Кишечные инфекции у детей методичка
В статье приведены клинические особенности и подходы к терапии сочетанных острых кишечных инфекции у детей.
Актуальность
Острые кишечные инфекции (ОКИ) остаются важной проблемой здравоохранения ввиду массовости, тяжелого течения и связанного с ними экономического ущерба. ОКИ занимают 2-е место в структуре инфекционных болезней у детей после острых респираторных инфекций, причем такая структура в течение последнего десятилетия остается практически неизменной [1]. Согласно государственному докладу о состоянии санитарно-эпидемического благополучия населения Российской Федерации среди детей младше 14 лет в 2017 г. было зафиксировано 526 613 случаев ОКИ, включая шигеллезы и сальмонеллезы [2]. В 2018 г. этот показатель изменился незначительно и составил 518 959 случаев. Высокий уровень заболеваемости во многом обусловлен широким спектром возбудителей, разнообразием путей передачи, высокой восприимчивостью контингента, а также ограниченностью арсенала средств специфической профилактики.
Этиология ОКИ
В настоящее время возбудителями ОКИ у детей в РФ в подавляющем большинстве случаев являются вирусы — около 70% диарей в теплое время года и до 90% диарей в осенне-зимний период вызваны диареегенными вирусами [3]. Чаще всего диарею вызывают ротавирусы, но возбудителями ОКИ могут быть и другие вирусы: Caliciviridae (роды Norovirus, Sapovirus), Adenoviridae (род Mastadenovirus), Astroviridae (род Astrovirus), Picornaviridae (роды Enterovirus, Parechovirus), Сoronaviridae (роды Coronavirus, Torovirus), Parvoviridae (род Bocavirus), Picornaviridae (род Picornavirus). Спектр бактериальных возбудителей ОКИ включает как безусловно-патогенные микроорганизмы (Salmonella, Shigella, патогенные штаммы Escherichia coli, Campylobacter), так и условно-патогенные бактерии (Staphylococcus, Klebsiella, Clostridium и др.).
Благодаря развитию молекулярно-генетических методов диагностики стало очевидно, что в ряде случаев причиной ОКИ могут выступать сразу несколько микроорганизмов. Доля ОКИ сочетанной этиологии в нашей стране, по разным данным, составляет от 26 до 32% [4–6]. В других странах, таких как Руанда и Танзания, сочетанные кишечные инфекции выявляли еще чаще — у 65% детей младше 5 лет [7].
Согласно данным литературы чаще всего возбудителями кишечных микст-инфекций, так же как и моноинфекций, являются вирусы, причем в разных исследованиях выявляется разнообразное сочетание вирусов. Так, у испанских детей чаще всего регистрировали сочетание ротавирусной инфекции (РВИ) с астровирусной инфекцией и РВИ с аденовирусной инфекцией [8]. У корейских детей с острым гастроэнтеритом чаще встречалось сочетание РВИ и норовирусной инфекции (НВИ) и РВИ и астровирусной инфекции — в общей сложности микст-инфекции выявляли в 2,7% случаев всех ОКИ [9]. По данным Н. Koh et al., наиболее распространенным было сочетание РВИ и НВИ — у 12,9% детей, при этом микст-инфекции регистрировали в 18,1% случаев ОКИ [10]. P.E. Imade et al. регистрировали сочетание РВИ и аденовирусной инфекции в 5,4% случаев [11], а S. Ozdemir et al. [12] — в 7,2% случаев, при этом микст-инфекции были определены у 10,2% детей
с ОКИ. Отечественные авторы чаще определяли сочетание РВИ и НВИ — у 4,9% [4] и 6,4% [13] обследованных детей с острыми гастроэнтеритами.
ОКИ вирусно-бактериальной этиологии чаще всего представлена сочетанием сальмонеллеза и РВИ. По данным W.T. Lan et al. [14], частота выявления сочетания сальмонеллеза и РВИ составляет 3,7%. В исследовании А.А. Плоскиревой [4] данный показатель был несколько выше — 9,2%, что превышало число случаев микст-инфекции РВИ и НВИ (4,9%). Необходимо отметить, что в РФ начиная с 2007 г. отмечен ежегодный рост частоты сальмонеллезно-ротавирусной микст-инфекции: у трети детей с бактериологически подтвержденным сальмонеллезом, обследованных на ротавирусы, определены именно эти этиологические агенты. Актуальности не теряет сочетание сальмонеллеза и с другими вирусами. В РФ при обследовании детей с сальмонеллезом у 21,2% выявляется и НВИ, у 30,2% — и аденовирусная инфекция [15].
Наряду с сальмонеллезами в структуре ОКИ бактериальной этиологии не потеряли своей актуальности инфекции, вызванные патогенными штаммами E. coli. Доля эшерихиозов при сочетании их с другими этиологическими агентами ОКИ у детей составляет 4,9% случаев всех ОКИ [4]. По другим данным, доля ОКИ, вызванных сочетанием РВИ и эшерихиоза, достигает 10,3% [16].
Анализ проведенных исследований позволяет сделать вывод, что наиболее распространенным этиологическим агентом при ОКИ сочетанной этиологии является ротавирус, а некоторые различия в показателях в приведенных данных связаны, по-видимому, с национальными особенностями, возрастными группами и количеством обследованных детей, временем года при проведении исследования, методами лабораторной диагностики.
Клиническая картина ОКИ
Клиническая картина микст-инфекций характеризуется значительным разнообразием. В отличие от моноинфекций, при которых с большей долей вероятности по клинической симптоматике можно предположить этиологию ОКИ (бактериальная отличается наличием патологических примесей слизи и крови в стуле, вирусная — обильным водянистым стулом), при сочетании возбудителей (вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные) клиническая картина заболевания может изменяться самым непредсказуемым образом, что затрудняет верификацию диагноза. В свою очередь, трудности диагностики могут приводить к неоправданно частому назначению антибиотиков, что в последние годы представляет собой актуальную проблему, прежде всего из-за роста антибиотикорезистентности возбудителей инфекций.
Было показано, что клиническая картина РВИ и НВИ приближается к моно-ротавирусной инфекции [4, 17, 18]. В исследование [17] вошли 134 ребенка, госпитализированные в стационары г. Москвы и области в 2014–2016 гг. Этиология ОКИ была подтверждена методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР): у 84 детей — РВИ (1-я группа), у 23 — НВИ (2-я группа) и у 27 детей — сочетание РВИ и НВИ (3-я группа). Было выявлено, что клиническая картина сочетанной рота-норовирусной инфекции у большинства детей была типичной и характеризовалась триадой лихорадки, рвоты и диареи, однако по ряду показателей определялись достоверные различия. В частности, при НВИ температура достоверно чаще, чем в других группах, была субфебрильной (50% против 12,9%), а гипертермии не было вовсе. Диарея достоверно чаще регистрировалась при РВИ (моно- и микст-) по сравнению с НВИ (94,6% против 73,9% соответственно). Стул с патологическими примесями достоверно чаще отмечался при микст-, чем моно- (РВИ и НВИ) вирусных инфекциях — 83,3% против 60% и 23,5% соответственно. Гастроэнтерит с одинаковой частотой регистрировался при моно- и микст-РВИ (81% и 71,1% соответственно), в то время как при НВИ достоверно чаще наблюдали гастритный вариант болезни (22,7% против 7,1% и 0% в 1-й и 3-й группах).
В исследовании [18] при изучении особенностей клинического течения сочетанной рота-норовирусной инфекции по сравнению с моноинфекциями авторы получили результаты, сходные с результатами вышеупомянутого исследования: доминирование клинических проявлений РВИ при сочетанной РВИ и НВИ. У 89,5% детей, страдавших РВИ, в первые сутки заболевания отмечался жидкий водянистый стул со слизью более 4 раз в день, у 68,4% детей развивалась рвота более 3 раз в сутки. Повышение температуры наблюдалось у 72,7% больных (выше 38 °C — у 52,9% больных), кроме того, катаральные явления регистрировали у 26,3% всех детей с подтвержденной ротавирусной инфекцией. При НВИ заболевание начиналось с рвоты у 70,2% детей. Гастроинтестинальные симптомы (боли в животе, урчание по ходу кишечника, вздутие живота, тошнота) были отмечены у 43,2% детей, а катаральные явления (гиперемия зева, фарингит, ринит) — у 24,3% детей. Для сочетания РВИ и НВИ в первые сутки заболевания было характерно преобладание рвоты (83,3%) и диареи среди всех больных. На вторые сутки у больных детей доминировала диарея на фоне повышенной температуры.
При ОКИ сочетанной вирусно-бактериальной этиологии клинические проявления характеризуются большей частотой колитического синдрома, тяжестью основных проявлений заболевания и более продолжительным его течением [19].
В ряде случаев на клиническую картину вирусной инфекции наслаиваются симптомы бактериальных инфекций. При ОКИ вирусно-бактериальной этиологии у всех пациентов выражены симптомы интоксикации, у абсолютного большинства (86,2%) лихорадка сохраняется на протяжении 4–6 дней. Рвота, хотя бы однократная, как правило, присутствует у двух третей пациентов. С большей частотой и продолжительностью у больных ОКИ вирусно-бактериальной этиологии встречаются боли в животе. Диарея отмечается у всех пациентов, ее продолжительность колеблется от 4 до 7 дней, часть детей (16,5%) на день выписки имеют неустойчивый стул. В целом можно отметить большую продолжительность заболевания в данной группе.
В общем анализе крови при сочетанной ОКИ, в отличие от больных моновирусной ОКИ, отмечается увеличение СОЭ до 15–20 мм/ч, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. К моменту выписки из стационара у четверти детей воспалительные изменения в анализе крови сохраняются. Копрологические изменения характеризуются выраженным колитическим синдромом в виде наличия слизи, йодофильной флоры, большого количества лейкоцитов у 89,0%, что свидетельствует о выраженном и стойком нарушении микробно-тканевого комплекса в слизистой оболочке кишечника. К периоду ранней реконвалесценции полная нормализация копрологических показателей отмечена только у 69,7% детей.
Сочетанная инфекция протекает как типичный сальмонеллез: отмечается повышение температуры тела (выше 39 °C) в течение 4 дней, колитный стул [14],рвота менее выражена, чем у пациентов с РВИ [20]. Длительность и выраженность некоторых симптомов сальмонеллезно-ротавирусной инфекции по сравнению с моноинфекциями зависит от возраста: у детей до 1,5 года отмечали более раннее появление симптомов геморрагического колита, а у детей старше 1,5 года — бóльшую частоту и продолжительность рвоты, меньшую длительность лихорадки [21]. T.Y. Hung et al. показали, что сальмонеллезно-ротавирусная микст-инфекция повышает риск бактериемии у детей, хотя прогноз остается благоприятным [22].
Клинически сочетание РВИ и эшерихиоза проявляется суммированием характеристики бактериальных и вирусных агентов [4].
Подтверждено более тяжелое течение микст-инфекций, высокий удельный вес стойкого бактерионосительства в этих случаях, большая частота развития постинфекционной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [23]. В исследованиях С.В. Николаевой и Т.А. Руженцовой [24, 25] показано, что ОКИ вирусно-вирусной и вирусно-бактериальной этиологии у детей чаще сопровождаются поражением миокарда с развитием миокардитов по сравнению с моноинфекцией.
Но, несмотря на преобладание работ, демонстрирующих более тяжелое течение микст-инфекций по сравнению с моноинфекцией, имеются сообщения о диаметрально противоположных результатах. Установлено, что сочетание сальмонеллеза и 3 вирусов (рота-, норо- и аденовируса) не изменяет степень тяжести заболевания в сторону более тяжелых форм и клинического течения, не приводит к развитию осложнений и бактерионосительству. Авторы выявили лишь одно достоверное различие: высота лихорадки при моносальмонеллезе была выше, чем при сочетанной инфекции (38,6 °C против 38,0 °C, p=0,048) [26].
Таким образом, спектр клинических проявлений диарейных заболеваний множественной этиологии у детей не позволяет предположить причину без обязательного проведения лабораторной расшифровки. Тяжесть течения и особенности клинической картины диарейного заболевания, помимо возрастного фактора, зависят от преморбидного фона, условий развития и этиологии возбудителя или возбудителей при сочетанном инфицировании.
Лечение
При определении тактики терапии ОКИ необходимо учитывать возраст пациента, особенности преморбидного фона, период заболевания. Стартовая терапия ОКИ любой этиологии (вирусной, бактериальной или сочетанной) у детей включает диету, энтеросорбцию и регидратационную терапию [27, 28].
Энтеросорбенты должны назначаться всем пациентам независимо от этиологии и формы тяжести заболевания, в как можно более ранние сроки болезни — это позволяет быстро купировать диарею. Преимущество отдается синтетическим и минеральным энтеросорбентам. В среднем прием энтеросорбентов может составлять 5–7 дней, но возможна ранняя отмена препарата — при стойкой нормализации стула.
Регидратационная терапия проводится в 2 этапа. На первом этапе необходимо восполнить потери, возникшие из-за рвоты и/или жидкого стула, поэтому за достаточно короткий срок (6 ч) ребенок должен получить объем жидкости из расчета 50–80 мл/кг массы тела. На втором этапе происходит восполнение текущих потерь, поэтому регидратация проводится медленнее, из расчета 80–100 мл/кг
массы тела ребенка за последующие сутки. Длительность данного этапа может быть различной и зависит от состояния конкретного пациента. Для регидратации у детей можно использовать готовые глюкозо-солевые гипоосмолярные (осмолярность 245 мосм/л) растворы, а также питьевую неминеральную воду. Соотношение глюкозо-солевых растворов и воды при водянистой диарее составляет 1:1, при инвазивных диареях — 1:2; при выраженной рвоте — 2:1.
Согласно рекомендациям ВОЗ показаниями к антибактериальной терапии являются амебиаз, брюшной тиф, дизентерия, холера. Кроме того, антибиотики могут назначаться при бактериальной ОКИ, сопровождающейся симптомами колита (в т. ч. геморрагического); при тяжелых и генерализованных формах болезни; при среднетяжелых формах болезни всем детям до 2 лет, а также пациентам из группы риска независимо от возраста. При вирусных ОКИ, сопровождающихся обильным водянистым стулом, назначение антибактериальной терапии нецелесообразно. ОКИ сочетанной этиологии требуют индивидуального подхода к терапии в каждом конкретном случае.
Из-за патогенного действия вирусов и/или бактерий — возбудителей ОКИ на микробиоту ЖКТ происходит существенное нарушение ее состава, поэтому при любых ОКИ (в остром периоде и периоде реконвалесценции) требуется коррекция дисбиотических нарушений с использованием пребиотиков (веществ немикробного происхождения, способных оказывать положительное действие на организм посредством стимуляции роста или метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника), пробиотиков (живых микроорганизмов, которые при применении в адекватных количествах оказывают оздоровительное действие на организм человека), синбиотиков (комплексов, состоящих из рациональной комбинации пробиотиков и пребиотиков), метабиотиков (структурных компонентов пробиотических микроорганизмов и/или их метаболитов).
Одним из зарегистрированных в нашей стране лекарственных средств — метабиотиков, которые можно применять у детей с рождения, в т. ч. у недоношенных, является Хилак форте, содержащий метаболиты представителей эндогенной микробиоты: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus helveticus,
E. coli и Streptococcus faecalis. В состав препарата также входят короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК): уксусная, пропионовая, масляная, изомасляная, валериановая, изовалериановая, капроновая, изокапроновая. КЦЖК участвуют в метаболизме колоноцитов, росте и дифференцировке клеток, транспорте клеток эпителия, метаболизме липидов и углеводов в печени, регуляции кишечной моторики, образовании энергии в мышцах, почках, сердце, головном мозге. Также в состав препарата входит молочная кислота, которая обладает в т. ч. антисептическими свойствами.
Клинические исследования убедительно показали эффективность использования препарата Хилак форте в лечении ОКИ: отмечаются уменьшение продолжительности рвоты и диареи у детей, купирование симптомов интоксикации, эксикоза, уменьшение риска развития аллергических реакций, а также сокращение сроков пребывания в стационаре [29, 30]. Доказана эффективность Хилак форте в терапии энтеритов сальмонеллезной этиологии у детей, в частности, выявлено достоверное сокращение периода выделения сальмонелл по сравнению с данным показателем у пациентов контрольной группы, а также отсутствие побочных эффектов при использовании Хилак форте [31].
В период реконвалесценции составляющие препарата участвуют в процессах репарации поврежденных клеток кишечника, тем самым обеспечивая восстановление нормальной функции ЖКТ, что важно в первую очередь при вирусной этиологии ОКИ. С использованием метода газожидкостной хроматографии было установлено, что 7-дневный курс терапии Хилак форте способствовал улучшению метаболической активности индигенной флоры с тенденцией к нормализации уровня летучих жирных кислот и их соотношений без существенных изменений в структуре индигенной флоры [32]. Авторы указывают, что терапия ОКИ пробиотиком метаболитного типа физиологична, поскольку регулирует симбионтные отношения хозяина и его микрофлоры, способствует восстановлению колонизационной резистентности организма.
Заключение
Таким образом, все более частое выявление сочетанных инфекций в структуре ОКИ в последние годы диктует проведение новых исследований, направленных на изучение отличий их клинических проявлений от таковых при моноинфекциях. Своевременная диагностика, постановка правильного диагноза и дифференцированный подход к каждому пациенту имеют несомненное значение для определения терапевтической тактики ведения таких пациентов. Дальнейшее изучение клинических особенностей сочетанных инфекций необходимо для разработки новых лечебных программ, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи детскому населению.
Источник
По данным ВОЗ, ежегодно в мире умирают от ОКИ и их осложнений более 5 млн детей. Не менее актуальна эта проблема и для Российской Федерации. По данным Федерального центра Госсанэпиднадзора, в 2009 г. в России на долю детского населения приходится более 60% эпизодов инфекционной диареи.
Актуальность проблемы острой диареи определяется еще и тем обстоятельством, что большинство таких больных (по результатам опросов) предпочитают лечиться самостоятельно.
В патогенезе развития кишечной инфекции особое место занимает нарушение нормальной микрофлоры кишечника, регистрируемое у 95–97% больных. Являясь одной из мощнейших естественных защитных систем организма, нормальная микробиота кишечника также выполняет ряд других, не менее важных, функций, таких как трофическая и энергетическая, стимуляции перистальтики кишечника, участие в дифференцировке и регенерации тканей, детоксикация и выведение эндо– и экзогенных ядовитых соединений, разрушение мутагенов, активация действия лекарственных веществ, поддержание ионного гомеостаза, образование сигнальных молекул (нейротрансмиттеров), стимуляция местного и системного иммунитета, образования иммуноглобулинов, обеспечение цитопротекции и колонизационной резистентности, участие в процессах полостного пищеварения, синтезе витаминов В, К и обмене веществ, и др.
В то же время количественно и качественно измененная микробиота кишечника становится источником интоксикации и сенсибилизации, потенцирует патологические процессы в кишечнике, снижает темпы репаративных процессов, представляет собой одно из ключевых звеньев сложной цепи хронизации заболеваний желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) и др. Проведенные ранее исследования показали, что развивающийся при ОКИ дисбактериоз утяжеляет их течение, способствуя хронизации процесса и формированию упорных диарей, снижает эффективность проводимой терапии. Известно, что у детей с ОКИ, успешно леченных по поводу токсикоза и эксикоза, не отмечается нормализация дисбиотических реакций, что приводит к дистрофии, повышению частоты летальных исходов от повторных ОКИ или ОРЗ.
Между тем в работах, посвященных дисбактериозу при ОКИ у детей, речь идет преимущественно об остром периоде болезни. В этой связи особое место в комплексной терапии ОКИ занимает своевременная и эффективная коррекция дисбиотических нарушений. Для этого традиционно используют пробиотические и пребиотические препараты. Первые представляют собой живые микроорганизмы (различные виды лакто– и бифидобактерий, Enterococcus faecium), вторые – неперевариваемые пищевые ингредиенты, оказывающие избирательное влияние на рост и/или активность ограниченного числа бактерий в кишечнике.
Однако эффективным использование пробиотиков в остром периоде ОКИ признано только в отношении ротавирусной инфекции. Нет однозначного мнения об использовании пробиотиков при бактериальных кишечных инфекциях. В данной ситуации использование пребиотиков является более предпочтительным, так как создает условия для скорейшего восстановления баланса собственной облигатной микрофлоры. На сегодняшний день существует большое количество пребиотических препаратов, пищевых добавок, продуктов, обогащенных пребиотиками. Одними из наиболее эффективных препаратов с пребиотическим эффектом, применяемых для коррекции дисбиоза, являются препараты лактулозы.
Лактулоза – дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы, в молоке (женском или коровьем) отсутствует, однако в небольших количествах может образовываться при нагревании молока до температуры кипения. Лактулоза не переваривается ферментами ЖКТ, ферментируется лакто– и бифидобактериями и служит им субстратом для энергетического и пластического обмена, за счет чего способствует их росту и нормализации состава микрофлоры, увеличению объема биомассы и каловых масс, что определяет ее слабительный эффект. Помимо этого, показаны антикандидозная активность лактулозы и ее угнетающий эффект в отношении сальмонелл.
Наиболее известным препаратом лактулозы является Дюфалак. В стандартных дозах он широко используется как слабительное средство, при этом возрастает объем каловых масс за счет высоких адсорбционных свойств препарата и ускоряется кишечный транзит. Пребиотический эффект при такой дозировке незначителен.
С пребиотической целью детям лактулоза назначается в низких дозах (по 1,5–2,5 мл 2 р./сут. в течение 3–6 нед.). Доза лактулозы подбирается индивидуально с тем, чтобы не вызывать слабительного эффекта.
Нередко перенесенная ОКИ приводит к экзокринной дисфункции поджелудочной железы (ПЖ), которая может быть следствием снижения выработки ферментов ПЖ. Нередко ферментная недостаточность обусловлена нарушением активации ферментов в тонком кишечнике. Вследствие нарушения функции экзокринного аппарата ПЖ, приводящей к мальдигестии, часто развивается нарушение всасывания пищевых веществ (мальабсорбция). Известно, что ПЖ обладает большими компенсаторными возможностями, и нарушения панкреатической секреции проявляются лишь при ее тяжелом поражении. Стеаторея и креаторея у взрослых развиваются в тех случаях, когда секреция панкреатической липазы и трипсина снижается более чем на 90%. Среди клинических проявлений внешнесекреторной недостаточности ПЖ у детей отмечаются: понос, метеоризм, боли в животе, стеаторея, тошнота, периодически рвота, нередко – снижение аппетита, общая слабость, похудание, снижение физической активности, отставание в росте (при тяжелых формах).
В основе внешнесекреторной недостаточности ПЖ лежат следующие механизмы [3]:
• незрелость ПЖ;
• деструкция ацинарных клеток (снижается синтез ферментов);
• обструкция панкреатического протока, нарушающая поступление панкреатического сока в 12–перстную кишку;
• уменьшение секреции бикарбонатов эпителием протоков ПЖ, в результате чего происходит снижение рН 12–перстной кишки до 4,0 и ниже, денатурация панкреатических ферментов и преципитация желчных кислот;
• недостаточность активации ферментов вследствие дефицита энтерокиназы и желчи;
• дискинезия 12–перстной и тонкой кишки, вследствие чего наблюдается нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом;
• нарушение кишечного микробиоценоза (инактивация и разрушение ферментов);
• гипоальбуминемия вследствие дефицита белка в пище (нарушение синтеза ферментов).
При выявлении симптомов, свидетельствующих об экзокринной недостаточности ПЖ, необходимо рано, до развития мальабсорбции, начать заместительную терапию панкреатическими ферментами в зависимости от степени экзокринной недостаточности ПЖ. Лечение панкреатической недостаточности прежде всего направлено на ликвидацию нарушений переваривания жиров, белков и углеводов и включает назначение специальной высококалорийной диеты и заместительную терапию ферментами. Используя эти методы лечения, можно уменьшить или ликвидировать проявления мальдигестии и мальабсорбции, так как панкреатические энзимы играют ключевую роль в кишечном полостном пищеварении благодаря наличию в них липазы, амилазы и протеазы.
От того, насколько эффективно осуществляется гидролиз нутриентов, зависят их дальнейшее расщепление, всасывание и транспорт. Наиболее трудной задачей является ликвидация стеатореи. Некоторые традиционно используемые педиатрами ферментные препараты обладают определенными технологическими и фармакологическими недостатками, а также низкой активностью в 12–перстной кишке. Препараты для заместительной терапии внешнесекреторной недостаточности ПЖ у детей должны [2–4]:
• иметь в своем составе липазу, расщепляющую липиды и обеспечивающую энергетический баланс организма;
• быть устойчивыми к соляной кислоте (панкреатическая липаза неустойчива в кислой среде);
• быстро смешиваться с химусом и транспортироваться в 12–перстную кишку (процесс расщепления липидов осуществляется в 12–перстной кишке в течение 1–1,5 ч);
• обладать максимумом действия при рН 5–7;
• иметь хорошую переносимость;
• не иметь токсичности.
Препараты панкреатических ферментов способствуют перевариванию белков, жиров и углеводов и назначаются в качестве заместительной терапии при внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Несмотря на то, что в арсенале врача в настоящее время имеется много ферментных препаратов ПЖ, не всегда можно обеспечить адекватную заместительную терапию, особенно у больных с хронической панкреатической недостаточностью [4]. Назначая тот или иной препарат, врач прежде всего должен учитывать его состав и иметь сведения об активности его компонентов.
В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано большое количество ферментных препаратов в виде микротаблеток, капсул, драже, таблеток, порошков, гранул, выбор которых для лечения конкретного ребенка представляет определенные трудности.
Целью исследования явилось изучение терапевтической эффективности и переносимости панкреатина (Креон) у детей с нарушениями пищеварения на фоне относительной экзокринной недостаточности ПЖ, возникшей вследствие ОКИ, и лактулозы с пребиотической целью.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением были 60 детей, больных ОКИ, в возрасте от 6 мес. до 6 лет, находившихся на стационарном лечении в ДИБ г. Краснодара. С учетом различий в комплексной терапии острой диареи все наблюдавшиеся больные были распределены методом случайной выборки на 3 группы.
В основную группу А были включены 20 детей, которые на фоне традиционной терапии ОКИ, включавшей диету, пероральную регидратацию, сорбентные препараты (неосмектин, энтеросгель), получали лактулозу в пребиотической дозировке (1,5–3 мл). Основную группу В составили 20 пациентов, получавших панкреатин и лактулозу в пребиотической дозировке. В группу сравнения вошли 20 детей, которым были назначены диета, пероральная регидратация, сорбентные препараты (неосмектин, энтеросгель). Средняя продолжительность курса приема лактулозы и панкреатина составила 12±2 дня.
Диагноз и оценку степени тяжести течения ОКИ устанавливали на основании утвержденного Минздравом РФ пособия для врачей «Диагностика и лечение ОКИ у детей» [Милютина Л.Н., Горелов А.В., Воротынцева Н.В., М., 1999].
Анализ клинических наблюдений позволил установить, что заболевание протекало преимущественно по типу водянистой диареи, в форме гастроэнтерита – у 68,3% детей, энтерита – у 28,3%. Течение ОКИ у всех детей было гладким, легкие формы заболевания регистрировали у 45% больных, среднетяжелые формы ОКИ – у 55%. Большинство больных (70%) госпитализировались в стационар в первые 2 дня заболевания, лишь 2 ребенка – в поздние сроки. Начало заболевания у 91,7% детей было острым. У 23,3% больных первым симптомом заболевания стало появление жидкого стула, у 16,6% – рвоты, а у 60,0% – сочетание этих симптомов. У 26,6% больных отмечено повышение температура до субфебрильных цифр, а у 5% – выше 39,5оС. Дети жаловались на снижение аппетита, слабость, вялость, в 36,7% случаев – на боли в животе и урчание. Частота стула уже в первые сутки заболевания была от 4–6 (у 55%) до 10–12 раз (у 23,3%). В большинстве случаев стул был жидкий, без патологических примесей. Как видно из таблицы 1, сравниваемые группы пациентов были полностью сопоставимы.
Для оценки эффективности изучаемых препаратов с целью восстановления микроэкологических нарушений кишечника у 30 детей (по 10 пациентов в каждой из групп) было проведено исследование микрофлоры толстой кишки по методике Р.В. Эпштейн–Литвак и Ф.Л. Вильшанской. Исследования проведены в динамике – до начала приема препаратов и после его окончания.
Обработка цифрового материала результатов исследования проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов в соответствии с общепризнанными методами статистики при помощи пакета прикладных программ Statistica 6,0 (StatSoft, USA). Вычисляли следующие величины: среднюю арифметическую (М); среднюю ошибку средней величины (m) (ошибку репрезентативности). Достоверность различий (р) результатов исследования оценивали по критерию Стъюдента. Различие расценивали как достоверное при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Сопоставление динамики клинических симптомов ОКИ позволило установить, что включение в терапию основной группы детей панкреатина и лактулозы с первых дней заболевания сопровождалось более быстрым купированием гастроинтестинальных симптомов.
Наиболее выраженный клинический эффект наблюдался в группе пациентов, получавших сочетание лактулозы с панкреатином (основная группа В). Длительность диареи у больных в данной группе была достоверно меньше (4,24±0,21 сут.), чем в основной группе А (5,6±0,48 сут.) и в группе сравнения (6,2±0,52 сут.) (р<0,01). У больных, получавших пребиотический препарат, наблюдали также более быстрое прекращение метеоризма: 4,4±0,32 сут. в группе А, 3,8±0,46 сут. – в группе В в сравнении с 5,1±0,42 сут. в группе получавших только энтеросорбенты. Нами не было выявлено влияния лактулозы и панкреатина на сроки купирования симптомов инфекционного токсикоза и рвоты.
Необходимо отметить хорошую переносимость лактулозы и панкреатина, а также отсутствие каких–либо негативных побочных реакций, в том числе аллергических.
При комплексной оценке клинической эффективности терапии установлено, что наибольшая частота «хорошего» эффекта от лечения наблюдалась в группе больных, получавших панкреатин совместно с лактулозой (рис. 1).
В то же время при включении только лактулозы в традиционную терапию было отмечено повышение клинической эффективности на 20%. Отсутствие клинического эффекта от проводимого лечения к концу 3–х сут. реже всего наблюдалось в группе получавших лактулозу + панкреатин (у 1 больного). В группе сравнения количество таких детей было значительно больше – 4.
Сравнительная оценка состояния микрофлоры толстой кишки на фоне терапии была проведена у 30 больных – по 10 в каждой из групп. Было установлено, что в остром периоде кишечной инфекции у 100% больных развиваются дисбиотические нарушения различной степени, характеризующиеся снижением уровня лактобактерий (у 63,3% детей), бифидобактерий (у 80%), нормальной кишечной палочки (у 66,7%), повышением уровня кишечной палочки с измененной ферментативной активностью (у 33,3%), гемолизирующей E. coli (у 23,3%), ростом количества условно–патогенных микроорганизмов (у 16,7%), золотистого стафилококка (у 36,7%) и дрожжевых грибов (у 23,3%).
Как видно из данных таблицы 2, характер дисбиотических нарушений до начала лечения существенно не различался между группами (единственным отличием было в 2 раза большее количество детей со сниженным уровнем лактобактерий в группе Стимбифид + бифидумбактерин).
Использование лактулозы при ОКИ способствовало улучшению микроэкологического пейзажа, в том числе восстановлению нормального уровня бифидобактерий у 50% больных, нормальной кишечной палочки – у 50%. Положительные изменения состава облигатной микрофлоры способствовали элиминации E. coli с измененной ферментативной активностью у 30% пациентов, Staphylococcus aureus – у всех больных этой группы, снижению уровня дрожжевых грибов – у 30%.
Еще больший эффект был достигнут при совместном использовании панкреатина и лактулозы: дефицит бифидобактерий был ликвидирован у 70% больных, нормализация уровня E. coli достигнута у 50%, отмечалась также полная элиминация условно–патогенных бактерий (клебсиелла, цитробактер) и St. aureus.
Наименьшие положительные изменения состава микрофлоры толстой кишки наблюдались в группе пациентов, получавших только традиционную терапию: у 60% детей сохранялся дефицит лакто– и бифидобактерий, не изменялся уровень нормальной кишечной палочки, с той же частотой обнаруживались дрожжевые грибы и St. aureus.
При анализе структуры дисбиотических нарушений по степени их выраженности (в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (утвержден приказом № 231 Минздрава РФ от 9.06.2003)) было установлено, что они в остром периоде заболевания в сравниваемых группах существенно не различались (табл. 3).
Преобладали II и III степени дисбактериоза. На фоне терапии лактулозой с первых дней ОКИ восстановление нормофлоры отмечено у 20% больных, а в комплексе с панкреатином – у 50%.
Среди получавших лактулозу после окончания лечения не было выявлено ни одного пациента с III степенью дисбактериоза. В то же время при использовании бифидумбактерина в виде монотерапии при ОКИ выраженность микроэкологических нарушений не изменялась: дисбактериоз III степени был отмечен у 20% детей, II степени – у 60%, не было зафиксировано ни одного случая восстановления эубиоза.
Выводы
1. Включение в комплексную терапию ОКИ у детей 1–12 лет лактулозы в пребиотической дозировке в сочетании с панкреатином в возрастных дозировках курсом не менее 14 дней повышает эффективность терапии и способствует сокращению длительности диарейного синдрома и метеоризма.
2. Использование лактулозы в остром периоде ОКИ у детей как в виде монотерапии, так и в сочетании с панкреатином оказывает положительное влияние на состояние микроэкологии толстой кишки, обеспечивая восстановление нормального уровня бифидобактерий, повышение уровня нормальной кишечной палочки, а также элиминацию условно–патогенных микроорганизмов. Для обеспечения полноценного восстановления микроэкологии кишечника наиболее целесообразно совместное использование лактулозы и панкреатина.
4. Для повышения эффективности корригирующего биоценоз потенциала монотерапии лактулозой необходимо удлинение курса применения препарата до 30 дней.
Источник