомоза. Операцию выполняют через 6-12 мед после купирования острого приступа дивертикулита.
Источник
Процесс, при котором в толстой кишке развивается патология в виде «мешочков», называется дивертикулезом. Эта болезнь никак себя не проявляет до тех пор, пока не начнутся осложнения в виде повреждения или непроходимости кишки.
Симптомы дивертикулеза толстой кишки
По проявлениям заболевание делится на несколько стадий:
- Бессимптомная;
- Типичная;
- Осложнение.
В начале, когда растяжения в виде «мешочков» только появляются, симптомов еще никаких нет. В этот период отклонений не наблюдается и данная патология не представляет никакой угрозы.
Позже, если не обнаруживается дивертикулез толстой кишки, а способ жизни остается прежним, ситуация осложняется:
- Появляются кратковременные боли, которые после дефекации исчезают;
- Иногда бывает рвота, после которой не становится легче;
- Возможно наличие крови в каловых массах;
- Возникает воспаление;
- Постепенно боль усиливается при физических нагрузках и при прощупывании места локализации болевых ощущений;
- Сильная диарея сменяется запорами;
- Может появиться метеоризм;
- Повышается температура тела.
Дивертикулез толстой кишки: лечение медикаментами
Осложнение и воспаление устраняется медикаментозно, в очень тяжелых случаях – хирургическим путем. Чтобы вылечить дивертикулез толстой кишки, нужен комплексный подход.
В схему лечения входят различные препараты: антибиотики, спазмолитики, слабительные:
- «Форлакс»;
- «Бускопан»;
- «Месакол»;
- «Метронидазол».
«Форлакс»
Слабительное средство. Действующее вещество – макрогол, который задерживает жидкость в кишечнике, за счет чего каловые массы увеличиваются в размере, размягчаются и полностью выводятся из организма. Выпускается препарат в форме порошка.
Чтобы дивертикулез толстой кишки не осложнялся, принимайте 1-2 пакетика в сутки. Длится лечение от нескольких дней, но не дольше 3 месяцев.
Противопоказано использовать «Форлакс» в таких случаях:
- Болезни Крона и язвенном колите;
- Болях в области живота, причина которых неизвестна;
- Полной или частичной непроходимости;
- Поврежденных стенках кишечника;
- Повышенной чувствительности к препарату или его отдельным компонентам.
К побочным эффектам относится рвота, вздутие живота, тошнота, аллергические реакции в виде кожных высыпаний. Иногда может возникать боль в кишечнике.
«Форлакс» используется при дивертикулезе толстой кишки для улучшения процесса дефекации. Запор устраняется легко, облегчение наступает в первый день приема лекарства.
«Бускопан»
Спазмолитик. Действующий компонент – гиосцин бутилбромид, снимает спазмы гладкой мускулатуры желудка и кишечника. Обладает свойствами успокоительного. Существует в виде таблеток и свечей.
Чтобы снять болевые ощущения, принимайте по 1-2 таблетке 3 раза в сутки. Свечи применяйте ректально трижды в сутки. Лечение длится от нескольких дней.
Противопоказано использовать лекарство при таких факторах:
- Глаукоме;
- Миастении;
- Детском возрасте до 6 лет;
- Отеке легких;
- Высокой чувствительности к компонентам лекарства.
Побочные эффекты возможны в виде:
- Задержки мочи;
- Аллергии;
- Сухости кожных покровов и ротовой полости.
После применения препарата самочувствие улучшается в течение нескольких минут. Боль постепенно исчезает, а с ней и остальные симптомы заболевания.
«Месакол»
Антибиотик. Действующий компонент – месалазин, кроме борьбы с патогенной флорой, препарат выполняет функции антиоксиданта.
Дивертикулез толстой кишки нужно лечить по схеме: 1-2 таблетки принимайте 3 раза в день, желательно после еды. Лечение длится в общей сложности 8 недель, при необходимости можно продолжить терапию до 12.
Противопоказано использовать лекарство в таких случаях:
- Возрасте до 2 лет;
- Печеночной недостаточности;
- Проблемах с кроветворением;
- Высокой чувствительности к активному веществу.
Побочные эффекты возможны и выражаются в форме:
- Аллергии;
- Стенокардии;
- Перикардита;
- Повышения артериального давления;
- Депрессии;
- Нарушения сна;
- Болей в животе;
- Диареи;
- Рвоты;
- Головокружения;
- Тошноты.
Беременным женщинам разрешается пользоваться лекарством, только в последнем триместре и при взвешенных рисках (если польза для малыша превышает возможный вред). После приема «Месакола» улучшение наступает в течение нескольких дней. Все симптомы заболевания уходят постепенно.
«Метронидазол»
Антибактериальное средство. Метронидазол – активный компонент, он не только устраняет болезнетворные бактерии, но и способствует восстановлению полезной микрофлоры. Усиливает действие облучения при лечении онкологических заболеваний.
Если дивертикулез толстой кишки вызвал воспалительный процесс, принимайте каждый день 1 таблетку 2 раза. Лечение зависит от стадии и тяжести осложнения. Обычно для выздоровления требуется от 5 дней применения препарата.
Противопоказано использовать «Метронидазол» в таких случаях:
- Беременности – в первом триместре;
- Периоде вскармливания малыша грудью;
- Тяжелых патологиях почек и печени;
- Органическом поражении центральной нервной системы;
- Высоком содержании лейкоцитов в крови;
- Индивидуальной реакции на препарат.
Побочные действия лекарства касаются:
- Нарушений работы мочевыделительной и пищеварительной систем;
- Аллергических реакций.
Заметное улучшения после применения «Метронидазола» ощущаются на 3 день. Устраняются все симптомы, болезнь постепенно отступает.
Лечение народными средствами дивертикулеза толстой кишки
Домашние рецепты можно применять тогда, когда нет осложнений. Существует огромное количество различных способов облегчить состояние народными средствами.
Настой целебных трав
Для приготовления настоя понадобится ромашка, пустырник, шиповник, крапива, укроп. Все составляющие должны быть в засушенном виде. Возьмите каждого ингредиента по 20 грамм, залейте 300 мл кипятка. Поставьте на огонь, проварите несколько минут.
Снимите и оставьте настаиваться 3 часа. Готовый отвар пейте по 100 мл перед едой в утреннее и вечернее время. Лечение проводите полтора месяца. Отвар устраняет основные симптомы заболевания. Противопоказано применять в случае аллергической реакции на компоненты настоя.
Очищение кишечника
Этот метод впервые применил профессор Кузнецов. Способ можно использовать не только в терапевтических целях, но и как профилактику заболевания. Возьмите 470 грамм зеленых яблок и 300 грамм пророщенных зерен пшеницы. Яблоки помойте и очистите от кожуры. Мякоть разрежьте на несколько частей и извлеките зернышки. Вместе с пророщенной пшеницей пропустите через мясорубку или измельчите в блендере.
Принимайте раз в сутки, желательно в утреннее время, на голодный желудок по 30 грамм. Лечение рассчитано на 1 месяц. По окончанию курса нужно прерваться на такое же количество времени и повторить курс. Не рекомендуется пользоваться данными народными средствами, если имеются повреждения кишечника.
Дивертикулез толстой кишки: профилактические меры
Прежде всего, нужно изменить рацион. Даже не смотря на то, что острая фаза миновала, от некоторых продуктов нужно отказаться на длительное время. Исключению подлежат сырые овощи и фрукты с высоким содержанием клетчатки. Избегайте продуктов, провоцирующих вздутие, например, бобовых, сырого молока, сладостей, изделий из белой муки.
Чтобы диета была эффективной, придерживайтесь некоторых правил:
- Ограничьте потребление продуктов, которые вызывают неприятные последствия;
- Постепенно увеличивайте количество овощей и фруктов, содержащих клетчатку;
- Отказываться от мясных, рыбных блюд и яиц полностью нельзя, но готовить их нужно так, чтобы меньше использовать животный жир и вредные соусы;
- В день нужно выпивать много жидкости, не меньше 8 стаканов (это нужно для того, чтобы кал был оптимальной консистенции, и не возникало напряжение при дефекации);
- Перед сном рекомендуется пить кефир или съедать какой-нибудь фрукт;
- Овощные салаты заправлять лучше растительным маслом.
Кроме уже упомянутых продуктов, запрещается употреблять копчености, капусту белокочанную, шоколад, чипсы, жареные семечки, алкоголь, газированные напитки, изделия из белой муки. Если болезнь уже развилась, диету нужно соблюдать длительное время, но таким образом можно исключить осложнения.
Кроме питания нужно больше двигаться, можно заниматься легкими видами спорта. Откажитесь от вредных привычек. Если есть лишний вес, старайтесь избавиться от него, так как это одна из причин возникновения заболевания.
Помните, что дивертикулез полностью излечить ни медикаментами, ни народными средствами невозможно. Только оперативным путем устраняют пораженный участок кишки. К операции прибегать нужно в крайних случаях.
Правильного питания и некоторых лекарственных средств достаточно, чтобы поддерживать состояние. Чтобы вовремя выявить патологию, нужно проходить специальную диагностику.
Материалы, размещённые на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остаётся исключительной прерогативой вашего лечащего врача.
Источник
Дивертикулез кишечника характеризуется наличием в нем дивертикулов. С латинского diverticulum переводится как «дорога в сторону», что как нельзя лучше характеризует эту патологию. При дивертикулезе кишечника симптомы могут отсутствовать. К развитию заболевания приводят разнообразные факторы, но главной причиной нарушения является слабость соединительной ткани. При формировании в кишечнике множества дивертикулов указывают на развитие дивертикулеза. Такой диагноз выставляется пациентам, которые страдают как от самой патологии, так и от ее осложнений.
Содержание:
- Характеристика заболевания
- Причины дивертикулез
- Симптомы дивертикулеза кишечника
- Чем опасен дивертикулез?
- Диагностика дивертикулеза
- Лечение дивертикулеза кишечника
- Профилактика дивертикулеза
Характеристика заболевания
Дивертикулы формируются в слизистой оболочке кишечной стенки. Внешним видом они напоминают грыжевое выпячивание. Чаще всего дивертикулы образуются в области кишечника, но и иногда они могут появляться в желудке и на пищеводе.
Заболевание развивается из-за нарушения нормальной перистальтики кишечной стенки. Часто это происходит из-за погрешностей в питании, а также при низкой двигательной активности. Вздутие и переполнение кишечника газами приводит к перерастяжению его стенок, так как скопившиеся пузырьки газа способствуют повышению давления внутри органа. Это провоцирует формирование дивертикулов. Еще одной причиной их возникновения является слабость мышц кишечника.
Выделяют 3 формы дивертикулеза:
Бессимптомная болезнь.
Дивертикулез с клиническими проявлениями.
Дивертикулез с осложнениями.
Причины дивертикулез
Причины, приводящие к развитию дивертикулеза:
Хронические запоры.
Избыточная масса тела.
Метеоризм и вздутие живота.
Перенесенные кишечные инфекции.
Формирование атеросклеротических бляшек в сосудах, которые питают кишечник.
Ведение малоподвижного образа жизни.
Возраст старше 60 лет.
Отягощенный семейный анамнез.
Нарушение кровообращения в кишечнике.
Хронические болезни кишечника.
Неправильное питание.
Симптомы дивертикулеза кишечника
Часто дивертикулез не сопровождается какими-либо симптомами. Человек долгое время даже не подозревает о наличии у него такой проблемы.
В других случаях патология проявляется такими признаками, как:
Боль в животе с левой стороны.
Нарушение стула, чередование диареи и запора.
Урчание в животе.
Тошнота и рвота.
Симптомы набирают силу при воспалении дивертикула. При этом у больного повышается температура тела, в стуле появляется кровь, усиливается вздутие живота. Боль при обострении патологии сосредотачивается в подвздошной ямке с левой стороны. По мере прогрессирования воспалительной реакции симптомы усиливаются, они выражаются следующим образом:
Чередование диареи и запора.
Отсутствие аппетита.
Рвота и тошнота.
Усиление болей.
Увеличение температуры тела.
Появление слизи в испражнениях.
Учащение сердцебиения.
Появление симптомов перитонита.
Повышение уровня лейкоцитов в крови.
Появление зловонных газов, вздутие живота.
Учащение позывов к опорожнению кишечника. После акта дефекации у больного сохраняется ощущение неполного опустошения органа.
Если человеку вовремя не окажут помощь, то воспаление будет усиливаться, кишечная стенка лопнет и случится разливной перитонит.
Чем опасен дивертикулез?
Так как при дивертикулезе сильно страдает кишечник, это грозит развитием таких осложнений, как:
Перитонит.
Абсцесс.
Перфорация кишечной стенки.
Флегмона забрюшинного пространства.
Внутреннее кровотечение.
Формирование свища.
Кишечная непроходимость.
При дивертикулезе повышается риск формирования злокачественной опухоли в кишечнике.
Диагностика дивертикулеза
Пациента с подозрением на дивертикулез осматривают, изучают его анамнез, после чего дают направление на следующие диагностические процедуры:
Сдача крови и мочи на общий анализ.
Сдача кала на копрограмму.
Проведение колоноскопии. Процедура показана пациентам, у которых имеется подозрение не только на дивертикулит, но и на полипы, карциномы или другие новообразования. Колоноскопию назначают больным, которые поступают в стационар с ректальным кровотечением.
Проведение ирригоскопии. Процедура осуществляется с использованием контрастного вещества. Снимки кишечника выполняют на рентген аппарате. Врач получает возможность отследить движение контрастного вещества и его выход за пределы кишечной стенки.
УЗИ.
КТ. Этот метод используют в тяжелых случаях.
Сцинтиграфия. Выполняют сканирование с эритроцитами, меченными технецием.
Лечение дивертикулеза кишечника
Лечение дивертикулов в кишечнике зависит от стадии развития болезни, наличия осложнений и прочих факторов.
Возможные варианты врачебной помощи:
Если дивертикул был обнаружен случайно, и он не доставляет человеку беспокойства, то врач назначает пациенту диетическое питание. Основу рациона должны составлять продукты, богатые клетчаткой.
Если у больного появляются симптомы болезни, то кроме диеты, ему потребуется принимать антибиотики. Это позволит устранить возникшее воспаление.
При развитии осложнений или при высоком риске их возникновения пациента направляют на операцию.
Диетическое питание
В рацион человека должна входить пища, являющаяся источником мягкой клетчатки.
Основные правила питания, которые нужно соблюдать:
Повышение в меню доли продуктов, являющихся источником пищевых волокон.
Отказ от употребления в пищу блюд, которые провоцируют усиление газообразования.
Употребление кисломолочных напитков с целью профилактики запоров.
Дробный прием пищи, отказ от переедания.
Продукты, которые должны присутствовать в рационе:
Отрубной хлеб.
Изделия из муки грубого помола.
Разварные каши с растительным маслом.
Свежие и печеные овощи.
Маложирные кисломолочные напитки.
Овощные супы и рыбные бульоны.
Омлет на пару запеканки.
Из меню нужно убрать такие продукты, как:
Сдобу, сладости, изделия из муки высшего сорта.
Макароны.
Рис и манную крупу.
Острые, жирные и соленые блюда.
Спиртные напитки.
Кофе, газированную воду.
Не рекомендуется употреблять в пищу продукты, которые являются источником грубого волокна. Это касается репы, ананасов, редиса, хурмы. Они опасны тем, что раздражают кишечные стенки и могут усугубить проблему.
Медикаментозное лечение
Если дивертикулы воспаляются, но осложнения патологии отсутствуют, человек может получать амбулаторное лечение.
Помимо соблюдения диеты ему будут назначены такие лекарственные средства, как:
Антибиотики широкого спектра действия, препараты масляной кислоты, препараты 5-аминосалициловой кислоты.
Пищеварительные ферменты (креон, фестал, панкреатин, мезим и другие).
Препараты, симулирующие работу органов ЖКТ: Домперидон, Мотилиум, Пассажикс, Мотилак, Метоклопрамид и пр.
Спазмолитики: Дротаверин, Но-шпа, Спазмол, Спазмонет.
Слабительные препараты: Дюфалак, Нормазе, Порталак в сиропе, Гудлак, Лактулозу, Ливолюк-ПБ.
Если через 3 суток от начала терапии самочувствие пациента не улучшается, то его госпитализируют. Врач направляет больного на дополнительные диагностические исследования. При необходимости ему проводят операцию.
Когда показано хирургическое вмешательство?
Показания к операции при дивертикулезе:
Наличие в анамнезе 2 острых приступов болезни и отсутствие эффекта от медикаментозного лечения. Если пациенту больше 40 лет, то на операцию его направляют при единичном обострении патологии.
Массивное внутрибрюшное кровотечение.
Непроходимость кишечника.
Формирование флегмоны или развитие перитонита.
Формирование абсцесса, обнаружение свищей.
Операция сводится к удалению того участка кишечника на котором располагается воспаленный дивертикул. Ход процедуры зависит от индивидуальных особенностей течения болезни. В экстренных случаях может выводиться стома в брюшную стенку.
Профилактика дивертикулеза
Профилактические мероприятия, позволяющие избежать развития дивертикулеза:
Отказ от гиподинамии, регулярные занятия спортом.
Употребление достаточного количества клетчатки.
Контроль массы тела.
Автор статьи: Быков Евгений Павлович | Онколог, хирург
Образование:
окончил ординатуру в «Российском научном онкологическом центре им. Н. Н. Блохина» и получил диплом по специальности «Онколог»
Наши авторы
Источник