Кишечные инфекции оральная регидратация

Оральная регидратация при кишечной инфекции. Расчет объема инфузии

К.И.Чекалина и соавг. (1987), изучая особенности интоксикационного синдрома при острых кишечных инфекциях, выявили у больных отчетливо выраженную гиперцитремию и рассматривали последнюю как маркер интоксикации. Вместе с тем авторы исследования отметили способность цитрата воздействовать в качестве отрицательного модификатора фосфофруктокиназы и блокировать тем самым катаболизм углеводов на раннем этапе гликолиза и рассматривали этот процесс как дополнительный механизм обратной связи, позволяющий цитрату уменьшить его собственное накопление . Регидратационная терапия растворами ОРС, содержащими цитрат натрия, приводит к более быстрому купированию интоксикации и нормализации уровня цитремии.

Важнейшим условием эффективности оральных регидратационных растворов является наличие в них глюкозы. По мнению N.Hirschhorn (1968), оптимальное количество глюкозы, необходимое для активации всасывания электролитов и воды в кишечнике, колеблется от 80 до 120 ммоль/л. По данным автора, растворы ОРС, содержащие более 160 ммоль/л глюкозы, способствовали уменьшению абсорбции натрия и усилению диареи. Рекомендуемое N.Pierce и др. (1977), R.Palmer и др. (1977), D.Nalin и др. (1978), M.Santosham (1981) количество глюкозы, по их мнению, было оптимальным и не вызывало “осмотической диареи”, или “осмотического штрафа”.

Продолжительность I этапа регидратации с целью ликвидации имеющихся потерь жидкости обычно 1,5—3 ч, и в 80—84 % случаев ее осуществления бывает достаточно для получения стойкого клинического эффекта; II этап — регидратация с целью коррекции продолжающихся потерь жидкости, осуществляется в течение 2—3 сут. По нашим данным, клинический эффект достигался на 2-е (в 14—18 % случаев) и на 3-й сутки (в 2 %).

Объем вводимых растворов ОРС зависит от степени обезвоживания и массы тела больного. При отсутствии отчетливой выраженности обезвоживания для определения объема вводимой жидкости выявлялась степень интоксикации. В клинической практике чаще всего наблюдается сочетание различных степеней выраженности обезвоживания и интоксикации.

кишечная инфекция

Обычно у больных с острыми кишечными инфекциями (пищевые токсикоинфекции, сальмонеллезы, эшерихиозы, шигеллезы) с обезвоживанием I степени растворы ОРС применяются в объеме 30—40 мл/кг, а II—III степени—в объеме 40—70 мл/кг для I этапа регидратации. Важным при проведении оральной регидратации является скорость введения растворов. По нашим данным, наиболее выраженный клинический эффект наблюдается при скорости их введения 1—1,5 л/ч, уменьшение скорости их введения до 0,5 л/ч приводило к необходимости перехода на внутривенную регидратацию или затяжному течению II этапа лечения. Увеличение скорости введения растворов ОРС более 1,5 л/ч способствовало усилению рвоты и снижению эффективности терапии. Температура растворов ОРС, применяемых для лечения, равняется 37—40 °С. Холодные растворы значительно хуже всасываются в кишечнике. Практически необходимо рекомендовать больным дробное применение раствора ОРС — по 1 стакану (200 мл) в течение 8—12 мин.

Пример расчетов. У больного массой тела 80 кг, страдающего сальмонеллезом в гастроинтестинальной форме с обезвоживанием II степени, потеря жидкости относительно массы тела составляет 4—6 % (в среднем 5 %). Определяем, что потеря жидкости равна 4 л, а значит такое количество раствора необходимо ввести больному на I этапе лечения за 3—4 ч. Объем жидкости, вводимый на II этапе лечения, определяется потерей жидкости с рвотой и диареей в последующие сутки.

Данные литературы и наши наблюдения позволяют утверждать, что ни у одного из больных с острыми кишечными инфекциями, страдающих сопутствующими заболеваниями (ИБС, гипертоническая болезнь, нейроциркуляторная дистония), не было зарегистрировано ухудшения состояния, в том числе отрицательной динамики на ЭКГ и увеличения АД, превышающего исходное.

Все перечисленные выше растворы ОРС полностью соответствуют общепринятым критериям оценки лечебных препаратов — клинической эффективности, безвредности и доступности.

Таким образом, наши исследования показали:

• при лечении больных с острыми кишечными инфекциями со среднетяжелым и легким течением оральная регидратация обеспечивает ликвидацию обезвоживания и восстановление нарушенных параметров гомеостаза;

• оральная регидратационная терапия дает отчетливый дезинтоксикационный эффект, обеспечивающий купирование клинических и лабораторных признаков интоксикации у больных с острыми кишечными инфекциями;

• у больных со среднетяжелым и легким течением острых кишечных инфекций оральная регидратация по сравнению с внутривенным введением растворов имеет значительные преимущества и приводит к более быстрой и полной ликвидации клинических признаков заболевания;

• при сравнении воздействия оральных растворов, содержащих цитрат натрия (“Цитроглюкосалан”, “Регидрон”) и не содержащих его (“Глюкосалан”, “Оралит”), выявляется более высокая эффективность первых — более быстрое и полное купирование клинических признаков болезни, в том числе ликвидация симптомов интоксикации и обезвоживания.

– Вернуться в оглавление раздела “Микробиология.”

Оглавление темы “Осложнения кишечной инфекции”:

1. Обострения хирургической патологии при кишечной инфекции. Причины диабета при кишечной инфекции

2. Причины инфаркта при кишечных инфекциях. Инфекционно-токсический шок

3. Критерии инфекционно-токсического шока. Степени ИТШ

4. Причины инфекционно-токсического шока. Механизмы развития ИТШ

5. Острая почечная недостаточность при кишечных инфекциях. Диагностика ОПН при инфекциях

6. Стадии почечной недостаточности. Водно-электролитный гомеостаз при кишечных инфекциях

7. Потребность в воде при кишечных инфекциях. Калий при кишечных инфекциях

8. Кислотно-основное состояние при кишечной инфекции. Патология водно-электролитного гомеостаза

9. Диарейный синдром. Методы лечения диареи

10. Оральная регидратация при кишечной инфекции. Расчет объема инфузии

Источник

Комментарии

ЖУРНАЛ “ПРАКТИКА ПЕДИАТРА”

Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», октябрь 2010, с. 58-60

С.Е. Чащина, ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» г. Екатеринбург

Острые кишечные инфекции являются самыми массовыми инфекционными заболеваниями, которые характеризуются высокой частотой тяжелых форм и осложнений, особенно у детей раннего возраста. Клинические проявления острых кишечных инфекций, особенно вирусных диарей, сальмонеллеза, эшерихиоза и шигеллеза, развиваются быстро, иногда стремительно. Ведущей причиной тяжести острых кишечных инфекций у детей, приводящей к летальным исходам, является развитие синдрома обезвоживания (эксикоза).

К признакам обезвоживания относятся потеря массы тела от 5% до 10% и более, жажда, снижение тургора мягких тканей, сухость видимых слизистых оболочек, отсутствие саливации, западение большого родничка у младенцев, охриплость голоса, тахикардия, лихорадка, снижение диуреза.

В результате обезвоживания возможно развитие гиповолемического шока, ДВС-синдрома. Наиболее чувствительны к патологическим потерям жидкости новорожденные и дети грудного возраста, что обусловлено возрастными особенностями системы водно-солевого обмена:

больший объем внеклеточной жидкости;
большее, чем у взрослых, выделение воды через легкие и кожу в связи с относительно большей величиной поверхности тела на единицу массы;
функциональная незрелость почек.

В связи с этим основой патогенетического лечения больных с острыми кишечными заболеваниями является использование оральной регидратации с применением глюкозо-солевых растворов в сочетании с диетотерапией, этиотропной терапией, энтеросорбцией в острый период заболевания.

Применение глюкозо-солевых растворов обосновано тем, что глюкоза усиливает перенос ионов натрия и калия через слизистую тонкой кишки, в результате чего быстрее восстанавливается водно-солевой баланс. Эффективность оральной регидратации зависит от ее применения с первых часов заболевания, поэтому важно начинать терапию в домашних условиях, при любой степени тяжести заболевания.

Необходимое количество жидкости рассчитывается по формуле:
V (мл/ч) = (Р x П : 6) x 10, где Р – масса больного в кг, П – процент острой потери массы тела больного, 10 – коэффициент пропорциональности.

Оральная регидратация осуществляется в 2 этапа: I этап – в первые 6 часов проводится ликвидация водно-солевого дефицита, II этап заключается в поддерживающей регидратационной терапии, проводимой весь последующий период лечения, с учетом суточной потребности ребенка в жидкости, солях и продолжающихся потерь. Во время проведения II этапа ребенок должен выпить столько раствора, сколько он потерял жидкости со стулом и рвотой за предыдущие 6 часов. Ориентировочный объем для поддерживающей регидратации составляет у детей до 2 лет 50 – 100 мл, а старше 2 лет – 100 – 200 мл после каждой дефекации. Эффективность оральной регидратации во многом зависит от правильной техники ее проведения. При быстром отпаивании большим количеством раствора возможно возникновение рвоты, поэтому рассчитанным врачом количеством жидкости ребенка выпаивают постепенно: по 1–2 чайные ложечки или из пипетки каждые 5–10 минут. В случае рвоты через 5–10 минут пероральное введение жидкости повторяют. У детей раннего возраста глюкозо-солевые растворы целесообразно сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника и др.) в соотношении:

1:1 – при выраженной водянистой диарее;
2:1 – при потере жидкости преимущественно с рвотой;
1:2 – при потере жидкости с перспирацией (лихорадка и умеренно выраженный диарейный синдром), при синдроме энтероколита.

Введение солевых и бессолевых растворов чередуется, так как их нельзя смешивать. Во время оральной регидратации кормление детей продолжается в уменьшенном объеме до 75–50%, дробно и часто.

Для проведения оральной регидратации в медицинской практике чаще всего используются сбалансированные полиионные растворы, такие как Гидровит®, содержащий электролиты, недостаток которых отмечается при эксикозе у детей (Na, К, Сl, НСОз), а входящая в состав препарата глюкоза является не только источником энергии, но и средством усиления всасывания электролитов. Препарат разработан и выпускается компанией Stada CIS (Германия) в двух формах: Гидровит® и Гидровит® Форте.

В отличие от других препаратов для приготовления полиионных растворов, в состав Гидровита® входит сорбент кремния диоксид коллоидный, обладающий сорбционными свойствами.

Гидровит® и Гидровит® Форте могут назначаться детям с рождения. Не секрет, что полиионные (глюкозо-солевые) растворы имеют специфический вкус и ими не всегда просто выпаивать детей раннего возраста. Для решения данной проблемы выпускается Гидровит® с клубничным вкусом. Если у ребенка отмечается аллергическая реакция на клубничный ароматизатор, то можно назначить Гидровит® без вкусовой добавки.

Препарат принимается внутрь. Содержимое одного пакетика Гидровит® или Гидровит® Форте растворяется в 200 мл питьевой охлажденной воды или чая. Раствор для приема внутрь должен быть приготовлен непосредственно перед употреблением, после чего он дается небольшими порциями, пока не будет достигнута рекомендованная доза.

Эмпирически можно рассчитать суточный объем раствора препаратов Гидровит® и Гидровит® Форте следующим образом:

дети грудного возраста – от 100 до 150 мл/кг массы тела;
дети младшего возраста – от 80 до 120 мл/кг массы тела;
дети школьного возраста – от 50 до 80 мл/кг массы тела;
дети старшего возраста и взрослые – от 20 до 60 мл/кг массы тела.

Вышеуказанные дозы имеют рекомендательный характер. Некоторым пациентам может понадобиться меньшее или большее количество препарата. Повышенные дозы могут быть полезными в начале лечения для быстрого и полного возмещения потери жидкости. Детям грудного возраста, которых кормят грудью, следует сначала дать рекомендованное количество растворенного порошка Гидровит® или Гидровит® Форте, а затем накормить. Лечение препаратами для оральной регидратации следует продолжать, пока длится диарея.

Эффективность оральной регидратации, проводимой в домашних условиях, оценивается по улучшению общего состояния ребенка, уменьшению объема потерь жидкости со рвотой и стулом, прибавке массы тела, появлению саливации, восстановлению диуреза.

Сведения об авторе:
Чащина Софья Евгеньевна, к.м.н., доцент кафедры детских инфекционных болезней и клинической иммунологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава; врач высшей категории.

При сильном обезвоживании или эксикозе в организме нарушается водно-солевой баланс, начинаются необратимые изменения в головном мозге и сосудах, возможны гиповолемический шок (резкое уменьшение объема циркулирующей крови), летальный исход. Для предотвращения этих осложнений пациенту проводят регидратацию оральным способом – процедуру приема растворов с углеводами и электролитами, направленную на восполнение жидкости в организме.

Показания для проведения регидратации

Оральное использование растворов для устранения обезвоживания и нормализации водно-электролитного баланса эффективно только при низкой и умеренной степени выраженности проблемы. Для тяжелых ситуаций показано внутривенное введение средств. Делают это при кишечных инфекциях, отравлениях (лекарственных, химических), термических ожогах 2-3 степени, вирусных заболеваниях с сильной интоксикацией. Начинают процедуру регидратации до прибытия скорой, в первые часы проявления характерных симптомов:

бледность и сухость слизистых, кожных покровов, цианоз (посинение);
лихорадка;
тахикардия;
судорожные подергивания конечностей;
интоксикация, рвота (обильная повторяющаяся требует уже внутривенной регидратации);
сильная жажда;
падение артериального давления;
частый жидкий стул (до 20-ти раз за сутки);
отсутствие саливации (слюноотделения);
потеря массы тела (10-15%);
западение большого родничка (у грудных детей).

Цель регидратационной терапии

Эффект глюкозно-солевых растворов (регидрантов), используемых при эксикозе, основывается на способности глюкозы к транспортировке ионов калия и натрия, которые теряются при избыточном выходе жидкости. Это свойство регидрантов способствует восстановлению водно-солевого баланса. Благодаря снижению уровня обезвоживания, что является главной целью регидратации, проводимой оральным способом, происходят следующие положительные изменения в организме:

ускорение процесса дезинтоксикации у пациентов с кишечными инфекциями;
купирование симптоматики интоксикации различной этиологии (происхождения), включая лекарственную;
восстановление нарушенных параметров гомеостаза (саморегуляции);
коррекция продолжающихся потерь жидкости;
восстановление нормального диуреза (мочеиспускания);
нормализация гемодинамических показателей (артериальное давление, пульс).

Этапы оральной регидратации

Лечение эксикоза у взрослых и детей осуществляется на протяжении 3-х суток, но самыми значимыми являются первые, снижающие вероятность возникновения тяжелых осложнений. Регидратация через оральное введение глюкозно-солевых растворов проводится в 2 этапа:

Первичная (интенсивная) регидратация – подразумевает активное восполнение солей и жидкости, которые пациент утратил до начала лечения. Он должен получить 60 мл/кг при 1-ой степени эксикоза и 80 мл/кг – при 2-ой. При рвоте дозировку повышают на 2-5 мл/кг после каждого приступа, при диарее – на 5-10 мл/кг. Длительность этапа составляет 6 часов.
Корригирующая (компенсаторная) регидратация – предназначена для коррекции продолжающихся потерь жидкости и электролитов, обеспечения физической потребности пациента в воде. Количество принимаемого орально раствора определяется по выведению жидкости. Примерная дозировка – 80-100 мл/кг, препарат дают маленькими порциями после рвоты или диарейного стула по 5 мл/кг. Длительность этапа составляет 18 часов, но может увеличиться до 2-х суток.

Применяемые препараты

В официальной медицине выделяют 3 вида обезвоживания. Изотоническое диагностируют при активном выведении натрия, вододефицитное характеризуется преимущественно выводом жидкости (при сохранении водно-солевого баланса), а при соледефицитном наблюдается нехватка электролитов. Препараты, используемые для регидратации оральным способом, подбирают по этому критерию:

Тип обезвоживания	Группы препаратов	Используемые средства для регидратации
Вододефицитное (гипертоническое)	глюкозно-солевые растворы с бессолевыми (чай, рисовый отвар, чистая вода) в пропорции 2:1, низкоосмолярные средства (минимум солей)	Регидрон (натрий, калий, декстроза, мальтодекстрин, диоксид кремния); Гидровит (декстроза, калий, натрий); раствор глюкозы 5% (для орального лечения – таблетку растворить в воде); Глюкосолан (глюкоза, натрий, калий)
Соледефицитное (гипотоническое, гипоосмотическое)	глюкозно-солевые растворы с бессолевыми в пропорции 1:2	Оралит (калия хлорид, гидрокарбонат и хлорид натрия, глюкоза); раствор Рингера (натрий, калий, кальций)
Изотоническое	изоосмотические глюкозно-солевые растворы, минеральная вода	Гидровит (декстроза, калия хлорид, натрия хлорид, натрия гидроцитрат); Регидрон (натрия хлорид, калия хлорид, натрия цитрат, декстроза)

Дозировка

В каком количестве пить раствор для регидратации, особенно ребенку, определяет врач, исходя из клинической картины, массы тела пациента, подобранного препарата. Рекомендуемые дозировки для 1-ой стадии (4-6 часов) восполнения жидкости у взрослых и детей:

Возраст	Объем раствора для регидратации (мл/кг)
грудной (до года)	100-150
младший (1-6 лет)	80-120
школьный (7-14 лет)	50-80
подростковый и взрослый	20-60

Регидратационная терапия в домашних условиях

Во время лечения обезвоживания растворы для орального приема дают пациенту маленькими порциями (1/2-2 ч. л.) с интервалом в 5-10 минут. Используются средства для регидратации у взрослых так:

В стакан кипяченой воды температурой 35-40 градусов всыпать порошок или положить таблетку (зависит от формы выпуска препарата). Точное соотношение препарата и воды указано в инструкции к конкретному средству.
Дождаться полного растворения, перемешать.
При тошноте или рвоте пить в охлажденном виде, при их отсутствии оставить комнатную температуру средства.
Принимать лекарство маленькими глотками с интервалом в 10 минут. По мере улучшения состояния перерыв между приемом регидранта можно увеличивать.

Для регидратации оральным способом у детей используются препараты Хумана Электролит (для малышей старше 3-х лет), Гастролит – разрешен малышам любого возраста. Растворы разводятся в воде, после используется следующий алгоритм действий:

Продезинфицировать руки, надеть перчатки.
Уложить ребенка на ровную поверхность, повернув голову набок.
Каждые 5-10 минут давать по чайной ложке раствора на протяжении 6-ти часов. Регидратация при диарее у детей оральным способом проводится до стабилизации стула. При рвоте ситуация аналогичная.
При отсутствии диуреза спустя 8 часов с момента начала орального лечения, провести парентеральное введение регидрантов.

Видео

Оральная регидратация или Острые кишечные инфекции у детей

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Источник